Ten protokół obejmuje laparoskopową anatomiczną resekcję VII odcinka wątroby z przecięciem miąższu wątroby zgodnie z podejściem priorytetowym. Na tę technikę nie mają wpływu różnice anatomiczne.
Artykuł metodologiczny
Laparoskopowa anatomiczna resekcja VII odcinka wątroby z przecięciem miąższu wątroby zgodnie z podejściem priorytetowym
W tym artykule
Podsumowanie
Streszczenie
Szybko rozwinęły się laparoskopowe procedury resekcji wątroby, w tym techniki chirurgiczne, począwszy od wczesnej miejscowej resekcji brzegu wątroby i powierzchownych zmian, aż po półhepatektomię, a nawet skomplikowaną resekcję segmentu wątroby. Segment VII wątroby znajduje się u podstawy przestrzeni podfrenicznej, co utrudnia dostęp i powoduje długotrwałą i trudną procedurę resekcji. Ta resekcja odcinka wątroby wiąże się z dużą utratą krwi podczas całej procedury. W celu zmniejszenia krwawienia spowodowanego anatomią bramy wątrobowej, nasze centrum stosuje technikę chirurgiczną, która jest prowadzona przez prawą żyłę wątrobową. Na tę technikę nie mają wpływu zmiany anatomiczne, takie jak grzbietowa gałąź szypułki wątroby przecinająca prawą żyłę wątrobową do unerwienia segmentu wątroby VII. W tym miejscu przedstawiamy metodę i podejście do anatomicznej resekcji odcinka VII wątroby z anatomicznymi zmianami żyły wrotnej, które można polecić w praktyce klinicznej.
Wprowadzenie
Rak wątrobowokomórkowy (HCC) na całym świecie zalicza się do najbardziej rozpowszechnionych nowotworów1. W 2022 roku Chiny zgłosiły 367 700 nowych przypadków raka wątroby, co oznacza, że choroba jest czwartym najczęściej diagnozowanym nowotworem w kraju2. Tak wysoki wskaźnik zachorowalności wywiera znaczną presję na chiński system opieki zdrowotnej, stanowiąc poważne wyzwanie dla zdrowia publicznego. Hepatektomia anatomiczna zwykle pozwala na całkowite usunięcie miednicy żyły wrotnej zawierającej guz, zapewniając zachowanie miąższu wątroby, aby uniknąć pooperacyjnej niewydolności wątroby3. Dlatego anatomiczna segmentektomia wątroby stała się jedną z głównych metod chirurgicznych leczenia HCC4. Laparoskopowa resekcja wątroby jest szeroko stosowana ze względu na minimalny uraz, niską częstość powikłań, szybką rekonwalescencję pooperacyjną i zdolność do usuwania guzów w takim samym stopniu, jak chirurgia otwarta5,6. Bezpieczeństwo i skuteczność laparoskopowej resekcji wątroby w leczeniu HCC zostały powszechnie uznane na całym świecie7,8. Jednak laparoskopowa operacja resekcji VII odcinka wątroby wiąże się z kilkoma wyzwaniami, w tym ekspozycją, manipulacją i rozwarstwieniem odcinka wątroby VII, a także zbliżaniem się do szypułki wątroby9. Pole operacyjne do resekcji VII odcinka wątroby znajduje się u podstawy przestrzeni podfrenicznej, a wizualizacja laparoskopowa jest podatna na utrudnienia w pozycji leżącej10. Tym samym ograniczona widoczność i ograniczona przestrzeń manewrowa podczas rozwarstwienia miąższu wątroby może skutkować niekontrolowanym krwotokiem śródoperacyjnym. Ponadto nadmierna manipulacja i ucisk wątroby naruszają "zasadę bezdotykową" krytyczną dla postępowania onkologicznego, zwiększając w ten sposób ryzyko rozsiewu komórek nowotworowych11. W związku z tym laparoskopowa anatomiczna segmentektomia wątroby stanowi wyzwanie dla resekcji segmentu wątroby VII9. Co więcej, płaszczyzna oddzielająca segmenty wątroby VII i VIII jest trudna do zidentyfikowania12. Jednym z podstawowych wyzwań w sekcji wątroby jest określenie prawidłowej płaszczyzny anatomicznej. Są dwie kluczowe kwestie. Po pierwsze, grzbietowa gałąź szypułki wątroby w segmencie VIII wątroby często rozgałęzia się w poprzek obszaru, w którym prawa żyła wątrobowa zaopatruje segment VII wątroby. Po drugie, granica niedokrwienna między segmentami VII i VIII może nie obejmować odpowiednio obszaru guza lub zapewniać wystarczających marginesów. W związku z tym obecnie niemożliwe jest ustalenie wyraźnej granicy między segmentami VII i VIII poprzez wyłącznie wypreparowanie szypułki wątroby w segmencie VII.
Nasze centrum wdrożyło metodę priorytetu miąższu wątroby po latach doświadczeń, przedkładając rozwarstwienie miąższu wątroby nad odłączenie szypuły wątroby13. Podczas wykonywania tych operacji cały dopływ krwi do wątroby jest zablokowany, ponieważ miąższ wątroby jest okresowo odłączany, a wszystko to bez rozszerzania zakresu chirurgicznego. Jedyną wprowadzoną modyfikacją jest kolejność procesów chirurgicznych, co ułatwia zablokowanie napływającego przepływu krwi w wątrobie i zmniejsza ryzyko krwawienia z rozwarstwienia wnęki. Na metodę priorytetu miąższu wątroby nie mają wpływu zmiany anatomiczne, takie jak unerwienie VII odcinka wątrobowego przez grzbietową gałąź szypułki wątroby przecinającej prawą żyłę wątrobową, co jest korzystne dla postępu i stosowania anatomicznej operacji resekcji wątroby.
Tutaj przedstawiamy przypadek 54-letniego pacjenta płci męskiej przyjętego do naszego szpitala we wrześniu 2022 roku, u którego masa wątroby była obecna przez tydzień. Jego historia medyczna ujawniła wirusowe zapalenie wątroby typu B. Tomografia komputerowa brzucha ze wzmocnieniem kontrastowym ujawniła masę z niejednorodnym wzmocnieniem zlokalizowaną w segmencie VII wątroby (rozmiar: 28 mm × 25 mm × 23 mm) (Ryc. 1). Zmierzona wartość alfa-fetoproteiny u tego pacjenta wyniosła 559,6 ng/ml. Wynik Childa-Pugha wskazywał na stopień czynności wątroby A, a wskaźnik klirensu zieleni indocyjaninowej (ICG) R15 wynosił 6,2% (<10%). Rak został sklasyfikowany jako stopień A zgodnie z algorytmem BCLC i stopień Ia zgodnie z algorytmem CNLC. Co więcej, rekonstrukcja 3D ujawniła, że gałąź grzbietowa VIII odcinka szypułki wątroby przecina prawą żyłę wątrobową i zaopatruje segment VII w obszar wątroby. Jeśli stosuje się tradycyjną preferencyjną metodę preparacji w celu dotarcia do szypułki wątroby segmentu VII w celu odsłonięcia linii niedokrwiennej lub jeśli stosuje się barwienie fluorescencyjne, zakres resekcji nie pokryje całkowicie całego obszaru segmentu VII. W związku z tym przyjęliśmy podejście priorytetowe dla miąższu wątroby do anatomicznej resekcji segmentu VII, unikając w ten sposób błędów spowodowanych tą specyficzną zmianą zakresu resekcji.
Ta operacja dotyczy wszystkich resekcji VII segmentów zawierających specjalne warianty żyły wrotnej.
Protokół
Wszystkie metody opisane w tym badaniu zostały zatwierdzone przez Komisję Etyki Szpitala Prowincjonalnego Tradycyjnej Medycyny Chińskiej w Guangdong (Nr Zatwierdzenia Etyki: ZE2024-226-01). Wskazania i przeciwwskazania chirurgiczne oparto na wytycznych CSCO dotyczących diagnostyki i leczenia pierwotnego raka wątroby.
1. Kryteria włączenia/wykluczenia
- Kryteria włączenia:
- Upewnij się, że masa znajduje się w segmencie VII wątroby i zidentyfikuj ją jako pierwotny lub wtórny nowotwór złośliwy lub łagodną chorobę wątroby.
- Sprawdź, czy planowanym zabiegiem chirurgicznym jest resekcja odcinka VII wątroby metodą pierwszeństwa miąższu.
- Upewnij się, że przedoperacyjny stopień Childa-Pugha wynosi A.
- Sprawdź, czy przyszły pozostałość wątroby (FLR) stanowi więcej niż 40% standardowej objętości wątroby (SLV).
- Kryteria wyłączenia:
- Wyklucz przypadki, w których guzy atakują wrotne lub żyły wątrobowe.
- Wyklucz przypadki z przerzutami wewnątrzwątrobowymi lub odległymi guza.
- Wyklucz pacjentów z patologią ważnych narządów, która uniemożliwia podanie znieczulenia i tolerancję interwencji chirurgicznej.
2. Przygotowanie przedoperacyjne
- Zapewnienie dostępności systemów obrazowania laparoskopowego, obrazów odmy otrzewnowej i skalpeli ultrasonograficznych.
- Upewnij się, że pacjent został poddany przedoperacyjnemu przygotowaniu jelit i przedoperacyjnej ocenie ryzyka przed podaniem znieczulenia. W przypadku pacjentów przyjmujących aspirynę, aspirynę należy odstawić przed zabiegiem chirurgicznym.
- Antybiotyki należy podać dożylnie 30 minut przed zabiegiem. Rozcieńczyć cefuroksym sodowy (1,5 g) w 100 ml 0,9% roztworu chlorku sodu.
- Wykonać intubację tchawicy w znieczuleniu ogólnym. Umieść cewnik tętniczy i cewnik do żyły centralnej. Upewnij się, że centralne ciśnienie żylne wynosi 2-3 mmHg14.
- Pozycja chirurgiczna: Ułóż pacjenta w pozycji leżącej na rozdwojonej nodze. Podnieś prawą talię o 15° i upewnij się, że ordynator chirurga stoi między nogami pacjenta (Rysunek 2).
3. Chirurgia
- Faza przygotowawcza
- Upewnij się, że chirurg umył ręce przed zabiegiem. Zdezynfekuj skórę w miejscu operacji, dwukrotnie przedłużając 15 cm 5% nalewką jodową i trzykrotnie 75% alkoholem.
- Umieść sterylne ręczniki na linii brodawek sutkowych, lewej linii środkowego obojczyka, prawej linii środkowej pachy i obustronnych przednich górnych kolców biodrowych, odsłaniając obszar operacyjny.
- Rozmieszczenie trokara
- Wykonaj 2-centymetrowe nacięcie po prawej stronie pępka jako laparoskopowy otwór (Ryc. 3).
- Wbić igłę do odmy otrzewnowej zgodnie z metodą Veressa w celu ustalenia odmy otrzewnowej. Utrzymuj ciśnienie odmy otrzewnowej na poziomie 12-14 mmHg11 (Rysunek 4).
- Umieść trokar o średnicy 12 mm 4 cm poniżej linii środkowej prawego obojczyka od brzegu żeber. Umieść trokar 5 mm w prawej przedniej linii pachowej 4 cm poniżej brzegu żeber. Następnie umieść trokary 5 mm i 10 mm odpowiednio z przodu linii środkowej mostka i 2 cm od dolnej krawędzi wyrostka mieczykowatego (Ryc. 5).
- Dostosuj kąt stołu operacyjnego tak, aby głowa pacjenta znajdowała się wyżej niż jego stopy (15-20°), wysoko po prawej i nisko po lewej (15-20°) (Rysunek 6).
UWAGA: Ten kąt powoduje przechylenie przewodu pokarmowego na jedną stronę, co z kolei pomaga lepiej wyświetlić obszar wnęki wątroby i obrócić wątrobę w lewo.
- Wypreparuj prawą wątrobę i zawieś prawą żyłę wątrobową.
- Naciąć i wypreparować otrzewną przed żyłą główną dolną i trzecim wrotem wątroby za pomocą noża ultradźwiękowego po rutynowym badaniu jamy brzusznej.
- Obrysuj żyłę główną dolną od strony stopy w kierunku głowy. Odsłonić grubą prawą tylną dolną żyłę wątrobową i krótkie żyły wątrobowe. Użyj szwów (#4), aby podwiązać prawą tylną dolną żyłę wątrobową, a następnie przeciąć ją za pomocą noża ultradźwiękowego. Użyj klipsów naczyniowych, aby podwiązać krótkie żyły wątrobowe, uwalniając tylne tunele wątrobowe (Ryc. 7).
UWAGA: Pozwala to na odpowiednie wyeksponowanie przedniej przestrzeni śródmiąższowej żyły głównej dolnej oraz przestrzeni śródmiąższowej przylegającej do żyły głównej dolnej. - Odłącz prawe więzadło trójkątne i więzadło wieńcowe wątroby za pomocą noża ultradźwiękowego z asystentem wykonującym odpowiednią ekspozycję, całkowicie uwalniając w ten sposób prawą wątrobę.
- Oddziel więzadło Makuuchi za pomocą noża ultradźwiękowego (Ryc. 8). Pociągnij prawą wątrobę w kierunku lewej jamy brzusznej za pomocą asystenta, aby odsłonić korzeń prawej żyły wątrobowej i żyłę główną dolną.
- Oddziel prawą żyłę wątrobową tępo wzdłuż wgłębienia żyły wątrobowej i przedniej przestrzeni żyły głównej dolnej i zawieś korzeń prawej żyły wątrobowej za pomocą paska do identyfikacji naczyń jako markera do późniejszego wycięcia miąższu wątroby (Ryc. 9).
- Sekcja wątrobowa
- Wypreparuj miąższ wątroby wzdłuż gołego obszaru wątroby za pomocą noża ultradźwiękowego i zlokalizuj główny pień prawej żyły wątrobowej.
- Użyj kombinacji i ostrej separacji za pomocą noża ultradźwiękowego do wypreparowania prawej żyły wątrobowej.
- Zlokalizuj odciętą odnogę grzbietową szypułki wątroby w segmencie VIII przed głównym pniem prawej żyły wątrobowej, podwiąż ją i odłącz (Ryc. 10). Znajdź szypułkę wątroby segmentu VII za główną prawą żyłą wątrobową i użyj home-o-lock, aby ją zacisnąć i odłączyć za pomocą noża ultradźwiękowego lub nożyczek (Rysunek 11).
- Odetnij miąższ wątroby wzdłuż prawej żyły wątrobowej od strony stopy do boku, z korzeniem prawej żyły wątrobowej jako markerem po stronie głowy i żyłą główną dolną jako markerem po tylnej stronie, aby określić poziom rozwarstwienia wątroby.
- Odsłoń główny pień prawej żyły wątrobowej w segmencie wątroby wzdłuż prawej żyły wątrobowej przez cały proces (Ryc. 12). Zespół anestezjologiczny musi obniżyć centralne ciśnienie żylne i zminimalizować krwawienie z otworu sita powierzchniowego spowodowane wypełnieniem żylnym.
- Użyj elektrokoagulacji bipolarnej do krwawienia z małych otworów sitowych; duże otwory sitowe często wymagają szycia, aby zatrzymać krwawienie.
- Zwróć uwagę na ochronę gałęzi grzbietowej segmentu VIII, która cofa się z prawej żyły wątrobowej przed prawą żyłą wątrobową, jednocześnie segmentując miąższ wątroby między segmentem VII a segmentem VIII.
- Wypreparuj wątrobę po prawej stronie żyły wątrobowej spływającej z gałęzi grzbietowej segmentu VIII. Ponadto odetnij gałęzie żyły wątrobowej, które spływają z powrotem do prawej żyły wątrobowej jeden po drugim.
- Całkowicie odsłonić prawą żyłę wątrobową od głównego pnia do korzenia i odciąć miąższ wątroby po prawej stronie prawej żyły wątrobowej, z głównym pniem żyły i żyłą główną dolną jako płaszczyzną, aby całkowicie usunąć segment VII wątroby.
- Wyjmij próbkę.
- Umieść próbkę chirurgiczną w torbie na próbki. W zależności od sytuacji przedłuż nacięcie rękawa A i usuń próbkę (Rysunek 13).
- Umieść drenaż brzuszny w miejscu hepatektomii i jeden w otworze Winslowa.
- Zszyj wszystkie nacięcia trokaru warstwa po warstwie.
- Opieka pooperacyjna.
- Po operacji pacjent powinien leżeć w sali pooperacyjnej anestezjologii przez około 1 godzinę, aż pacjent całkowicie się obudzi.
- Monitoruj dopływ tlenu, aby zapewnić natlenienie pacjenta w tym okresie.
- Pacjent powinien wrócić na oddział z sali operacyjnej, gdy pacjent jest w pełni przytomny.
- Kontynuacja
- Poinstruuj pacjenta, aby wrócił do szpitala po 1 miesiącu, z kolejnymi wizytami kontrolnymi co 3-6 miesięcy w celu wykonania badań krwi i rozszerzonych badań TK.
Wyniki
W tym reprezentatywnym przypadku u 54-letniego pacjenta płci męskiej z sukcesem zastosowano metodę priorytetu miąższu wątroby w anatomicznej resekcji segmentu VII wątroby. Całkowity czas operacji wyniósł 110 minut, a szacowana śródoperacyjna utrata krwi wyniosła 100 mL. Pacjent pomyślnie powrócił do zdrowia w siódmej dobie pooperacyjnej i został wypisany ze szpitala bez żadnych powikłań pooperacyjnych, takich jak krwawienie, wyciek żółci, zakażenie podprzeponowe, obrzęk prawej klatki piersiowej czy niewydolność wątroby (Tabela 1). Wyniki patomorfologiczne wykazały HCC, a pooperacyjna tomografia komputerowa (CT) sugerowała całkowitą resekcję guza (Rycina 14).
W okresie od stycznia 2019 do kwietnia 2023 roku 27 pacjentów zostało pomyślnie leczonych za pomocą laparoskopowych resekcji anatomicznych VII segmentu wątroby z priorytetem dla miąższu wątroby i żadna z operacji nie wymagała konwersji do zabiegu otwartego. Średni wiek pacjentów wynosił 56,8 ± 13,0 lat. Średnica guza wynosiła średnio 3,24 ± 1,47 cm, a średni czas trwania operacji wyniósł 74,5 ± 49,7 min. Średnia utrata krwi podczas operacji wyniosła 260,9 ± 391,8 mL. Żaden pacjent nie wymagał transfuzji krwi w trakcie operacji. Czas usunięcia drenu wynosił 7,7 ± 1,9 dnia, a czas hospitalizacji pooperacyjnej wyniósł 8,6 ± 2,1 dnia. Pooperacyjne analizy patomorfologiczne potwierdziły 1 przypadek gruczolaka hepatokomórkowego, 1 przypadek cholangiokarcinoma oraz 25 przypadków HCC. Wszyscy pacjenci zostali pomyślnie wypisani, a u dwóch pacjentów po operacji wystąpił prawostronny wysięk opłucnowy, który został wyleczony poprzez drenaż z nakłuciem klatki piersiowej (Tabela 2).
Żaden pacjent nie doznał poważnych powikłań, takich jak przetoka żółciowa, zakażenie podprzeponowe czy niewydolność wątroby. Po operacji 22 pacjentów otrzymało uzupełniające leczenie w postaci chemoembolizacji przezcewnikowej tętnicy wątroby (TACE) i poddawanych było badaniom laboratoryjnym oraz obrazowym w ramach rutynowych wizyt w poradniach zewnętrznych. Pooperacyjna ponowna ocena funkcji wątroby wykazała, że wskaźniki takie jak alaninaminotransferaza (ALT), fosfataza zasadowa, bilirubina w surowicy i albuminy w osoczu szybko się regenerowały i wróciły do normy do piątego dnia po operacji. Podczas zabiegu nie odnotowano zgonów. Okres obserwacji wynosił od 1 do 44 miesięcy, przy medianie 13 miesięcy. U dwóch pacjentów wystąpił pooperacyjny nawrót nowotworu. Szczegółowe dane dla wszystkich pacjentów przedstawiono w Tabeli 3. Procedura ta została zastosowana w leczeniu chirurgicznym wszystkich 27 pacjentów włączonych do badania. W porównaniu z tradycyjną laparoskopową resekcją anatomicznego segmentu VII wątroby z priorytetowym podejściem do pieńków wewnątrzwątrobowych15, procedura ta znacząco skraca czas operacji bez zwiększania krwawienia śródoperacyjnego, czasu hospitalizacji pooperacyjnej ani częstości występowania powikłań (Tabela 4).
Rysunek 1: Tomografia komputerowa jamy brzusznej z kontrastem ujawniła masę o niejednorodnym wzmocnieniu zlokalizowaną w segmencie VII wątroby.Prosimy kliknąć tutaj, aby zobaczyć powiększoną wersję tego rysunku.
Rysunek 2: Pozycja chirurgiczna. Kliknij tutaj, aby zobaczyć powiększoną wersję tego rysunku.
Rycina 3: Cięcie laparoskopowe. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.
Rycina 4: Ciśnienie w pneumoperitoneum. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.
Rysunek 5: Położenie TROKARÓW. (A) Port obserwacyjny znajduje się po prawej stronie brzucha, 2 cm od pępka. (B) Punkt wejścia dla głównego operatora znajduje się 4 cm poniżej linii środkowej prawej obojczyka od brzegu żebra oraz 4 cm poniżej prawej przedniej linii pachowej od brzegu żebra. (C) Otwory chirurgiczne dla asystenta znajdują się przednio w linii środkowej mostka, 2 cm od dolnej krawędzi wyrostka mieczowatego oraz 8 cm od dolnej krawędzi wyrostka mieczowatego. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tego rysunku.
Rysunek 6: Położenie stołu operacyjnego z głową uniesioną pod kątem 15-20°. Kliknij tutaj, aby zobaczyć powiększoną wersję tego rysunku.
Rysunek 7: Anatomia trzeciego wrotnego otworu wolnego tunelu zawrotowego. IVC: żyła główna dolna, RAG: prawy nadnercze, s-HV: krótka żyła wątrobowa. Kliknij tutaj, aby zobaczyć powiększoną wersję tego rysunku.
Rysunek 8: odsłonięcie i przecięcie więzadła Makuuchi. IVC: żyła główna dolna, s-HV: krótka żyła wątrobowa. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tego rysunku.
Rycina 9: Podwieszenie prawej żyły wątrobowej (RHV). IVC: żyła główna dolna. Kliknij tutaj, aby wyświetlić większą wersję tej ryciny.
Rycina 10: Gałąź grzbietowa pieńka wątrobowego segmentu VIII obejmująca unerwienie prawej żyły wątrobowej w segmencie VII. Gałąź grzbietowa pieńka wątrobowego segmentu VIII wątroby obejmuje obszar, w którym prawa żyła wątrobowa (RHV) unerwia segment VII wątroby. P8d: gałąź grzbietowa żyły wrotnej segmentu VIII. Aby zobaczyć powiększoną wersję tej ryciny, kliknij tutaj.
Rycina 11: Ekspozycja pieńca wątrobowego segmentu VII. Pieńc wątrobowy segmentu VII został wyeksponowany za głównym pniem prawej żyły wątrobowej (RHV). P7: żyła wrotna segmentu VII. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.
Rysunek 12: odsłonięcie pnia głównego i różnych gałęzi prawej żyły wątrobowej (RHV). IVC: żyła główna dolna, V7: żyła wątrobowa segmentu VII, V8d: grzbietowa gałąź żyły wątrobowej segmentu VIII, RHV: prawa żyła wątrobowa, P8d: grzbietowa gałąź żyły wrotnej segmentu VIII. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tego rysunku.
Rysunek 13: Wycięty preparat. Kliknij tutaj, aby zobaczyć powiększoną wersję tego rysunku.
Rysunek 14: Pooperacyjne skany tomografii komputerowej. Skany TK wykazały zmiany po anatomicznej resekcji VII segmentu wątroby, bez pozostałości guza. Proszę kliknąć tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tego rysunku.
| Wiek (lata) | 54 |
| Średnica guza (cm) | 2.8 |
| Czas operacji (min) | 110 |
| Śródoperacyjna utrata krwi (ml) | 100 |
| Czas hospitalizacji pooperacyjnej (dni) | 7 |
| Powikłania pooperacyjne (Tak/Nie): | |
| krwawienie | Nie |
| wyciek treści żółciowych | Nie |
| zakażenie podprzeponowe | Nie |
| wodobrzusze prawostronne w klatce piersiowej | Nie |
| niewydolność wątroby | Nie |
Tabela 1: Ogólna charakterystyka i szczegóły pooperacyjne pacjenta.
| Parametry | Dane |
| Wiek (lata, M±SD) | 56.8±13.0 |
| Pooperacyjna diagnoza patomorfologiczna: | |
| rak hepatokomórkowy | 25 |
| cholangiocarcinoma | 1 |
| gruczolak hepatocytarny | 1 |
| Średnica guza (cm, M±SD) | 3.24±1.47 |
| Czas operacji (min, M±SD) | 74.5±49.7 |
| Krwawienie (ml, M±SD) | 260.9±391.8 |
| Odsetek transfuzji krwi (%) | 0 |
| Usunięcie cewnika (dni, M±SD) | 7.7±1.9 |
| Czas hospitalizacji po operacji (dni, M±SD) | 8.6±2.1 |
| Powikłania pooperacyjne: | |
| krwawienie | 0 |
| wyciek treści żółciowych | 0 |
| zakażenie podprzeponowe | 0 |
| wodobrzusze prawego przedziału klatki piersiowej | 2 |
| niewydolność wątroby | 0 |
Tabela 2: Charakterystyka wyjściowa populacji badanej.
| Data operacji | Czas operacji (min) | Krwawienie (mL) | Czas hospitalizacji pooperacyjnej (dni) | Poziom bilirubiny całkowitej w piątym dniu po operacji (umol/L) | Rozpoznanie patomorfologiczne |
| 2019.01.16 | 164 | 50 | 7 | 9.1 | Gruczolak hepatocytarny |
| 2019.04.29 | 270 | 200 | 9 | 22.2 | Rak hepatokomórkowy |
| 2019.06.13 | 240 | 50 | 8 | 16.3 | Rak hepatokomórkowy |
| 2019.07.12 | 90 | 200 | 10 | 20.1 | Rak hepatokomórkowy |
| 2019.09.17 | 172 | 350 | 7 | 24.4 | Rak hepatokomórkowy |
| 2020.08.28 | 157 | 30 | 5 | 21.3 | Rak hepatokomórkowy |
| 2021.03.15 | 82 | 5 | 7 | 11.3 | Rak hepatokomórkowy |
| 2021.04.08 | 255 | 800 | 11 | 14.2 | Rak hepatokomórkowy |
| 2021.05.15 | 180 | 30 | 6 | 15.1 | Rak hepatokomórkowy |
| 2021.07.29 | 158 | 100 | 13 | 20.4 | Rak hepatokomórkowy |
| 2021.08.31 | 165 | 100 | 8 | 26.8 | Rak hepatokomórkowy |
| 2021.12.03 | 161 | 10 | 7 | 14.5 | Rak hepatokomórkowy |
| 2021.12.17 | 180 | 50 | 7 | 15.5 | Rak hepatokomórkowy |
| 2021.12.29 | 195 | 50 | 9 | 11.1 | Rak hepatokomórkowy |
| 2022.02.15 | 104 | 50 | 6 | 7.5 | Rak hepatokomórkowy |
| 2022.02.25 | 200 | 50 | 10 | 23.8 | Rak hepatokomórkowy |
| 2022.02.25 | 205 | 300 | 11 | 9.9 | Rak hepatokomórkowy |
| 2022.03.03 | 180 | 1600 | 8 | 32.3 | Cholangiokarcinoma |
| 2022.05.05 | 193 | 20 | 13 | 13.4 | Rak hepatokomórkowy |
| 2022.06.27 | 127 | 100 | 12 | 13.9 | Rak hepatokomórkowy |
| 2022.08.29 | 215 | 100 | 9 | 17.7 | Rak hepatokomórkowy |
| 2022.08.31 | 168 | 1000 | 8 | 16.2 | Rak hepatokomórkowy |
| 2022.09.01 | 245 | 100 | 9 | 13.6 | Rak hepatokomórkowy |
| 2022.09.30 | 110 | 100 | 10 | 37.7 | Rak hepatokomórkowy |
| 2022.10.13 | 151 | 100 | 8 | 12.4 | Rak hepatokomórkowy |
| 2022.11.29 | 230 | 500 | 8 | 13.4 | Rak hepatokomórkowy |
| 2023.04.13 | 115 | 1000 | 7 | 13.4 | Rak hepatokomórkowy |
Tabela 3: Szczegółowe dane wszystkich pacjentów.
| Innowacyjne podejście chirurgiczne | Tradycyjne podejście chirurgiczne | |
| Liczba przypadków (n) | 27 | 24 |
| Średni wiek (lata) | 56.8 | 52.2 |
| Średnia średnica guza (cm) | 3.24 | 3.4 |
| Średni czas trwania operacji (min) | 74.5 | 216.5 |
| Średnia utrata krwi (ml) | 260.9 | 320 |
| Główne powikłania pooperacyjne (%) | 7.40% | 16.70% |
Tabela 4: Porównanie danych pomiędzy tradycyjną laparoskopową resekcją anatomicznego segmentu VII wątroby a metodą z priorytetowym dostępem do pieńków wewnątrzwątrobowych.
Dyskusja
Określenie przekroju chirurgicznego ma kluczowe znaczenie w anatomicznej resekcji wątroby. Tradycyjne anatomiczne techniki resekcji wątroby polegają głównie na zablokowaniu docelowej szypułki wątroby w celu wyświetlenia linii niedokrwiennej na powierzchni wątroby. Jednak ze względu na nieregularne granice między segmentami wątroby i różnice w wewnątrzwątrobowych naczyniach krwionośnych, poziom i zakres resekcji wątroby podczas operacji często nie są dokładne16. W ostatnich latach wielu uczonych zastosowało technologię fluorescencji zieleni indocyjaninowej do anatomicznych operacji resekcji wątroby15. Jednak w przypadkach, gdy grzbietowa gałąź szypułki wątroby w segmencie VIII wątroby przecina obszar, w którym prawa żyła wątrobowa unerwia segment VII, laparoskopowe nakłucie żyły wrotnej pod kontrolą USG jest trudniejsze, a zieleń indocyjaninowa łatwo dyfunduje przez gałęzie komunikujące się wewnątrz wątroby, wpływając na ocenę17. Badacze są zaangażowani w badanie laparoskopowej segmentektomii wątroby przy użyciu przecięcia miąższu wątroby jako techniki priorytetowej18. Techniki i strategie preparacji żył wątrobowych zostały udoskonalone w oparciu o bogate doświadczenie we wczesnych laparoskopowych anatomicznych operacjach resekcji wątroby, czego dowodem jest przeprowadzone przez autora badanie preferowanej drogi przez miąższ wątroby19,20.
Anatomiczne resekcje VII odcinka wątroby z priorytetem dla miąższu wątroby wymagają wykorzystania naturalnych anatomicznych punktów orientacyjnych wątroby i głębokich żył wątrobowych w miąższu wątroby w celu wyznaczenia płaszczyzny rozwarstwienia wątroby, ponieważ nie ma wstępnego zablokowania linii niedokrwiennej docelowej szypułki wątroby. W tej procedurze, podczas operacji, więzadła wokół wątroby zostały kolejno przecięte, a druga wnęka wątroby została wypreparowana w celu odsłonięcia górnej i dolnej żyły wątrobowej oraz korzenia prawej żyły wątrobowej. Podczas oddzielania zrostów prawej wątroby i prawego nadnercza, jeśli zrosty nadnerczy były ścisłe, część torebki wątroby została usunięta za pomocą noża ultradźwiękowego, ponieważ hemostaza jest stosunkowo trudna, jeśli nadnercza są uszkodzone. Krwawienie z rany wątroby zostało zatrzymane przez elektrokoagulację bipolarną, natomiast krwawienie z nadnerczy zostało zatrzymane przez ciągłe zszywanie naczyń krwionośnych. Ponadto wypreparowaliśmy i zawiesiliśmy korzeń prawej żyły wątrobowej jako przewodnik i zlokalizowaliśmy go w nagiej okolicy wątroby lub oznaczyliśmy przebieg prawej żyły wątrobowej ultradźwiękami podczas operacji, rozcięliśmy miąższ wątroby, szukaliśmy głównego pnia prawej żyły wątrobowej, priorytetowo potraktowaliśmy rozwarstwienie prawej gałęzi żyły wątrobowej, i podążał w kierunku prawej gałęzi żyły wątrobowej, aby w pełni odsłonić prawą żyłę wątrobową w odciętym obszarze wątroby. Aby spełnić wymagania dotyczące resekcji anatomicznej, odsłonięto i podwiązano szypułkę wątrobową odcinka VII pod główną prawą żyłą wątrobową. W tym samym czasie odsłonięto i podwiązano odcinek grzbietowy wariantu VIII przed główną prawą żyłą wątrobową, przecinając unerwioną gałąź prawej żyły wątrobowej.
Laparoskopowa resekcja VII odcinka wątroby z priorytetem miąższu wątroby przyjmuje metodę "łatwego priorytetu". Procedura ta nadaje priorytet ekspozycji prawej żyły wątrobowej i jej odgałęzień, rozszerza względną szczelinę w celu odsłonięcia przekroju poprzecznego, ułatwia odsłonięcie szypułki wątroby segmentu VII, zmniejsza ryzyko urazu i krwawienia spowodowanego anatomicznym oddzieleniem szypułki Glissona przy niewystarczającej ekspozycji oraz rozwiązuje problem trudności w określeniu poziomu przecięcia wątroby z powodu zmienności szypułki wątroby, w pełni pokrywający obszar guza i zapewniający wystarczające marginesy. W przeciwieństwie do tego, laparoskopowa resekcja VII odcinka wątroby z pierwszeństwem miąższu wątroby podąża za prawą żyłą wątrobową jako wskazówkami anatomicznymi, zachowując w jak największym stopniu normalne i ważne naczynia krwionośne i całkowicie usuwając guz, zapewniając całkowite usunięcie zmiany przy jednoczesnym uniknięciu uszkodzenia ważnych naczyń krwionośnych i maksymalizacji zachowania funkcjonalnej wątroby21.
Badanie to ma jednak pewne ograniczenia. Po pierwsze, technika ta wymaga od operatora wysokiego poziomu umiejętności chirurgicznych w zakresie preparowania prawej żyły wątrobowej. Wymaga to, aby operator zgromadził wystarczające doświadczenie w laparoskopowej hepatektomii. Ponadto śródoperacyjne rozwarstwienie żyły wątrobowej musi być wykonane przy niskim centralnym ciśnieniu żylnym, aby zminimalizować krwawienie z sita powierzchniowego spowodowane wypełnieniem żylnym. Wymaga to ścisłej współpracy z przeszkolonymi zespołami anestezjologicznymi.
Odcinek wątrobowy VII jest trudnym obszarem do wycięcia za pomocą laparoskopowej anatomicznej segmentektomii wątroby, z wysokim ryzykiem znacznego krwotoku, a laparoskopowa anatomiczna segmentektomia wątroby ma wysoki współczynnik konwersji na operację otwartą. W naszym badaniu opracowano nową metodę priorytetowego przecięcia miąższu wątroby. Miąższ wątroby został wypreparowany przed jego odcięciem i odłączeniem w przypadku przerwania przepływu krwi w całej wątrobie. Nie zwiększając zakresu operacji ani nie optymalizując funkcji wątroby, procedura ta usprawnia procesy związane z zapobieganiem przepływowi krwi do wątroby. W związku z tym badanie to dostarcza nowych dowodów na rozwój i zastosowanie anatomicznej hepatektomii.
Oświadczenia
Nie ma żadnych finansowych konfliktów interesów, które można by ujawnić.
Podziękowania
Nie dotyczy
Materiały
| Nazwa | Firma | Numer katalogowy | Komentarze |
|---|---|---|---|
| laparoskopowe systemy obrazowania | KARL STORZ ENDOSCOPY (SZANGHAJ) LTD. | TC201,26003BA,N90X0666 | |
| Laparoskopowy zakrzywiony wkład zszywacza do cięcia | Reach Surgical (Pekin), Inc. | ENDO SRC 4525R | |
| Laparoskopowy zszywacz do cięcia zakrzywionego | Reach Surgical (Pekin), Inc. | ENDO SRC | |
| Ultradźwiękowy sprzęt chirurgiczny do wycinania tkanek miękkich i hemostazji | Reach Surgical (Pekin), Inc. | Kanał CH14PD |
Bibliografia
- Vogel, A., Meyer, T., Sapisochin, G., Salem, R., Saborowski, A. Hepatocellular carcinoma. Lancet. 400 (10360), 1345-1362 (2022).
- Han, B., et al. Cancer incidence and mortality in China, 2022. J Natl Cancer Cent. 4 (1), 47-53 (2022).
- Yoshida, H., et al. Current status of laparoscopic hepatectomy. J Nippon Med Sch. 86 (4), 201-206 (2019).
- Biertho, L., Waage, A., Gagner, M. Hépatectomies sous laparoscopie [Laparoscopic hepatectomy. Ann Chir. 127 (3), 164-170 (2002).
- Cai, X. Laparoscopic liver resection: The current status and the future. Hepatobiliary Surg Nutr. 7 (2), 98-104 (2018).
- Buell, J. F., et al. The international position on laparoscopic liver surgery: the Louisville statement. Ann Surg. 250 (5), 825-830 (2009).
- Wakabayashi, G., et al. Recommendations for laparoscopic liver resection: a report from the second international consensus conference held in MoriokaQ. Ann Surg. 261 (4), 619-629 (2015).
- Anselmo, A., Sensi, B., Bacchiocchi, G., Siragusa, L., Tisone, G. All the routes for laparoscopic liver segment viii resection: a comprehensive review of surgical techniques. Front Oncol. 1 (12), 864867(2022).
- Ishizawa, T., Gumbs, A. A., Kokudo, N., Gayet, B. Laparoscopic segmentectomy of the liver: from segment I to VIII. Ann Surg. 6 (6), 959-964 (2012).
- Morise, Z. Laparoscopic liver resection for posterosuperior tumors using caudal approach and postural changes: A new technical approach. World J Gastroenterol. 22 (47), 10267-10274 (2016).
- Cao, J., et al. Totally laparoscopic anatomic s7 segmentectomy using in situ split along the right intersectoral and intersegmental planes. Surg Endosc. 35 (1), 174-181 (2021).
- Shindoh, J., Mise, Y., Satou, S., Sugawara, Y., Kokudo, N. The intersegmental plane of the liver is not always flat--tricks for anatomical liver resection. Ann Surg. 251, 917-922 (2010).
- Zheng, Z., et al. Laparoscopic central hepatectomy using a parenchymal-first approach: How we do it. Surg Endosc. 36 (11), 8630-8638 (2022).
- Lin, C. X., et al. Optimal central venous pressure during partial hepatectomy for hepatocellular carcinoma. Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 12, 520-524 (2013).
- Sun, H., Yang, H., Xu, H. A commentary on "Laparoscopic anatomical versus non-anatomical hepatectomy in the treatment of hepatocellular carcinoma: a randomized controlled trial.". Int J Surg. 104, 106783(2022).
- Otsuka, Y., et al. Gas embolism in laparoscopic hepatectomy: what is the optimal pneumoperitoneal pressure for laparoscopic major hepatectomy. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 20, 137-140 (2013).
- Marino, M. V., Builes Ramirez, S., Gomez Ruiz, M. The application of Indocyanine Green (ICG) staining technique during robotic-assisted right hepatectomy: with video. J Gastrointest Surg. 23 (11), 2312-2313 (2019).
- Liu, Q., et al. Liver parenchyma transection-first approach for laparoscopic left hemihepatectomy: A propensity score matching analysis. World J Surg. 45 (2), 615-623 (2021).
- Jiang, Z., et al. A novel method of ultrasound-guided positive staining using indocyanine green fluorescence in laparoscopic anatomical liver resection of segments VII and VIII. Front Oncol. 13, 1138068(2023).
- Kawabata, Y., Hayashi, H., Yano, S., Tajima, Y. Liver parenchyma transection-first approach in hemihepatectomy with en bloc caudate lobectomy for hilar cholangiocarcinoma: A safe technique to secure favorable surgical outcomes. J Surg Oncol. 115 (8), 963-970 (2017).
- You, N., Wu, K., Li, J., Zheng, L. Laparoscopic liver resection of segment 8 via a hepatic parenchymal transection-first approach guided by the middle hepatic vein. BMC Gastroenterol. 22 (1), 224(2022).
Przedruki i uprawnienia
