Artykuł metodologiczny

Robotyka w chirurgii: modułowa resekcja klinowa żołądka napędzana platformą robotyczną

DOI:

10.3791/66826

⸱

7 lutego 2025

 ,  ,  ,  , 
1Department of Visceral and General Surgery, Ruhr-University Bochum, St. Josef-Hospital, 2Division of Surgical Robotics, Medtronic

W tym artykule

Podsumowanie

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Chirurgia wspomagana robotycznie stała się bardzo popularna w ostatnich latach. Przedstawiono standardową opiekę nad pacjentami wykonującymi zabiegi w górnym odcinku przewodu pokarmowego, w tym demonstrację zrobotyzowanej resekcji klinowej żołądka przy użyciu modułowego urządzenia robotycznego.

Streszczenie

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Chirurgia wspomagana robotem staje się coraz bardziej popularna od czasu wprowadzenia pierwszej platformy robotycznej. Niedawno modułowy system robotyczny został zatwierdzony do użytku przez ludzi w Europie. Badane są możliwe zastosowania tego nowego systemu robotycznego, a ustandaryzowane podejścia ewoluują. Zamiast tego przedstawiono tutaj resekcję klina żołądkowego i standaryzowaną konfigurację do zabiegów górnego odcinka przewodu pokarmowego przy użyciu tego nowego systemu. Ten bezpieczny i wykonalny zabieg robotyczny został zademonstrowany u 69-letniego pacjenta z guzem żołądka. Wszystkie etapy zabiegu są opisane w sposób szczegółowy i powtarzalny. W artykule szczegółowo opisano również ułożenie trokara, regulację ramienia i wymagane narzędzia chirurgiczne. Czas dokowania wynosił 13 minut, podczas gdy czas konsoli trwał 115 minut. Pacjent został wypisany do domu po 4 dniach od zapewnienia spokojnego przebiegu. Prezentowana metoda nadaje się również do innych celów chirurgicznych, takich jak fundoplikacje czy hiatoplastyki, i zapewnia zarówno możliwość uogólnienia, jak i odtwarzalności.

Wprowadzenie

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Chirurgia wspomagana robotem (RAS) to zaawansowana technika minimalnie inwazyjna, która wiąże się z potencjalnymi korzyściami, takimi jak krótszy czas rekonwalescencji, skrócona hospitalizacja i zmniejszone ryzyko powikłań. Według Goh et al.1, chirurdzy czerpią korzyści z lepszej wizualizacji, ergonomii i zręczności.

Niedawno, długo oczekiwane modułowe urządzenie robotyczne zostało zatwierdzone do użytku u ludzi w Europie w dziedzinie chirurgii wisceralnej2. Bogate doświadczenie zostało już wcześniej zebrane przez urologów na3,4,5. Niemniej jednak doświadczenie chirurgiczne z tym nowym urządzeniem jest niewielkie, ale szybko rośnie6,7,8,9,10,11,12,13,14. System składa się z czterech wózków na ramiona dla endoskopu i narzędzi chirurgicznych, wieży systemowej i konsoli chirurgicznej2. Pozycje trokarów i regulacje wózków ramion są bardzo ważne dla powodzenia dostępu chirurgicznego. Fałszywe pozycje mogą prowadzić do konfliktów z ramionami robotycznymi i niesprawności technicznej. Opracowaliśmy tę konfigurację jako standardową metodę chirurgii górnego odcinka przewodu pokarmowego, która obejmuje liczne operacje i narządy, takie jak żołądek, woreczek żółciowy, wątroba, trzustka czy śledziona. Dlatego podejście chirurgiczne musi obejmować szeroki zakres wymagań, zwłaszcza w trudno dostępnych obszarach anatomicznych. Ze względu na nowość platformy, prawie żadne podejścia do chirurgii górnego odcinka przewodu pokarmowego nie były wcześniej opisywane. Inni autorzy skupili się na procedurach bariatrycznych12. Te konfiguracje są przeznaczone dla mniejszości otyłych pacjentów ze specjalnymi wymaganiami anatomicznymi12,15. Salem et. al. Używaj alternatywnych lokalizacji wózków ramienia do miotomii, które wymagają skomplikowanego ułożenia pacjenta16. Prezentowana metoda może być wykorzystywana do szerokiego zakresu celów i pacjentów oraz jest łatwa do wykonania. Ustawień dla innych platform robotycznych nie można przenieść17.

Teraz opisujemy naszą metodę chirurgiczną i przypadek 69-letniego pacjenta płci męskiej, u którego wystąpiło krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego. Środki diagnostyczne, w tym tomografia komputerowa i endoskopia, ujawniły guz żołądka zlokalizowany w większej krzywiźnie. Miał wymiary 7 cm x 5 cm x 5 cm. Badanie histologiczne próbki tkanki z podejrzeniem mięśniaka gładkokomórkowego i tomografia komputerowa nie wykazały oznak rozprzestrzeniania się przerzutów. Pacjent nie był poddawany wcześniejszej poważnej operacji, został zakwalifikowany do dostatecznej sprawności fizycznej, a zatem zakwalifikowany do małoinwazyjnej operacji. Chirurgiczna resekcja zmiany została wskazana i wykonana w Szpitalu św. Józefa Szpitala Uniwersyteckiego Uniwersytetu Ruhry w Bochum w Niemczech 12 stycznia 2024 r.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Protokół

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Wszystkie kroki przedstawione w metodzie chirurgicznej są zgodne z wytycznymi komisji etycznej Uniwersytetu Ruhry w Bochum, Niemcy. Badanie zostało zatwierdzone przez lokalną komisję etyczną (nr 23-7872-BR). Uzyskano świadomą zgodę pacjenta na przedstawienie danych i materiału wideo.

1. Ułożenie pacjenta i ustawienie chirurgiczne

  1. Ułożenie pacjenta
    1. Ułożyć pacjenta w pozycji leżącej na plecach, anty-Trendelenburga 30° i lekko przechylić w prawo (10-15°).
    2. Nie rozłupuj nóg i nie umieszczaj brzucha na wysokości >70 cm nad ziemią, regulując stół operacyjny.
    3. Ułóż ramiona robota w układzie "motylkowym" z dwoma wózkami na ramiona po obu stronach pacjenta (Rysunek 1).
  2. Nacięcia skórne i mini-laparotomia
    1. Zdezynfekuj skórę za pomocą wacików i środków antyseptycznych oraz umieść samoprzylepne sterylne osłony.
    2. Naciąć skórę (1-2 cm) i powięź nadpępkową za pomocą skalpela i nożyczek.
    3. Przepchnij pierwszego trokara robota (11 mm) przez nacięcie. Podłącz go do wdmuchiwacza CO2 .
    4. Ustaw insulatator na ciśnienie 12 mm Hg. Poczekaj, aż zostanie osiągnięte preferowane ciśnienie i steruj wyświetlaczem.
    5. Wykonaj dodatkowe nacięcia (1 cm) i przebij ścianę brzucha innymi trokarami, obracając i wywierając stały nacisk.
  3. Ustawianie trokarów
    UWAGA: Optymalne pozycje są pokazane w Rysunek 2.
    1. Włożyć lewy trokar chirurga w prawą górną część brzucha (szerokość 8 mm).
    2. Umieść trzeci trokar (prawa ręka chirurga, szerokość 11 mm) w lewej górnej części brzucha, a ostatni trokar robota dla 4. ramienia (szerokość 8 mm) bocznie w lewej górnej części brzucha.
    3. Zapewnić odległość co najmniej 9 cm między wszystkimi trokarami robotów.
    4. Umieść dodatkowy trokar laparoskopowy między endoskopem a prawym portem na bardziej ogonowym poziomie. Aby zapoznać się z konfiguracją, zobacz Rysunek 2.
  4. Regulacja ramion robotycznych
    1. Po krótkiej eksploracji laparoskopowej i wprowadzeniu wacika z gazy za pomocą narzędzia chwytającego, połącz ramiona robota z trokarami.
    2. Dostosuj wózek ramienia 1 (lewa strona, czaszka, prawa ręka chirurga) do kąta nachylenia -30° i kąta dokowania 40°.
    3. Ustaw wózek ramienia 2 (lewa strona, ogon, 4ramię) na kąt nachylenia 0° i kąt dokowania 110°.
    4. Ustaw wózek ramienia 3 (prawa strona, ogonowa, lewa ręka chirurga) do kąta nachylenia 0° i kąta dokowania 290°.
    5. Ustaw wózek ramienia 4 (prawa strona, czaszka, ramię endoskopu) na kąt nachylenia -30° i kąt dokowania 330°.
      UWAGA: Zawsze kontroluj wyświetlacze wózków ramion, aby zapewnić optymalną konfigurację.
  5. Wkładanie instrumentów
    1. Włóż kamerę do wózka ramienia 4 i użyj prostej optyki (0°), która jest wskazana na etykiecie.
    2. Wyposaż lewą rękę chirurga w chwytak dwubiegunowy, prawą rękę chirurga w monopolarne zakrzywione nożyce, a 4. ramię w chwytak kadiere.
    3. Wszystkie instrumenty należy umieścić pod ścisłą kontrolą wzrokową. Ustaw energię bipolarną na 50 watów (konfiguracja standardowa).
    4. Ponadto ustaw energię monopolarną na 30 watów (blend cut) dla cięcia i 30 watów (fulguracja) dla koagulacji, dostosowując elementy sterujące generatora elektrochirurgicznego.

2. Zabieg chirurgiczny

  1. Nacięcie więzadła żołądkowo-kolkowego
    1. Na początku robotycznej części zabiegu chwyć i unieś żołądek czwartym ramieniem i naciąć więzadło żołądkowo-kolkowe za pomocą chwytaka dwubiegunowego i nożyc monopolarnych w połączeniu z urządzeniem do zamykania naczyń.
  2. Rozwarstwienie krótkich naczyń żołądkowych
    1. Włożyć urządzenie uszczelniające za pomocą dodatkowego trokaru, który jest obsługiwany ręcznie przez asystenta przy łóżku.
    2. Przeciąć więzadło żołądkowo-epiploidalne od 3 cm poniżej do 3 cm powyżej guza po koagulacji za pomocą elementów sterujących instrumentu.
    3. Użyj urządzenia uszczelniającego do koagulacji i wypreparowania wszystkich krótkich naczyń żołądkowych. W celu dodatkowej koagulacji użyj chwytaka dwubiegunowego.
  3. Zszywanie guza
    1. Zidentyfikuj guz na podstawie jego kształtu i powierzchownego wyglądu w porównaniu z normalną tkanką żołądka. Wyciąć guz za pomocą zszywacza laparoskopowego (wkłady 30 mm i 45 mm).
    2. Rób tylko małe kroki i mocno pociągnij tkankę, aby zaoszczędzić jak najwięcej tkanki żołądkowej. Rezultatem jest boczna resekcja klinowa ciała i dna żołądka. Po wytępieniu umieść tymczasowo próbkę na wątrobie.
  4. Rozbudowa linii zszywek
    1. Poproś anestezjologów o ręczną wymianę sondy żołądkowej poniżej zmiany. Rurkę można zlokalizować wizualnie w żołądku.
    2. Rozszerz żyłkę zszywek o pojedyncze węzły. Używaj szwów wchłanialnych. Odciąć laparoskopowo nadmiar szwów i usunąć igły przymocowane do szwów.
  5. Usunięcie wycinka i zakończenie operacji.
    1. Odłącz i wyjmij wózki ramienia robota.
    2. Włożyć laparoskopowo silikonowy dren, umieścić go obok zmiany i przymocować do skóry za pomocą szwu.
    3. Usunąć guz za pomocą worka do pobierania za pomocą mini laparotomii w pozycji endoskopowej.
    4. Na koniec zamknij powięź szwami wchłanialnymi, a rany za pomocą szwów niewchłanialnych. Opatrywać rany za pomocą plastrów.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Wyniki

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Czas dokowania wynosił 13 minut, podczas gdy konsola trwała 115 minut. Guz został usunięty, a rany zamknięto po kolejnych 15 minutach. Nie było żadnych powikłań śródoperacyjnych ani awarii robotów i prawie żadnej utraty krwi. Pacjent był monitorowany na sali pooperacyjnej przez 3 godziny po operacji. Dalszy przebieg pobytu w szpitalu przebiegł bez zakłóceń. Nie stwierdzono śladów krwawienia pooperacyjnego ani niewydolności linii zszywającej. Dlatego drenaż został usunięty po 2 dniach. Przeprowadzono 3 badania krwi w kier...

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Dyskusja

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Metoda jest dostosowana do celów górnego odcinka przewodu pokarmowego. Niskie obszary jamy brzusznej nie są w stanie dotrzeć i wymagają różnych pozycji trokara i wózka na ramię. Krytycznym krokiem jest umieszczenie trokarów, które powinny być umieszczone w wystarczającej odległości co najmniej 9 cm od siebie. W przeciwnym razie mogą wystąpić sprzeczne ruchy ramion robota. Niemniej jednak trokarów nie wolno umieszczać zbyt blisko struktur kostnych. Konflikty ramion można czasami obejść poprzez niewielkie zmiany kątów doko...

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Oświadczenia

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Prof. Orlin Belyaev i dr Tim Fahlbusch są konsultantami firmy Medtronic.

Albert Tafelmeier pracuje dla firmy Medtronic.

Pozostali autorzy deklarują brak konfliktu interesów.

Podziękowania

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Autorzy dziękują za nieustające wsparcie naszego zespołu pielęgniarek Danieli Salber, UIrike Butz, Claudii Hagemann i Beate Gatner-Pytlasinski. Prof. A. Tannapfel i Instytut Patologii, Uniwersytet Ruhry, Bochum, Niemcy dostarczyli dane histologiczne. Ponadto dziękujemy panu Kirilowi Belyaevowi za jego umiejętne wsparcie w zakresie montażu wideo.

Praca nie została sfinansowana.

Badania zostały przeprowadzone zgodnie z wytycznymi instytucji i zgodnie z Deklaracją Helsińską.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule
NazwaFirmaNumer katalogowyKomentarze
Łatwy Flo P.J. Dahlhausen, Kö ln, Niemcy12 mm
Endo GIA Ultra Medtronic, Dublin, Irlandia
EndoRetrieval Pouch Mö lnlycke Health Care GmbH, Dü sseldorf, Niemcy
EthilonEthicon, Bridgewater, New Jersey, USA3-0
Hugo RASMedtronic, Dublin, Irlandia
Ligasure Medtronic, Dublin, Irlandia44 cm, końcówka, wersja laparoskopowa
Sonda żołądkowaMedicoplast, Illingen, NiemcySonda z plastikowym prowadnikiem
Jednostka insuflacji UHI CO2Olympus, Hamburg Niemcy
Vicryl SuturesEthicon, Bridgewater, New Jersey, USA1 i 3-0

Bibliografia

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Goh, E. Z., Ali, T. Robotic surgery: An evolution in practice. J Surg Protoc Res Methodol. 2022 (1), snac003(2022).
  2. Prata, F., et al. State of the art in robotic surgery with HUGO RAS system: feasibility, safety and clinical applications. J Pers Med. 13 (8), 1233(2023).
  3. Paciotti, M., et al. Nerve-sparing robot-assisted radical prostatectomy with the HUGO™ robot-assisted surgery system using the 'Aalst technique. BJU Intl. 132 (2), 227-230 (2023).
  4. Bravi, C. A., et al. Robot-assisted radical prostatectomy with the novel hugo robotic system: initial experience and optimal surgical set-up at a tertiary referral robotic center. Eur Urol. 82 (2), 233-237 (2022).
  5. Bravi, C. A., et al. Outcomes of robot-assisted radical prostatectomy with the hugo ras surgical system: Initial experience at a high-volume robotic center. EU Focus. 9 (4), 642-644 (2023).
  6. Bianchi, P. P., Salaj, A., Rocco, B., Formisano, G. First worldwide report on Hugo RAS™ surgical platform in right and left colectomy. Updates in Surgery. 75 (3), 775-780 (2023).
  7. Caputo, D., Farolfi, T., Molina, C., Coppola, R. Full robotic cholecystectomy: first worldwide experiences with HUGO RAS surgical platform. ANZ J surgery. 94 (3), 387-390 (2023).
  8. Caruso, R., Vicente, E., Quijano, Y., Ferri, V. New era of robotic surgery: first case in Spain of right hemicolectomy on Hugo RAS surgical platform. BMJ Case Rep. 16 (12), e256035(2023).
  9. Gangemi, A., Bernante, P., Rottoli, M., Pasquali, F., Poggioli, G. Surgery of the alimentary tract for benign and malignant disease with the novel robotic platform HUGOTM RAS. A first world report of safety and feasibility. Int J Med Robot. 19 (4), e2544(2023).
  10. Mintz, Y., Pikarsky, A. J., Brodie, R., Elazary, R., Helou, B., Marom, G. Robotic inguinal hernia repair with the new Hugo RASTM system: first worldwide case series report. MITAT: Official Journal of the Society for Minimally Invasive Therapy. 32 (6), 300-306 (2023).
  11. Raffaelli, M., et al. The new robotic platform Hugo™ RAS for lateral transabdominal adrenalectomy: a first world report of a series of five cases. Updates Surg. 75 (1), 217-225 (2023).
  12. Raffaelli, M., et al. Feasibility of Roux-en-Y Gastric Bypass with the novel robotic platform HUGO RAS. Front Surg. 10, e1181790(2023).
  13. Vicente, E., Quijano, Y., Ferri, V., Caruso, R. Robot-assisted cholecystectomy with the new HUGO™ robotic-assisted system: first worldwide report with system description, docking settings, and video. Updates in Surg. 75 (7), 2039-2042 (2023).
  14. Belyaev, O., Fahlbusch, T., Slobodkin, I., Uhl, W. Safety and feasibility of cholecystectomy with the hugotm ras: proof of setup guides and first-in-human German experience. Visc Med. 39 (3-4), 76-86 (2023).
  15. Raffaelli, M., et al. Robotic-assisted Roux-en-Y gastric bypass with the novel platform HugoTM RAS: preliminary experience in 15 patients. Updates Surg. 76 (1), 179-185 (2024).
  16. Salem, S. A., et al. Robotic Heller's myotomy using the new Hugo™ RAS system: first worldwide report. Surg Endosc. 38 (3), 1180-1190 (2024).
  17. Hoeppner, J. Robotisch assistierte totale Gastrektomie mit D2-Lymphadenektomie und intrakorporaler Rekonstruktion. Zentralblatt fur Chirurgie. 147 (5), 427-429 (2022).
  18. Vicente, E., et al. Robot-assisted resection of gastrointestinal stromal tumors (GIST): a single center case series and literature review. Int J Med Robot. 12 (4), 718-723 (2016).
  19. Furbetta, N., et al. Gastrointestinal stromal tumours of stomach: Robot-assisted excision with the da Vinci Surgical System regardless of size and location site. J Minim Access Surg. 15 (2), 142-147 (2019).
  20. Desiderio, J., et al. Robotic gastric resection of large gastrointestinal stromal tumors. Int J Surg (London, England). 11 (2), 191-196 (2013).
  21. Al-Thani, H., El-Menyar, A., Mekkodathil, A., Elgohary, H., Tabeb, A. H. Robotic management of gastric stromal tumors (GIST): a single Middle Eastern center experience. Int J Med Robot. 13 (1), 1729(2017).

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Przedruki i uprawnienia

Poproś o pozwolenie na ponowne wykorzystanie tekstu lub ilustracji tego artykułu JoVE

Poproś o pozwolenie

Tagi

Chirurgia robotycznachirurgia g rnego odcinka przewodu pokarmowegorozmieszczenie trokar winstrumentarium chirurgicznezszywacz laparoskopowyresekcja guzachirurgia ma oinwazyjnakonsola chirurga

Powiązane artykuły