Pobieranie autoprzeszczepu ścięgna mięśnia strzałkowego długiego

Podsumowanie

W tym artykule przedstawiono metodę bezpiecznego pobierania autoprzeszczepu ścięgna mięśnia strzałkowego długiego o pełnej grubości. Przedstawiono w nim krytyczne kroki, modyfikacje i rozwiązywanie problemów związanych z procedurą.

Streszczenie

Autoprzeszczepy są zawsze stosowane w rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego (ACL). Tradycyjne źródła, takie jak ścięgna ścięgien podkolanowych, ścięgno kości-rzepka i ścięgno mięśnia czworogłowego, są popularnym wyborem, ale mogą powodować zaburzenia równowagi mięśniowej i dynamiczne różnice w kinematyce kolana. Ścięgno mięśnia strzałkowego długiego (PLT) pojawiło się jako alternatywny autoprzeszczep do rekonstrukcji ACL, oferując porównywalne wyniki funkcjonalne i unikając interferencji z kompleksami zginaczy-prostowników kolana. Jednak podczas pobierania PLT pojawiły się obawy dotyczące parestezji w miejscu dawczym i dysfunkcji stawu skokowego. W artykule przedstawiono szczegółowy protokół bezpiecznego i skutecznego uzyskania tego autoprzeszczepu. Protokół kładzie nacisk na krytyczne kroki, modyfikacje i potencjalne metody rozwiązywania problemów. W tym badaniu oceniliśmy wyniki funkcjonalne, parestezje dawcy i inne powikłania u 20 pacjentów sześć miesięcy po pobraniu PLT. Nasze odkrycia wskazują, że ten protokół akwizycji PLT nie spowodował istotnych komplikacji. Dlatego potwierdzamy skuteczność tego protokołu i oferujemy wskazówki dotyczące niezbędnych przygotowań przedoperacyjnych i technik chirurgicznych.

Wprowadzenie

Kontuzje więzadła krzyżowego przedniego (ACL), często popełniane przez sportowców na wysokim poziomie, stanowią poważne wyzwanie dla osób pragnących wrócić do sportu¹. Rekonstrukcja ACL za pomocą autoprzeszczepów jest dominującym podejściem do leczenia w takich przypadkach, a popularne na całym świecie przeszczepy obejmują ścięgna ścięgien podkolanowych, ścięgno kościoło-rzepki i ścięgno mięśnia czworogłowego^{uda 2,3,4}. Chociaż te źródła autoprzeszczepów oferują skuteczność, ich wspólną cechą jest to, że są integralnymi składnikami kompleksów zginacz-prostowników kolana. To wzajemne powiązanie wzbudziło obawy dotyczące nierównowagi mięśniowej między mięśniem czworogłowym a ścięgnem podkolanowym oraz zmniejszonego obwodu uda, co prowadzi do dynamicznych różnic w kinematyce kolana po pobraniu autoprzeszczepu. Kwestie te znacząco wpływają na powrót sportowca do sportu ^5,6,7.

Ostatnie badania wykazały, że ścięgno mięśnia strzałkowego długiego (PLT) jest obiecującą alternatywą dla autoprzeszczepu do rekonstrukcji ACL, wykazując wyniki funkcjonalne w porównaniu z uznanymi autoprzeszczepami⁸. Charakterystyczną zaletą PLT jest jego dodatkowe umiejscowienie kolana, co pozwala uniknąć złożoności stwarzanej przez tradycyjne autoprzeszczepy. Innowacja ta wiąże się jednak z wyjątkowymi wyzwaniami, zwłaszcza w odniesieniu do parestezji w miejscu dawczym ^9,10. Raporty wskazują, że pacjenci, którzy przechodzą autoprzeszczep PLT, mogą doświadczać parestezji stawu skokowego, choć z różnym częstością, od 0% do 14,1%, a czasami nawet do 4,3% na podstawie metaanalizy ^8,10,11. Etiologia tych parestezji pozostaje kontrowersyjna, a hipotezy sugerują zajęcie nerwu strzałkowego lub nerwu strzałkowego, lub obu^tych elementów. Te rozbieżności w wynikach można przypisać różnicom w miejscach nacięć i technikach zbioru. Nerw strzałkowy, który przebiega powierzchownie w tylnej części nogi, zapewnia czucie w bocznej kostce, podczas gdy nerw strzałkowy unerwia mięśnie strzałkowe długie i krótkie oraz zapewnia czucie w bocznej części stopy grzbietowej i dolnej części nogi. W związku z tym parestezje mogą wynikać z uszkodzenia jednego lub obu nerwów. Dlatego też, biorąc pod uwagę komplikacje w zbiorze PLT, należy pilnie ustandaryzować szczegółowy protokół.

W tym miejscu przedstawiamy ustandaryzowany protokół pobierania autoprzeszczepu PLT o pełnej grubości, mający na celu pomoc klinicystom w minimalizowaniu powikłań.

Protokół

Protokół został zatwierdzony przez komisję etyczną ds. badań klinicznych w trzecim szpitalu Xiangya Hospital of Central South University, a przed nakręceniem filmu uzyskano świadomą zgodę pacjenta w celach edukacyjnych.

1. Kryteria włączenia/wyłączenia

1. Kryteria włączenia:
   1. Upewnij się, że więzadło krzyżowe przednie (ACL) jest całkowicie zerwane i że wszyscy pacjenci są jednostronni.
   2. Wykonaj rekonstrukcję pojedynczej belki jako rodzaj operacji.
   3. Wykorzystaj idealną metodę pozycjonowania do pozycjonowania tunelowego po stronie kości udowej.
   4. Użyj płytki przycisku końcowego do mocowania po stronie kości udowej i zaciskowej do mocowania po stronie piszczeli.
   5. Upewnij się, że wszystkie operacje są przeprowadzane przez tego samego chirurga.
   6. Potwierdź, że pacjent jest chętny do współpracy przy obserwacji i posiada pełne dane kliniczne.
2. Kryteria wykluczenia
   1. Wyklucz pacjentów, którzy stracili obserwację lub zrezygnowali z udziału w badaniu.
   2. Wyklucz pacjentów z innymi uszkodzeniami więzadeł lub szwami łąkotki.
   3. Wyklucz pacjentów z powiązanymi deformacjami stóp i kostek lub innymi istotnymi historiami.
   4. Wyklucz pacjentów, u których zdiagnozowano chorobę długiego ścięgna strzałkowego.

2. Przygotowanie przedoperacyjne

1. Potwierdź tożsamość pacjenta i uzyskaj świadomą zgodę. Wykonaj prawidłowe oznakowanie pola operacyjnego.
2. Podać znieczulenie zgodnie z potrzebami pacjenta i historią medyczną.
3. Użyj ultradźwięków, aby zlokalizować obszar przeszczepu PLT nad tylną kostką boczną i dokładnie przewidzieć średnicę autoprzeszczepu PLT, mierząc pole przekroju poprzecznego na bliższym końcu nacięcia w odległości 1 cm.
4. Ułożyć pacjenta na plecach lub odleżynę boczną z kończyną operacyjną odpowiednio odsłoniętą, zdezynfekowaną i przykryć sterylnym obłożeniem.

3. Lokalizacja nacięcia i izolacja ścięgien

1. Wykonaj 1-2 cm nacięcie podłużne 1 cm z tyłu i 2 cm proksymalnie do środka kostki bocznej za pomocą skalpela (ryc. 1).
2. Delikatnie wypreparuj tkankę podskórną nożyczkami do tkanek, zwracając uwagę na identyfikację i zachowanie nerwu łydkowego¹³.
3. Odsłoń i odizoluj PLT o pełnej grubości za pomocą kleszczy. Potwierdź brak połączeń włóknistych między PLT a pobliskimi podstawowymi strukturami więzadłowymi. Do pobrania PLT potrzeba około 5 minut czasu chirurgicznego, co może być opłacalne w porównaniu z pobraniem ścięgien podkolanowych.
4. Nie należy pobierać pobliskiego ścięgna mięśnia strzałkowego (PBT), które jest bardziej przednie i głębsze w stosunku do lokalizacji PLT.

4. Pobranie ścięgna

1. Podnieś PLT i zszyj bliższą część PLT za pomocą ściegu biczowego w celu późniejszego pobrania autoprzeszczepu i oznacz dystalną część PLT innym rodzajem szwów (ryc. 2).
2. Umieść kostkę w zgięciu podeszwowym, a kolano pod kątem 90° lub pełnym wyprostem.
3. Przetnij poprzecznie PLT nożyczkami do tkanek.
4. Zszyj dystalną część PLT do PBT za pomocą szwu (ryc. 3).
5. Zbierz PLT o pełnej grubości za pomocą standardowego, zamkniętego, tępo zakończonego ściągacza do ścięgien. Striptizerka jest również utrzymywana równolegle i powierzchownie do kości strzałkowej, aby uniknąć uszkodzenia powierzchownego nerwu strzałkowego i zatrzymywana 5 cm poniżej głowy strzałkowej, aby zapobiec uszkodzeniu głębokiego nerwu strzałkowego (ryc. 4).
6. Zamknij nacięcie chirurgiczne warstwami za pomocą szwów, zapewniając hemostazę i prawidłowe wyrównanie krawędzi skóry.
7. Nałóż sterylny opatrunek na ranę i w razie potrzeby zapewnij sterylny bandaż, aby chronić miejsce operacji.

5. Opieka pooperacyjna

1. Przenieś pacjenta do obszaru rekonwalescencji, monitorując parametry życiowe i wdrażając odpowiednie leczenie bólu.
2. Edukuj pacjenta w zakresie instrukcji opieki pooperacyjnej, w tym wytycznych dotyczących unieruchamiania i rehabilitacji.
3. Umów się na wizyty kontrolne w celu oceny rany, usunięcia szwów i postępów w rehabilitacji.

Wyniki

Nasze poprzednie udane eksperymenty wykazały optymalny pobór przeszczepów w tym protokole, minimalne powikłania i pozytywne wyniki pacjentów. Przedoperacyjne pomiary pola przekroju poprzecznego PLT za pomocą ultradźwięków o wysokiej rozdzielczości, szczególnie 1 cm proksymalnie do dystalnego nacięcia pobrania, dokładnie przewidują śródoperacyjną średnicę przeszczepu PLT (ryc. 5)¹⁴. Ta spójność potwierdza wiarygodność metody w doborze odpowiedniej wielkości przeszczepu...

Dyskusja

Wybór odpowiedniego przeszczepu ma kluczowe znaczenie dla powodzenia każdej operacji rekonstrukcji więzadeł. Ścięgno mięśnia strzałkowego długiego (PLT) ma znaczące zalety w porównaniu z innymi opcjami przeszczepu, takimi jak ścięgna półścięgniste, głównie ze względu na jego ogólnie większą średnią średnicę, która może zapewnić większą wytrzymałość i stabilność⁸. W naszym badaniu przeszczepy PLT zazwyczaj osiągały średnicę 8-10 mm po podwojeniu i spleceniu¹⁴. Dodatkowo stos...

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule

Nazwa	Firma	Numer katalogowy	Komentarze
Ultradźwięk	GE LOGIQ, STANY ZJEDNOCZONE		Przetwornik liniowy 12-13 MHz
Ogólne narzędzia chirurgiczne	Smtih & Siostrzeniec, Stany Zjednoczone
Ściągacz ścięgien	Smtih & Siostrzeniec, Stany Zjednoczone		Zamknięty tępie zakończony ściągacz izolacji ścięgien