Ultrasonografia przyłóżkowa (POCUS) układu nerek i układu moczowo-płciowego (nenal-GU) może pomóc w badaniach przesiewowych w kierunku niektórych przyczyn dysfunkcji nerek. Jednak pomimo swojej użyteczności klinicznej, nerko-GU POCUS pozostaje niedostatecznie wykorzystany z powodu braku szkoleń wśród klinicystów. Aby wypełnić tę lukę, w tym artykule opisano pozyskiwanie i interpretację obrazu nerki-GU.
Artykuł metodologiczny
USG nerek i układu moczowo-płciowego u dorosłych: akwizycja obrazu
W tym artykule
Podsumowanie
Streszczenie
Szereg schorzeń dotyczących nerek i pęcherza moczowego może powodować zagrażające narządom powikłania, którym można zapobiec, jeśli zostaną szybko zdiagnozowane za pomocą diagnostyki obrazowej. Typowe metody obrazowania obejmują tomografię komputerową lub diagnostyczne ultrasonografie. Tradycyjnie, ultrasonografia układu moczowo-nerkowego wymagała zespołów konsultacyjnych składających się z ultrasonografisty wykonującego akwizycję obrazu i radiologa wykonującego interpretację obrazu. Jednak diagnostyczne ultrasonografie przyłóżkowe (POCUS) stały się ostatnio użytecznym narzędziem do rozwiązywania problemów z ostrym uszkodzeniem nerek przy łóżku pacjenta. Badania wykazały, że osoby niebędące radiologami mogą być przeszkolone w zakresie wykonywania diagnostyki POCUS nerek i pęcherza moczowego z dużą dokładnością w przypadku określonej liczby ważnych schorzeń. Obecnie diagnostyka POCUS układu moczowo-nerkowego pozostaje niedostatecznie wykorzystywana w rzeczywistej praktyce klinicznej. Jest to prawdopodobne, ponieważ pozyskiwanie obrazów tego układu narządów jest nieznane większości klinicystów w specjalizacjach, które spotykają się z ostrym uszkodzeniem nerek, w tym podstawowej opieki zdrowotnej, medycyny ratunkowej, intensywnej terapii, anestezjologii, nefrologii i urologii. Aby wypełnić tę wielospecjalistyczną lukę edukacyjną, niniejszy przegląd narracyjny został opracowany przez grupę multidyscyplinarną w celu zapewnienia niezależnych od specjalizacji ram dla akwizycji obrazu POCUS nerkowo-moczowo-płciowego: wskazania/przeciwwskazania, ułożenie pacjenta, wybór głowicy, sekwencja akwizycji i ograniczenia badania. Na koniec opisujemy podstawowe koncepcje interpretacji obrazów ultrasonograficznych nerek i układu moczowo-płciowego, w tym kluczowe nieprawidłowe wyniki, które powinien znać każdy przyłóżkowy klinicysta wykonujący tę metodę.
Wprowadzenie
Ostre uszkodzenie nerek (AKI), wynikające z różnych etiologii, jest częstym diagnozą medyczną rozpoznawaną u hospitalizowanych pacjentów. AKI przyspiesza nagły spadek funkcji nerek, który prowadzi do gromadzenia się płynu zewnątrzkomórkowego, mocznika i innych azotowych produktów przemiany materii, a także do rozregulowania elektrolitów. Co więcej, rozpoznanie AKI zwiastuje gorsze wyniki krótko- i długoterminowe i wiąże się z zużyciem większych zasobów opieki zdrowotnej1. Według United States Renal Data System (USRDS), wśród beneficjentów Medicare Fee-For-Service w 2020 r. wskaźnik hospitalizacji z AKI wynosił 62 przyjęcia na 1000 pacjentolat2. Co więcej, systematyczny przegląd 154 badań, w których przyjęto kryteria diagnostyczne AKI Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO), wykazał, że wśród 3 585 911 osób w tych badaniach, głównie z Ameryki Północnej, Europy Północnej i Azji Wschodniej, częstość występowania AKI w różnych warunkach szpitalnych wahała się od 20%-32%3. W warunkach szpitalnych AKI jest często identyfikowany na oddziale intensywnej terapii i wiąże się ze zwiększoną śmiertelnością4. Aparaty ultrasonograficzne w miejscu opieki nad pacjentem (POCUS) są łatwo dostępne w miejscach takich jak OIOM, ale diagnostyczne USG nerek jest często niedostatecznie wykorzystywane, mimo że są w stanie szybko ocenić kilka etiologii AKI5.
W porównaniu do ultrasonografii konsultacyjnej, w której główny lekarz pacjenta zleca wykonanie formalnego badania ultrasonograficznego technikowi radiologii i odczytanie go przez radiologa, diagnostyczny POCUS jest wykonywany i interpretowany przez głównego dostawcę pacjenta w punkcie opieki6. Istnieje coraz więcej dowodów na to, że osoby niebędące radiologami mogą skutecznie i dokładnie stosować diagnostyczne POCUS w przypadku różnych schorzeń7. Na przykład w prospektywnym badaniu kohortowym HOCUS-POCUS z 2019 r. Hospitalist-Operated Compression Ultrasonography: a Point-of-Care Ultrasound Study (HOCUS-POCUS) porównano kompresyjną POCUS wykonywaną przez szpitala zakrzepicę żył głębokich (DVT) z technikiem konsultacyjnym/radiologiem wykonanym ultrasonografią naczyniową DVT. Badanie wykazało podobną dokładność POCUS wykonanego przez szpitalnika do konsultacyjnego USG naczyniowego wykonanego przez technika/radiologa z czułością 100% i swoistością 96%8. Podobnie badanie z 2020 r. wykazało, że POCUS nerki-GU wykonywane przez świadczeniodawców oddziałów ratunkowych o różnym doświadczeniu miało umiarkowaną dokładność (swoistość 72% i czułość 77%) w wykrywaniu wodonercza w porównaniu z tomografią komputerową9. Co ważne, POCUS wykonywane przez głównego lekarza pozwala na szybszą diagnozę i interwencję w porównaniu z obrazowaniem technika/radiologa.
Przyczyny AKI można podzielić na przednerkowe (uszkodzenia o podłożu hemodynamicznym), wewnątrznerkowe (patologie kłębuszkowe lub śródmiąższowe) i postnerkowe (etiologie urologiczne, najczęściej uropatia obturacyjna). Zwłaszcza te ostatnie można zdiagnozować za pomocą POCUS. Uropatia obturacyjna występuje rocznie 1,7 na 1000 osób i szacuje się, że odpowiada za około 10% ostrej i przewlekłej choroby nerek10. Od przerostu gruczołu krokowego po kamicę nerkową, istnieje wiele przyczyn niedrożności dróg moczowych. Głównym patologicznym objawem tych stanów na poziomie nerek jest wodonercze. Można to łatwo zobrazować w POCUS, a szybkość diagnozy może mieć kluczowe znaczenie w leczeniu ostro chorych pacjentów z niewydolnością nerek.
Poza AKI, POCUS pozostaje opłacalną i bezpieczną metodą oceny przewlekłej choroby nerek. POCUS może być używany do identyfikacji zmian wskazujących na raka nerkowokomórkowego, biorąc pod uwagę zdolność do wizualizacji torbieli większych lub równych 3 cm oraz do rozróżniania cech uznanych za niepokojące dla złośliwości11. POCUS pozwala na szybką ocenę autosomalnej dominującej wielotorbielowatości nerek (ADPKD), unikając niepotrzebnego planowania biopsji nerki i kosztownych prac laboratoryjnych. Ponadto wykazano, że ultrasonograficzne pomiary długości nerek prognozują ryzyko progresji we wczesnym ADPKD w porównaniu ze złotym standardem pomiaru całkowitej objętości nerki (htTKV) opartym na rezonansie magnetycznym i skorygowanym o wysokość (htTKV)12.
Podczas gdy tomografia komputerowa ma przewagę w wykrywaniu nowotworów, kamieni i zwapnień, nie udowodniono korzyści tomografii komputerowej nad ultrasonografią w diagnostyce etiologii AKI13. Co więcej, niektórzy pacjenci mogą być zbyt chorzy, aby wyjść ze swoich pokoi, co uniemożliwia transport do tomografu komputerowego lub nawet do pracowni radiologicznej, aby technik/radiolog mógł wykonać konsultacyjne badanie ultrasonograficzne. W takich przypadkach POCUS stanowi bezpieczną i niezawodną alternatywę diagnostyczną. Mimo to, diagnostyczny POCUS nerki-GU pozostaje niedostatecznie wykorzystywanym narzędziem, prawdopodobnie z powodu braku szkoleń wśród klinicystów pierwszej linii14. Aby wypełnić tę lukę w wiedzy, w niniejszym przeglądzie narracyjnym połączono wiedzę specjalistyczną z wielu specjalizacji (medycyna szpitalna, intensywna terapia, anestezjologia i nefrologia) w celu zaproponowania opartego na dowodach protokołu akwizycji obrazu POCUS nerki-GU, w tym wskazań/przeciwwskazań, umiejscowienia pacjenta, wyboru głowicy, sekwencji akwizycji i ograniczeń badania. Na koniec opisujemy podstawowe koncepcje interpretacji obrazu ultrasonograficznego nerki-GU, w tym kluczowe nieprawidłowe wyniki, które powinien znać każdy klinicysta wykonujący tę modalność przy łóżku pacjenta.
Protokół
Wszystkie procedury przeprowadzone w tym badaniu z udziałem ludzi były zgodne ze standardami etycznymi Komitetu Badań Instytucjonalnych Systemu Opieki Zdrowotnej Uniwersytetu Duke'a oraz z Deklaracją Helsińską z 1964 roku i jej późniejszymi poprawkami lub porównywalnymi standardami etycznymi. Dołączone obrazy zostały wykonane na samych autorach w przypadku normalnych obrazów oraz w ramach rutynowych edukacyjnych badań ultrasonograficznych wykonywanych w celach dydaktycznych dla obrazów pozytywowych, po uprzednim wyrażeniu zgody zgodnie ze standardami instytucjonalnymi. Pacjenci zostali włączeni na podstawie następujących kryteriów: każdy pacjent z ostrym uszkodzeniem nerek, zmniejszonym wydalaniem moczu lub jakimkolwiek innym powodem do podejrzenia nieprawidłowej czynności nerek. Kryteriami wykluczenia byli pacjenci z otwartym brzuchem. Ból jest względnym przeciwwskazaniem do badań ultrasonograficznych, zwłaszcza gdy ból jest tak silny, że uniemożliwia założenie sondy (np. nadciśnienie śródbrzuszne). Odczynniki i używany sprzęt są wymienione w Tabeli Materiałów.
Terminologia: trzy płaszczyzny ciała nazywane są koronalnym, strzałkowym i poprzecznym
Może to być mylące, ponieważ ten drugi termin ("poprzeczny") może być również używany w odniesieniu do krótkiej osi pojedynczego narządu, podobnie jak termin "podłużny" w odniesieniu do długiej osi narządu. Aby zminimalizować zamieszanie, protokół ten będzie używał wyłącznie koronalnego, strzałkowego i poprzecznego w odniesieniu do płaszczyzn w ludzkim ciele i będzie używał długiej i krótkiej osi w odniesieniu do płaszczyzn nerki. Ponadto, ponieważ dynamiczny kształt pęcherza zapobiega jego stałemu długiemu lub krótkiemu osiowi, dwa widoki pęcherza zostaną nazwane tylko na podstawie tego, który z dwóch do płaszczyzny ciała, z którą widok jest wyrównany: strzałkowy lub poprzeczny.
1. Wybór przetwornika
- Wybierz przetwornik niskiej częstotliwości: najlepiej powinien to być przetwornik krzywoliniowy (2-5 MHz). Jeśli przetwornik krzywoliniowy nie jest dostępny, jako substytut może służyć układ sektorowy (znany również jako "szyk fazowy"; 1-5 MHz).
UWAGA: Przetwornik krzywoliniowy jest najlepszym wyborem do wizualizacji nerki za pomocą jednego widoku, ponieważ jego ślad tworzy duże pole widzenia, a kryształy piezoelektryczne o niskiej częstotliwości umożliwiają penetrację wystarczająco głęboko w ciało. Jednak sonda krzywoliniowa może być trudna w użyciu, gdy patrzy się na nerki przez żebra.
2. Ustawienia maszyny
- Ustaw głębokość tak, aby nerka pojawiła się w środkowej jednej trzeciej ekranu USG (typowe ustawienie to od 16 cm do 20 cm).
- Ustaw wzmocnienie w taki sposób, aby piramidy rdzeniowe nerki wydawały się bezechowe (czarne), zespół zatok nerkowych wydawał się hiperechogeniczny (jasny), a kora nerkowa wydawała się pośrednia między tymi skrajnościami.
3. Tryb i ustawienia wstępne
- Wybierz tryb dwuwymiarowy (2D), zwany również trybem jasności (tryb B). Jest to 2-wymiarowy tryb ultrasonograficzny w skali szarości.
- Po aktywacji trybu 2D wybierz ustawienie wstępne brzucha.
4. Ułożenie pacjenta
- Przez większą część badania należy ułożyć pacjenta na wznak.
UWAGA: Podczas obrazowania prawej nerki może okazać się konieczne przegrupowanie pacjenta w lewą boczną pozycję leżącą w celu lepszej wizualizacji prawej nerki. Podczas obrazowania lewej nerki może okazać się konieczna zmiana pozycji pacjenta w prawej bocznej pozycji leżącej w celu lepszej wizualizacji lewej nerki. - Przed skanowaniem należy odsłonić dolną część klatki piersiowej i brzuch pacjenta.
- Ustaw aparat ultrasonograficzny tak, aby dominująca ręka ultrasonografisty mogła trzymać sondę ultrasonograficzną. Pozwala to na dokładniejszą manipulację sondą ultradźwiękową i uwalnia rękę niedominującą do obsługi aparatu ultrasonograficznego.
UWAGA: Praworęczni ultrasonografowie powinni ustawić się z pacjentem po jego prawej stronie i odwrotnie.
5. Obrazowanie prawej nerki
- Aplikacja żelu
- Nałóż żel bezpośrednio na sondę ultradźwiękową, aby zmaksymalizować wydajność skanowania przed uzyskaniem każdego obrazu.
- Widok koronalny
-
Umieść sondę na prawej stronie, wzdłuż środkowej linii pachowej, 5-7przestrzeni międzyżebrowej, wskaźnik skierowany w stronę czaszki (Rysunek 1).
- Dostosuj pozycję sondy (przesuwanie góra/dół, kąt do przodu/do tyłu), aż prawa nerka będzie widoczna w maksymalnym zakresie podłużnym (patrz Rysunek 2).
- Wachluj od przodu do tyłu, aby wykryć wodonercze i inne poważne nieprawidłowości (Wideo 1).
- Akwizycja klipów filmowych: W przypadku urządzeń skonfigurowanych do retrospektywnej akwizycji obrazu kliknij opcję Acquire (Pobieraj) przed wykonaniem kroku 5.2.4. W przypadku komputerów skonfigurowanych do prospektywnego pozyskiwania obrazów kliknij przycisk Uzyskaj po kroku 5.2.4.
- Pomiar średnicy długiej osi nerki
- Wyśrodkuj nerkę na obrazie, kliknij Freeze i zmierz wysokość nerki (Rysunek 3).
- Kliknij Zapisz (lub równoważny przycisk).
- Widok poprzeczny
- Po wyśrodkowaniu na prawej nerce, obróć sondę o 90 stopni zgodnie z ruchem wskazówek zegara, aż znacznik sondy będzie skierowany do przodu, odsłaniając nerkę w widoku poprzecznym (Rysunek 4).
- Dostosuj pozycję sondy (przesuwanie w górę/w dół, kąt do przodu/do tyłu), aż prawa nerka będzie widoczna w maksymalnym rozmiarze w tej płaszczyźnie poprzecznej (Rysunek 5).
- Wachluj przez czaszkę do doogonowo, aby wykryć wodonercze i inne poważne nieprawidłowości (wideo 2). Powtórz ten krok.
6. Obrazowanie lewej nerki
- Powtórz kroki 5.1-5.3 dla lewej nerki.
7. Obrazowanie pęcherza moczowego
- Aplikacja żelu: powtórzyć krok 5.1.1.
- Widok poprzeczny
- Pozycja sondy: ustaw sondę tuż obok czaszki do spojenia łonowego ze wskaźnikiem sondy skierowanym w prawą stronę pacjenta (Rysunek 6).
- Skieruj wiązkę ultradźwięków doogonowo do miednicy, aż pęcherz będzie widoczny w swoim maksymalnym rozmiarze.
- Optymalizacja obrazu
- Dostosuj głębokość, aż pęcherz będzie widoczny w środkowej jednej trzeciej ekranu.
- Dostosuj wzmocnienie, aż światło pęcherza będzie rażąco bezechowe (czarne), a płaszczyzna tkanki bezpośrednio za pęcherzem będzie lekko hiperechogeniczna (jasna).
- Akwizycja klipów filmowych
- Przekartkuj pęcherz moczowy od czaszki do ogona, aby uwidocznić całą strukturę. Powtórz krok 5.2.3.
- Pomiary wymiarów poprzecznych pęcherza moczowego
- Wyśrodkuj widok na maksymalnym wymiarze pęcherza, kliknij Zamrażaj i zmierz średnicę przednią, tylną i boczną do przyśrodkowej pęcherza moczowego (Rysunek 7, lewy panel).
- Kliknij Zapisz (lub równoważny przycisk).
- Widok strzałkowy
- Utrzymując widok poprzeczny, wyśrodkuj view na pęcherzu i obróć sondę o 90 stopni zgodnie z ruchem wskazówek zegara, aż znacznik sondy będzie skierowany w stronę czaszki, odsłaniając nerkę w płaszczyźnie strzałkowej (Rysunek 8).
- Akwizycja klipów filmowych
- Przekartkuj pęcherz z boku na bok, aby uwidocznić całą strukturę. Powtórz krok 5.2.3.
- Pomiary wymiarów poprzecznych pęcherza moczowego
- Wyśrodkuj widok na maksymalnym wymiarze pęcherza, kliknij Zamrażaj i zmierz średnicę czaszkowo-ogonową pęcherza (Rysunek 7, prawy panel).
- Kliknij Zapisz (lub równoważny przycisk).
Wyniki
Badanie sonograficzne prawidłowe
Normalne badanie USG nerek
Echogeniczność torebki nerkowej oraz ograniczona zmienność anatomiczna (z wyjątkiem sporadycznie występującej nerki miednicznej lub jeszcze rzadszej nerki podkowiastej) umożliwiają łatwą identyfikację nerek podczas badania POCUS przy łóżku pacjenta. Nerki mają typowy kształt fasoli i mierzą średnio od 9 do 13 cm, choć ich rozmiar różni się w zależności od wzrostu i wagi pacjenta (Rysunek 2, Wideo 1). Zewnętrzna kora jest zazwyczaj hipoechogenna w stosunku do sąsiadującej śledziony i wątroby. Wewnątrz kory znajduje się rdzeń nerki, który składa się z anechogennych piramid, przy czym tkanka korowa wnika do rdzenia i oddziela poszczególne piramidy. Zatoka nerkowa składa się z miedniczki nerkowej, układu zbierającego, tkanki tłuszczowej zatoki, naczyń krwionośnych i limfatycznych. Tkanka tłuszczowa zatoki przyczynia się do hiperechogenicznego obrazu tego obszaru nerki (Rysunek 9). Oś poprzeczna lub krótka nerki, widoczna po obróceniu głowicy o 90 stopni, charakteryzuje się obrazem środkowej części nerki w kształcie litery C, w obrębie której zlokalizowane są naczynia nerkowe oraz moczowód (Rysunek 5, Rycina 10i Film 2, Film 3i Film 4).
Normalne badanie USG pęcherza moczowego
W miarę możliwości pęcherz moczowy należy obrazować zarówno w płaszczyźnie poprzecznej, jak i strzałkowej. Widok w przekroju poprzecznym uzyskuje się, kierując wskaźnik głowicy w stronę prawą pacjenta; w tym ujęciu pęcherz zazwyczaj prezentuje się jako okrągły przekrój poprzeczny (Rysunek 7, lewo). Widok w płaszczyźnie strzałkowej uzyskuje się, kierując wskaźnik głowicy w stronę głowową; w tym ujęciu pęcherz zazwyczaj jawi się jako struktura nieregularna, szersza w części ogonowej i węższa w części głowowej (Rysunek 7, prawo). Wraz z wypełnianiem się pęcherza, jego kształt w widoku strzałkowym staje się coraz bardziej okrągły lub owalny.
Kluczowe nieprawidłowości
Kluczowe nieprawidłowości w obrazowaniu nerek
Identyfikacja nieprawidłowości nerek podczas badania USG przy łóżku pacjenta może dostarczyć krytycznych wskazówek dotyczących patologii pacjenta oraz przyczyn niewydolności nerek. Głównymi celami badania USG przy łóżku pacjenta są ocena wielkości nerek, stwierdzenie obecności i stopnia wodniaka nerki oraz identyfikacja kamieni, cyst i mas guzowatych.
Ocena wielkości nerek
Pomiar długości nerek może pomóc w odróżnieniu AKI (ostrego uszkodzenia nerek) od przewlekłej choroby nerek (CKD) lub ostrego uszkodzenia nerek na podłożu przewlekłego, ponieważ spodziewa się, że wielkość nerek będzie się zmniejszać wraz ze spadkiem ich funkcji15. Prawidłowa wielkość nerek to 9-13 cm w najdłuższym wymiarze, 3-7 cm szerokości (w płaszczyźnie czołowej) oraz 3-6 cm grubości (w płaszczyźnie poprzecznej)16. Ponadto, ze względu na to, że wielkość nerek różni się w populacji dorosłych, różnice w rozmiarze między lewą a prawą nerką mogą sugerować różną wydajność funkcjonalną obu narządów. Wiadomo również, że w przebiegu CKD kora nerek ulega zmniejszeniu z prawidłowej grubości 7-10 mm oraz staje się bardziej echogenna17 (Wideo 5). Pewne patologie nerek mogą być również związane ze zwiększeniem ich wielkości. Stany zapalne (takie jak AIN lub kłębuszkowe zapalenie nerek) oraz procesy nacieczowe mogą wiązać się ze zwiększeniem wielkości nerek.
Wodniak nerki
Proces obturacyjny, który prowadzi do rozszerzenia miednicy nerkowej i kielichów, nazywany jest wodniakiem nerki (hydronephrosis). W przeciwieństwie do tego, termin pelvicaliectasis stosuje się, gdy miednica nerkowa i kielichy są rozszerzone bez dowodów na obecność obturacji. POCUS jest często wykorzystywany do oceny wodniaka nerki jako wskaźnika obturacji. Przyczyną niedrożności może być kamień położony dystalnie względem nerki, na przykład w obrębie połączenia miedniczo-moczowodowego, moczowodu lub połączenia moczowodowo-pęcherzowego. Ponadto do powstania wodniaka nerki może prowadzić masa w pęcherzu moczowym blokująca połączenie moczowodowo-pęcherzowe lub ujście cewki moczowej (Rycina 11), masa w obrębie prostaty lub jej przerost. Ostatnią potencjalną przyczyną jest ucisk zewnętrzny wywołany przez masę guza lub limfadenopatię. Wodniak nerek, niezależnie od przyczyny, ma podobny obraz w badaniu ultrasonograficznym. Należy jednak odnotować, czy wodniak jest jednostronny czy obustronny, ponieważ pozwoli to potwierdzić lub wykluczyć określone diagnozy.
Jak wspomniano powyżej, prawidłowy miąższ nerkowy zawiera tkankę tłuszczową, co nadaje mu wygląd hiperechogeniczny. Niedrożność dróg moczowych prowadzi do rozszerzenia układu zbierającego, zmieniając obraz ultrasonograficzny nerki z hiperechogenicznego na hipoechogeniczny, a niekiedy anechoiczny. Wraz ze wzrostem stopnia zaawansowania wodomocza obraz staje się bardziej anechoiczny, rozprzestrzeniając się proksymalnie w stronę kory nerki. Wodomocz klasyfikuje się jako łagodny, umiarkowany lub ciężki. Wodomocz łagodny charakteryzuje się rozszerzeniem miednicy nerkowej i kielichów (Rysunek 12A, Wideo 6). W miarę postępu wodomocza do stopnia umiarkowanego, wierzchołki piramid nerkowych spłaszczają się i stają się wklęsłe z powodu zwiększonej objętości i ciśnienia moczu (Rysunek 12B,C, Video 7). W przypadkach ciężkiego wodomocza miednica nerkowa i kielichy ulegają dalszemu rozszerzeniu, podczas gdy kora zaczyna się ścieńczać, co prowadzi do często opisywanego obrazu „pazura niedźwiedzia” (Rysunek 12D oraz Rysunek 13, Wideo 8). Ponadto ważnym wynikiem fałszywie dodatnim w diagnostyce wodomocza jest częsty wariant prawidłowy określany jako miednica pozanerkowa18. Termin ten opisuje obecność miednicy nerkowej zlokalizowanej poza samą nerką, co może występować u nawet 10% populacji18. W przypadkach miednicy pozanerkowej kielichy nie są widoczne w badaniu sonograficznym, w przeciwieństwie do łatwo dostrzegalnych kielichów w wodomoczu wynikającej z ich rozszerzenia (Rysunek 14, Wideo 9).
Torbiele nerek
Torbiele nerek, zarówno sporadyczne, jak i dziedziczne, są często widoczne w badaniu POCUS i klasyfikowane jako proste lub złożone. Torbiele proste obserwuje się jako okrągłe lub owalne, dobrze zdefiniowane struktury o cienkich ścianach, wykazujące wzmocnienie akustyczne w obrębie ściany dystalnej (zwiększona echogeniczność wynikająca ze zwiększonej liczby ech). Obrazowanie TK (Rycina 15, Wideo 10, Wideo 11) wykorzystuje kryteria Bosniaka do klasyfikacji torbieli. Choć walidacja kryteriów Bosniaka w obrazowaniu ultradźwiękowym nie jest tak szeroka, są one powszechnie stosowane do kategoryzacji pacjentów na dwie grupy: wymagających dalszej diagnostyki obrazowej oraz takich, którzy jej nie potrzebują. Każda torbiel, która nie spełnia następujących kryteriów: owalny/okrągły kształt, cienka ściana bez przegród oraz brak tylnego wzmocnienia akustycznego w obrębie dalszej ściany, powinna zostać poddana dalszej ocenie obrazowej19-22. W przypadku zaobserwowania wielu torbieli obustronnie należy rozważyć możliwość wystąpienia wielotorbielowatości nerek lub nabytej choroby torbielowatej nerek23.
Guzy nerek
Jak wspomniano powyżej, nieprawidłowości widoczne w badaniu USG nerek, które nie są typowe dla prostej torbieli, powinny zostać poddane dalszej ocenie radiologicznej. Najczęściej występującym nowotworem złośliwym jest rak jasnokomórkowy nerki, który charakteryzuje się częściowo torbielowatą masą o cechach heterogennych (Rysunek 16, Wideo 12 oraz Wideo 13). Łagodne guzy nerek to najczęściej angiomyolipoma i onkocytoma24.
Kluczowe nieprawidłowe znaleziska w badaniu pęcherza
W ocenie oligurii/anurii i/lub AKI, POCUS pęcherza i nerek może pomóc w zawężeniu diagnostyki różnicowej (Rysunek 17). Pierwszym krokiem, przedstawionym w algorytmie, jest ustalenie, czy pacjent posiada wprowadzony inwazyjny cewnik moczowy (cewnik Foleya). Jeśli cewnik Foleya jest obecny, następnym etapem badania jest sprawdzenie obecności balonika cewnika w pęcherzu. Jeśli balonik nie jest widoczny, sugeruje to błędne umieszczenie cewnika (np. końcówka cewnika znajduje się w cewce moczowej). Jeśli balonik cewnika jest widoczny, ale pęcherz jest rozszerzony (Rysunek 18), prawdopodobna jest obturacja. Jeśli pęcherz jest mały/odbarczony (Rysunek 19), wskazuje to albo na całkowitą obturację moczowodów, przednerkową/wewnątrznerkową chorobę nerek, albo na jednostronną obturację u pacjentów z jedną nerką. Aby je rozróżnić, kluczowe jest badanie USG nerek; wodnica znacząco zwiększa prawdopodobieństwo obturacji moczowodów, podczas gdy jej brak przemawia przeciwko tej diagnozie. Należy pamiętać, że algorytm ten służy jako heurystyka, a nie ostateczne narzędzie diagnostyczne, ponieważ w niektórych przypadkach niska produkcja moczu i AKI mogą współistnieć, np. u pacjenta z przewlekłą wodnicą rozwijającą się ostra przednerkowa/wewnątrznerkowa choroba nerek.
W odniesieniu do algorytmu przedstawionego na Rysunku 17, gdy pacjent nie posiada cewnika moczowego, sonograficzne badanie przesiewowe w kierunku niskiego wydzielania moczu i/lub AKI rozpoczyna się od oceny jakościowej lub ilościowej wielkości pęcherza moczowego. Wyraźnie rozszerzony pęcherz (Rysunek 20) sugeruje potencjalne przyczyny, takie jak niedrożność ujścia pęcherza (np. łagodny przerost prostaty) lub niewydolność mięśnia detrusora (np. z powodu znieczulenia rdzeniowego lub nadtwardówkowego). W przypadkach, gdy pęcherz jest mały/odbarczony, diagnostyka różnicowa jest analogiczna do sytuacji z cewnikiem moczowym przy małym/odbarczonym pęcherzu – może to być albo (1) całkowita niedrożność moczowodów, albo (2) przednerkowa lub wewnątrznerkowa choroba nerek. Aby rozróżnić te możliwości, niezbędna jest ocena nerek pacjenta pod kątem oznak wodniaka nerek, zgodnie z wcześniejszym opisem.
Podczas oceny pęcherza moczowego pod kątem czynników przyczyniających się do niskiego wydzielenia moczu, można sporadycznie zaobserwować echodensytety w świetle pęcherza. Na przykład Rysunek 11 (patrz również Wideo 14) przedstawia pęcherz zawierający duży, nieregularny echodensytet, który określono jako połączenie guza pęcherza i skrzepów krwi. W praktyce zastosowanie ultrasonografii wiąże się z trudnościami w rozróżnieniu mas guzowatych od skrzepów krwi w obrębie pęcherza. Niemniej jednak oba znaleziska uznaje się za rażąco nieprawidłowe i wymagają one dalszego obrazowania i/lub konsultacji z urologiem w celu ustalenia dalszej opieki długoterminowej.
Rysunek 1: Sonda wypukła przyłożona do linii pachowej środkowej po stronie prawej w celu wizualizacji prawej nerki w przekroju podłużnym. Marker sondy jest skierowany w stronę głowy pacjenta, dlatego nie jest widoczny na obrazie. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tego rysunku.
Rysunek 2: Widok podłużny prawidłowo funkcjonującej prawej nerki. Górnie w stosunku do prawej nerki widoczne są wątroba oraz przepona. Po stronie przyśrodkowej nerki widoczne są poszczególne kręgi. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tego rysunku.
Rycina 3: Widoki podłużne odpowiednio prawej i lewej nerki. Każda z nerek ma długość nieco ponad 10 cm. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.
Rycina 4Głowicę wypukłą należy przyłożyć w linii pachowej środkowej po stronie prawej, aby uwidocznić prawą nerkę w przekroju poprzecznym. Marker sondy jest skierowany ku tyłowi, w związku z czym nie jest widoczny na obrazie. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.
Rysunek 5: Widok osi krótkiej nerki o prawidłowym wyglądzie. Zwróć uwagę na cień żebra po prawej stronie nerki. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tego rysunku.
Rysunek 6: Głowica wypukła przyłożona do okolicy nadłonowej w celu wizualizacji pęcherza moczowego w przekroju poprzecznym. Marker głowicy jest skierowany w prawą stronę pacjenta, w związku z czym nie jest widoczny na obrazie. Kliknij tutaj, aby wyświetlić większą wersję tego rysunku.
Rycina 7: Widok poprzeczny (lewy panel) i strzałkowy (prawy panel) morfologicznie prawidłowego pęcherza moczowego. Trzy średnice tego pęcherza zostały zmierzone jako 9.2 cm (boczno-przyśrodkowa), 6.1 cm (przednio-tylna) oraz 4.7 cm (głowowo-ogonowa). Po wprowadzeniu tych trzech średnic oraz współczynnika korekcyjnego dla trójkątnego pęcherza wynoszącego 0.69 (Krok protokołu 7.3.3.1), otrzymuje się następującą szacunkową objętość pęcherza = 0.69 * 9.2cm * 6.1cm * 4.7cm = 182cm3 (mL). Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.
Rysunek 8: Głowica wypukła przykładana do obszaru nadłóbinowego w celu wizualizacji pęcherza moczowego w orientacji strzałkowej. Marker głowicy jest skierowany w stronę głowy pacjenta i w związku z tym nie jest wyraźnie widoczny na obrazie. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tego rysunku.
Rycina 9: Kora nerki jest zazwyczaj hipoechogeniczna w stosunku do wątroby (nieoznaczona, powyżej nerki). Rdzeń nerki jest widoczny dystalnie względem kory, z widocznymi piramidami nerkowymi. Układ zbierający widoczny jest jako struktura hiperechogeniczna ze względu na tłuszcz w zatoce nerkowej. Prosimy kliknąć tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.
Rycina 10: Widok osi krótkiej nerki. Obraz przedstawia puste struktury w centrum (panel lewy). Kolorowy Doppler potwierdza, że struktury te reprezentują naczynia krwionośne nerki (panel prawy). Kolor niebieski oznacza przepływ oddalający się od głowicy, a czerwony przepływ w kierunku głowicy (zapamiętane za pomocą mnemotechniki „BART”; blue away, red towards). Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.
Rycina 11: Przekrój poprzeczny pęcherza. Nieopisany (lewy panel) i opisany (prawy panel) przekrój poprzeczny pęcherza wykazujący dużą, nieregularną echogeniczną masę w świetle pęcherza, która okazała się być kombinacją guza i skrzepów krwi (patrz również Wideo 14). Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.
Rycina 12: Nawodnienie nerek o różnym stopniu zaawansowania. (A) przedstawia łagodne nawodnienie nerek, (B,C) umiarkowane nawodnienie nerek, a (D) ciężkie nawodnienie nerek. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.
Rycina 13: Przekrój czołowy prawej nerki wykazujący ciężką wodomięszkę. Nieopisany (lewy panel) i opisany (prawy panel) przekrój czołowy prawej nerki wykazujący ciężką wodomięszkę, definiowaną przez poszerzenie dużych i małych kielichów oraz ścieńczenie kory (patrz również Wideo 8). Kliknij tutaj, aby zobaczyć powiększoną wersję tej ryciny.
Rysunek 14: Wyniki badania sonograficznego prawej nerki. Widoki prawej nerki nieoznaczone (lewa góra, A) i oznaczone (prawa góra, B) przedstawiające obraz sonograficzny miednicy pozanerkowej (żółta gwiazdka). Miednica pozanerkowa jest wariantem prawidłowym występującym u do 10% populacji, w którym miednica nerkowa znajduje się poza obrębem nerki. Miednica pozanerkowa może imitować wodniaka nerki, z tą różnicą, że w wodniaku nerki kielichy są widoczne i poszerzone, natomiast w miednicy pozanerkowej kielichy mają prawidłową wielkość i są zatem niewidoczne. W celach ilustracyjnych w dolnych panelach przedstawiono tomografię komputerową (TK) tego samego pacjenta (nieoznaczoną w C i oznaczoną w D), na której widoczna jest obustronna miednica pozanerkowa (żółta gwiazdka w D) (patrz również Wideo 9). Kliknij tutaj, aby wyświetlić większą wersję tego rysunku.
Rycina 15: Obecność torbieli nerkowej w prawej nerce. Nieopisany obraz (panel lewy) prostej torbieli nerkowej w centrum prawej nerki w widoku wzdłużnym. Nieopisany obraz (panel prawy) większej prostej torbieli nerkowej w dolnym biegunie prawej nerki. Prosimy kliknąć tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.
Rycina 16: Widok czołowy prawej nerki z widoczną masą nerkową.Nieopisany (lewy panel) i opisany (prawy panel) widok czołowy prawej nerki ukazujący masę nerkową (*), która wywodzi się z kory nerki i zaburzyła oczekiwany normalny owalny kształt typowy dla tego widoku (patrz Wideo 13). Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.
Rysunek 17: Algorytm pokazujący, w jaki sposób połączone badanie USG pęcherza i nerek może być wykorzystane do zawężenia diagnostyki różnicowej oligurii/anurii. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tego rysunku.
Rycina 18: Widok poprzeczny rozszerzonego pęcherza z widocznym wewnątrz balonikiem cewnika Foleya – bez opisów (panel lewy) oraz z opisami (panel prawy). To znalezisko, w połączeniu z niskim wydzielaniem moczu, zawęża diagnostykę różnicową oligurii/anurii do niedrożności cewnika Foleya (patrz Rycina 17). Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.
Rycina 19: Nieopisany (panel lewy) i opisany (panel prawy) przekrój poprzeczny pustego pęcherza moczowego z widocznym wewnątrz balonikiem cewnika Foleya. To znalezisko, w połączeniu z niskim diurezą, zawęża diagnostykę różnicową oligurii/anurii do (1) niedrożności moczowodów, (2) wrodzonej choroby nerek lub (3) choroby przednerkowej (patrz Rycina 17). Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.
Rycina 20: Przekrój poprzeczny (lewy panel) i strzałkowy (prawy panel) pęcherza moczowego bez wprowadzonego balonika Foleya, z widocznym znacznym rozszerzeniem pęcherza. Objętość moczu w pęcherzu można określić ilościowo metodą opisaną w sekcji Dyskusja niniejszego artykułu. Po przyjęciu współczynnika korekcyjnego 0,81 dla pęcherza o kształcie elipsoidy, szacowana objętość pęcherza w tym przypadku = 0,81 x średnica1 x średnica2 x średnica3 = 0,81 * 10cm * 12cm * 13cm = 1 263mL +/- 13%. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.
Rycina 21: Nieopisane (panel lewy) i opisane (panel prawy) obrazy wolnej cieczy w jamnie otrzewnej (w tym przypadku wodobrzusze). Są one widoczne za pęcherzem moczowym w poprzecznym widoku miednicy (patrz również Wideo 15). Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.
Wideo 1: Przekroje wachlarzowe prawej nerki w widoku podłużnym. Prosimy kliknąć tutaj, aby pobrać to wideo.
Wideo 2: Przesuwanie głowicy (fanning) przez prawą nerkę w przekroju poprzecznym. Kliknij tutaj, aby pobrać to wideo.
Wideo 3: Unaczynienie nerek odchodzące od aorty. Kliknij tutaj, aby pobrać to wideo.
Wideo 4: Układ naczyniowy nerek w kolorowym Dopplerze. Kliknij tutaj, aby pobrać to wideo.
Wideo 5: Nerka w widoku podłużnym z przewlekłą chorobą nerek. Zwróć uwagę na niewielki rozmiar nerki. Kliknij tutaj, aby pobrać to wideo.
Film 6: Prawa nerka w płaszczyźnie wieńcowej wykazująca łagodny wodzak nerki. Kliknij tutaj, aby pobrać ten film.
Wideo 7: Prawa nerka w płaszczyźnie czołowej wykazująca umiarkowane wodniczkowatość, definiowaną przez poszerzenie dużych i małych kielichów, ale bez ścieńczenia kory. Kliknij tutaj, aby pobrać ten film.
Wideo 8: Prawa nerka w płaszczyźnie czołowej wykazująca ciężką hydronefrozę, definiowaną przez rozszerzenie kielichów dużych i małych oraz ścieńczenie kory. Prosimy kliknąć tutaj, aby pobrać to wideo.
Wideo 9: Prawa nerka u pacjenta z obustronną miednicą pozanerkową. Kliknij tutaj, aby pobrać to wideo.
Wideo 10: Prawa nerka w przekroju podłużnym z prostą torbielą w centrum. Kliknij tutaj, aby pobrać to wideo.
Wideo 11: Prawa nerka w przekroju podłużnym z większą, prostą torbielą w biegunie dolnym nerki. Kliknij tutaj, aby pobrać to wideo.
Wideo 12: Prawa nerka w przekroju podłużnym z masą w centrum. Zauważmy, że nie jest ona tak hipoechogenna jak torbiele pokazane wcześniej (Wideo 11). Kliknij tutaj, aby pobrać to wideo.
Wideo 13: Prawa nerka w płaszczyźnie czołowej, ukazująca masę nerkową wywodzącą się z kory nerki, która zaburzyła oczekiwany, normalny owalny kształt typowo widoczny w tym rzucie. Prosimy kliknąć tutaj, aby pobrać to wideo.
Wideo 14: Pęcherz w przekroju poprzecznym wykazujący dużą, nieregularną echogenność w świetle pęcherza, która okazała się być połączeniem guza i skrzepów krwi. Prosimy kliknąć tutaj, aby pobrać to wideo.
Wideo 15: Poprzeczny obraz miednicy ukazujący wolny płyn w jamie otrzewnej (w tym przypadku wodobrzusze) za pęcherzem moczowym. Patrz również Rysunek 21, aby zobaczyć opisany kadr z tego wideo. Kliknij tutaj, aby pobrać to wideo.
Dyskusja
AKI często objawia się u hospitalizowanych pacjentów w stanie krytycznym, zwiększając ryzyko śmiertelności. Aby sprawnie wykonać kroki opisane powyżej i odróżnić normalne od patologiczne objawy, niezbędne jest kompleksowe zrozumienie normalnej anatomii i wyglądu ultrasonograficznego, wraz z precyzyjnym przestrzeganiem określonych kroków protokołu.
Anatomia krytyczna/kroki w protokole
Nerka- Nerki to narządy zaotrzewnowe, które leżą w ukośnej płaszczyźnie czołowej w ciele, co wymaga ukośnienia przetwornika w celu dokładnego obrazowania. Aby pomóc w wizualizacji lewej i prawej nerki, odpowiednio śledziona i wątroba mogą być używane przez klinicystów jako okna akustyczne. Ponadto lewa nerka ma tendencję do leżenia w pozycji bardziej czaszkowej i tylnej, podczas gdy prawa nerka ma tendencję do bycia bardziej ogonową i boczną. Widoki prawdziwych długich i krótkich osi są niezbędne do precyzyjnego pomiaru. Ponadto wachlowanie lub przechylanie przez długie i krótkie osie ma kluczowe znaczenie dla pełnej oceny wodonercza, torbieli, atrofii i kamicy nerkowej16.
Pęcherz moczowy- Pęcherz moczowy jest strukturą wypełnioną płynem o bardzo zmiennym kształcie w zależności od objętości jego zawartości w danym momencie i sąsiednich struktur anatomicznych. Dla porównania, pęcherz moczowy osoby dorosłej ma pojemność 400-600 ml, zaczyna sygnalizować potrzebę unikania przy około 150 ml i aktywuje receptory napięcia przy około 300 ml, w którym to momencie spodziewane jest uczucie pełności25. Biorąc pod uwagę złożony i dynamiczny kształt pęcherza, rozsądnie jest uwidocznić ten narząd zarówno w płaszczyźnie poprzecznej, jak i strzałkowej, aby jak najdokładniej oszacować objętość obecnego moczu. Objętość można uzyskać, mnożąc średnicę we wszystkich trzech wymiarach przez współczynnik korygujący dla kształtu. Prostopadłościan pęcherza byłby najbliższy prostokątowi, więc współczynnik korekcyjny jest najbliższy 1,0 przy 0,89, następnie pęcherz elipsoidalny przy 0,81 i pęcherz w kształcie trójkątnego pryzmatu przy 0,69. Współczynnik korekcyjny 0,72 jest stosowany, gdy kształt pęcherza moczowego nie pasuje do predefiniowanego pryzmatu26.
Ograniczenia i rozwiązywanie problemów
Nerka - W celu uzyskania optymalnego obrazowania pacjenta umieszcza się w pozycji leżącej. Jeśli wizualizacja nerek jest nieoptymalna, poproś pacjenta o przewrócenie się na stronę przeciwną, dostosowując sondę do linii środkowej pachy (po prawej) i tylnej linii pachowej (po lewej). Należy pamiętać, że cienie żeber mogą zasłaniać obraz, co wymaga regulacji sondy (np. obracania sondy ukośnie, tak aby płaszczyzna ultradźwięków leżała między żebrami). Sonda z matrycą sektorową (często potocznie nazywana "matrycą fazową") umożliwia obrazowanie między żebrami, ale może nie uchwycić całej nerki w jednym widoku. Sonda krzywoliniowa może z łatwością uchwycić całą długą oś nerki w jednym widoku, ale jej szeroki ślad może napotkać cienie żeber jako kompromis. Te same ograniczenia dotyczą w równym stopniu ręcznych aparatów ultrasonograficznych. Moczowody są zazwyczaj trudne do uwidocznienia z powodu niedrożności gazów jelitowych, z wyjątkiem przypadku wodniaka nerkowego, kiedy moczowody można uwidocznić jako rozdęte kanaliki wystające z miedniczki nerkowej16.
Pęcherz moczowy - Wolny płyn w miednicy można łatwo pomylić z moczem w pęcherzu moczowym (ryc. 21 i wideo 15). Chociaż ograniczenie to w oczywisty sposób dotyczy automatycznych skanerów pęcherza moczowego, jest ono również istotne dla oceny ultrasonograficznej pęcherza w skali szarości. Lekarze POCUS powinni zadbać o odróżnienie płynu w pęcherzu moczowym od wolnego płynu otrzewnowego. Wolny płyn otrzewnowy zazwyczaj nie ma wyraźnej granicy, a płyn w pęcherzu moczowym jest ograniczony przez obrzeże tkanki hiperechogenicznej reprezentującej mięsień wypieracza i ścianę pęcherza. Co więcej, można zostać wprowadzonym w błąd co do wymiarów pęcherza, gdy wizualizuje się go tylko w jednej dwuwymiarowej płaszczyźnie. Chociaż protokół nerka-GU opisany w tym manuskrypcie nie obejmuje Dopplera koloru ani mocy, czasami możliwe jest uwidocznienie strumieni moczowodu w pęcherzu moczowym za pomocą samych ultradźwięków w skali szarości. Świadczeniodawcy POCUS powinni jednak mieć świadomość, że obecność takich dżetów nie wyklucza wiarygodnie niedrożności moczowodu, a ich brak nie wyklucza niedrożności16.
Znaczenie
Nerki - Wodonercze jest wizualizowane jako bezechowe nagromadzenie płynu w zatoce nerkowej, powodujące rozszerzenie głównych i/lub mniejszych kielichów. Nasilenie jest klasyfikowane jako łagodne, umiarkowane lub ciężkie, często korelujące z wielkością blokującego kamienia nerkowego27. Klasycznie terminy te są zdefiniowane w następujący sposób: (1) łagodne wodonercze pociąga za sobą powiększone główne kielichy z zachowanymi brodawkami nerkowymi; (2) umiarkowany polega na rozszerzeniu zarówno głównych, jak i mniejszych kielichów z zatartymi brodawkami; oraz (3) poważne cechy: większe i mniejsze balonowanie kielicha z przerzedzeniem korymózgowej 28. Jednak kryteria precyzyjnej klasyfikacji wodonercza różnią się w zależności od różnych wytycznych dotyczących specjalizacji i modalności, więc w przypadkach, gdy wyniki wydają się pokrywać dwie z tych kategorii, rozsądne jest sklasyfikowanie wodonercza jako takiego. Na przykład wodonercze, które ma zarówno łagodne, jak i umiarkowane cechy, można sklasyfikować jako łagodne i umiarkowane29. Powikłania wodonercza obejmują pęknięcie kielicha i wynaczynienie moczu, co stwarza zwiększone ryzyko infekcji. Wodonercze może być jednostronne lub (rzadko obustronne). Najczęstszą etiologią jest kamica nerkowa ("kamica nerkowa"), ale diagnostyka różnicowa obejmuje również ucisk moczowodu, limfadenopatię zaotrzewnową lub niedrożność ujścia pęcherza moczowego. Brak wodonercza nie wyklucza kamicy nerkowej, ponieważ małe kamienie mogą nie powodować znacznej niedrożności16. Hipowolemia może prowadzić do niedoszacowania wodonercza, co sprawia, że konieczne jest powtórzenie obrazowania po resuscytacji. I odwrotnie, agresywne nawodnienie może stworzyć radiologiczny wygląd łagodnego wodonercza bez konsekwencji klinicznych. Ponadto różne stany mogą naśladować ultrasonograficzny wygląd wodonercza, takie jak rozszerzone naczynia nerkowe, torbiele korowe i przytarczowe, miedniczka pozanerkowa i piramidy rdzeniowe. Badanie architektury nerek ma kluczowe znaczenie, a kolorowy Doppler może być wykorzystany do rozróżnienia naczyń nerkowych i rozszerzonych kielichów16. W procesie badań przesiewowych w kierunku wodonercza dostawcy POCUS mogą rutynowo napotkać torbiele nerek. Chociaż torbiele nerek są zwykle łagodne, podgrupa z nich może być siedliskiem nowotworu złośliwego. Aby określić, które torbiele nerek napotkane w POCUS wymagają dalszej obserwacji, można zastosować kryteria bośniackie. Podczas gdy kryteria bośniackie są przede wszystkim walidowane dla obrazowania CT, konserwatywne zastosowanie tych kryteriów jest powszechnie stosowane do kategoryzacji torbieli nerek na dwie grupy: te, które wymagają dalszego obrazowania i te, które tego nie wymagają. Torbiele, które nie wymagają dalszego obrazowania, mają WSZYSTKIE następujące łagodne cechy: (1) są gładkie i cienkościenne (ścianka powinna być mniejsza <2 mm); (2) nie mają przegród, zwapnień, echa wewnętrznego ani elementów stałych; (3) są okrągłe lub owalne, dobrze odgraniczone od sąsiedniego miąższu i wydają się jednorodne we wszystkich płaszczyznach obrazowania; oraz (4) generować tylne wzmocnienie akustyczne za torbielą. Każda przypadkowo wykryta masa nerkowa lub torbiel nerki, która nie spełnia powyższych kryteriów, powinna być dalej badana 19,20,21,22.
Pęcherz- Użytkownicy POCUS powinni być zaznajomieni z kilkoma wynikami ultrasonograficznymi, które można napotkać w pęcherzu moczowym. Masy pęcherza moczowego często objawiają się jako nieregularne, echogeniczne wypustki ze ściany pęcherza moczowego lub jako obszary o zwiększonej grubości. Diagnostyka różnicowa masy pęcherza moczowego obejmuje nowotwór złośliwy, uchyłki pęcherza moczowego, wrodzone wysięgi, skrzepy krwi i pogrubienie ściany pęcherza moczowego z powodu przewlekłego lub nawracającego zapalenia pęcherza moczowego. Zwykle grubość ścianki pęcherza waha się od 3 do 6 mm, ale różni się w zależności od wypełnienia pęcherza16.
Ocena nerek i pęcherza moczowego za pomocą ultrasonografii przyłóżkowej ma coraz większą wartość dla lekarzy przyłóżkowych. Jednak szersze zastosowanie tej metody POCUS jest utrudnione przez brak ustandaryzowanego szkolenia w zakresie pozyskiwania i interpretacji obrazów 7,14,30. Aby wypełnić tę lukę edukacyjną, w niniejszym przeglądzie narracyjnym przedstawiono kompleksowe ramy pozyskiwania i interpretacji obrazów nerek-GU przez multidyscyplinarną grupę obejmującą świadczeniodawców opieki doraźnej i przewlekłej z czterech specjalizacji (chorób wewnętrznych, nefrologii, anestezjologii i intensywnej terapii). Powstały w ten sposób protokół może usprawnić nauczanie i uczenie się nerko-GU POCUS w wielu scenariuszach opieki przyłóżkowej.
Oświadczenia
MAS informuje o otrzymaniu honorariów od Elsevier-Nephrology Secrets; pełnienie funkcji członka American Board of Internal Medicine Nephrology Board; otrzymuje honoraria od NKF za bycie w komitecie wykonawczym NephMadness; otrzymuje honoraria od Medscape za serię podcastów CKD; Otrzymuje honoraria za pełnienie funkcji redaktora ds. komunikacji w ASN Journals Portfolio (JASN, CJASN, Kidney360). YSB informuje o otrzymaniu honorariów od Amerykańskiego Towarzystwa Anestezjologów za pracę Rady Redakcyjnej nad ultrasonografią w miejscu opieki nad pacjentem oraz od OpenAnesthesia.org za tworzenie treści edukacyjnych związanych z POCUS. Pozostali autorzy nie ujawnili żadnych informacji.
Materiały
| Nazwa | Firma | Numer katalogowy | Komentarze |
|---|---|---|---|
| Przetwornik krzywoliniowy | Philips | C5-2 USB | 2-5 MHz, zwany także sondą brzuszną |
| Przetwornik krzywoliniowy | SonoSite | C5-1 | 1-5 MHz, zwany także sondą brzuszną |
| Ultrasonograf Edge 1 | SonoSite | Służy do uzyskania podzbioru Figury i filmy | |
| Przetwornik Phased-Array | Philips | 1-5 MHz, zwany również sercowym sonda | |
| Przetwornik Phased-Array | SonoSite | P5-1 | 1-5 MHz, zwany również sondą kardiologiczną |
| System ultrasonograficzny | Philips | Affiniti30 | Służy do uzyskania podzbioru rysunków i filmów |
Bibliografia
- Rewa, O., Bagshaw, S. M. Acute kidney injury - epidemiology, outcomes and economics. Nat Rev Nephrol. 10 (4), 193-207 (2014).
- National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. Renal Data System. 2023 USRDS annual data report: Epidemiology of kidney disease in the United States. National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. , Bethesda, MD, United States. (2023).
- Susantitaphong, P., et al. World incidence of AKI: A meta-analysis. Clin J Am Soc Nephrol. 8 (9), 1482-1493 (2013).
- Kellum, J. A., et al. Classifying AKI by urine output versus serum creatinine level. J Am Soc Nephrol. 26 (9), 2231-2238 (2015).
- Khaled Shawwa, K., et al. Heterogeneity in acute kidney injury management in critically ill patients: National survey. J Nurse Pract. 19 (10), 104776(2023).
- Diaz-Gomez, J. L., Mayo, P. H., Koenig, S. J. Point-of-care ultrasonography. N Engl J Med. 385 (17), 1593-1602 (2021).
- Koratala, A., Bhattacharya, D., Kazory, A. Point of care renal ultrasonography for the busy nephrologist: A pictorial review. World J Nephrol. 8 (3), 44-58 (2019).
- Fischer, E. A., et al. Hospitalist-operated compression ultrasonography: A point-of-care ultrasound study (hocus-pocus). J Gen Intern Med. 34 (10), 2062-2067 (2019).
- Sibley, S., et al. Point-of-care ultrasound for the detection of hydronephrosis in emergency department patients with suspected renal colic. Ultrasound J. 12 (1), 31(2020).
- Yaxley, J., Yaxley, W. Obstructive uropathy - acute and chronic medical management. World J Nephrol. 12 (1), 1-9 (2023).
- Rahbari-Oskoui, F., O'Neill, W. C. Diagnosis and management of acquired cystic kidney disease and renal tumors in ESRD patients. Semin Dial. 30 (4), 373-379 (2017).
- Bhutani, H., et al. A comparison of ultrasound and magnetic resonance imaging shows that kidney length predicts chronic kidney disease in autosomal dominant polycystic kidney disease. Kidney Int. 88 (1), 146-151 (2015).
- Liu, C., Wang, X. Clinical utility of ultrasonographic evaluation in acute kidney injury. Transl Androl Urol. 9 (3), 1345-1355 (2020).
- Wong, J., et al. Barriers to learning and using point-of-care ultrasound: A survey of practicing internists in six north American institutions. Ultrasound J. 12 (1), 19(2020).
- Ozmen, C. A., et al. Ultrasound as a diagnostic tool to differentiate acute from chronic renal failure. Clin Nephrol. 74 (1), 46-52 (2010).
- Soni, N. J., Arntfield, R., Kory, P. Point-of-care ultrasound. Second edition. , Elsevier. 229-230 (2020).
- O'Neill, W. C. Sonographic evaluation of renal failure. Am J Kidney Dis. 35 (6), 1021-1038 (2000).
- Koratala, A., Bhattacharya, D. Extra-renal pelvis mimicking hydronephrosis: A case for caution. Clin Case Rep. 5 (10), 1720-1721 (2017).
- Muglia, V. F., Westphalen, A. C. Bosniak classification for complex renal cysts: History and critical analysis. Radiol Bras. 47 (6), 368-373 (2014).
- Silverman, S. G., et al. Bosniak classification of cystic renal masses, version 2019: An update proposal and needs assessment. Radiology. 292 (2), 475-488 (2019).
- Burgan, C. M., Sanyal, R., Lockhart, M. E. Ultrasound of renal masses. Radiol Clin North Am. 57 (3), 585-600 (2019).
- Weber, T. M. Sonography of benign renal cystic disease. Radiol Clin North Am. 44 (6), 777-786 (2006).
- Pei, Y., Watnick, T. Diagnosis and screening of autosomal dominant polycystic kidney disease. Adv Chronic Kidney Dis. 17 (2), 140-152 (2010).
- Hines, J. J., Eacobacci, K., Goyal, R. The incidental renal mass- update on characterization and management. Radiol Clin North Am. 59 (4), 631-646 (2021).
- Baldini, G., Bagry, H., Aprikian, A., Carli, F. Postoperative urinary retention: Anesthetic and perioperative considerations. Anesthesiology. 110 (5), 1139-1157 (2009).
- Bih, L. I., Ho, C. C., Tsai, S. J., Lai, Y. C., Chow, W. Bladder shape impact on the accuracy of ultrasonic estimation of bladder volume. Arch Phys Med Rehabil. 79 (12), 1553-1556 (1998).
- Goertz, J. K., Lotterman, S. Can the degree of hydronephrosis on ultrasound predict kidney stone size. Am J Emerg Med. 28 (7), 813-816 (2010).
- Noble, V. E., Brown, D. F. Renal ultrasound. Emerg Med Clin North Am. 22 (3), 641-659 (2004).
- Onen, A. Grading of hydronephrosis: An ongoing challenge. Frontiers in Pediatrics. 8, 458(2020).
- Koratala, A., Reisinger, N. Point-of-care ultrasound training in nephrology: A leap forward, not merely a check mark. Kidney Med. 6 (1), 100752(2024).
Przedruki i uprawnienia
