Elektrycznie wywoływane pomiary odruchu strzemiączkowego w implantach ślimakowych i ich zastosowanie w procesie dopasowania pooperacyjnego

Podsumowanie

Niniejszy protokół opisuje pomiar elektrycznie wywołanego odruchu strzemiączkowego (eSR) za pomocą implantu ślimakowego (CI). Omówiono dwa zastosowania: śródoperacyjne wykrywanie eSR w celu weryfikacji sprzężenia między implantem ślimakowym a nerwem słuchowym oraz pooperacyjny pomiar progów eSR (eSRT) do dopasowania CI.

Streszczenie

Pomiar elektrycznie wywołanego odruchu strzemiączkowego podczas zakładania implantów ślimakowych (CI) zapewnia wiarygodne oszacowanie maksymalnego poziomu komfortu, co skutkuje programowaniem implantu ślimakowego z wysokim komfortem słyszenia i dobrym rozumieniem mowy. Wykrywanie odruchu strzemiączkowego i wymaganego poziomu stymulacji na każdym kanale implantu jest wykonywane już podczas operacji, przy czym śródoperacyjne odruchy strzemiączkowe są obserwowane przez mikroskop operacyjny. Śródoperacyjne wykrywanie odruchu strzemiączkowego jest zarówno wskaźnikiem, że nerw słuchowy reaguje na stymulację elektryczną aż do pnia mózgu, jak i testem zdolności do wykonywania pooperacyjnych pomiarów odruchu strzemiączkowego. Pooperacyjne progi odruchu strzemiączkowego można wykorzystać do oszacowania górnych poziomów stymulacji w procesie dopasowania implantu ślimakowego. W szczególności u dzieci lub pacjentów, którzy nie są w stanie udzielić informacji zwrotnej na temat percepcji głośności, metoda ta pozwala uniknąć nieodpowiedniej stymulacji implantem ślimakowym, co może skutkować słabą wydajnością słuchową. Ponadto można uniknąć nadmiernej stymulacji, która może nawet doprowadzić do odmowy korzystania z urządzenia.

Wprowadzenie

Pomiary elektrycznie wywołanego odruchu strzemiączkowego (eSRT) są znanym narzędziem do weryfikacji sprzężenia między implantem ślimakowym (CI) a nerwem słuchowym podczas operacji i po operacji do dostosowywania poziomów stymulacji programowania CI. Podczas gdy śródoperacyjne pomiary elektrycznie wywołanego odruchu strzemiączkowego (eSR) są dość powszechne w rutynowych warunkach klinicznych, pooperacyjne pomiary eSRT są nadal rzadko stosowane w dopasowaniu implantu ślimakowego ze względu na dodatkowe zapotrzebowanie na urządzenie do pomiaru impedancji akustycznej. Jednak wydajność w percepcji mowy u pacjentów wyposażonych w metodę eSRT wydaje się być równie dobra, jak w przypadku metody skalowania głośności¹ W tej drugiej procedurze dolne i górne granice stymulacji elektrycznej za pomocą CI są szacowane przez subiektywne skalowanie odczuwanej głośności w odpowiedzi na stymulację na każdym pojedynczym kanale CI. Subiektywne skalowanie głośności wymaga współpracy pacjentów, którzy muszą udzielić informacji zwrotnej na temat swojego postrzegania stymulacji elektrycznej. Szczególnie małe dzieci, które obecnie mogą być wyposażone w implant ślimakowy w wieku poniżej jednego roku, nie są w stanie przekazać informacji zwrotnej na temat stymulacji elektrycznej. W tym przypadku lepsza jest obiektywna metoda eSR, a odpowiednie dopasowanie CI u dzieci pozwala na prawidłowe przyswajanie mowy i rozwój poznawczy dziecka na wczesnym etapie².

Metoda eSR wywodzi się z pionierskich prac Stephana i wsp.³, którzy znaleźli związek między subiektywną percepcją głośności a progiem odruchu strzemiączkowego wywołanym przez stymulację elektryczną. W tych badaniach wynaleziono procedurę pomiaru odruchu strzemiączkowego w odpowiedzi na stymulację elektryczną w przewodzie słuchowym za pomocą miernika impedancji akustycznej⁴. Korelacja między eSRT a subiektywnymi ocenami głośności stwierdzona pierwotnie przez Stephana i wsp. została potwierdzona przez inne badania na przestrzeni lat^2,4,5,6,7. Ogólnie rzecz biorąc, programowanie implantów ślimakowych w oparciu o eSRT skutkuje dobrymi wynikami rozpoznawania mowy u większości pacjentów z implantami ślimakowymi.

Dzisiaj, pomiar eSR jest niezawodnym narzędziem do weryfikacji sprzężenia CI z nerwem słuchowym podczas operacji, a także wiarygodnym estymatorem dla górnych poziomów stymulacji w procesie pooperacyjnego dopasowania CI. W pracy przedstawiono zarówno: po pierwsze, opis metody eSR podczas operacji w celu śródoperacyjnej weryfikacji, czy stymulacja nerwu słuchowego za pomocą implantu ślimakowego jest możliwa i przetwarzana aż do pnia mózgu, a po drugie, zastosowanie metody eSRT do zakładania implantów ślimakowych u dzieci i dorosłych.

Do pooperacyjnego zastosowania testów eSR, miernik impedancji akustycznej uruchamiany przez interfejs programowania CI jest używany do pomiaru eSRT podczas sesji dopasowania. Opisano cały proces dopasowania implantu ślimakowego w procedurze klinicznej z wykorzystaniem metody eSRT. Omówiono kwestie, które należy wziąć pod uwagę, takie jak zniekształcenia spowodowane odgłosami oddychania lub artefakty spowodowane ruchami pacjenta, które mogą powodować zniekształcenia pomiaru impedancji. Opisany protokół jest szczególnie przydatny do zakładania implantów ślimakowych u dzieci i pacjentów z niepełnosprawnością mnogą.

Protokół

Procedura została zatwierdzona do stosowania w rutynowych badaniach klinicznych na naszym oddziale. Wszyscy pacjenci uwzględnieni w raporcie wyrazili pisemną zgodę na wykorzystanie danych i produkcję wideo.

1. Śródoperacyjne pomiary elektrycznie wywołanego odruchu strzemiączkowego

UWAGA: Pomiar eSR podczas implantacji ślimakowej jest wykonywany natychmiast po wprowadzeniu zestawu elektrod do ślimaka. Po tym krytycznym etapie możliwa jest stymulacja nerwu słuchowego, a także sprawdzenie funkcjonowania wszystkich wewnętrznych elementów implantu ślimakowego.

1. Wstępne przygotowanie
   1. Upewnij się, że obłożenia chirurgiczne nie są zbyt grube w miejscu cewki implantu, co może spowodować słabe sprzężenie cewki testowej z implantem.
   2. Należy zapewnić odpowiedni protokół znieczulenia umożliwiający skurcz mięśni w czasie pomiaru eSR. Zwróć szczególną uwagę, aby upewnić się, że żadne odprężenie wywołane lekiem nie jest skuteczne w momencie pomiaru.
   3. Sprawdź dane pacjenta, dodaj je do oprogramowania producenta implantu ślimakowego (patrz tabela materiałów) i wykonaj testy na implancie w zestawie zgodnie z sugestiami producenta.
   4. Sprawdź ustawienie parametrów dla śródoperacyjnych pomiarów eSR w oprogramowaniu. Ustaw czas trwania pojedynczej serii na 500 ms, a minimalną szerokość impulsu na 30-40 μs. Zapoznaj się z wytycznymi producenta implantu ślimakowego dotyczącymi maksymalnych dozwolonych poziomów stymulacji śródoperacyjnej.
2. Przygotowanie do pomiaru
   1. Po wprowadzeniu matrycy elektrod implantu ślimakowego do ślimaka, należy umieścić cewkę pomiarową producenta implantu ślimakowego w sterylnym opakowaniu dostarczonym przez asystenta chirurgicznego.
   2. Sprawdź sprzężenie między cewką pomiarową a implantem za pomocą narzędzia do sprzęgania w oprogramowaniu, podczas gdy chirurg umieszcza cewkę pomiarową na skórze pacjenta nad obudową implantu, w której znajduje się cewka odbiorcza.
   3. Wykonaj telemetryczny pomiar impedancji elektrycznej, klikając zakładkę programu "IFT" w oprogramowaniu, aby sprawdzić prawidłowe działanie implantu i zmierzyć impedancje elektryczne wszystkich elektrod CI.
   4. W przypadku wysokich impedancji na wielu elektrodach należy sprawdzić, czy elektroda uziemiająca CI nie ma kontaktu ze skórą i powtórzyć test telemetryczny.
   5. Upewnij się, że głośnik systemu monitorowania nerwu twarzowego jest włączony. Zapewnia to chirurgowi akustyczne sprzężenie zwrotne stymulacji elektrycznej.
3. Śródoperacyjne wykrywanie eSR
   1. Uruchom program eSRT, klikając zakładkę programu "ESRT" w oprogramowaniu.
   2. Wybierz elektrodę o regularnej impedancji elektrycznej w programie ESRT i rozpocznij stymulację z umiarkowanymi wartościami stymulacji (10 jednostek ładowania), podczas gdy chirurg obserwuje ścięgno strzemiączka pod mikroskopem operacyjnym
   .
   3. Dostarczaj pojedyncze bodźce o czasie trwania impulsu około 500 ms (czas trwania impulsu 30-40 μs) i obserwuj, czy obserwuje, czy obserwuje się jakikolwiek ruch ścięgna strzemiączkowego.
   4. W przypadku, gdy nie zostanie wykryty żaden ruch, zwiększ intensywność stymulacji o 15% i powtórz stymulację.
   5. Przestań zwiększać stymulację, gdy tylko ruch ścięgna strzemiączkowego będzie widoczny pod mikroskopem lub zostanie osiągnięta maksymalna dozwolona intensywność stymulacji (zgodnie z instrukcją).
   6. Powtórz kroki 1.3.2-1.3.5 dla wszystkich elektrod o regularnej impedancji elektrycznej.
      UWAGA: W przypadku elektrod o wysokiej impedancji efektywny przepływ prądu może być zbyt mały, aby wywołać eSR. W związku z tym na tych elektrodach nie jest wykonywany pomiar eSR. W wielu przypadkach wysokie impedancje elektrod zmniejszają się w ciągu pierwszych 10 minut po implantacji, podczas pomiarów eSR. Pomiar telemetryczny można przeprowadzić ponownie, aby sprawdzić, czy wykrywanie eSR jest również możliwe na tych elektrodach.
4. Interpretacja wyników
   1. Zwróć uwagę na eSR: jeśli zostanie wykryty, okazuje się, że matryca elektrod CI jest umieszczona w ślimaku, a stymulacja elektryczna jest przetwarzana wzdłuż ścieżki słuchowej aż do pnia mózgu.
   2. W przypadku, gdy wykrywanie eSR nie powiedzie się, prawidłowe umieszczenie matrycy elektrod CI nie zostało zweryfikowane. Sprawdź prawidłowe umiejscowienie za pomocą obrazowania śródoperacyjnego lub pomiarów elektrycznej słuchowej odpowiedzi pnia mózgu (eABR), przy czym te ostatnie pokazują również przetwarzanie stymulacji elektrycznej aż do pnia mózgu.

2. Pooperacyjne określanie poziomów progu odruchu strzemiączkowego wywołanego elektrycznie

1. Wstępne planowanie testów eSRT
   1. Pomiar eSR należy wykonywać tylko u pacjentów, którzy są przyzwyczajeni do stymulacji elektrycznej, co najmniej 3-4 tygodnie po aktywacji implantu ślimakowego i codziennym stosowaniu od tego czasu.
   2. Przejrzyj dokumentację pacjenta pod kątem stanu ucha środkowego obu uszu i szczegółów chirurgicznych implantacji implantacji implantu ślimakowego. Wykluczyć pacjentów bez nienaruszonego łańcucha kosteczek słuchowych w obu uchach środkowych z pooperacyjnego badania eSRT.
   3. Omów zabieg z pacjentami, a w przypadku dzieci z ich rodzicami lub osobami towarzyszącymi. Zaplanuj pomiar zgodnie z potrzebami pacjenta i w komfortowych warunkach. Zdecyduj, w jaki sposób przeprowadzić pomiar eSRT: podczas naturalnego snu (w przypadku małych dzieci) lub na jawie. Jeśli to możliwe, zaplanuj pomiary u bardzo małych dzieci w czasie drzemki.
      UWAGA: Pomiar impedancji akustycznej, który jest wykonywany jednocześnie ze stymulacją elektryczną, jest wrażliwy na zniekształcenia. W związku z tym pacjent musi zachować spokój podczas całego zabiegu przez około 10-30 minut.
2. Badania lekarskie przed wykonaniem badania eSRT
   1. Umów się na badanie lekarskie obu uszu przez laryngologa w celu oceny stanu ucha.
   2. Wykonaj tympanometrię, aby zweryfikować normalny stan ucha środkowego z regularną zgodnością maksymalną przy ciśnieniu otoczenia (zero) (tympanogram typu A).
      UWAGA: Podciśnienie w jamie bębenkowej (tympanogram typu C) może silnie wpływać na dokładność wykrywania eSRT. Ten stan często występuje u dzieci z powodu dysfunkcji trąbki Eustachiusza i cofniętej błony bębenkowej. W niektórych przypadkach można to leczyć za pomocą kropli do nosa zmniejszających przekrwienie. Wykrycie eSRT nie jest możliwe w przypadku płaskiego tympanogramu typu B.
   3. Określ, czy i na którym uchu pomiary eSRT są wykonalne w zależności od stanu ucha (krok 2.1.2) i wybierz ucho z lepszą zgodnością w tympanometrii (krok 2.2.2) do wykrywania ESR.
3. Przygotowanie pacjenta
   1. Sprawdź integralność procesora mowy pacjenta (np. luźne styki, uszkodzenia mechaniczne lub brudne otwory mikrofonu), aby uniknąć problemów technicznych, które uniemożliwiają niezawodną stymulację implantu ślimakowego, a tym samym dokładny pomiar eSRT.
   2. Wykonaj telemetryczne pomiary impedancji elektrycznej elektrod CI (patrz krok 1.2.3) przy użyciu sprzętu i oprogramowania (zakładka program IFT) dostarczonych przez producenta implantu. Otwórz i sprawdź ostatnie indywidualne programowanie implantu ślimakowego używane przez pacjenta w oprogramowaniu do dopasowania implantu ślimakowego.
   3. Poczekaj, aż pacjent zaśnie lub zapewnij wygodną pozycję siedzącą do pomiarów wykonywanych na jawie. W przypadku starszych dzieci upewnij się, że ich stopy są wygodnie wypoczęte (np. za pomocą regulowanego krzesełka) i że są rozproszone podczas pomiaru (np. czytając książkę lub oglądając film [najlepiej bez dźwięku]).
   4. Umieść procesor mowy i jego cewkę we właściwej pozycji i sprawdź połączenie z implantem pacjenta.
   5. Wybierz najbardziej odpowiednie ucho w zależności od stanu ucha i tympanometrii (krok 2.2.3). Umieść sondę douszną miernika impedancji akustycznej w przewodzie słuchowym pacjenta za pomocą jednorazowej końcówki dousznej. Upewnij się, że sonda jest prawidłowo dopasowana.
   6. Przymocuj sondy, aby zmniejszyć zakłócenia akustyczne: w przypadku pomiarów w stanie czuwania przymocuj najlepiej do głowy pacjenta (np. do opaski na głowę z dwoma zaciskami kablowymi). Dzięki temu sondy podąża za ruchami głowicy (Rysunek 1).
      UWAGA: W omawianym przypadku użyto cyfrowej wersji miernika impedancji opartego na pracach Stephana⁸, który został wyposażony w znormalizowaną sondę douszną. Ogólnie rzecz biorąc, można użyć dowolnego miernika impedancji, pod warunkiem, że akceptuje on wejście wyzwalające skrzynki interfejsu implantu po zainicjowaniu impulsu stymulacji elektrycznej. W przeciwieństwie do korzystania z trybu zaniku odruchu klinicznego miernika impedancji do rejestrowania elektrycznego odruchu strzemiączkowego, widoczność odruchu strzemiączkowego jest znacznie lepsza, jeśli pomiar impedancji jest zsynchronizowany z początkiem stymulacji elektrycznej.
   7. Uruchom oprogramowanie do dopasowania CI w normalnym trybie dopasowania, tak jak podczas standardowej subiektywnej sesji dopasowania. Załaduj oprogramowanie implantu ślimakowego aktualnie używanego przez pacjenta.
   8. Sprawdź ustawienie parametrów stymulacji. Stosuj impulsy stymulacji elektrycznej trwające co najmniej 300 - 500 ms, po których następuje przerwa 700 ms.
      UWAGA: Czas trwania impulsu stymulacji wpływa na eSRT⁹.
4. Procedura uzyskiwania progów odruchu elektrycznego strzemiączkowego
   UWAGA: Zawsze obserwuj pacjenta podczas stymulacji, aby uniknąć nadmiernej stymulacji lub dyskomfortu. Pomiar poziomu eSRT u niemowląt lub osób z wieloma niepełnosprawnościami powinien być wykonywany przez audiologa wraz z logopedą, który jest zaznajomiony z audiometrią behawioralną. Logopeda jest odpowiedzialny za obserwację pacjenta przez cały czas trwania sesji dopasowania i może udzielić natychmiastowej informacji zwrotnej, jeśli wystąpią niesłuchowe skutki uboczne, takie jak ruchy twarzy, mruganie oczami itp. U starszych dzieci dopasowanie eSRT może być wykonane przez jednego eksperta implantu ślimakowego, natomiast w przypadku małych dzieci zdecydowanie zaleca się wsparcie logopedy.
   1. Wybierz elektrodę do stymulacji w środku układu elektrod i rozpocznij stymulację przy umiarkowanym poziomie głośności. Jeśli eSR zostanie wykryty przez zmianę impedancji akustycznej w odpowiedzi na stymulację, zmniejsz poziom stymulacji.
   2. Stopniowo zwiększaj poziom stymulacji w krokach co 3% rzeczywistego ładunku stymulacji, aż do wykrycia zmiany impedancji akustycznej. Uważnie obserwuj pacjenta, aby uniknąć nieprzyjemnej głośności.
      UWAGA: Przy wyższych ładunkach stymulacyjnych szerokość impulsu może zostać zwiększona, co zwiększa prawdopodobieństwo wyzwolenia elektrycznego odruchu strzemiączkowego. Ustaw czas trwania impulsu na wystarczająco wysoką wartość, aby temu zapobiec. W powtarzalnej procedurze (tj. przemiataniu stymulacji wzdłuż układu elektrod) elektryczny odruch strzemiączkowy uruchomi się przy nieco niższych poziomach stymulacji niż w przypadku stymulacji jednokanałowej z dłuższą przerwą między nimi.
   3. Stymulację należy przeprowadzać w fazach, w których zniekształcenia spowodowane odgłosami oddychania, połykaniem i ruchami pacjenta są minimalne.
      UWAGA: Tętno pacjenta może być widoczne jako sztuczna zmiana impedancji akustycznej, która może być błędnie zinterpretowana jako odruch strzemiączkowy.
   4. Gdy tylko eSR zostanie zaobserwowany po raz pierwszy, zwiększ intensywność stymulacji o kolejne 3%, a następnie zmniejszaj ją wielokrotnie, aż eSR przestanie być wykrywany. Przykład takiej sekwencji stymulacji i zarejestrowanych zmian impedancji akustycznej interpretowanych jako eSR pokazano w Rysunek 2.
      UWAGA: Morfologia zmiany impedancji akustycznej spowodowanej odruchem strzemiączkowym może się znacznie różnić u pacjentów z CI w porównaniu z normalnymi słuchaczami. Można zaobserwować zarówno wzrost, jak i spadek impedancji akustycznej, jak i dodatnie odchylenie odpowiedzi impedancyjnej, po którym następuje spadek do ujemnych wartości impedancji. Sama morfologia nie ma wpływu na oszacowanie poziomów eSRT, ale należy zweryfikować, czy zmiana impedancji zachodzi ściśle skorelowana ze stymulacją.
   5. Zwróć uwagę na najniższe poziomy stymulacji w sekwencji rosnącej, jak również w sekwencji malejącej, które powodują wyzwolenie eSR. Powtórz tę procedurę krzyżowania eSRT 3x, aby udowodnić powtarzalność wyzwalania odruchowego. Mediana wartości zanotowanych poziomów jest zdefiniowana jako eSRT.
      UWAGA: Podczas korzystania z tej sekwencji stymulacji góra-dół, wartości eSRT w sekwencji rosnącej mogą nieznacznie różnić się od tych w sekwencji malejącej, ponieważ aktywacja eSR będzie zależała zarówno od efektów adaptacji, jak i ułatwienia nerwu słuchowego. Dlatego zaleca się powtarzalny pomiar eSRT, aby uniknąć błędu systematycznego stymulacji.
   6. Powtórzyć kroki 2.4.1-2.4.5 dla wszystkich elektrod CI.
5. Aktywacja procesora dźwięku
   1. Użyj poziomów eSRT każdej elektrody określonych w kroku 2.4, aby ustawić maksymalne poziomy komfortu programowania CI.
   2. Porównaj poziomy komfortu oparte na eSRT nowego programowania CI z tymi używanymi w poprzednim programowaniu i określ maksymalną względną zmianę wartości stymulacji.
   3. W przypadku dużego wzrostu poziomu stymulacji ostrożnie aktywuj procesor dźwięku w trybie mikrofonu przy niskim ustawieniu głośności zgodnie ze względną zmianą i stopniowo zwiększaj głośność do komfortowej głośności. W przypadku znacznego spadku tych wartości, jeśli niektórzy pacjenci postrzegają nowe programowanie jako zbyt miękkie natychmiast po aktywacji, należy zalecić tym pacjentom, aby testowali nowe programowanie co najmniej przez 1 dzień, ponieważ pacjenci często przyzwyczajają się do niższych poziomów stymulacji bez zmniejszenia wydajności rozpoznawania słów pomimo łagodniejszej stymulacji.
   4. Przechowuj wiele programów CI wraz ze wzrostem głośności na procesorze dźwięku. Zacznij od programowania z wartościami stymulacji, do których pacjent już się przyzwyczaił i poinstruuj go, aby po fazie aklimatyzacji trwającej 5-7 dni przestawił się na programowanie z nieco większą głośnością, o ile percepcja słuchowa nie jest niewygodna.
      UWAGA: Ta procedura jest stosowana głównie u małych dzieci w początkowej fazie dopasowania eSRT, aby uniknąć odmowy procesora dźwięku.

Rysunek 1: Możliwa opcja mocowania do ipsilateralnego pozycjonowania sondy dousznej i procesora dźwięku za pomocą pałąka. Zaletą takiego pozycjonowania jest to, że sonda podąża za ruchami głowy, co generuje mniejsze zniekształcenia podczas pomiaru eSRT niż zamocowanie sondy na ramieniu pacjenta. Skróty: eSR = elektrycznie wywołany odruch strzemiączkowy; eSRT = progi eSR. Kliknij tutaj, aby zobaczyć większą wersję tego rysunku.

Rysunek 2: Zmiana podatności spowodowana ESR w sekwencji stymulacji przy użyciu procedury stymulacji góra-dół (od dołu do góry zaczynając od niskich poziomów stymulacji q0). Zwiększanie poziomów stymulacji q0 do q3, zmniejszanie poziomów stymulacji q3 do q0. Pojedyncze ścieżki odpowiadają zmianom impedancji obserwowanym w wyniku wyzwolenia eSR. Użyte bodźce: serie po 300 ms, stymulacja rozpoczyna się o godzinie = 0. Skrót: eSR = elektrycznie wywołany odruch strzemiączkowy. Kliknij tutaj, aby zobaczyć większą wersję tego rysunku.

Wyniki

Generalnie, spontaniczna akceptacja dopasowania opartego na eSRT jest wysoka. Jeśli chodzi o wydajność audiologiczną, pacjenci z programowaniem opartym na eSRT nie wykazują znaczących różnic w progach wspomagania lub wynikach rozpoznawania słów w porównaniu z doświadczonymi pacjentami, którzy programowali na podstawie subiektywnego skalowania głośności³. Jednak takich wyników można się spodziewać tylko wtedy, gdy możliwe jest niezawodne skalowanie głośności.

W szczególności, użytkownicy obustronnych implantów ślimakowych wydają się czerpać korzyści z programowania opartego na eSRT. Pacjenci ci często osiągają podobne progi wspomagania słyszenia w obu uszach, jak pokazano na Rysunek 3. To ostatnie wskazuje, że symetria w słyszeniu jest wysoka przy zastosowaniu metody eSRT do dopasowania obu implantów.

Rysunek 3: Przykład pacjenta z implantem obustronnym. Panel górny: Zaprogramowane poziomy stymulacji dla lewego i prawego implantu ślimakowego w oparciu o metodę eSRT. Zerowy ładunek oznacza nieaktywne elektrody, które są zwykle dezaktywowane w przypadku niesłuchowych skutków ubocznych lub braku percepcji słuchowej na poszczególnych elektrodach. Dolny panel: odpowiednie progi wspomagania słyszenia w obu uszach. UWAGA: Chociaż poziomy komfortu oparte na eSRT są znacznie różne w obu uszach u tego pacjenta, powiązane progi wspomagania słyszenia wykazują wysoki stopień symetrii. Skróty: eSR = elektrycznie wywołany odruch strzemiączkowy; eSRT = progi eSR. Kliknij tutaj, aby zobaczyć większą wersję tego rysunku.

Pacjenci zaopatrzeni w implanty ślimakowe obustronnie, które zostały zaprogramowane przy użyciu wartości eSRT specyficznych dla kanału jako poziomów komfortu, często wykazują wyniki znacznie lepsze niż poziomy szans w testach słyszenia binauralnego. W szczególności dzieci, które dorastały z obustronnymi implantami ślimakowymi i nabyły mowę przez implant ślimakowy, osiągają wysokie wyniki w mowie w hałasie, a także w testach lokalizacji dźwięku¹⁰. Jednym z warunków dobrej lokalizacji dźwięku jest zrównoważona percepcja głośności za pomocą CI, szczególnie w przypadku użytkowników obustronnych. Kryterium to wydaje się być a priori spełnione u obustronnych użytkowników CI z programami CI opartymi na eSRT. W przykładzie w Rysunek 3, progi wspomaganego słyszenia po lewej i prawej stronie są prawie symetryczne, podczas gdy poziomy stymulacji oparte na eSRT wykazują dużą asymetrię między lewym i prawym uchem. Jeśli chodzi o lokalizację dźwięku, tacy pacjenci nie wykazują stronniczości w wynikach lokalizacji dźwięku. Przykład takiego pacjenta jest pokazany na Rycina 4, który został przetestowany przy użyciu klinicznego zestawu lokalizacji dźwięku składającego się z pięciu głośników w półkuli czołowej.

Rysunek 4: Zależne od kąta procentowe prawidłowe wyniki lokalizacji dźwięku u młodego dorosłego pacjenta obustronnego z CI. Programowanie CI było wykonywane od dzieciństwa z wykorzystaniem metody eSRT. Skróty: eSR = elektrycznie wywołany odruch strzemiączkowy; eSRT = progi eSR. Kliknij tutaj, aby zobaczyć większą wersję tego rysunku.

Oprócz wysokiego procentu prawidłowych lokalizacji szerokopasmowych bodźców akustycznych 90% lub więcej pod kątami 0° i ±45°, symetria była prawie idealna, co wskazuje, że ten pacjent nie wykazywał żadnych uprzedzeń w wynikach lokalizacji dźwięku. W związku z tym percepcja głośności u tego pacjenta była dobrze zrównoważona między lewym i prawym CI.

Gdy CI są programowane za pomocą metody eSRT, zachowanie mechanizmu odruchu strzemiączkowego wydaje się być podobne do tego, które występują u normalnych słyszących słuchaczy. W niedawnym badaniu przeprowadzonym przez Franke-Trieger et al.¹¹, zbadano zachowanie odruchu strzemiączkowego w swobodnym polu dźwiękowym. W ten sposób zmierzono odruch strzemiączkowy u pacjentów z implantami ślimakowymi, u których przez głośniki prezentowano bodźce akustyczne o wyższych poziomach dźwięku. U pacjentów, którzy korzystali z programowania CI opartego na metodzie eSRT, poziomy dźwięku, przy których wyzwalany był odruch strzemiączkowy, były podobne do tych u normalnie słyszących słuchaczy^11,12.

Dyskusja

Pomiar eSR w rehabilitacji słuchu za pomocą implantów ślimakowych ma dwa zastosowania: po pierwsze, do weryfikacji sprzężenia elektrod stymulacyjnych z nerwem słuchowym podczas implantacji, a po drugie, do oszacowania górnych poziomów stymulacji w pooperacyjnym programowaniu procesora dźwięku.

Pomiary śródoperacyjne mają na celu wykrycie eSR jako wskaźnika odpowiedzi neuronalnej i przetwarzanie stymulacji elektrycznej aż do pnia mózgu. Skurcz ścięgna strzemiączka w odpowiedzi na stymulację elektryczną obserwuje się wizualnie, co wymaga dobrego spojrzenia na strzemiączko i normalne struktury anatomiczne.

Wartości te nie mogą być wykorzystane do regulacji parametrów stymulacji implantu w dopasowaniu pooperacyjnym ze względu na niską korelację śródoperacyjnego eSRT z pooperacyjną percepcją głośności⁵. Na śródoperacyjne pomiary eSR może mieć również wpływ znieczulenie ogólne¹³, a także inne parametry fizjologiczne (np. krwawienie, wady rozwojowe lub blizna).

Do wykrywania eSR stosuje się urządzenie do pomiaru impedancji akustycznej, które w sposób ciągły monitoruje zmianę impedancji akustycznej ucha podczas stymulacji elektrycznej. Aby umożliwić łatwe i niezawodne wykrycie eSR, pomiar impedancji powinien mieć funkcję wyzwalania, która jest aktywowana, gdy bodziec jest dostarczany przez CI. Pozwala to na synchroniczny zapis eSR w odpowiedzi na bodziec elektryczny. Alternatywnie miernik impedancji może pracować w trybie ciągłym, ale wydaje się to mniej odpowiednie i wygodne do zastosowania tej metody. Miernik impedancji i związana z nim sonda douszna są zwykle kalibrowane zgodnie ze standardami audiometrycznymi, z częstotliwością tonów sondy 226 Hz i poziomem dźwięku 85 dB SPL. Alternatywnie wyższe częstotliwości mogą być również używane jako tony sondy.

Pierwszy pooperacyjny pomiar eSRT jest preferencyjnie wykonywany 1 miesiąc po aktywacji implantu ślimakowego. Sesja aktywacji jest zwykle planowana 4 tygodnie po wszczepieniu implantu ślimakowego, przy czym głównym celem dopasowania implantu ślimakowego jest przyzwyczajenie pacjenta do stymulacji elektrycznej na umiarkowanym poziomie stymulacji i zmotywowanie pacjenta do zaakceptowania noszenia procesora dźwięku przez cały dzień słuchania. W następnej sesji aktualizacji, która zwykle jest zaplanowana na 7-10 dni później, stymulacja jest jeszcze większa, ale nie do maksymalnego poziomu komfortu. Począwszy od trzeciej sesji dopasowania, stosuje się metodę eSRT. Odczuwalna głośność w eSRT jest opisywana przez większość pacjentów jako głośna lub bardzo głośna. Dlatego należy unikać stymulacji przy nieprzyjemnych poziomach głośności. Dlatego pacjent musi być uważnie obserwowany podczas pomiaru eSRT, ponieważ eSRT może ostatecznie zostać wywołany, ale nie wykryty. Jeśli nie można wykryć eSRT w obu uszach, pomiar należy przerwać.

Metoda programowania implantów ślimakowych w oparciu o eSRT ma zastosowanie zarówno u dzieci, jak i u dorosłych. Ponieważ jednak dzieci zazwyczaj nie są w stanie przekazać informacji zwrotnej na temat dźwięku stymulacji elektrycznej za pośrednictwem implantu ślimakowego, obiektywna metoda eSRT jest preferowana w stosunku do metod psychoakustycznych, które opierają się na subiektywnej informacji zwrotnej od pacjenta. Kilku autorów dobrze ustaliło, że eSRT jest dobrym estymatorem poziomów komfortu potrzebnych do programowania procesora dźwięku. Ten specyficzny dla kanału profil utworzony przez pomiar eSRT jest unikalny dla każdego pacjenta i może się zmieniać w czasie użytkowania implantu. W związku z tym dopasowanie CI musi być aktualizowane w regularnych odstępach czasu.

Metoda eSRT do zakładania implantu ślimakowego z pewnością ma jedno istotne ograniczenie, którym jest wymóg nienaruszonego ucha środkowego. Dane chirurgiczne, w szczególności dotyczące kosteczek słuchowych, muszą być pobrane z dokumentacji pacjenta. W związku z tym pooperacyjne pomiary eSRT wymagają zachowania struktur ucha środkowego podczas operacji. W szczególności podczas skomplikowanych operacji w przypadku wad rozwojowych ucha środkowego lub innych patologii ucha środkowego może dojść do uszkodzenia łańcucha kosteczek słuchowych. W takim przypadku nie jest możliwy pooperacyjny pomiar eSRT na operowanym uchu. Jednak alternatywnie sondę douszną można umieścić na uchu przeciwległym i wykonać pomiar eSRT. W przeciwieństwie do jego wykrywania, sam próg, przy którym odruch strzemiączkowy jest wywoływany przez stymulację elektryczną, nie zależy znacząco od ucha, na którym wykonywany jest pomiar impedancji akustycznej.

Zazwyczaj sonda impedancyjna jest umieszczana ipsilateralnie, a stymulacja za pomocą CI i wykrywanie odruchu odbywa się w tym samym uchu. Po stronie ipsilateralnej większość pacjentów z CI nie ma słuchu akustycznego, więc ton sondy 226 Hz prezentowany przy poziomie dźwięku 85 dB SPL nie jest odbierany. Ponieważ pomiar eSRT na wszystkich kanałach CI może zająć trochę czasu, wygodniej jest nie słyszeć tonu sondy podczas procedury dopasowania. Jeśli pacjenci mają słuch akustyczny w uchu przeciwległym, pomiar może być nieco niewygodny ze względu na zwiększony wysiłek słuchowy podczas prezentacji tonu sondy.

Przed każdą sesją pomiarową eSRT należy sprawdzić aktualny stan ucha środkowego. Jednym z ograniczeń dopasowania implantu ślimakowego opartego na eSRT u dzieci jest częste występowanie podciśnienia w jamie bębenkowej z powodu dysfunkcji wentylacji rurki. W takim przypadku pomiar impedancji akustycznej do wykrywania eSR jest bardziej złożony. U tych dzieci stosowanie kropli do nosa jest często wystarczające, aby zmniejszyć ciśnienie w jamie bębenkowej w stopniu wystarczającym, który umożliwia pomyślny pomiar impedancji w dopasowaniu implantu ślimakowego.

Pomiar poziomów eSRT na wszystkich elektrodach implantu ślimakowego może chwilę potrwać. Przy sprzęcie wykorzystywanym w tej pracy wykonanie pełnej serii pomiarowej na 12 elektrodach zajmuje około 10-30 minut. W tym czasie pomiar impedancji akustycznej musi być stabilny. Aby zapewnić ten stan przez cały czas trwania pomiaru, kluczowe jest prawidłowe ustawienie sondy dousznej i bierna współpraca pacjenta.

Na pomiar impedancji akustycznej może stale wpływać hałas związany z oddychaniem i należy go uważnie obserwować, ponieważ efekt ten może powodować artefakty w śladach ESR. Impulsy stymulacji elektrycznej w celu wywołania odruchu strzemiączkowego powinny być inicjowane w fazach, w których takie zniekształcenia są niewielkie. Ponadto tętno pacjenta może powodować okresową zmianę impedancji akustycznej, co może być potencjalnie błędnie zinterpretowane jako odruch strzemiączkowy.

Opisany protokół został z powodzeniem zastosowany w wielu sesjach dopasowania implantu ślimakowego na naszym oddziale i powinien zachęcić innych współpracowników do rozważenia dopasowania implantu ślimakowego na podstawie eSRT u dzieci i pacjentów z wieloma niepełnosprawnościami, którzy nie mogą udzielić wiarygodnej informacji zwrotnej na temat percepcji słuchowej.

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule

Nazwa	Firma	Numer katalogowy	Komentarze
Interfejs audio	dowolny		Interfejs audio z wejściem liniowym stereo jest wymagany do nagrywania sygnału akustycznego w przewodzie słuchowym w celu wyprowadzenia zacisków kablowych wzorca impedancji bębenka słuchowego
	dowolne		Zaciski kablowe do mocowania sondy na opasce głównej
Komputer stacjonarny lub notebook	dowolny		Wymagane do implantu ślimakowego Oprogramowanie do programowania Sonda
douszna	Bio-Logic		Sonda douszna do prezentacji i rejestracji sygnałów akustycznych w przewodzie słuchowym
Opaska na głowę	dowolna		Opaska na głowę do mocowania sondy dousznej
Oprogramowanie Maestro	Med-El		programowania implantów ślimakowych Med-El
Cewka MAX	Med-El		łączący Interfacebox i implant ślimakowy za pomocą przezskórnego sprzężenia indukcyjnego do pomiaru telemetrycznego
Skrzynka interfejsu MAX	Med-El		Interfacebox umożliwiająca dostęp do implantu ślimakowego podczas sesji dopasowania
do programowania MAX	Med-El		łączący Interfacebox i audioprocesor do regulacji poziomów stymulacji elektrycznej
Jednorazowe końcówki douszne	Sanibel Supply		Końcówki douszne do sondy dousznej, rozmiar w zależności od pacjenta Ucho
Sonnet 2 Audioprocesor	Med-EL		Zewnętrzna część systemu implantologicznego. Musi być noszony przez pacjenta, aby odbierać wrażenia słuchowe