Żylaki powrózka nasiennego polegają głównie na angiograficznych technikach diagnostycznych do badania i oceny choroby. Aby lepiej zdiagnozować żylaki powrózka nasiennego, połączyliśmy pozycje leżące i stojące do obrazowania żylaków powrózka nasiennego, a u pacjentów z niepozornym refluksem stosuje się ultrasonografię ze wzmocnieniem kontrastowym. Takie podejście ułatwia wczesne wykrywanie, diagnozowanie i leczenie żylaków powrózka nasiennego.
Artykuł metodologiczny
Połączone obrazowanie na wznak i w pozycji stojącej w przypadku żylaków powrózka nasiennego: ulepszone podejście diagnostyczne
W tym artykule
Podsumowanie
Streszczenie
Żylaki powrózka nasiennego, jedna z głównych chorób wpływających na zdrowie reprodukcyjne mężczyzn, opiera się głównie na angiograficznych technikach diagnostycznych do badania i oceny choroby. Tradycyjna angiografia żylaków powrózka nasiennego często wykorzystuje pozycję leżącą, aby ułatwić rozluźnienie mięśni okolicy pachwiny, wprowadzenie cewnika angiografii i obrazowanie. Jednak pozycja leżąca na plecach może powodować refluks krwi, zaniżając w ten sposób kliniczną częstość występowania żylaków powrózka nasiennego, szczególnie powodując nierozpoznanie prawostronnych lub obustronnych żylaków powrózka nasiennego. Aby rozwiązać ten problem, w niniejszym badaniu zaproponowano łączne stosowanie pozycji leżącej i stojącej do obrazowania żylaków powrózka nasiennego. Pozycja stojąca zwiększa ciśnienie w dolnej części brzucha, dzięki czemu stopień żylaków jest bardziej widoczny na obrazach. W porównaniu z zastosowaniem wyłącznie pozycji leżącej, metoda zastosowana w tym badaniu skutecznie zmniejsza odsetek błędnych diagnoz prawostronnych lub obustronnych żylaków powrózka nasiennego. Podejście to ma na celu ułatwienie wczesnego wykrywania, diagnozowania i leczenia żylaków powrózka nasiennego, skutecznie zmniejszając potencjalne zagrożenie chorobą dla zdrowia reprodukcyjnego mężczyzn. Pomaga również poprawić dokładność oceny choroby, dostarczając więcej odniesień do wyboru kolejnych planów leczenia.
Wprowadzenie
Globalnie, niepłodność stopniowo stała się palącym problemem dla klinicystów i badaczy, a pokrewne zaburzenia cieszą się dużym zainteresowaniem. Wśród nich żylaki powrózka nasiennego (VC) są uważane za jedną z głównych przyczyn niepłodności męskiej, zwłaszcza z częstością występowania sięgającą do 80% w populacji niepłodności wtórnej1. Dokładna i terminowa diagnoza takich chorób ma kluczowe znaczenie, ponieważ bezpośrednio decyduje o późniejszym wyborze leczenia i jego skuteczności.
Konwencjonalna metoda diagnostyczna dla żylaków powrózka nasiennego opiera się głównie na objawach klinicznych i badaniach fizykalnych2. Ultrasonografia z kolorowym Dopplerem jest preferowaną metodą diagnozowania żylaków powrózka nasiennego, ale jej wykrywalność zależy od doświadczenia egzaminatora3. W praktyce wielu ultrasonografów decyduje się na przeprowadzenie badania wyłącznie w pozycji leżącej. Jednak w porównaniu z pozycją stojącą, ciśnienie w jamie brzusznej jest zmniejszone w pozycji leżącej, co może prowadzić do przeoczonych lub niedoszacowanych zmian chorobowych4, co w konsekwencji wpływa na decyzje dotyczące leczenia i wyniki.
Aby dokładniej zdiagnozować żylaki powrózka nasiennego, nowoczesne badania medyczne zaczęły badać dodatkowe metody diagnostyczne. Ultrasonografia ze wzmocnieniem kontrastowym (CEUS), technika oceny perfuzji mikronaczyniowej5, oferuje doskonałe możliwości obrazowania naczyń krwionośnych i jest szeroko stosowana w narządach takich jak wątroba6, breast7 i kidney8, ale jej zastosowanie w żylakach powrózka nasiennego pozostaje ograniczone. W badaniu tym zaproponowano innowacyjne podejście: połączenie obrazowania w pozycji leżącej i stojącej w przypadku żylaków powrózka nasiennego. W pozycji stojącej, ze względu na zwiększone ciśnienie w dolnej części brzucha, żylaki pojawiają się bardziej wyraźne podczas obrazowania. W połączeniu z technikami kontrastowymi refluks u pacjentów można zaobserwować bardziej bezpośrednio. Metoda ta nie tylko znacznie zwiększa dokładność diagnostyczną i zmniejsza ryzyko pominięcia diagnozy, ale także zapewnia klinicystom bardziej kompleksowy obraz choroby, umożliwiając bardziej precyzyjną ocenę, a następnie bardziej odpowiedni plan leczenia. Podsumowując, badanie to ma na celu zaoferowanie klinicystom i badaczom nowatorskiego i skuteczniejszego narzędzia diagnostycznego, które skuteczniej rozwiąże rosnący problem zdrowia publicznego związany z żylakami powrózka nasiennego.
Protokół
To badanie otrzymało zgodę Szpitala Szanghajskiego Planned Parenthood Research. Kryteria diagnostyczne, wskazania chirurgiczne i przeciwwskazania są zgodne z konsensusem ekspertów "Wytycznych dotyczących diagnostyki i leczenia andrologicznego", "Chińskiego Towarzystwa Andrologicznego" oraz "Wytycznych Europejskiego Towarzystwa Urologicznego w zakresie zdrowia seksualnego i reprodukcyjnego". Z badania wykluczono pacjentów, których partnerki cierpią na choroby wpływające na płodność. Uzyskano świadomą zgodę od pacjentów włączonych do badania.
1. Instrumenty do działania
- Zapewnić dostępność wysterylizowanych narzędzi i innego sprzętu wymienionego w Tabeli Materiałów.
2. Przygotowania do egzaminu
- Upewnij się, że pacjent nie jest uczulony na środek kontrastowy.
- Skonfiguruj ustawienia ultradźwięków za pomocą ultrasonografu, sondy i18LX5, o częstotliwości 5 MHz, indeksie mechanicznym 0,07, zakresie dynamiki 50-55 dB, trybie fali bazowej dostosowanym do obszaru zainteresowania i trybie harmonicznych dostosowanym poniżej obszaru zainteresowania.
3. Połączone badanie angiografii żylaków powrózka nasiennego
- Niech zdany najpierw przyjmie pozycję leżącą na plecach (Rysunek 1).
- Użyj sondy prostopadłej do osi podłużnej badanego, aby przeprowadzić dwuwymiarowe badanie ultrasonograficzne od zewnętrznego pierścienia pachwinowego do górnego odcinka głowy najądrza.
- Ustaw widok sondy na segmencie, w którym żylaki są najbardziej widoczne (Rysunek 2A) i kliknij przycisk linijki (odległość), aby zapisać średnice żył po prawej stronie (Rysunek 2B).
- Podobnie zbadaj żyły nasienne po lewej stronie.
- Poinstruuj pacjenta, aby wstał (Rysunek 3).
- Tą samą metodą zmierz średnicę żył nasiennych po obu stronach.
- Naciśnij tryb ultrasonograficzny Color Doppler na klawiaturze i włącz tryb Film. Poinstruuj pacjenta, aby wziął oddech Valsalvy, wybrał czerwony obszar na ekranie i zapisał czas refluksu żylnego (Rysunek 4).
- W przypadku pacjentów ze stojącą żyłą nasienną o średnicy >2,8 mm i brakiem widocznego refluksu podczas manewru Valsalvy, należy wykonać wenografię plemników wewnętrznych.
- Zdezynfekuj żyłę środkową lewego łokcia wacikiem nasączonym alkoholem i za pomocą strzykawki o pojemności 5 ml wstrzyknij balistycznie 2,4 ml środka kontrastowego, a następnie wstrzyknij 5,0 ml roztworu soli fizjologicznej (Ryc. 5).
- Przejdź do trybu ultrasonograficznego ze wzmocnieniem kontrastu. Poinstruuj pacjenta, aby wziął oddech Valsalvy, rejestrował obrazy w trybie ultrasonograficznym ze wzmocnieniem kontrastowym i zapisywał czas trwania przepływu wstecznego (Ryc. 6).
Wyniki
Od czerwca 2022 do czerwca 2023 roku w naszej instytucji przeprowadzono łącznie 2 789 badań USG żył jądrowych. Wśród nich odsetek dodatnich wyników w kierunku żylaków powrózka nasiennego wyniósł 84,51%. W szczególności u 24,35% pacjentów stwierdzono jednostronne (lewe) żylaki powrózka nasiennego, u 2,34% jednostronne (prawe), a u 73,31% żylaki obustronne. Co istotne, w badaniu USG w pozycji leżącej (Rysunek 1) u około 48,45% pacjentów nie stwierdzono żylaków po prawej stronie powrózka nasiennego (Rysunek 2), jednak w pozycji stojącej wykryto żylaki po prawej stronie (Rysunek 3), przy czym jednocześnie widoczny był refluks krwi (Rysunek 4). Wśród wszystkich pacjentów z żylakami powrózka nasiennego najczęściej występował stopień I°, stanowiący 56,34% całkowitej liczby pacjentów. Ponadto u wszystkich pacjentów żylaki powrózka nasiennego wykazywały tendencję do nasilenia w pozycji stojącej. W przypadku 157 pacjentów z żylakami stopnia I° lub wyższego, ze względu na niepozorny refluks krwi, przeprowadzono dodatkowe badania angiograficzne (Rysunek 5). Wśród tych 157 pacjentów u 136 faktycznie zaobserwowano refluks w obrazach angiografii USG (Rysunek 6). Szczegółowe dane z badań dla tych przypadków przedstawiono w Tabeli 1. Dodatkowo 367 pacjentów przeszło pomyślnie zabieg wariokocelektomii w naszej instytucji, a obecność żylaków powrózka nasiennego została potwierdzona podczas operacji.
Rysunek 1: Pozycja na plecach Kliknij tutaj, aby wyświetlić większą wersję tego rysunku.
Rysunek 2: Pomiar średnicy żyły nasiennej. (A) Ustaw obraz z głowicy na segmencie, w którym żyły żylakowate są najbardziej widoczne. (B) Zapisz średnice żył po prawej stronie. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tego rysunku.
Rycina 3: Pozycja stojąca Kliknij tutaj, aby wyświetlić większą wersję tej ryciny.
Rycina 4: Czas refluksu żylnego i czas trwania cofania się krwi. Poleć pacjentowi wykonanie próby Valsalvy i (A) zarejestruj czas refluksu żylnego. Kolor czerwony oznacza cofanie się krwi. (B) Zmierz czas trwania cofania się krwi za pomocą spektralnego badania Dopplera. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.
Rysunek 5: Wstrzyknięcie środka kontrastowego. Wstrzyknij balistycznie 2,4 mL środka kontrastowego. Kliknij tutaj, aby zobaczyć powiększoną wersję tego rysunku.
Rysunek 6: Rejestracja obrazów. Rejestracja obrazów w trybie ultrasonografii z kontrastem; wyróżniony biały obszar wskazuje na obecność cofania się przepływu. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tego rysunku.
| Elementy | Wartość | |
| Badania (łącznie) (n) | 2789 | |
| Wiek (lata), średnia ± odchylenie standardowe (zakres) | 32.33 ± 4.03 | |
| Pacjenci z żylakami powrózkowymi, n (%) | 2357 (84.51%) | |
| Żylaki powrózka nasiennego jednostronne (lewe), n (%) | 574 (24.35%) | |
| Żylaki powrózka nasiennego jednostronne (prawostronne), n (%) | 55 (2.34%) | |
| Żylaki powrózka nasiennego obustronne, n (%) | 1728 (73.31%) | |
| Stopień I°, n (%) | 1328 (56.34%) | |
| > Stopień I°, n (%) | 1029 (43.66%) | |
| Żylica jądra stwierdzona wyłącznie w pozycji stojącej, n (%) | 1142 (48.45%) |
Tabela 1: Charakterystyka pacjentów, u których przeprowadzono badania ultrasonograficzne żyły jawyniczej.
Dyskusja
Wraz z intensyfikacją badań w dziedzinie zdrowia reprodukcyjnego mężczyzn w ostatnich latach, żylaki powrózka nasiennego zostały uznane za jeden z głównych czynników wpływających na męską płodność. Chociaż jej objawy kliniczne są różnorodne, dokładna i skuteczna diagnoza pozostaje kluczowym krokiem w określaniu wyników terapeutycznych. Badanie fizykalne (PE) jest niezwykle ważne w badaniach przesiewowych w kierunku żylaków powrózka nasiennego; Przypominający robak żylak u podstawy moszny można zaobserwować u pacjentów z ciężkimi żylakami powrózka nasiennego, a w przypadku pacjentów z łagodnymi lub umiarkowanymi żylakami powrózka nasiennego diagnozę można postawić poprzez badanie palpacyjne. Jednak badanie wykazało, że dokładność PE w diagnozowaniu żylaków powrózka nasiennego wynosiła 63,5%, a PE powinien być poprzedzony CDU, aby zwiększyć dokładność diagnostyczną9. Ultrasonografia moszny jest szeroko stosowaną metodą diagnozowania żylaków powrózka nasiennego. Typowe wyniki dopplerowskie obejmują przepływ żylny w spoczynku z przerywanym lub ciągłym odwróceniem przepływu w przypadku Valsalvy3. Najczęściej stosowane są klasyfikacje Sarteschiego i Dubina10,11. Powszechnie przyjmuje się, że progresja żylaków powrózka nasiennego może prowadzić do pogorszenia funkcji plemników jąder, a w ciężkich przypadkach nawet do zaniku jąder, głęboko upośledzając zdolności rozrodcze pacjenta12,13. W związku z tym szybka i precyzyjna wczesna diagnoza w połączeniu z racjonalnym leczeniem może skutecznie przeciwdziałać temu spadkowi jakości nasienia14.
Podczas gdy tradycyjne obrazowanie w pozycji leżącej zapewnia klinicystom wygodę operacyjną i proceduralną, ma ograniczenia diagnostyczne, zwłaszcza w przypadku wykrywania prawostronnych lub obustronnych żylaków powrózka nasiennego, co prowadzi do potencjalnych błędnych diagnoz. Dzięki naszym obserwacjom klinicznym stwierdziliśmy, że w określonych pozycjach, takich jak pozycja leżąca, objawy żylaków powrózka nasiennego nie były widoczne w prawej żyle nasiennej u 1030 pacjentów. Na przykład na rycinie 3 średnica żyły nasiennej wynosi tylko 2 mm. Jednak po przeniesieniu do pozycji stojącej objawy te stały się wyraźnie widoczne (ryc. 4 i ryc. 6). Takie rozbieżności diagnostyczne wywołane zmianami postawy można przypisać zmienionemu refluksowi krwi i obniżonemu ciśnieniu śródświetlnemu w pozycji leżącej, co sprawia, że prawe żylaki są mniej zauważalne. Ponadto prawie wszyscy pacjenci wykazywali zaostrzenie nasilenia żylaków powrózka nasiennego w pozycji stojącej w porównaniu z pozycją leżącą. Wykorzystanie połączonego podejścia do obrazowania w pozycji leżącej i stojącej nie tylko zwiększa dokładność diagnostyczną, ale także pomaga w szybkiej i skutecznej ocenie i leczeniu żylaków powrózka nasiennego, podnosząc jakość usług medycznych. Pomaga to większej liczbie pacjentów w uzyskaniu dokładnej wczesnej diagnozy i racjonalnego leczenia w odpowiednim czasie, łagodząc zagrażający płodności wpływ choroby.
Jednocześnie ultrasonografia ze wzmocnieniem kontrastowym, jako technika oceny perfuzji mikronaczyniowej, nie została jeszcze powszechnie przyjęta w diagnostyce żylaków powrózka nasiennego. Konwencjonalne wykrywanie refluksu żylaków powrózka nasiennego często wykorzystuje kolorowe ultrasonografie dopplerowskie, ale ta metoda ma nieodłączne ograniczenia podczas oceny refluksu naczyniowego, szczególnie dając fałszywie ujemne wyniki w scenariuszach powolnego przepływu krwi, co nie pozwala dokładnie ocenić nasilenia żylaków powrózka nasiennego. W przeciwieństwie do tego, przy użyciu środków kontrastowych, kierunek przepływu krwi można wyraźniej zaobserwować w trybie kontrastowym i można dostrzec czas refluksu. Rutynowa flebografia ultrasonograficzna B w przypadku żylaków powrózka nasiennego przyjmuje głównie drogę żyły udowej, która jest bardziej traumatyczna i mniej akceptowalna dla pacjentów. Dlatego proponujemy wstrzyknięcie środka kontrastowego z lewej żyły łokciowej środkowej. Metoda ta jest mniej inwazyjna, wygodniejsza operacyjnie i nie wydłuża czasu obrazowania, służąc jako kluczowe badanie uzupełniające dla pacjentów, u których zdiagnozowano żylaki powrózka nasiennego bez wykrytego refluksu. Może to skutecznie zapobiec błędnym ocenom nasilenia żylaków powrózka nasiennego przez lekarzy, co może mieć wpływ na późniejsze leczenie.
Kluczowym punktem ultradźwiękowego wykrywania żylaków powrózka nasiennego jest to, że wartość krytyczna wewnętrznej średnicy naczynia krwionośnego służy jedynie jako odniesienie. Obecność lub brak sygnału refluksowego jest ważną podstawą do ustalenia diagnozy. Dlatego u pacjentów o szerszej średnicy wewnętrznej, jeśli nie obserwuje się refluksu, należy wykonać dalsze USG ze wzmocnieniem kontrastowym. Potrzeba pewnego czasu, aby środek kontrastowy zaczął działać, więc badania nie można wykonać bezpośrednio po wstrzyknięciu środka kontrastowego. Zazwyczaj lepiej jest wykonać badanie 5-10 minut po wstrzyknięciu środka kontrastowego. Ograniczeniem tego badania jest to, że pacjent musi zmienić pozycję ciała, więc czas wykrywania jest dłuższy w porównaniu z innymi metodami. Oprócz tego stosowanie środków kontrastowych zwiększy koszty leczenia.
Podsumowując, w porównaniu z infekcjami dróg moczowo-płciowych i zapaleniem najądrzy, diagnostyka i leczenie żylaków powrózka nasiennego wydają się bardziej skomplikowane. Niemniej jednak, wraz z postępem w technologii medycznej i badaniach, wciąż pojawiają się nowe metody diagnostyczne i strategie leczenia, oferując pacjentom szersze spektrum terapeutyczne. Technika flebografii obrazowej badana w tym badaniu może skutecznie uniknąć błędnych diagnoz i niezaprzeczalnie zapewnia innowacyjną, progresywną perspektywę diagnozowania żylaków powrózka nasiennego, torując również drogę dla przyszłych badań i kierunków leczenia.
Oświadczenia
Autor nie ma do ujawnienia konfliktu interesów.
Materiały
| Nazwa | Firma | Numer katalogowy | Komentarze |
|---|---|---|---|
| Dianerkang Iodophor Środek do dezynfekcji skóry | Shanghai Likang Środek dezynfekujący HI-Tech Co, Lid | 31005102 | Do dezynfekcji skóry, a efektywna zawartość jodu wynosi od 4,5 g / L ~ 5,5 g / L |
| Jednorazowe kleszcze opatrunkowe | Jiaxing Zhongxin Medical Instrument Co., Ltd | MLD-01 | Trzymanie dezynfekujących wacików do dezynfekcji |
| Sól fizjologiczna | Shanghai Kindly Medical Instruments Co., Ltd | 2452161324 | Służy do wstrzykiwania środków kontrastowych |
| Płytka sonda (wysoka częstotliwość) | General Electric Company | Voluson E6 | Urządzenia do nadawania i odbierania fal ultradźwiękowych |
| Mikropęcherzyki sześciofluorku siarki do wstrzykiwań | BRACCO INTERNATIONAL | BV SonoVue | Popraw częstotliwość echa ultradźwiękowego krwi, poprawiając w ten sposób kontrast między krwią a otaczającymi tkankami |
| Sprzężenie ultradźwiękowe agent | Shanghai Junkang Medical Equipment Co., Ltd | DS-1 | Wyeliminuj szczeliny powietrzne między sondą a wykrytym obiektem, popraw wydajność transmisji ultradźwięków |
| Sprzęt do diagnostyki ultradźwiękowej | General Electric Company | Voluson E6 | Przetwarzaj i wyświetlaj sygnał odebrany z sondy Żyła |
| zatrzymana igła | Shanghai Kindly Medical Instruments Co., Ltd | 60017202 | Stałe kanały żylne w celu zmniejszenia wycieku leku i zaoszczędzenia czasu |
Bibliografia
- Alsaikhan, B., Alrabeeah, K., Delouya, G., Zini, A. Epidemiology of varicocele. Asian J Androl. 18 (2), 179-181 (2016).
- Chiba, K., Ramasamy, R., Lamb, D. J., Lipshultz, L. I. The varicocele: Diagnostic dilemmas, therapeutic challenges and future perspectives. Asian J Androl. 18 (2), 276-281 (2016).
- Belay, R. E., Huang, G. O., Shen, J. K., Ko, E. Y. Diagnosis of clinical and subclinical varicocele: How has it evolved. Asian J Androl. 18 (2), 182-185 (2016).
- Punjani, N., Wald, G., Al-Hussein Alawamlh, O., Dudley, V., Goldstein, M. Standing ultrasound adds clinical utility for the diagnosis of varicoceles. J Urol. 206 (4), 1001-1008 (2021).
- Aziz, M. U., et al. Microvascular flow imaging: A state-of-the-art review of clinical use and promise. Radiology. 305 (2), 250-264 (2022).
- Fraquelli, M., et al. Contrast-enhanced ultrasound for the diagnosis of hepatocellular carcinoma in adults with chronic liver disease. Cochrane Database Syst Rev. 9 (9), Cd013483(2022).
- Yuan, Y., et al. Clinical value of contrast-enhanced ultrasound in breast cancer diagnosis. Comput Math Methods Med. 2022, 2017026(2022).
- Atri, M., Jang, H. J., Kim, T. K., Khalili, K. Contrast-enhanced us of the liver and kidney: A problem-solving modality. Radiology. 303 (1), 11-25 (2022).
- Cocuzza, M. S., et al. Diagnostic accuracy of physical examination compared with color doppler ultrasound in the determination of varicocele diagnosis and grading: Impact of urologists' experience. Andrology. 8 (5), 1160-1166 (2020).
- Valentino, M., Bertolotto, M., Derchi, L., Pavlica, P. Children and adults varicocele: Diagnostic issues and therapeutical strategies. J Ultrasound. 17 (3), 185-193 (2014).
- Pauroso, S., et al. Varicocele: Ultrasonographic assessment in daily clinical practice. J Ultrasound. 14 (4), 199-204 (2011).
- Pinto, K. J., Kroovand, R. L., Jarow, J. P. Varicocele related testicular atrophy and its predictive effect upon fertility. J Urol. 152 (2 Pt 2), 788-790 (1994).
- Komiya, A., Watanabe, A., Kawauchi, Y., Fuse, H. Testicular volume discrepancy is associated with decreased semen quality in infertile japanese males with varicoceles. Reprod Med Biol. 11 (3), 117-121 (2012).
- Kavoussi, P. K., et al. The impact of ipsilateral testicular atrophy on semen quality and sperm DNA fragmentation response to varicocele repair. Asian J Androl. 23 (2), 146-149 (2021).
Przedruki i uprawnienia
