Artykuł metodologiczny

Badanie pilotażowe przedstawiające zastosowanie pobierania kości podniebienia pod dynamicznym nadzorem nawigacyjnym w implantologii jamy ustnej

DOI:

10.3791/66811

⸱

11 października 2024

 ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Implantology, West China Hospital of Stomatology, Sichuan University, 2State Key Laboratory of Oral Diseases, National Clinical Research Center for Oral Diseases, West China Hospital of Stomatology, Sichuan University

W tym artykule

Podsumowanie

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Protokół wprowadza nowatorską metodę chirurgiczną pobierania bloków kostnych pierścienia podniebiennego za pomocą dynamicznej nawigacji, rozwiązując problem niewystarczającej objętości kości w typowych obszarach przeszczepów wewnątrzustnych i oferując realne rozwiązanie dla skutecznego augmentacji kości w stomatologii implantologicznej.

Streszczenie

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

W przypadku niewystarczającej objętości kości w obszarze implantu, często wymagana jest operacja augmentacji kości, aby zapewnić odpowiednią ilość kości wokół implantu. W procedurach autologicznego przeszczepu kości niektórzy pacjenci borykają się z niewystarczającą objętością kości w konwencjonalnych wewnątrzustnych miejscach pobierania kości. Ze względu na duże trudności związane z wykonywaniem osteotomii podniebienia z ręki, odnotowano mniej osteotomii bocznej podniebienia, a bloki kości podniebienia nie są rutynowo stosowane w zabiegach augmentacji kości. Wraz z rozwojem technologii implantów sterowanych cyfrowo, pobieranie kości podniebienia stało się wykonalne. W niniejszej pracy przedstawiona zostanie metoda uzyskania obwodowego bloku kostnego podniebienia do chirurgicznego wszczepienia implantu poprzez dynamiczne prowadzenie nawigacji. W sumie trzech pacjentów przeszło tę procedurę w celu uzyskania obwodowych bloków kości podniebienia i przeszło operację augmentacji kości. Wyniki augmentacji kości w wszczepionym obszarze były korzystne, a w miejscu pobrania nastąpiła pewna regeneracja kości. Jest to bezpieczny i skuteczny sposób na uzyskanie wewnątrzustnych bloków kostnych.

Wprowadzenie

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

W ostatnich latach, wraz z postępem technologii implantologicznej, coraz więcej pacjentów z utratą zębów wybiera implanty dentystyczne do leczenia odtwórczego1,2. Jednym z kluczy do sukcesu implantacji jest odpowiednia objętość kości w grzbiecie wyrostka zębodołowego. Pacjenci często doświadczają różnego stopnia resorpcji kości wyrostka zębodołowego po ekstrakcji zęba. Zgodnie z wcześniejszymi badaniami, szerokość wyrostka zębodołowego zmniejsza się o 5-7 mm, a wysokość wyrostka zębodołowego zmniejsza się o 2-4,5 mm w ciągu 12 miesięcy po ekstrakcji zęba3. Dlatego augmentacja kości jest bardzo ważną częścią implantologii stomatologicznej, która daje możliwość wykonania zabiegu implantologicznego u pacjentów z nieodpowiednim stanem implantologicznym.

Pacjenci z różnymi typami wad grzbietu pęcherzyków płucnych są leczeni za pomocą różnych technik augmentacji kości, takich jak osteogeneza rozproszenia4, Uniesienie dna zatoki szczękowej5, Sterowana regeneracja kości6, Onlay Bone Graft7, itd. Autogenny przeszczep bloku kostnego jest powszechną opcją chirurgiczną dla pacjentów ze znaczną utratą szerokości i wysokości wyrostka zębodołowego dla lepszego wsparcia i osteogenezy. Pacjenci z ciężkimi ubytkami kostnymi wymagają większych bloków kostnych do autoprzeszczepu. Petrungaro i inni uczeni wykazali statystycznie, że wstępujący ramus, przednia żuchwa i guzowatość wśród wewnątrzustnych miejsc pobierania kości dawały odpowiednio około 5-10 ml, 5 ml i 2 ml objętości kości. Zewnątrzustne miejsca pobierania kości, w tym grzebień biodrowy tylny, grzebień biodrowy przedni, kość piszczelowa itp., mogą uzyskać 20-70 ml objętości kości, ale trudność i ryzyko operacji pozaustnego odzyskania bloku kostnego jest wysokie8.

U niektórych pacjentów konwencjonalne wewnątrzustne miejsce ekstrakcji kości nie jest w stanie zapewnić odpowiedniej objętości kości. Badanie związane z obrazowaniem z 2013 r. przeprowadzone przez Qinghua i wsp. wykazało, że podniebienie szczęki jest potencjalnym obszarem osteotomii w jamie ustnej 9. Kość podniebienna jest w przeważającej mierze korowa, uzupełniona kością gąbczastą, a fragmenty kości uzyskane z tego miejsca wykazują dobre właściwości podporowe i osteogenne. Podniebienie ma również bogate ukrwienie, jest pokryte zrogowaciałym nabłonkiem i wykazuje wysoką zdolność gojenia po osteotomii. Ponieważ podniebienie leży w ślepym obszarze pola operacyjnego, a przestrzeń operacyjna jest ograniczona stopniem otwarcia ust pacjenta, przestrzeń operacyjna przylega do krytycznych struktur anatomicznych, takich jak jama nosowa, zatoka szczękowa i wiele korzeni zębów. W związku z tym trudność wykonania osteotomii podniebiennej z wolnej ręki jest duża, dlatego osteotomia podniebienia jest rzadko zgłaszana, a bloki kości podniebienia nie są szeroko stosowane w operacjach augmentacji kości. Brak specjalnego narzędzia do ekstrakcji kości podniebiennej dodatkowo zwiększa trudność operacji.

Dzięki postępom w chirurgii implantologicznej wspomaganej komputerowo (CAIS), ekstrakcja kości podniebiennej szczęki stała się możliwa. Prowadnice statyczne są trudne do zastosowania w osteotomii podniebiennej szczęki ze względu na wymagania dotyczące grubości żywicy i pierścienia prowadzącego, które wymagają zwiększonego stopnia otwarcia ust pacjenta10. Pojawienie się dynamicznego systemu CAIS pozwala przezwyciężyć powyższe trudności. Dynamiczny system CAIS wykorzystuje technologię śledzenia ruchu do śledzenia narzędzi do wiercenia implantów i pozycji szczęki pacjenta. Pozwala to na śledzenie operacji w czasie rzeczywistym i informacje zwrotne na temat oprogramowania, które prowadzi operację w czasie rzeczywistym11. Dynamiczna nawigacja umożliwia osteotomię szczękowo-podniebienną, zapewniając dokładność osteotomii przy niskich wymaganiach dotyczących otwarcia ust pacjenta i pozwalając na przejrzystą wizualizację operacji.

Protokół

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Badanie zostało zatwierdzone przez Komitet Etyki Szpitala Stomatologicznego Zachodniochińskiego Uniwersytetu Syczuańskiego (No. WCHSIRB-D-2021-209-R1), a wszyscy uczestnicy zgłosili się na ochotnika do udziału w tym badaniu klinicznym i podpisali formularz świadomej zgody. Wszyscy pacjenci zostali przyjęci do Oddziału Implantologii w Zachodniochińskim Szpitalu Stomatologicznym Uniwersytetu Sichuan w Chinach, prezentując wady zębowe charakteryzujące się poziomymi lub pionowymi ubytkami kostnymi i wyrażając chęć wszczepienia implantów.

1. Zbieranie informacji o pacjencie

  1. Wybierz pacjentów na podstawie następujących kryteriów włączenia: wiek 18-65 lat; dobra higiena jamy ustnej; brak choroby ogólnoustrojowej lub dobrze kontrolowana choroba ogólnoustrojowa; pacjenci z ubytkami zębowymi z poziomymi lub pionowymi ubytkami kostnymi i pragnący otrzymać implanty; Pacjenci zastosowali się do zaleceń, dobrowolnie zgodzili się wziąć udział w tym badaniu klinicznym i podpisali formularz świadomej zgody.
  2. Wykluczenie pacjentów na podstawie następujących kryteriów wyłączenia: pacjenci z małym ubytkiem kości w obszarze bezzębia, którzy nie wymagają blokowego przeszczepu kości; pacjenci, którzy nie mają wystarczającej ilości kości w obszarze ekstrakcji kości podniebienia do operacji ekstrakcji kości podniebienia; ostre zapalenie sąsiednich zębów, rozchwianie stopnia II lub większe lub jednościenne kieszonki podkostne; osteoporoza lub historia przyjmowania lub wstrzykiwania bisfosfonianów; osoby ze słabo kontrolowanymi chorobami ogólnoustrojowymi; historia radioterapii głowy i szyi; pacjentki w ciąży lub karmiące piersią nie są kandydatkami do zabiegu wszczepienia implantu; osoby, które nie są w stanie współpracować przy badaniach kontrolnych.
  3. Zbieraj dane DICOM ze skanów tomografii komputerowej wiązki stożkowej (CBCT), obrazowania w rozdzielczości 100 x 100 mm (WXH), z czasem skanowania 30 s, wykonywanych na pacjentach noszących urządzenie rejestracyjne.
    1. Wybierz odpowiedni typ urządzenia rejestracyjnego w zależności od stanu wewnątrzustnego pacjenta (Rysunek 1). Przymocuj urządzenie rejestracyjne do pozostałych zębów szczęki pacjenta za pomocą polieterowego materiału wyciskowego w pozycji jak najbliżej brakujących zębów. Wykonuj mocowanie wspomagane ręką przez 5 minut, aby materiał mógł dokładnie stwardnieć.
    2. Zdejmij urządzenie rejestrujące i usuń nadmiar materiału za pomocą skalpela. Umieść urządzenie rejestrujące w jamie ustnej pacjenta i sprawdź, czy zmiana pozycji jest stabilna. Jeśli zresetowanie nie jest możliwe lub twardość jest słaba, usuń cały materiał polieterowy i powtórz krok 1.3.1.
    3. Wykonaj CBCT po umieszczeniu urządzenia rejestracyjnego na pacjencie i sprawdź jego stabilność. Użyj wacików, aby podnieść tylne zęby pacjenta, aby zapobiec przemieszczeniu się urządzenia rejestrującego, gdy pacjent wgryzie się w nie podczas filmowania. Uzyskaj dane DICOM ze skanów CBCT, gdy pacjent nosi urządzenie rejestracyjne (Rysunek 2A).
  4. Wykonaj skan jamy ustnej pacjenta, aby uzyskać dane z modelu wewnątrzustnego pacjenta za pomocą przyrządu do skanowania jamy ustnej lub modelowania alginianowego (Rysunek 2B).

2. Projektowanie oprogramowania do dynamicznej nawigacji

  1. Utwórz nowego pacjenta. Kliknij Otwórz sprawę. Importuj dane DICOM i dane skanowania jamy ustnej do oprogramowania.
  2. Na podstawie wstępnego projektu zabiegu implantologicznego pacjenta należy ustalić pozycję implantu, korony i zęba łącznika. Umieść dodatkowe implanty w 14i 24pozycji zęba, aby wskazać miejsca ekstrakcji kości podniebiennej szczęki. Jeśli projekt implantu pacjenta obejmuje 14. i 24. pozycję, należy wymienić implant, zaznaczając w razie potrzeby ekstrakcję kości podniebiennej.
  3. Kliknij przycisk Rozpocznij projektowanie. Kliknij Cutter (Nóż), aby usunąć części modelu CBCT, które kolidują z projektem poprzez jego przycinanie. Należy zadbać o zachowanie punktów przeziernych dla promieni rentgenowskich o dużej gęstości urządzenia rejestracyjnego oraz istotnych struktur, takich jak podniebienie szczękowe i miejsca implantacji.
  4. Kliknij na Crown Design na stl, aby wirtualnie wyrównać brakujące zęby, zwracając uwagę na okluzję i położenie brzegu dziąsła w celu uzyskania terapii implantologicznej zorientowanej na odbudowę.
  5. Kliknij opcję Krzywa panoramy. Narysuj panoramiczną linię na wierzchołku grzbietu wyrostka zębodołowego szczęki. Kliknij pozycję nałożoną stl. Dane CBCT są następnie dopasowywane do danych modelu wewnątrzustnego.
    UWAGA: Oprogramowanie oferuje funkcję AI (Artificial Intelligence) do dopasowania, ale jeśli dopasowanie AI jest niezadowalające, należy użyć dopasowania ręcznego. Dopasowanie manualne polega na wyrównaniu modelu CBCT z tkanką twardą zębów modelu wewnątrzustnego poprzez wybór czterech identycznych punktów, które powinny być jak najbardziej rozstawione.
  6. Sprawdź wyniki dopasowania, obserwując, czy zewnętrzny kontur korony na CBCT pokrywa się z linią konturu modelu wewnątrzustnego. Jeśli wystąpi odchylenie, powtórz ręczne dopasowanie w kroku 2.5, wymieniając końcówkę w razie potrzeby, aż dopasowanie się powiedzie.
  7. Kliknij opcję Implant Design (Projekt implantu). Wykonuj projekty chirurgiczne implantów, pobierania kości i augmentacji kości.
    1. Umieść wirtualne implanty w obszarze bezzębia i umieść je na implantach lub gwoździach mocujących blok kostny w zależności od potrzeb. Kliknij przycisk Fine-tune Implant (Dostrój implant), aby dokonać precyzyjnej regulacji (Rysunek 3).
    2. Kliknij pozycje 14 i 24 na schemacie w lewym górnym rogu strony, aby utworzyć wirtualne implanty. Upewnij się, że średnica i długość wirtualnego implantu są zgodne z projektem ekstrakcji kości.
    3. Przeciągnij wirtualny implant na podniebienie, umieść go i dostosuj zgodnie z projektem pobierania kości. Po umieszczeniu należy przeprowadzić szczegółową kontrolę, uważając, aby nie uszkodzić sąsiednich ważnych struktur anatomicznych i zachować bezpieczną odległość co najmniej 1,5 mm (Rysunek 4).
  8. Kliknij opcję Ustaw punkty znacznika. Klikając na plamkę radiograficzną o wysokiej rezystancji w modelu 3D CBCT, oprogramowanie automatycznie wykryje model urządzenia rejestracyjnego w celu dopasowania.
  9. Zapisz i wyeksportuj projekt. Zaimportuj go do oprogramowania nawigacyjnego na komputerze podłączonym do czujnika położenia przed operacją.

3. Przygotowanie do dynamicznej nawigacji

  1. Instalacja urządzenia śledzącego pacjenta i urządzenia mocującego
    1. Wybierz odpowiednie urządzenie mocujące zgodnie z pozycją umieszczenia, unikając urządzenia rejestrującego i obszaru operacyjnego (Rysunek 5).
    2. Podłącz monitor pacjenta do urządzenia mocującego za pomocą urządzenia połączeniowego (Rysunek 6). Przywróć urządzenie rejestrujące do ust pacjenta, umieść urządzenie mocujące w ustach pacjenta i wyreguluj ruchome stawy urządzenia łączącego do odpowiedniej pozycji przed ich zamocowaniem. Upewnij się, że urządzenie śledzące pacjenta nie jest zasłonięte przez śródoperacyjne manewry operatora i że odbiornik czujnika położenia pozyskuje odpowiednie informacje.
    3. Po napełnieniu urządzenia mocującego na zewnątrz jamy ustnej materiałem z żywicy kompozytowej, przymocuj urządzenie monitorujące pacjenta do pozostałych zębów szczęki pacjenta za pomocą urządzenia mocującego za pomocą materiału z żywicy kompozytowej (Rysunek 7). Ustabilizuj urządzenie do mocowania wewnątrzustnego przez 3-5 minut i nie zwalniaj go, dopóki tymczasowy materiał korony nie zastygnie całkowicie.
    4. Sprawdź bezpieczeństwo monitora pacjenta, lekko go dotykając. Jeśli jest luźny, powtórz krok.
  2. Rejestracja śródoperacyjna
    1. Kliknij ikonę Patient Tracker, aby przejść do ekranu kalibracji.
    2. Wybierz odpowiedni kod w oprogramowaniu w oparciu o rzeczywistą wersję trackera rękojeści i monitora pacjenta używaną do bieżącej procedury.
    3. Dostosuj położenie i kąt czujnika położenia i śledzenia rękojeści tak, aby czujnik położenia odbierał sygnały z monitora rękojeści i monitora pacjenta w stabilny sposób. Następnie kliknij przycisk Rejestracja.
  3. Kalibracja śródoperacyjna
    1. Kliknij przycisk Kalibracja w prawym dolnym rogu, aby przejść do ekranu wyrównania.
    2. Potwierdź szczelność urządzenia rejestrującego po zresetowaniu. Zastąp kołek wiertarski krótkim wiertłem kulkowym do dynamicznej nawigacji. Użyj krótkiego wiertarki kulkowej, aby stuknąć w sferyczny wgłębienie urządzenia rejestrującego, podczas gdy asystent kliknie przycisk Kalibracja w oprogramowaniu. Powtórz 5x-6x, zastępując różne kuliste wgłębienia.
    3. Sprawdź dokładność kalibracji obliczoną przez sztuczną inteligencję; zalecana jest tolerancja w granicach 0,3 mm. Jeśli tolerancja dokładności jest zbyt duża, usuń dane i powtórz krok 3.2. Po potwierdzeniu dokładności kliknij przycisk Rozpocznij nawigację.

4. Ekstrakcja kości podniebiennej i przeszczep kości wyrostka zębodołowego pod kierunkiem dynamicznej nawigacji

UWAGA: W następujących operacjach, za każdym razem, gdy operator zmienia igłę wiertniczą, asystent musi wybrać odpowiedni typ igły wiertniczej w oprogramowaniu. Zaleca się, aby operator sprawdził to poprzez umieszczenie końcówki kołka wiertniczego na guzku korony sąsiedniego zęba i obserwowanie, czy pozycja pokazana w oprogramowaniu nawigacyjnym odpowiada rzeczywistości (Rysunek 8).

  1. Po zakończeniu znieczulenia miejscowego użyj pionierskiego wiertła pod wskazówkami nawigacji dynamicznej, aby zlokalizować miejsce ekstrakcji kości. Użyj wiertła krętego o średnicy 2 mm do prowadzenia przygotowania ubytków. Zgodnie z przedoperacyjnym projektem średnicy ekstrakcji kości, użyj odpowiedniego pierścienia do osteotomii z przewodnikiem, aby usunąć kość.
  2. Weź tkankę miękką nad blok kości pierścieniowej i umieść ją w soli fizjologicznej do późniejszego użycia.
  3. Przygotuj centralny otwór bloku pierścienia zgodnie z projektem chirurgicznym. Na przykład w przypadku pacjentów wymagających operacji pierścienia kostnego środek bloku kostnego należy rozwiercać stopniowo w zależności od rozmiaru używanego implantu.
  4. Ostrożnie usuń blok kości pierścieniowej za pomocą minimalnie inwazyjnego podnośnika dentystycznego. Umieść blok kości pierścieniowej in situ na podniebieniu lub w soli fizjologicznej do późniejszego użycia (Ryc. 9).
  5. Zakończ procedurę przeszczepu kości zgodnie z projektem chirurgicznym (Ryc. 10).

5. Leczenie ran podniebienia

  1. Umieść gąbki żelatynowe zawierające srebro w otworach dołu podniebiennego, aby pomóc w hemostazie. Użyj szwów chirurgicznych (szew polipropylenowy monofilamentowy 5-0 ), aby przymocować tkankę miękką do nacięcia podniebienia.
  2. Zastosuj ucisk za pomocą kulki gazy, aby zatrzymać krwawienie. Należy pobrać wycisk alginianowy tak szybko, jak to możliwe po operacji i tego samego dnia wykonać dla pacjenta osłonę podniebienną z membraną uciskową.
  3. Poinstruuj pacjentów, aby wykonywali 24-godzinne noszenie po operacji i zdejmowali osłonę podniebienną do czyszczenia tylko po każdym posiłku. Ochraniacze na podniebienie należy nosić przez 30 dni.
  4. Po operacji należy wykonać tomografię CBCT szczęki. Wizyty kontrolne odbywają się 1 tydzień, 2 tygodnie i 1 miesiąc po zabiegu. Zdejmij szwy 2 tygodnie po zabiegu.
  5. Po operacji poinstruuj pacjentów, aby przyjmowali kapsułki amoksycyliny (0,25 g, 3x dziennie) przez 7 dni. W przypadku uczulenia na penicylinę należy podać azytromycynę (0,25 g, 1 x dziennie) i diklofenak sodu kapsułki o przedłużonym uwalnianiu (Intaquan 0,1 g, 2 razy dziennie) w celu złagodzenia bólu pooperacyjnego, jeśli to konieczne. Dodatkowo poproś pacjentów o stosowanie 0,12% roztworów do płukania gardła kotrimoksazolem (10 ml, 2x-3x dziennie) przez 1 miesiąc po operacji. Zdejmij szwy 2 tygodnie po operacji i przeprowadź poradę dotyczącą higieny jamy ustnej.

Wyniki

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Między majem 2021 a majem 2022 trzech pacjentów zostało włączonych do Szpitala Stomatologicznego w Chinach Zachodnich na Uniwersytecie Syczuańskim, aby wykonać osteotomię podniebienną. Uzyskane bloki kości pierścieniowej pochodzenia podniebiennego wykorzystano do autologicznego przeszczepu pierścienia kostnego i wszczepiono podczas jednoczesnej operacji implantologicznej. Wszyscy pacjenci otrzymali implanty Straumann o średnicy 3,3 mm. Wszyscy pacjenci z powodzeniem zintegrowali przeszczepiony blok kostny, osteointegracja implantu była dobrze ugruntowana, uzupełnienia były dobre, a pacjenci byli zadowoleni z ich estetyki i funkcji. Wyniki pokazują, że zastosowanie bloków kostnych pierścienia podniebiennego w jamie ustnej może przynieść dobre efekty augmentacji kości, co pozwala na przeprowadzenie operacji implantologicznych.

Podczas 1-miesięcznej obserwacji po operacji, wszystkie nacięcia osteotomii podniebiennej pacjenta osiągnęły kliniczne stadium I gojenia (Rysunek 11). Po operacji pacjenci noszą osłonę podniebienną, która pozwala na miejscowy ucisk rany pod lekkim naciskiem, aby zapobiec krwawieniu, chronić ranę i umożliwić pacjentom wykonywanie codziennych czynności, takich jak mówienie i jedzenie. Miesiąc po operacji miejsce ekstrakcji kości podniebienia może osiągnąć dobre gojenie tkanek miękkich, a pacjenci mogą przywrócić normalne funkcje fizjologiczne jamy ustnej.

Dokładność ekstrakcji kości
Analizę dokładności pooperacyjnego ekstrakcji kości przeprowadzono za pomocą komercyjnego oprogramowania, a także wykonano pomiary tolerancji miejsca i błędu kątowego między projektowaną osteotomią a rzeczywistą niewspółosiowością (Ryc. 12). Wyniki przedstawiono w tabeli 1, ze średnią niewspółosiowością kątową 4,28° ± 3,36° i średnią tolerancją miejsca 1,01 ± 0,25 mm. Korzystanie z dynamicznej nawigacji do kierowania ekstrakcją bloków kostnych pierścienia podniebiennego zapewnia precyzję ekstrakcji kości, dzięki czemu jest ona bezpieczna i wykonalna.

pkt. pkt.
Niewspółosiowość kątowa (°)Tolerancja miejsca (mm)
Przypadek 17,730,74
Przypadek 2Pytanie 1,02Klasa 1,08
Przypadek 3Godzina 4,08Pytanie 1,22
znaczyć4,277 ± 3,3591,013 ± 0,2468

Tabela 1: Błąd precyzji osteotomii. Uzyskano średnią niewspółosiowość kątową 4,2877° ± 3,3659° oraz średnią tolerancję miejsca 1,013 ± 0,25468 mm.

Wymiary kości pomiar
Wszystkie CBCT zostały wymodelowane, a skany CBCT wykonano w różnym czasie u tego samego pacjenta, a pozostałe zęby zostały dopasowane (Ryc. 13). Przyrosty wysokości strony wargowej, środka długiej osi implantu i strony językowej mierzono w kierunku długiej osi implantu, a średnią wartość zarejestrowano jako przyrost wysokości kości wokół implantu po 6 miesiącach od operacji (Rysunek 14A). Wartości przyrostu kości mierzono na szyjce implantów zarówno po stronie wargowej, jak i językowej. Pomiary wykonano odpowiednio na głębokości 0 mm, 1 mm, 2 mm i 3 mm poniżej szyi, a średnie wartości zarejestrowano odpowiednio jako wartości przyrostu kości wargowej i wartości przyrostu kości językowej (Rysunek 14B).

Po 6 miesiącach od przeszczepu pierścienia kości podniebiennej, wysokość augmentacji kości wokół implantu wynosiła 5,04 ± 0,66 mm, przyrost kości po stronie wargowej wynosił 3,55 ± 0,55 mm, a przyrost kości po stronie językowej wynosił 1,94 ± 0,84 mm (Tabela 2). Objętość kości wokół implantu może być skutecznie odbudowana za pomocą pierścieni kostnych podniebienia do jednoczesnej implantacji, stanowiąc podstawę do odbudowy zębów.

pkt.
Wysokość kości (mm)Strona wargowa (mm)Strona językowa (mm)
Przypadek 1Pytanie 3,23Wynik 2,97Klasa 1,44
Przypadek 21,64Godzina 4.07Różnica w cenie 2,91
Przypadek 3Rejon 1,83Pytanie 3,61Pytanie 1,47
znaczyć5,043 ± 0,6563,550 ± 0,5521,94 ± 0,840

Tabela 2: Przyrost kości po 6 miesiącach od implantacji. Wysokość augmentacji kości wokół implantu wynosiła 5,04 ± 0,66 mm, przyrost kości po stronie wargowej 3,55 ± 0,55 mm, a przyrost kości po stronie językowej 1,94 ± 0,84 mm. Objętość kości wokół implantu może być skutecznie odbudowana za pomocą pierścieni kostnych podniebienia do jednoczesnej implantacji, stanowiąc podstawę do odbudowy zębów.

Uzdrowienie obszaru usuwania kości
Po 6 miesiącach od operacji u pacjenta nie stwierdzono widocznych blizn po stronie podniebienia, a miejsce ekstrakcji kości całkowicie się zagoiło, bez negatywnego wpływu na długoterminową jakość życia pacjenta.

CBCT po 6 miesiącach od operacji wykazało całkowitą przebudowę tkanki kostnej podniebienia. Modele CBCT dopasowano do modeli CBCT przed operacją, w dniu operacji i 6 miesięcy po operacji, a różnice objętości obliczono za pomocą oprogramowania Mimics. Różnica objętości między przedoperacyjnym modelem CBCT a modelem CBCT w dniu operacji została policzona jako objętość pobranej kości (Figura 15A). Różnica objętości między 6-miesięcznym modelem CBCT a modelem CBCT w dniu operacji została zarejestrowana jako objętość regeneracji kości (Figura 15B). Wskaźniki regeneracji kości u trzech pacjentów wynosiły od 25,23% do 54,46%, jak pokazano w Tabeli 3. Po 6 miesiącach od zabiegu można zaobserwować tworzenie się nowej kości w miejscach ekstrakcji kości, co wskazuje, że górna część podniebienia jest potencjalnym źródłem kości wielokrotnego użytku w jamie ustnej.

pkt. pkt. pkt. pkt. pkt. pkt.
Objętość do usuwania kości (mm3)Objętość regeneracji kości (mm3)Wskaźniki regeneracji kości
Przypadek 1211,44115,1454,46%
Przypadek 2254,3667,2226,43%
Przypadek 3364,5891,9725,23%

Tabela 3: Regeneracja kości po 6 miesiącach od osteotomii podniebienia. Wskaźniki regeneracji kości wynosiły od 25,23% do 54,46%.

Na podstawie powyższych wyników, jest oczywiste, że uzyskiwanie pierścieni kostnych podniebienia za pomocą dynamicznej nawigacji jest bezpieczne i skuteczne. Po operacji dobrze goją się zarówno tkanki miękkie, jak i tkanka kostna. Po 1 miesiącu od zabiegu pacjenci mogą powrócić do normalnych funkcji fizjologicznych jamy ustnej, a po 6 miesiącach od operacji można zaobserwować tworzenie się nowej kości. Zastosowanie pierścieni kostnych podniebienia w jednoczesnej chirurgii implantologicznej wykazuje dobre efekty augmentacji kości 6 miesięcy po operacji, co pokazuje, że pierścienie kości podniebienia mogą zapewnić niezbędną augmentację kości potrzebną do operacji implantów jamy ustnej.

figure-results-1
Rysunek 1: Różne typy urządzeń rejestracyjnych. Wybór urządzenia rejestracyjnego opiera się na brakach w uzębieniu pacjenta. Kliknij tutaj, aby zobaczyć większą wersję tego rysunku.

figure-results-2
Rysunek 2: Pobieranie danych DICOM dla CBCT. Dane DICOM uzyskano (A) z punktami radiologicznymi o wysokiej oporności i (B) danymi ze skanu wewnątrzustnego pacjenta. Kliknij tutaj, aby zobaczyć większą wersję tego rysunku.

figure-results-3
Rysunek 3: Interfejs oprogramowania nawigacyjnego. Interfejs wyświetla program do projektowania sadzenia. Kliknij tutaj, aby zobaczyć większą wersję tego rysunku.

figure-results-4
Rysunek 4: Interfejs oprogramowania nawigacyjnego. Interfejs pokazuje opcje projektowania osteotomii podniebiennej. Kliknij tutaj, aby zobaczyć większą wersję tego rysunku.

figure-results-5
Rysunek 5: Urządzenie mocujące. Powyższy rysunek przedstawia urządzenie mocujące, a liczby po lewej stronie reprezentują pozycje wewnątrzustne, w których można je używać. Jak pokazano na rysunku, 24 może być stosowany zarówno do uzębienia górnego lewego, jak i prawego dolnego. Kliknij tutaj, aby zobaczyć większą wersję tego rysunku.

figure-results-6
Rysunek 6: Konfiguracja urządzenia połączeniowego. Korzystanie z urządzenia połączeniowego do połączenia monitora pacjenta i urządzenia mocującego. Kliknij tutaj, aby zobaczyć większą wersję tego rysunku.

figure-results-7
Rysunek 7: Ustawianie urządzenia mocującego. Urządzenie mocujące jest utrzymywane na miejscu za pomocą kompozytowego materiału żywicznego. Kliknij tutaj, aby zobaczyć większą wersję tego rysunku.

figure-results-8
Rysunek 8: Użycie igły do wiercenia. (A) Odpowiednia igła do wiercenia została wymieniona w oprogramowaniu zgodnie z procedurą, oraz (B) pozostała końcówka zęba została stuknięta w celu weryfikacji. Kliknij tutaj, aby zobaczyć większą wersję tego rysunku.

figure-results-9
Rysunek 9: Blok kości pierścieniowej. Schemat przedstawiający średnicę i grubość usuniętego bloku kości pierścieniowej. Kliknij tutaj, aby zobaczyć większą wersję tego rysunku.

figure-results-10
Rysunek 10: Implantacja kości. Implant kostny jest wykonywany za pomocą bloku pierścieniowego. Kliknij tutaj, aby zobaczyć większą wersję tego rysunku.

figure-results-11
Rysunek 11: Wyniki po 1 miesiącu. Zdjęcie nacięcia po stronie podniebienia pacjenta po 1 miesiącu po operacji. Kliknij tutaj, aby zobaczyć większą wersję tego rysunku.

figure-results-12
Rysunek 12: Walidacja miejsc ekstrakcji. Przeprowadzanie walidacji dokładności miejsc ekstrakcji kości. Kliknij tutaj, aby zobaczyć większą wersję tego rysunku.

figure-results-13
Rysunek 13: Modele danych CBCT pacjentów. Modele pokazują dane CBST zamontowane w różnym czasie. Kliknij tutaj, aby zobaczyć większą wersję tego rysunku.

figure-results-14
Rysunek 14: Pomiar parametrów. (A) przyrost wysokości kości, (B) przyrost kości wargowej i językowej mierzono oddzielnie. Kliknij tutaj, aby zobaczyć większą wersję tego rysunku.

figure-results-15
Rysunek 15: Operacje Bohra. Operacje Bohra przeprowadzono przy użyciu oprogramowania w celu uzyskania modelu (A) ilości kości pobranej od pacjenta oraz (B) ilości kości odzyskanej. Kliknij tutaj, aby zobaczyć większą wersję tego rysunku.

Dyskusja

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Blokowy przeszczep kości jest powszechnie stosowany klinicznie w celu zwiększenia objętości kości w obszarach z ubytkami kostnymi. Przeszczepione bloki kostne można podzielić na trzy typy w zależności od ich źródła: bloki kostne allogeniczne, ksenogenne i autogenne. Allogeniczne bloki kostne są łatwiejsze do uzyskania i stosunkowo niedrogie, ale ich skuteczność w pionowej augmentacji kości jest ograniczona12. Kość allogeniczna może dawać lepsze wyniki osteogenne, ale jest bardziej kosztowna i niesie ze sobą ryzyko, takie jak reakcje odrzucenia i obawy etyczne. Autologiczny przeszczep kości charakteryzuje się krótkim odstępem czasu między ekstrakcją kości a przeszczepem, co pozwala tkance kostnej na minimalny czas przebywania poza ciałem13. Jego bioaktywność i osteoindukcyjność są znacznie silniejsze niż w przypadku innych substytutów kości, co czyni go obecnym standardem augmentacji kości14.

Powszechnie stosowane miejsca autologicznego ekstrakcji przeszczepu kostnego obejmują guzowatość szczęki, gałąź wstępującą żuchwy, in situ i podbródek. Guzowatość szczęki, składająca się głównie z kości gąbczastej i mająca ograniczoną objętość kości, nie daje kości blokowej; Dlatego powszechne jest przygotowanie autogennego proszku kostnego15. Gałąź wstępująca żuchwy, zdominowana przez kość korową, zapewnia dobre podparcie, ale słaby potencjał osteoindukcyjny16. Przygotowanie pierścienia kostnego in situ grozi pogorszeniem ilości kości dostępnej do zatrzymania w obszarze implantacji, co może mieć wpływ na początkową stabilność implantu17. Wreszcie, pierścień kości podbródka, składający się z cienkiej warstwy kości korowej i kości gąbczastej, nadaje się do chirurgii pierścienia kostnego. Jednak pobranie kości z tego obszaru może spowodować powikłania, takie jak drętwienie dolnej wargi18.

Opierając się na wcześniejszej literaturze9, podniebienie szczęki jest obfite w kości, co czyni je potencjalnym miejscem pobierania kości w jamie ustnej. Podniebienie szczękowe składa się głównie z kości korowej, uzupełnionej kością gąbczastą. Ta kompozycja kostna nadaje się do różnych zabiegów augmentacji kości w jamie ustnej19. Embriologicznie szczęka i żuchwa są homologiczne i mają wysoki wskaźnik żywotności tkanki kostnej20. Wszyscy trzej pacjenci biorący udział w tym badaniu wykazali dobrą osteointegrację implantu w ciągu 6 miesięcy od zakończenia zabiegu z użyciem bloku kości pierścienia podniebiennego. Obwodowy blok kostny zapewnia dobrą objętość kości wokół szyjki implantu, uzyskując długotrwały stabilny przyrost kości. Po 6 miesiącach od przeszczepu pierścienia kostnego podniebienia wysokość augmentacji kości wokół implantu wynosiła 5,043 ± 0,656 mm, przyrost kości po stronie wargowej wynosił 3,550 ± 0,552 mm, a przyrost kości po stronie językowej wynosił 1,94 ± 0,840 mm. Wynik ten jest podobny do poprzedniej literatury, w której pionowy przyrost kości wynosił średnio około 4 mm21.

W jednym z artykułów opisano osteotomię podniebienia przy użyciu nacięć brzeżnych podniebienia, a płat o pełnej grubości został podniesiony, procedura, która uzyskuje dostęp tylko do przedniej części kości podniebiennej. W opisie przypadku Rodriguez-Recio i wsp. wykorzystano oprogramowanie komputerowe do pomocy w analizie procedur pobierania kości podniebienia i przeszczepu kości, ale nie korzystano z komputerowego wspomagania procedury chirurgicznej22. Chociaż podniebienie jest potencjalnie wysokiej jakości obszarem do pobierania kości w jamie ustnej, nadal nie jest rutynowo wykorzystywane w procedurach augmentacji kości jamy ustnej. Może to wynikać z faktu, że ekstrakcja kości podniebienia jest trudniejsza do osiągnięcia podczas zabiegów doustnego znieczulenia miejscowego. Gdy pacjent znajduje się w pozycji leżącej, chirurg nie jest w stanie patrzeć bezpośrednio na podniebienie pacjenta, a pole widzenia operacji jest zasłonięte. Podniebienie znajduje się w bliskiej odległości od jamy nosowej pacjenta oraz korzeni zębów przednich i przedtrzonowców, co wymaga zastosowania technologii wspomaganej cyfrowo, aby zapewnić płynne wykonanie zabiegu osteotomii bez uszkodzenia ważnych struktur anatomicznych23.

Prowadnice statyczne mogą spełnić wymóg bardzo dokładnego pobierania kości, ale konstrukcja prowadnicy musi spełniać grubość żywicy i pierścienia prowadzącego10. To dodatkowo zwiększa wymagania dotyczące otwierania ust pacjenta, a zatem prowadnice statyczne nie są odpowiednie do osteotomii podniebienia. Dynamiczna nawigacja jest stosowana w chirurgii implantologicznej jamy ustnej od 2000 roku24. Jest to sposób na wyrównanie rzeczywistych informacji 3D w jamie ustnej ze zdigitalizowanymi informacjami 3D w jamie ustnej za pomocą urządzenia rejestrującego oraz kalibrację rękojeści implantu i kości szczęki pacjenta za pomocą trackera rękojeści i monitora pacjenta, aby uzyskać połączenie między rzeczywistością a wirtualnością i pokierować operacją. Dynamiczna nawigacja może uzyskać porównywalną precyzję chirurgiczną dzięki statycznym prowadnicom i nie ma specjalnych wymagań dotyczących stopnia otwarcia ust pacjenta bez blokowania pola widzenia operacji25. W tym badaniu osteotomia podniebienna została pomyślnie przeprowadzona przy użyciu dynamicznej nawigacji bez powikłań, takich jak uszkodzenie sąsiednich ważnych struktur anatomicznych. Przeprowadzono weryfikację dokładności pooperacyjnej, a średnia wada kątowa wynosiła 4,277° ± 3,359°, a średnia błąd miejsca wynosiła 1,013 ± 0,2468 mm. Jest to podobne do przeglądu wyników piśmiennictwa wynoszących 1,29 ± 0,50 mm błędu miejsca i 3,06° ± 1,37° błędu kątowego, co sugeruje, że zastosowanie nawigacji dynamicznej do odzyskiwania kości jest bezpieczną i skuteczną techniką.

Obszar osteotomii znajduje się na podniebieniu, które z większym prawdopodobieństwem dotyka rany podczas mówienia i jedzenia. Zalecamy, aby pacjenci nosili osłonę podniebienną typu retencyjnego z folią uciskową, aby ułatwić krótkotrwałą ochronę nacięcia po operacji oraz zapewnić normalną mowę i prawidłowe funkcje karmienia. Tkanki miękkie na powierzchni ran po przeszczepie kości u wszystkich pacjentów zagoiły się całkowicie w ciągu 1 miesiąca, a pacjenci powrócili do normalnych funkcji fizjologicznych. W badaniu radiologicznym zaobserwowano, że szybkość regeneracji kości w obszarze osteotomii waha się od 25,23% do 54,46% po 6 miesiącach od operacji. Sugeruje to, że po osteotomii podniebiennej szczęki następuje pewna regeneracja tkanki kostnej, przy niewielkim długoterminowym wpływie na pacjenta.

Jednak ta technika nadal ma pewne ograniczenia. Zastosowanie tej techniki do osteotomii podniebiennej szczęki pozwala jedynie na uzyskanie bloku kostnego w kształcie koła, a nie jest możliwe uzyskanie bloku kostnego w kształcie prostokątnym lub innym, co stanowi ograniczenie przy projektowaniu operacji implantologicznej. Nie ma specjalistycznych narzędzi chirurgicznych do ekstrakcji kości podniebiennej; Dlatego operacja pozostaje trudna do wykonania. Niemniej jednak dostępna wielkość próby jest niewielka, a okres obserwacji krótki; Odpowiednie zastosowanie i efekt bloków kości pachwinowej musi być poparty większą liczbą przypadków i dłuższym okresem obserwacji.

Oświadczenia

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Autorzy nie mają nic do ujawnienia.

Podziękowania

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Chcielibyśmy podziękować członkom Wydziału Implantologii w Zachodniochińskim Szpitalu Stomatologii Uniwersytetu Syczuańskiego za pomoc w pomyślnym przeprowadzeniu operacji. Chcielibyśmy również podziękować Pani Wenshu Dai za przejrzenie i zapewnienie poprawnej gramatyki angielskiej w tym artykule. Autor (autorzy) ujawnił otrzymanie następującego wsparcia finansowego na badania, autorstwo i/lub publikację tego artykułu: Ta praca była wspierana przez Program Badań i Rozwoju Szpitala Stomatologicznego Zachodnich Chin Uniwersytetu Sichuan. [grant numer LCYJ2022-YY-4].

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule
NazwaFirmaNumer katalogowyKomentarze
Zestaw do przeszczepów kości 3DZepf47.500.31
Oprogramowanie 3-maticMaterialise13
Oprogramowanie 3Shape3Shape1.7.27.6
Bio-GideGeistlich
Bio-OssGeistlich
Carestream 360OneXFN-11
CBCT skaner Morita 3D AccuitomMorita1620
Dcarer dynamiczna nawigacjaDcarer
Implant dentystyczny dynamiczne oprogramowanie sys-temDcarer3.0.7.2432
Zęby dentystyczneZepf17.008.01
Skanowanie DrufomatDREVEDV3300
GraphPad Prism 9GraphPad9
Oprogramowanie do naśladowaniaMaterialise21
PROLENE Monofilament polipropylenowy szew 5-0Johnson & JohnsonW8310
System implantów dentystycznych StraumannStraumann021.3312
Skrzynka narzędziowa chirurgiczna StraumannStraumann040.165
Tymczasowy system automatycznego mieszania materiału korony i mostuColtene170152-202
Folie i płyty do termoformowaniaDREVE20172636510
Skaner jamy ustnej

Bibliografia

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Linkow, L., Iyer, S., Piermatti, J. The world's longest functioning implant: A verified case report. J Oral Implantol. 49 (3), 278-278 (2023).
  2. Zhou, T., Mirchandani, B., Li, X. X., Mekcha, P., Buranawat, B. Quantitative parameters of digital occlusal analysis in dental implant supported restorative reconstruction recent 5 years: A systematic review. Acta Odontol Scand. 81 (1), 1-17 (2023).
  3. Schropp, L., Wenzel, A., Kostopoulos, L., Karring, T. Bone healing and soft tissure contour changes following single tooth extraction : A clinical and radiographic 12-monhts prospective study. Int J Periodontics Restorative Dent. 23 (4), 313-323 (2003).
  4. Chiapasco, M., Romeo, E., Casentini, P., Rimondini, L. Alveolar distraction osteogenesis vs. Vertical guided bone regeneration for the correction of vertically deficient edentulous ridges: A 1-3-year prospective study on humans. Clin Oral Implants Res. 15 (1), 82-95 (2010).
  5. Danesh-Sani, S. A., Loomer, P. M., Wallace, S. S. A comprehensive clinical review of maxillary sinus floor elevation: Anatomy, techniques, biomaterials and complications seyed amir danesh-sani. Br J Oral Maxillofac Surg. 54 (7), 724-730 (2016).
  6. Noelken, R. -, Al-Nawas, B. Bone regeneration as treatment of peri-implant disease: A narrative review. Clin Implant Dent Relat Res. 25 (4), 696-704 (2023).
  7. Schwartz-Arad, D., Levin, L. Intraoral autogenous block onlay bone grafting for extensive reconstruction of atrophic maxillary alveolar ridges. J Periodontol. 76 (4), 636-641 (2005).
  8. Peleg, M. Lateral alveolar ridge augmentation with allogenic block grafts: Observations from a multicenter prospective clinical trial. J Oral Maxillofac Surg. 63, 8-supp-S 29-29 (2005).
  9. Qinghua, L. I., et al. Ct measurement of palatal as a bone-supply area in oral implanting surgery. Chinese J Med Imag. 21 (9), 697-700 (2013).
  10. Chung, C. H., Font, B. Skeletal and dental changes in the sagittal, vertical, and transverse dimensions after rapid palatal expansion. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 126 (5), 569-575 (2004).
  11. Shuang, F., et al. Accuracy and patient-centered results of static and dynamic computer-assisted implant surgery in edentulous jaws: A retrospective cohort study. Clinical oral investigations. (9), 27(2023).
  12. Jinno, Y., et al. Vertical bone augmentation using ring technique with three different materials in the sheep mandible bone. Int J Oral Maxillofac Implants. 33 (5), 1057-1063 (2018).
  13. Ragab Mahmoud, A. E., Mohammad Yassin, S., Ali Hassan, S., Sayed Abdelmoneim, H. Vertical alveolar bone augmentation of atrophied posterior mandibular regions with simultaneous dental implant placement using allogeneic bone rings vs autogenous bone rings: A randomized controlled clinical trial. Quintessence Int. 55 (3), 232-243 (2024).
  14. Zou, W., et al. A comparative study of autogenous, allograft and artificial bone substitutes on bone regeneration and immunotoxicity in rat femur defect model. Regen Biomater. 8 (1), rbaa040 (2021).
  15. Zufia, J., Abella Sans, F. Applications of maxillary tuberosity block autograft. J Esthet Restor Dent. 34 (7), 1015-1028 (2022).
  16. Zhuang, X. D., Chen, W. X., Mao, C. Q., Xu, Q. J., Chen, W. H. Morphological classification of mandible posterior region based on cone beam ct images. Zhonghua Kou Qiang Yi Xue Za Zhi. 53 (7), 443-447 (2018).
  17. Yuan, S., et al. Comparison of in-situ bone ring technique and tent-pole technique for horizontally deficient alveolar ridge in the anterior maxilla. Clin Implant Dent Relat Res. 22 (2), 167-176 (2020).
  18. Starch-Jensen, T., Deluiz, D., Deb, S., Bruun, N. H., Tinoco, E. M. B. Harvesting of autogenous bone graft from the ascending mandibular ramus compared with the chin region: A systematic review and meta-analysis focusing on complications and donor site morbidity. J Oral Maxillofac Res. 11 (3), 1(2020).
  19. Schwartz-Arad, D., Levin, L. Multitier technique for bone augmentation using intraoral autogenous bone blocks. Implant Dentistry. 16 (1), 5-12 (2007).
  20. Berkovitz, B. K. B., Holland, G. R., Moxham, B. J. Oral anatomy, histology and embryology. , Mosby, UK. (2002).
  21. Sáez-Alcaide, L. M., et al. Effectiveness of the bone ring technique and simultaneous implant placement for vertical ridge augmentation: A systematic review. Int J Implant Dent. 6 (1), 82(2020).
  22. Rodriguez-Recio, O., Rodriguez-Recio, C., Gallego, L., Junquera, L. Computed tomography and computer-aided design for locating available palatal bone for grafting: two case reports. Int J Oral Maxillofac Implants. 25 (1), 197-200 (2010).
  23. Block, M. S., Emery, R. W., Cullum, D. R., Sheikh, A. Implant placement is more accurate using dynamic navigation. J Oral Maxillofac Surg. 75 (7), 1377-1386 (2020).
  24. D'haese, J., Ackhurst, J., Wismeijer, D., De Bruyn, H., Tahmaseb, A. Current state of the art of computer-guided implant surgery. Periodontol. 73 (1), 121-133 (2016).
  25. Kaewsiri, D., Panmekiate, S., Subbalekha, K., Mattheos, N., Pimkhaokham, A. The accuracy of static vs dynamic computer-assisted implant surgery in single tooth space: A randomized controlled trial. Clin Oral Implants Res. 30 (6), 505-514 (2019).

Przedruki i uprawnienia

Poproś o pozwolenie na ponowne wykorzystanie tekstu lub ilustracji tego artykułu JoVE

Poproś o pozwolenie

Tagi

Augmentacja ko ciautologiczny przeszczep kostnyosteotomia podniebiennapobieranie blok w kostnychwewn trzustne bloki kostnesterowana chirurgia implantologicznaniedob r obj to ci ko ci
Film wkrótce dostępny

Powiązane artykuły