Subskrypcja JoVE jest wymagana do oglądania tego materiału. Zaloguj się lub rozpocznij bezpłatny okres próbny.

Artykuł metodologiczny

Laparoskopowa radykalna tylna radykalna modułowa pankreatosplenektomia z powodu dalszego raka trzustki

2K wyświetleń

⸱

DOI:

10.3791/66365

⸱

29 grudnia 2023

 ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Hepatobiliary Surgery, The First Affiliated Hospital, Jinan University, 2Department of Gastroenterology, The Second Affiliated Hospital, Nanchang University, 3Department of General Surgery, The Affiliated Shunde Hospital, Jinan University

* These authors contributed equally

W tym artykule

Podsumowanie

Laparoskopowa radykalna modułowa pankreatosplenektomia (L-RAMPS) jest obecnie uważana za technicznie bezpieczną i wykonalną. Jednak ze względu na wyzwania techniczne i brak dowodów potwierdzających powszechne zastosowania kliniczne, tylko ograniczona liczba instytucji przeprowadza obecnie L-RAMPS. Niniejszy artykuł ma na celu przedstawienie szczegółowych technik laparoskopowej radykalnej tylnej radykalnej modułowej pankreatosplenektomii.

Streszczenie

Rak dystalny trzustki jest wysoce złośliwym nowotworem o silnym natężeniu inwazyjnym, często rosnącym do krawędzi trzustki i przenikającym do torebki trzustkowej, aby naciekać otaczające tkanki. W konwencjonalnej dystalnej części trzusty i śledzionektomii (DPS) komórki nowotworowe są podatne na rozprzestrzenianie się wzdłuż kierunku krwi i refluksu limfatycznego z powodu ucisku chirurgicznego. Ponadto stan zapalny sprawia, że osiągnięcie resekcji R0 jest trudne, co prowadzi do niższego wskaźnika przeżycia pacjenta. Aby zaradzić tym ograniczeniom, opracowano radykalną modułową pankreatosplenektomię (RAMPS), kładąc nacisk na głębsze wycięcie, w tym lewej przedniej powięzi nerkowej, lewego przedniego worka tłuszczowego nerki, a nawet lewego nadnercza, w celu poprawy wskaźnika resekcji R0. Wraz z postępem minimalnie inwazyjnych technik chirurgicznych, laparoskopowe RAMPS (L-RAMPS) są uważane za technicznie bezpieczne i wykonalne w onkologii. Jednak ze względu na trudności techniczne i brak dowodów potwierdzających zastosowanie kliniczne, tylko kilka instytucji przeprowadza obecnie L-RAMPS. W tym kontekście w artykule przedstawiono szczegółowe techniki laparoskopowej tylnej radykalnej modułowej pankreatosplenektomii (L-pRAMPS), które dają nadzieję na przyszłe zastosowania kliniczne.

Wprowadzenie

Konwencjonalna dystalna część trzustki i śledzionatomia (DPS) tradycyjnie była standardowym zabiegiem chirurgicznym w przypadku raka dystalnej części trzustki1,2. Rak dystalnej trzustki jest wysoce inwazyjnym nowotworem, który łatwo przenika do tkanek zaotrzewnowych. Jednocześnie rakowi trzustki często towarzyszy przewlekłe zapalenie trzustki, co sprawia, że granica między trzustką a sąsiednimi tkankami jest niejasna. W związku z tym podczas konwencjonalnego DPS istnieje ryzyko rozprzestrzeniania się komórek nowotworowych wzdłuż kierunku krążenia krwi i powrotu limfatycznego. Oprócz nieodłącznego stanu zapalnego związanego z rakiem trzustki, osiągnięcie resekcji R0 jest wyzwaniem, co prowadzi do stosunkowo niskiego wskaźnika przeżycia pooperacyjnego dla pacjentów3.

Wraz z postępem technik chirurgicznych i głębszym zrozumieniem układu limfatycznego trzustki, wysoki wskaźnik marginesu chirurgicznego i niepełne rozwarstwienie węzłów chłonnych w konwencjonalnym DPS przyciągnęły większą uwagę. W odpowiedzi na te wyzwania pojawiła się radykalna modułowa pankreatosplenektomia (RAMPS), która ma sprostać tym wyzwaniom3,4. RAMPS polega na całkowitym usunięciu tkanek wokół ciała i ogona trzustki, w tym guza, w celu zapewnienia ujemnego marginesu nacięcia i dokładnego wypreparowania węzłów chłonnych w węzłach N1, tętnicy krezkowej górnej (SMA) oraz przedniej i lewej części pnia trzewnego3,4.

W 2003 roku Strasberg po raz pierwszy zgłosił RAMPS3. Wraz z rozwojem małoinwazyjnych technik chirurgicznych, w ostatnich latach pojawiły się sporadyczne doniesienia o laparoskopowych RAMPS (L-RAMPS). L-RAMPS jest wstępnie uważany za technicznie bezpieczny i wykonalny w onkologii5,6,7,8,9. Jednak ze względu na trudności techniczne i brak dowodów potwierdzających zastosowanie kliniczne, tylko kilka instytucji przeprowadza obecnie L-RAMPS. W związku z tą sytuacją w niniejszym artykule szczegółowo przedstawiono techniki laparoskopowej radykalnej radykalnej modułowej pankreatosplenektomii tylnej części wstecznej (L-pRAMPS), które są bardzo obiecujące dla przyszłego zastosowania klinicznego.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Protokół

Zabieg chirurgiczny został zatwierdzony przez instytucjonalną komisję rewizyjną w Pierwszym Szpitalu Stowarzyszonym Uniwersytetu Jinan. Pacjentka, 58-letnia kobieta, została przyjęta do szpitala z główną dolegliwością "bólu brzucha przez 2 miesiące". Tomografia komputerowa (CT) przeprowadzona w zewnętrznym szpitalu ujawniła zajmującą przestrzeń zmianę w dalszej części trzustki, co budzi obawy o możliwość raka trzustki. Przed zabiegiem pacjent wyraził pisemną świadomą zgodę. Narzędzia i sprzęt chirurgiczny używany do tego zabiegu są wymienione w Tabeli Materiałów.

1. Przygotowanie przedoperacyjne

  1. Przed zabiegiem należy przeprowadzić przedoperacyjne badania krwi, w tym pełną morfologię krwi, testy czynności wątroby i nerek, test funkcji krzepnięcia oraz wykrywanie biomarkerów nowotworu w surowicy10,11.
    UWAGA: Próbka krwi została pobrana przez pielęgniarkę i wysłana do laboratorium, gdzie przeprowadzono różne badania krwi, a wyniki zostały zgłoszone. Wykrycie biomarkerów nowotworowych w surowicy wykazało podwyższony poziom antygenu rakowo-embrionalnego (48,34 ng / ml) i antygenu węglowodanowego 125 (131,1 U / ml)10,11.
  2. Wykonaj przedoperacyjną elektrokardiogram, rezonans magnetyczny jamy brzusznej (MRI), tomografię komputerową klatki piersiowej i inne powiązane badania10,11.
    UWAGA: W tym badaniu pacjent przeszedł rezonans magnetyczny jamy brzusznej na Zakładzie Obrazowania Medycznego. Wyniki rezonansu magnetycznego jamy brzusznej wykazały, że rozmiar trzustki i masy ogona wynosi około 3,5 cm × 3,0 cm × 3,0 cm, co sugeruje nowotwór złośliwy pochodzenia nabłonkowego (Ryc. 1).

2. Technika chirurgiczna

  1. Po intubacji tchawicy i znieczuleniu ogólnym (zgodnie z instytucjonalnie zatwierdzonymi protokołami)12, ułóż pacjenta w pozycji leżącej z rozstawionymi nogami. Przeprowadzić rutynową dezynfekcję roztworem jodu powidonu.
    UWAGA: Ordynator znajduje się po prawej stronie pacjenta, asystent po lewej stronie, a uchwyt endoskopu znajduje się między nogami pacjenta.
  2. Wykonać podłużne nacięcie o długości około 1 cm przez pępek, wprowadzić igłę do odmy otrzewnowej, wstrzyknąć gazowy dwutlenek węgla, aby utrzymać ciśnienie w jamie brzusznej 12 mmHg i umieścić trokar 10 mm i laparoskop 30 stopni.
  3. Zbadaj jamę brzuszną, aby ustalić, czy nie ma przerzutów guza. W polu widzenia bezpośredniego umieść trokar 5 mm odpowiednio w lewym środkowym brzuchu i prawej górnej części brzucha, a trokar 10 mm odpowiednio w lewej górnej części brzucha i prawej środkowej części brzucha (Ryc. 2).
  4. Użyj nieinwazyjnych kleszczy, aby podnieść i pociągnąć żołądek w kierunku strony głowowej i przeciąć więzadła żołądkowo-szypułkowe i śledzionowe na górnej krawędzi okrężnicy poprzecznej za pomocą skalpela ultradźwiękowo-harmonicznego (Rysunek 3).
  5. Oddziel żołądek i śledzionę, podwiązując i przecinając lewe naczynia żołądkowo-epiploiczne, krótkie naczynia żołądkowe, tylne naczynia żołądkowe i lewe naczynia podbrzeżne w pobliżu ściany żołądka. Wejdź do mniejszego worka omentalnego i odsłoń trzustkę. Zbadaj stan guza trzustki (Rysunek 2).
  6. Oddziel i odsłoń wspólną tętnicę wątrobową i usuń węzły chłonne przylegające do wspólnej tętnicy wątrobowej. Zawiesić wspólną tętnicę wątrobową, oddzielić i odsłonić pień trzewnej oraz lewą tętnicę żołądkową, a następnie wypreparować otaczające węzły chłonne (Ryc. 4).
  7. Naciąć przestrzeń zaotrzewnową od szyi trzustki do ogona trzustki na dolnym brzegu trzustki i usunąć otaczające węzły chłonne. Kontynuuj nacinanie przedniej warstwy lewej powięzi Gerota na dolnym brzegu trzustki, aby odsłonić lewą żyłę nerkową. Oderwij przednią warstwę powięzi Gerota od powierzchni lewej nerki wzdłuż lewej żyły nerkowej (Ryc. 5).
  8. Podnieś dystalną trzustkę w kierunku strony głowowej, aby odsłonić tętnicę krezkową górną (SMA) i aortę brzuszną, a następnie wypreparuj otaczające węzły chłonne w tym samym czasie (Ryc. 5). Oddziel i odsłoń żyłę krezkową górną (SMV) na dolnym brzegu szyjki trzustki i oddziel tunel zatrzustkowy wzdłuż powierzchni SMV i żyły wrotnej.
  9. Odetnij trzustkę na szyi za pomocą liniowego urządzenia zszywającego (Rysunek 6 i Rysunek 7). Wypreparuj i odsłoń żyłę śledzionową, podwiąż i odetnij korzeń żyły śledziony (Ryc. 7). Wypreparuj i odsłoń tętnicę śledzionową i usuń otaczające węzły chłonne. Następnie podwiązaj i odetnij korzeń tętnicy śledziony (Ryc. 4).
  10. Podnieś trzustkę i przednią warstwę powięzi geroty w kierunku strony głowowej, aby odsłonić lewe naczynie nadnercza i przeciąć je (Ryc. 5). Kontynuuj odklejanie przedniej warstwy powięzi gerota i lewego nadnercza w górę (Ryc. 5 i Ryc. 8).
  11. Powyżej trzustki odetnij tylną otrzewną od prawej do lewej wzdłuż ściany żołądka. Oczyść tkankę łączną między aortą brzuszną a lewą nerką wzdłuż lewej skorupy przepony. Przeciąć tkanki powięzi Gerota na górnym brzegu lewego nadnercza (Ryc. 8).
  12. Uwolnij śledzionę, przecinając więzadła i zrosty wokół śledziony, a ostatecznie usuń dystalną trzustkę, przednią warstwę powięzi Gerota, lewe nadnercza i śledzionę jako całość (Ryc. 8). Umieść wyciętą próbkę w worku na próbki.
  13. Przepłukać jamę brzuszną sterylną wodą destylowaną. Dokładnie zbadaj pole operacyjne pod kątem aktywnego krwawienia, wycieku z trzustki i ubocznego urazu przewodu pokarmowego. Umieść rurkę drenażową obok brzegu siecznego trzustki.
  14. Przedłuż nacięcie pępowinowe do około 5 cm długości, przetnij ścianę brzucha warstwa po warstwie i wyjmij próbkę. Wyślij próbkę do śródoperacyjnego szybkiego zamrożonego badania patologicznego, aby sprawdzić, czy na brzegu siecznym trzustki nie ma raka (Ryc. 9).
  15. Sprawdź liczbę narzędzi chirurgicznych i siatek i usuń trokary w bezpośrednim polu widzenia. Operację zakończyć po zszyciu nacięć ściany brzucha za pomocą nici polipropylenowego 5-0.

3. Zabiegi pooperacyjne

  1. Po resuscytacji należy bezpiecznie odesłać pacjenta z powrotem na oddział.
  2. Po operacji należy podać dożylnie antybiotyki i somatostatynę.
  3. Rozpocznij dietę płynową w pierwszej dobie po zabiegu.
  4. Codziennie wysyłaj płyn drenażowy z jamy brzusznej do laboratorium, aby sprawdzić stężenie amylazy.
  5. Usunąć rurkę drenażową jamy brzusznej w czwartej dobie po zabiegu.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Wyniki

Operacja przebiegła pomyślnie, a śródoperacyjne szybkie badanie patomorfologiczne w mrożeniu wykazało brak obecności nowotworu na krawędzi cięcia trzustki. Przez cały czas trwania zabiegu parametry życiowe pacjenta pozostawały stabilne, a znieczulenie było skuteczne. Czas trwania operacji wyniósł 150 min, przy śródoperacyjnej utracie krwi na poziomie 80 mL. Odgazowanie odbyło się 32 h po operacji. Nie wystąpiły powikłania, takie jak krwotok do jamy brzusznej, przeciek z trzustki, zakażenie wewnątrzbrzuszne czy zakażenie ...

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Dyskusja

DPS jest szeroko stosowany jako standardowa radykalna chirurgia w przypadku dalszego raka trzustki 1,2. Jednak ze względu na wysoce inwazyjny charakter raka trzustki, guz łatwo rośnie do krawędzi trzustki, a nawet przebija się przez powierzchnię trzustki. Tymczasem towarzyszące przewlekłemu zapaleniu trzustki sprawia, że granica między trzustką a otaczającymi ją tkankami staje się niewyraźna. W związku z tym trudno jest uzyskać resekcję R0 podczas konwencjonalnyc...

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Oświadczenia

Autorzy nie mają nic do ujawnienia.

Podziękowania

Ta praca była wspierana przez granty z Projektu Badań Podstawowych i Stosowanych Programu Badań Podstawowych w Kantonie (nr 2023A04J1917), Funduszy Badań Podstawowych dla Uniwersytetów Centralnych (nr 21622312), Specjalnej Fundacji Rozwoju Badań Naukowych Szpitala Stowarzyszonego Shunde Uniwersytetu Jinan (nr 202101004) oraz Fundacji Badań Podstawowych i Stosowanych Guangdong (nr 2022A1515012581).

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule
NazwaFirmaNumer katalogowyKomentarze
Trokar 10 mmXiamen Surgaid Medical Device Co., LTDNGCS 100-1-10Sterylny, sterylizowany tlenkiem etylenu, jednorazowy
trokar 12 mmXiamen Surgaid Medical Device Co., LTDNGCS 100-1-12Sterylny, sterylizowany tlenkiem etylenu, jednorazowy
trokar 5 mmXiamen Surgaid Medical Device Co., LTDNGCS 100-1-5Sterylny, sterylizowany tlenkiem etylenu, jednorazowy
Hem-o-lokAmerica Teleflex Medical Technology Co., LTD544240Sterylne, sterylizowane tlenkiem etylenu, jednorazowe
urządzenie do zszywania liniowegoAmerica Ethicon Medical Technology Co., LTDPSEE60ASterylne, sterylizowane tlenkiem etylenu, jednorazowe
igły PneumoperitoneumXiamen Surgaid Medical Device Co., LTDNGCS 100-1Sterylne, sterylizowane tlenkiem etylenu, jednorazowe
Rura ssąco-irygacyjnaTonglu Hengfeng Medical Device Co., LTDHF6518.035Sterylny, sterylizowany na sucho, sterylizowany na ciepło, skalpel
ultradźwiękowo-harmonicznyChongqing Maikewei Medical Technology Co., LTDQUHS36S Sterylne, sterylizowane tlenkiem etylenu, jednorazowe
wielokrotnego użytku

Bibliografia

  1. Mayo, W. J. I. The surgery of the pancreas: I. Injuries to the pancreas in the course of operations on the stomach. II. Injuries to the pancreas in the course of operations on the spleen. III. Resection of half the pancreas for tumor. Ann Surg. 58 (2), 145-150 (1913).
  2. Andrén-Sandberg, A., Wagner, M., Tihanyi, T., Löfgren, P., Friess, H. Technical aspects of left-sided pancreatic resection for cancer. Dig Surg. 16 (4), 305-312 (1999).
  3. Strasberg, S. M., Drebin, J. A., Linehan, D. Radical antegrade modular pancreatosplenectomy. Surgery. 133 (5), 521-527 (2003).
  4. Strasberg, S. M., Linehan, D. C., Hawkins, W. G. Radical antegrade modular pancreatosplenectomy procedure for adenocarcinoma of the body and tail of the pancreas: ability to obtain negative tangential margins. J Am Coll Surg. 204 (2), 244-249 (2007).
  5. Sato, S., et al. Feasibility of laparoscopic radical antegrade modular pancreatosplenectomy (RAMPS) as a standard treatment for distal resectable pancreatic cancer. Langenbecks Arch Surg. 408 (1), 217(2023).
  6. Shen, Z., et al. Laparoscopic radical antegrade modular pancreatosplenectomy via dorsal-caudal artery approach for pancreatic neck-body cancer. J Vis Exp. (189), e63235(2022).
  7. Wu, S., Cai, H., Peng, B., Cai, Y. 34;Plane first" approach for laparoscopic radical antegrade modular pancreatosplenectomy. Surg Endosc. 36 (10), 7471-7476 (2022).
  8. Kato, T., et al. Laparoscopic radical antegrade modular pancreatosplenectomy with anterocranial splenic artery-first approach for left-sided resectable pancreatic cancer (with Videos). Ann Surg Oncol. 29 (6), 3505-3514 (2022).
  9. Zhang, R. C., et al. Laparoscopic radical antegrade modular pancreatosplenectomy: preliminary experience with 10 cases. BMC Surg. 21 (1), 78(2021).
  10. Tempero, M. A., et al. Pancreatic adenocarcinoma, Version 2.2021, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. J Natl Compr Canc Netw. 19 (4), 439-457 (2021).
  11. Conroy, T., et al. Pancreatic cancer: ESMO clinical practice guideline for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 34 (11), 987-1002 (2023).
  12. Disma, N., et al. Airway management in neonates and infants: European Society of Anaesthesiology and Intensive Care and British Journal of Anaesthesia joint guidelines. Eur J Anaesthesiol. 14 (1), 3-23 (2024).
  13. Watanabe, G., et al. Left kidney mobilization technique during radical antegrade modular pancreatosplenectomy (RAMPS). Langenbecks Arch Surg. 404 (2), 247-252 (2019).
  14. Rosso, E., et al. Laparoscopic radical antegrade modular pancreatosplenectomy with vascular resection for pancreatic cancer: tips and tricks. J Gastrointest Surg. 24 (12), 2896-2902 (2020).
  15. Gao, Z., et al. An anatomical, histopathological, and molecular biological function study of the fascias posterior to the interperitoneal colon and its associated mesocolon: their relevance to colonic surgery. J Anat. 223 (2), 123-132 (2013).
  16. Molmenti, E. P., Balfe, D. M., Kanterman, R. Y., Bennett, H. F. Anatomy of the retroperitoneum: observations of the distribution of pathologic fluid collections. Radiology. 200 (1), 95-103 (1996).
  17. Marks, S. C., Raptopoulos, V., Kleinman, P., Snyder, M. The anatomical basis for retrorenal extensions of pancreatic effusions: the role of the renal fasciae. Surg Radiol Anat. 8 (2), 89-97 (1986).
  18. O'Connell, A. M., Duddy, L., Lee, C., Lee, M. J. CT of pelvic extraperitoneal spaces: an anatomical study in cadavers. Clin Radiol. 62 (5), 432-438 (2007).
  19. Takahashi, A., et al. Radical antegrade modular pancreatosplenectomy enhances local control of the disease in patients with left-sided pancreatic cancer. HPB (Oxford). 25 (1), 37-44 (2023).
  20. Li, J., et al. Radical antegrade modular pancreatosplenectomy (RAMPS) versus standard retrograde pancreatosplenectomy (SRPS) for resectable body and tail pancreatic adenocarcinoma: protocol of a multicenter, prospective, randomized phase III control trial (CSPAC-3). Trials. 24 (1), 541(2023).
  21. Kiritani, S., et al. Radical antegrade modular pancreatosplenectomy for left-sided pancreatic ductal adenocarcinoma may reduce the local recurrence rate. Dig Surg. 39 (4), 191-200 (2022).
  22. Kuriyama, N., et al. Anterior versus posterior radical antegrade modular pancreatosplenectomy for pancreatic body and tail cancer: an inverse probability of treatment weighting with survival analysis. Surg Today. 53 (8), 917-929 (2023).
  23. Sato, A., Yazawa, T., Yamamoto, G., Yamamoto, H. Assessment of safety and benefits of posterior radical antegrade modular pancreatosplenectomy in patients without invasion to left adrenal gland. Asian J Surg. 46 (1), 587-589 (2023).
  24. Kwon, J., et al. Clinical outcome of RAMPS for left-sided pancreatic ductal adenocarcinoma: a comparison of anterior ramps versus posterior ramps for patients without periadrenal infiltration. Biomedicines. 9 (10), 1291(2021).
  25. Fernández-Cruz, L., et al. Curative laparoscopic resection for pancreatic neoplasms: a critical analysis from a single institution. J Gastrointest Surg. 11 (12), 1607-1622 (2007).
  26. Choi, S. H., Kang, C. M., Lee, W. J., Chi, H. S. Multimedia article. Laparoscopic modified anterior RAMPS in well-selected left-sided pancreatic cancer: technical feasibility and interim results. Surg Endosc. 25 (7), 2360-2361 (2011).
  27. Lee, S. H., et al. Minimally invasive RAMPS in well-selected left-sided pancreatic cancer within Yonsei criteria: long-term (>median 3 years) oncologic outcomes. Surg Endosc. 28 (10), 2848-2855 (2014).
  28. Han, D. H., Kang, C. M., Lee, W. J., Chi, H. S. A five-year survivor without recurrence following robotic anterior radical antegrade modular pancreatosplenectomy for a well-selected left-sided pancreatic cancer. Yonsei Med J. 55 (1), 276-279 (2014).

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Przedruki i uprawnienia

Tagi

Laparoskopowa pankreatosplenektomiatylne podejście RAMPSlimfadenektomiapowięź Gerotypodwiązanie naczyń śledzionowychchirurgia małoinwazyjnaresekcja guza trzustkitomografia komputerowa jamy brzusznej
Laparoskopowa radykalna tylna radykalna modułowa pankreatosplenektomia z powodu dalszego raka trzustki
Skontaktuj się z nami
Poleć bibliotece

Prywatność

Warunki korzystania z usługi

Zasady

Prawa autorskie © 2026 MyJoVE Corporation. Wszelkie prawa zastrzeżone.