Żylaki powrózka nasiennego stanowią 35%-40% przypadków niepłodności wśród mężczyzn w wieku rozrodczym. Międzynarodową standardową metodą leczenia jest mikroskopowa żylaki powrózka nasiennego, zwykle wykonywana w znieczuleniu ogólnym. W niniejszym badaniu zaproponowano i wdrożono mikroskopową żylakoelektomię w znieczuleniu miejscowym, co zapewnia pacjentom bardziej humanitarną opiekę i zmniejsza obciążenie ekonomiczne.
Artykuł metodologiczny
Mikroskopowa żylaki powrózka nasiennego w znieczuleniu miejscowym w leczeniu żylaków powrózka nasiennego
W tym artykule
Podsumowanie
Streszczenie
Żylaki powrózka nasiennego, charakteryzujące się rozszerzeniem żył w obrębie powrózka nasiennego, są powszechną chorobą u mężczyzn, stanowiącą 35%-40% przypadków niepłodności wśród mężczyzn w wieku rozrodczym. Ten stan może zakłócać normalną neuroregulację, dopływ krwi i regulację temperatury w jądrach, wpływając w ten sposób na liczbę plemników, jakość (morfologię, szybkość fragmentacji) i funkcjonalność (ruchliwość). Może nawet wywoływać objawy, takie jak ból i atrofia jąder. Międzynarodową standardową metodą leczenia jest mikroskopowa żylaki powrózka nasiennego, zwykle wykonywana w znieczuleniu ogólnym. Wymaga to od pacjentów głodzenia przed operacją i wymaga rekonwalescencji i opieki na czczo po operacji. Spadek ciśnienia krwi tętniczej spowodowany znieczuleniem może przesłonić fluktuację tętnicy nasiennej, co utrudnia precyzyjną śródoperacyjną izolację i ochronę tętnicy nasiennej. Dlatego w niniejszym badaniu zaproponowano i wdrożono mikroskopową żylakoelektomię w znieczuleniu miejscowym. Metoda ta umożliwia szybką i precyzyjną identyfikację wahającej się tętnicy plemnikowej, zmniejszając ryzyko uszkodzenia tętnicy plemnikowej. Zapewnia również bardziej humanitarną opiekę nad pacjentami, zmniejsza obciążenie ekonomiczne i oferuje nową perspektywę leczenia żylaków powrózka nasiennego.
Wprowadzenie
Wraz z postępem nowoczesnego społeczeństwa, męska niepłodność stopniowo stała się globalnym problemem zdrowotnym, a jedną z głównych przyczyn jest żylaki powrózka nasiennego. Częstość występowania żylaków powrózka nasiennego szacuje się na 15% w ogólnej populacji zdrowej, 35% u osób z niepłodnością pierwotną i może wynosić nawet 80% w grupie niepłodności wtórnej1. Żylaki powrózka nasiennego nie tylko prowadzą do spadku liczby i jakości plemników2, ale także mają głęboki wpływ na samopoczucie psychiczne i jakość życia dotkniętych nią mężczyzn.
Współczesne metody leczenia, takie jak mikroskopowe żylaki powrózka nasiennego, zostały powszechnie przyjęte3,4. Jednak ich ograniczenia stają się coraz bardziej widoczne. Tradycyjna mikroskopowa żylakoelektomia wymaga od pacjentów poddania się znieczuleniu ogólnemu, co nie tylko wymaga przedoperacyjnego postu i niedogodności związanych z rekonwalescencją pooperacyjną, ale także stanowi poważne wyzwanie. Zmiany hemodynamiczne wywołane przez znieczulenie mogą przesłonić pulsacje tętnicy nasiennej, co w konsekwencji zwiększa złożoność izolacji i zachowania naczynia podczas zabiegu5.
W świetle tych wyzwań, zaproponowano i wdrożono metodę wykonywania mikroskopowych żylaków nawrót nietrzeźwego (varicocelectomia) w znieczuleniu miejscowym. Istotną zaletą tego unikalnego podejścia jest jego zdolność do szybkiego i dokładnego zlokalizowania pulsującej tętnicy nasiennej, zmniejszając w ten sposób ryzyko uszkodzenia naczynia. Co więcej, znieczulenie miejscowe oferuje bardziej skoncentrowane na pacjencie doświadczenie chirurgiczne, omijając niepożądane skutki znieczulenia ogólnego i potencjalnie zmniejszając koszty medyczne, stanowiąc bardziej opłacalną i wydajną opcję leczenia. Dodatkowo, biorąc pod uwagę praktyczne realia i doświadczenia kliniczne w Chinach, ta innowacyjna metoda oferuje świeżą perspektywę w leczeniu żylaków powrózka nasiennego i daje nadzieję na szersze zastosowanie kliniczne. Dzięki tym badaniom zapewniona zostanie bezpieczniejsza i skuteczniejsza alternatywa leczenia dla pacjentów, mająca na celu poprawę ich zdolności reprodukcyjnych i ogólnej jakości życia.
Protokół
To badanie jest zatwierdzone przez Szpital Stowarzyszony Instytutu Technologii Biomedycznych i Farmaceutycznych w Szanghaju, a numer etyczny to 2022001. Uzyskano pisemną świadomą zgodę od uczestników badania na udział w badaniu. Kryteriami włączenia były: (1) Rozpoznanie żylaków powrózka nasiennego za pomocą klinicznego badania ultrasonograficznego; (2) Wiek od 20 do 40 lat; (3) Nieprawidłowości wykryte w badaniu nasienia, wskazujące na konieczność przeprowadzenia zabiegu chirurgicznego i zgodę na poddanie się zabiegowi. Kryteriami wykluczenia były: (1) nieprawidłowa gorączka przekraczająca 38,5 °C w ciągu ostatnich 6 miesięcy; (2) Obecność poważnych chorób, takich jak nowotwory, ciężka dysfunkcja serca, płuc, wątroby i nerek oraz choroby psychiczne. Odczynniki i sprzęt potrzebne do tej procedury są wymienione w Tabeli Materiałów.
1. Oprzyrządowanie
- Zapewnij dostępność wysterylizowanych narzędzi i innego sprzętu potrzebnego do operacji, w tym następujących ważnych przedmiotów: mikroskopu chirurgicznego, klipsów tytanowych i narzędzi mikroskopowych.
2. Przygotowanie pacjenta
- Wykonaj przedoperacyjne przygotowanie skóry.
- Nałóż złożony krem z lidokainą, aby pokryć obszar od przedniego górnego odcinka kręgosłupa biodrowego bocznie, niżej od poziomu guzka łonowego i wyżej do 3 cm poniżej linii pępowinowej 1 godzinę przed operacją (patrz Ryc. 1).
- Ułóż pacjenta w pozycji leżącej na stole operacyjnym. Włóż igłę zatrzymaną w żyle do żyły grzbietowej śródręcza i użyj monitora EKG, aby monitorować bicie serca i ciśnienie krwi pacjenta.
- Zdezynfekuj obszar operacyjny za pomocą roztworu jodoforu i przykryj go sterylnymi obłożeniami.
3. Mikroskopowa żylakoelektomia
- Zidentyfikuj zewnętrzny pierścień pachwinowy nad guzkiem łonowym, dotykając palcami powrózka nasiennego u podstawy moszny, podążając za nim w górę, aż zewnętrzny pierścień pachwinowy zostanie wyczulony na wysokości 1,5 cm powyżej środka więzadła pachwinowego.
- Użyj kleszczy hemostatycznych, aby chwycić skórę, aby ocenić skuteczność znieczulenia (Rysunek 2A) i oznacz miejsce nacięcia błękitem metylenowym (Rysunek 2B).
- Wymieszaj lidokainę (5 ml, 0,1 g) i ropiwakainę (10 ml, 0,1 g) w stosunku 1:1 i naciekaj za pomocą strzykawki o pojemności 20 ml warstwami do głębokości około 5 cm (patrz Rysunek 3).
- Wykonaj 3 cm poprzeczne nacięcie na zewnętrznym pierścieniu pachwinowym za pomocą skalpela. Sekwencyjnie nacinaj skórę, powięź obozowicza i powięź skarpy za pomocą elektrotomu.
- Zidentyfikuj powrózek nasienny (w bezpośrednim widzeniu pojawia się jako pasek z widocznymi rozszerzonymi ciemnoniebieskimi żyłami, a nasieniowody można wyczuć palpacyjnie poniżej niego) i wyzewnątrzwitaj go od nacięcia za pomocą retraktora wyrostka robaczkowego.
UWAGA: Podczas tego kroku zwróć uwagę na tętno i ciśnienie krwi pacjenta. W przypadku wystąpienia spadku ciśnienia krwi i częstości akcji serca należy przerwać operację i odczekać 3-5 minut. W razie potrzeby należy podać dożylnie 1 mg atropiny do wstrzykiwań i 10 mg dopaminy. Zabezpiecz powrózek nasienny na miejscu (patrz Rysunek 4).- Użyj elektrotomu, aby wypreparować mięsień cremaster oraz zewnętrzną i wewnętrzną powięź spermatyczną pępowiny.
- W powiększeniu 8-10x obserwuj pulsację tętnic, aby określić ich lokalizację.
- Dokładnie zidentyfikuj tętnicę nasienną (która jest otoczona małymi żyłami, ma widoczną pulsację i napiętą ścianę). Użyj mikronożyczek i kleszczy do rozbioru i oznacz go zwilżonym paskiem w celu identyfikacji. Jeśli to możliwe, śródoperacyjne USG Dopplera może być użyte do potwierdzenia (Ryc. 5).
- Zidentyfikuj i wyizoluj duże żyły nasienne. Użyj klipsów z mikro-tytanu, aby zacisnąć oba końce przed cięciem (Rysunek 6).
- Następnie wypreparuj i zidentyfikuj małe żyły przylegające do tętnicy nasiennej. Użyj klipsów z mikro-tytanu, aby je zacisnąć przed cięciem. W przypadku naczyń, które są trudne do zaciśnięcia tytanem, użyj plecionego jedwabiu powlekanego 4-0 do podwiązania przed cięciem.
- Podwiązuj wszystkie żylaki, upewniając się, że co najmniej jedna normalna żyła jest zachowana do powrotu żylnego (Ryc. 7).
- Po podwiązaniu zszyj mięsień cremaster oraz zarówno wewnętrzną, jak i zewnętrzną powięź plemnikową za pomocą wchłanialnego szwu chirurgicznego 6-0. Zamknij i zszyj nacięcie (Rysunek 8).
4. Opieka pooperacyjna
- Zastosuj 1 kg worek z piaskiem do kompresji i hemostazy 1 godzinę po operacji.
- Pooperacyjne podawać doustne antybiotyki (proszek trometamolu fosfomycyny, 3 g) w celu zapobiegania infekcjom. Czopoki przeciwzapalne przeciwbólowe należy podawać doodbytniczo, jeśli obserwuje się ból pooperacyjny.
- Zmień opatrunek w ciągu 3 dni i usuń szwy w ciągu 7 dni.
- Przeprowadź badanie nasienia po 1 miesiącu.
Wyniki
W okresie od lipca 2022 do maja 2023 roku w naszym szpitalu zdiagnozowano łącznie 158 pacjentów z żylakami powrózcie splotu pachwinowego (varikocelą) z towarzyszącym pogorszeniem jakości nasienia, którzy zostali poddani zabiegowi chirurgicznemu. Średni wiek 158 mężczyzn wynosił 32,15 lat ± 4,8 roku (zakres: 21–51 lat). Wszyscy mężczyźni podpisali formularze świadomej zgody na przeprowadzenie warikoczelektomii w znieczuleniu miejscowym; średni czas trwania operacji wyniósł 100,11 min ± 9,48 min. Pacjenci nie odczuwali istotnego bólu podczas operacji; jednak u 10 pacjentów po zabiegu wystąpiło upłynnienie tłuszczu, a jakość nasienia została ponownie oceniona w trzecim miesiącu po operacji.
W końcowej analizie statystycznej ujęto 130 pacjentów (82,4%, 130/158). Przedoperacyjne stężenie plemników wynosiło 21,53 (0,6-125,2) × 106/mL, a po operacji stężenie plemników istotnie wzrosło do 41,94 (2-255,2) × 106/mL (p < 0,001). Wskaźnik ruchliwości progresywnej (a%+b%) przed operacją wynosił 20,23% ± 13,85% i wzrósł do 25,84% ± 15,99% po operacji (p < 0,01) (Tabela 1). Trzy miesiące po operacji zaobserwowano wyraźną poprawę jakości nasienia u pacjentów.
Rycina 1: Miejscowe zastosowanie kremu z lidokainą. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.
Rysunek 2: Nacięcie chirurgiczne. (A) Kleszczyki hemostatyczne są używane do uchwycenia skóry w celu oceny skuteczności znieczulenia. (B) Błękit metylenowy jest używany do zaznaczenia miejsca nacięcia. Kliknij tutaj, aby zobaczyć powiększoną wersję tego rysunku.
Rysunek 3: Warstwowa infiltracja znieczulenia. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tego rysunku.
Rysunek 4: Mocowanie sznura nasiennego przy użyciu linijki. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tego rysunku.
Rysunek 5: Identyfikacja tętnicy nasiennej za pomocą USG Doppler. Prosimy kliknąć tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tego rysunku.
Rysunek 6: Zastosowanie mikroklipsów tytanowych do zaklemowania obu końców przed przecięciem. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tego rysunku.
Rycina 7: Podwiązanie wszystkich żył żylakowatych z pozostawieniem jednej dla odpływu żylnego. Proszę kliknąć tutaj, aby zobaczyć powiększoną wersję tej ryciny.
Rysunek 8: Zamknięcie nacięcia. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tego rysunku.
| Parametry | Wartość | p wartość | ||
| Pacjenci (łącznie) (n) | 158 | |||
| Wiek (lata), średnia ± odchylenie standardowe (zakres) | 32.15 ± 4.8 (21-51) | |||
| Czas trwania operacji (min), średnia ± odchylenie standardowe | 100.11 ± 9.48 | |||
| Pacjenci włączeni do analizy danych, n (%) | 130 (82.4) | |||
| Przedoperacyjne stężenie plemników (miliony/ml), średnia ± odchylenie standardowe (zakres) | 21.53 (0.6~125.2) | < 0.001 | ||
| Pooperacyjne stężenie plemników (miliony/ml), średnia ± odchylenie standardowe (zakres) | 41.94 (2~255.2) | |||
| Przedoperacyjna szybkość progresywnej ruchliwości, średnia ± odchylenie standardowe (zakres) | 20.23 ± 13.85 | <0.01 | ||
| Pooperacyjny odsetek progresywnej ruchliwości, średnia ± odchylenie standardowe (zakres) | 25.84 ± 15.99 | |||
Tabela 1: Charakterystyka pacjentów poddanych mikroskopowej wariokocelektomii w znieczuleniu miejscowym.
Dyskusja
Żylaki powrózka nasiennego stosunkowo często występują u niepłodnych mężczyzn w wieku rozrodczym, osiągając 35%-44%6. Nie można pominąć wpływu tej choroby na płodność mężczyzn, ponieważ może ona prowadzić do zachwiania równowagi w funkcjonowaniu jąder, niestabilności ukrwienia i zaburzeń termoregulacyjnych, co w konsekwencji wpływa zarówno na jakość, jak i ilość nasienia. Poważniejsze konsekwencje obejmują potencjalny zanik jąder i inne powiązane powikłania. Liczne badania dowiodły wpływu naprawy żylaków powrózka nasiennegona parametry nasienia7, wyniki ciąży8 i hormony rozrodcze. Oprócz pacjentów niepłodnych, żylaki żylaków powrózka nasiennego wykonuje się również u nastolatków z przewlekłym bólem jąder i/lub zatrzymaniem wzrostu jąder. Laparoskopowa żylakoelektomia jest powszechnie akceptowaną metodą, ale wodniak jest częstym powikłaniem10.
W ostatnich latach mikrochirurgiczna żylaki powrózka nasiennego stopniowo stawały się "złotym standardem" w leczeniu żylaków powrózka nasiennego11. W porównaniu z tradycyjnymi metodami leczenia, technika ta ma oczywiste zalety, w tym mniejszą liczbę powikłań pooperacyjnych, niższy wskaźnik nawrotów, minimalną inwazyjność i szybki powrót do zdrowia po operacji 12,13,14. Jednak wielu lekarzy nadal decyduje się na wykonanie tej operacji w znieczuleniu ogólnym. Zastosowanie znieczulenia ogólnego wymaga od pacjentów postu przedoperacyjnego, co skutkuje dłuższą rekonwalescencją pooperacyjną, a potencjalny spadek ciśnienia tętniczego krwi podczas znieczulenia może zwiększyć trudności w izolacji i ochronie tętnicy nasiennej podczas operacji.
Biorąc pod uwagę te wyzwania, w niniejszym badaniu zaproponowano i zastosowano technikę mikrochirurgicznej żylakoelektomii w znieczuleniu miejscowym. Wdrożenie tej metody wymaga jedynie dwukrotnego nałożenia kremu z lidokainą na oddziale w celu znieczulenia naskórkowego, a następnie znieczulenia nasiękowego na sali operacyjnej. Ta nowa technika znacznie skraca wymagany czas operacji, pozwala uniknąć złożoności i ryzyka znieczulenia ogólnego oraz oferuje nowe możliwości chirurgiczne pacjentom z problemami krążeniowo-oddechowymi, którzy nie mogą poddać się znieczuleniu ogólnemu. Ponadto w znieczuleniu miejscowym chirurg może wyraźniej obserwować pulsacje tętnicy nasiennej, co umożliwia bardziej precyzyjną izolację i ochronę. To nie tylko skutecznie zmniejsza ryzyko chirurgiczne, ale także autentycznie promuje powszechne stosowanie techniki chirurgicznej.
Znieczulenie miejscowe zastosowane w tym badaniu odzwierciedla również podejście do opieki bardziej skoncentrowane na pacjencie, zmniejszając dyskomfort pooperacyjny i obciążenie ekonomiczne. Dane z obserwacji pooperacyjnej wskazują, że trzy miesiące po operacji jakość nasienia pacjenta znacznie się poprawiła. Technika ta ma jednak swoje ograniczenia. Pacjenci mogą nadal odczuwać uczucie ciągnięcia podczas operacji, co może potencjalnie wpłynąć na jej zakończenie. Ponadto badanie to nie było bezpośrednio porównywane z tradycyjną techniką mikrochirurgicznej varicocelectomii, co stanowi kolejne istotne ograniczenie. Co więcej, ograniczenia tej operacji wymagają dobrej współpracy z pacjentem, co czyni ją nieodpowiednią dla dzieci poniżej 14 roku życia, które nie mogą współpracować. Niemniej jednak, wraz z dalszymi badaniami i praktyką, technika ta zyska szerszą akceptację i zastosowanie.
Podsumowując, mikrochirurgiczna żylakoelektomia w znieczuleniu miejscowym zapewnia nową perspektywę leczenia żylaków powrózka nasiennego, ukazując jego potencjalną wartość i zalety. W przyszłości, dzięki ciągłym badaniom i postępowi technologicznemu, technika ta daje nadzieję na poprawę wyników terapeutycznych i wyższą jakość życia dla większej liczby pacjentów z żylakami powrózka nasiennego.
Oświadczenia
Autor nie ma do ujawnienia konfliktu interesów.
Podziękowania
Brak źródeł finansowania.
Materiały
| Nazwa | Firma | Numer katalogowy | Komentarze |
|---|---|---|---|
| 0,9% roztwór chlorku sodu | Guangdong Otsuka Pharmaceutical Co. LTD | 21M1204 | Preparat do wstrzykiwania leków podczas operacji |
| 20 MHz Mikronaczyniowy system dopplerowski | Vascular Technology, Inc. | 102802 | USG Dopplera wykorzystano do identyfikacji tętnicy nasiennej |
| pokrytej 4-0, plecionego jedwabiu | Jiasheng Medical Products Co., Ltd | 1600-31 | Podwiązanie żyły nasiennej |
| 5-0 wchłanialny szew chirurgiczny | HORCON | MY313G4 | Szew skórny i powięziowy |
| 6-0 wchłanialny szew chirurgiczny | HORCON | JE1264 | Szycie tkanek głębokich |
| Krem złożony z lidokainy | Tongfang Pharmaceutical Group | H20063466 | 25 mg propakainy i 25 mg lidokainy na gram do znieczulenia naciekowego |
| Dianerkang Iodophor Środek do dezynfekcji skóry | Shanghai Likang Środek dezynfekujący HI-Tech Co, Lid | 31005102 | Do dezynfekcji skóry, a efektywna zawartość jodu wynosi od 4,5 g / L-5,5 g / L |
| elektrotomu | Shanghai Hutong Electronics Co., Ltd | GD350-B | Służy do rozcinania warstwy powięzi |
| Fosfomycyna Trometamol w proszku | Shanxi C& Y Grupa Farmaceutyczna Co., Ltd. | H19994124 | Doustne antybiotyki do zapobiegania zakażeniom |
| kleszcze hemostatyczne | SHINVA | ZH240RN | Stosowany w zabiegach chirurgicznych |
| Chlorowodorek lidokainy do wstrzykiwań | Shanghai Harvest Pharmaceutical Co., Ltd | H20023777 | Zmieszany z Ropivocoine Chlorowodorek do wstrzykiwań do głębokiej infiltracji znieczulenie |
| błękit metylenowy | JUMPCAN | H32025285 | Marker skóry |
| mikro nożyczki | SHINVA | ZF123RN | Stosowany w zabiegach chirurgicznych |
| mikro pęseta | SHINVA | ZD274RN | Stosowana w zabiegach chirurgicznych |
| uchwyt igły | SHINVA | ZM234R/RN/RB | Stosowany w zabiegach chirurgicznych |
| NeutroPhase | NovaBay Pharmaceuticals,Inc | CA 94608 USA | Nożyczki do oczyszczania ran |
| SHINVA | ZC120R/RN/ RB | Stosowany w zabiegach chirurgicznych | |
| Chlorowodorek Ropivocoine do wstrzykiwań | Jiangsu Hengrui Pharmaceuticals Co., Ltd | H20060137 | Zmieszany z chlorowodorkiem lidokainy Wstrzyknięcie do znieczulenia głęboko infiltracyjnego |
| Mikroskop chirurgiczny | Carl Zeiss Meditec AG | 20162224730 | do operacji mikroskopowych |
| Klipsy tytanowe | WECK HORIZON | 002200 | służy do zaciskania żyły głównej |
| Klipsy tytanowe | WECK HORIZON | 005200 | służące do zaciskania żyły |
Bibliografia
- Alsaikhan, B., Alrabeeah, K., Delouya, G., Zini, A. Epidemiology of varicocele. Asian J Androl. 18 (2), 179-181 (2016).
- Damsgaard, J., et al. Varicocele is associated with impaired semen quality and reproductive hormone levels: A study of 7035 healthy young men from six European countries. Eur Urol. 70 (6), 1019-1029 (2016).
- Gupta, C., et al. Microscopic varicocelectomy as a treatment option for patients with severe oligospermia. Investig Clin Urol. 59 (3), 182-186 (2018).
- Addar, A. M., Nazer, A., Almardawi, A., Al Hathal, N., Kattan, S. The yield of microscopic varicocelectomy in men with severe oligospermia. Urol Ann. 13 (3), 268-271 (2021).
- Saredi, G., et al. Feasibility of local anesthesia for varicocele correction in one-day-surgery setting. A single center experience. Arch Ital Urol Androl. 93 (2), 233-236 (2021).
- Jensen, C. F. S., et al. Varicocele and male infertility. Nat Rev Urol. 14 (9), 523-533 (2017).
- Baazeem, A., et al. Varicocele and male factor infertility treatment: A new meta-analysis and review of the role of varicocele repair. European Urol. 60 (4), 796-808 (2011).
- Maheshwari, A., Muneer, A., Lucky, M., Mathur, R., Mceleny, K. A review of varicocele treatment and fertility outcomes. Hum Fertil (Camb). 25 (2), 209-216 (2020).
- Çayan, S., Akbay, E., Saylam, B., Kadıoğlu, A. Effect of varicocele and its treatment on testosterone in hypogonadal men with varicocele: Review of the literature. Balkan Med J. 37 (3), 121-124 (2020).
- Ulusoy, O., et al. Successful outcomes in adolescent varicocele treatment with high-level laparoscopic varicocelectomy. J Pediatr Surg. 55 (8), 1610-1612 (2020).
- Mehta, A., Goldstein, M. Microsurgical varicocelectomy: A review. Asian J Androl. 15 (1), 56-60 (2013).
- Marmar, J. L. The evolution and refinements of varicocele surgery. Asian J Androl. 18 (2), 171-178 (2016).
- Wang, X., et al. Prospective comparison of local anesthesia with general or spinal anesthesia in patients treated with microscopic varicocelectomy. J Clin Med. 11 (21), 6397(2022).
- Al-Kandari, A. M., Shabaan, H., Ibrahim, H. M., Elshebiny, Y. H., Shokeir, A. A. Comparison of outcomes of different varicocelectomy techniques: Open inguinal, laparoscopic, and subinguinal microscopic varicocelectomy: A randomized clinical trial. Urology. 69 (3), 417-420 (2007).
Przedruki i uprawnienia
