Nowotwory szyszynki często powodują wodogłowie obturacyjne i wymagają diagnozy histopatologicznej w celu podjęcia decyzji o schemacie leczenia. Mogą być leczone przez resekcję chirurgiczną lub chemioradioterapię w zależności od rozpoznania patologicznego. Jako minimalnie inwazyjne leczenie początkowe, dostęp endoskopowy z punktu Kochera umożliwia zarówno trzecią komorę brzuszną, jak i biopsję.
Subskrypcja JoVE jest wymagana do oglądania tego materiału. Zaloguj się lub rozpocznij bezpłatny okres próbny.
Artykuł metodologiczny
Endoskopowa trzecia brzusznobrzuchostomia i biopsja szyszynki z jednego punktu wejściowego
W tym artykule
Podsumowanie
Streszczenie
Nowotwory szyszynki mają znaczący wpływ na dzieci, chociaż są stosunkowo rzadkie. Stanowią one około 3-11% wszystkich nowotworów mózgu u dzieci, co jest znacznie wyższe niż <1% obserwowane w guzach mózgu u dorosłych. Guzy te można podzielić na trzy główne kategorie: guzy rozrodcze, guzy szyszynki miąższowej i guzy wynikające z powiązanych struktur anatomicznych. Uzyskanie dokładnej i minimalnie inwazyjnej diagnozy tkanek ma kluczowe znaczenie dla wyboru najbardziej odpowiedniego schematu leczenia dla pacjentów z guzami szyszynki. Wynika to z różnorodnych dostępnych opcji leczenia i potencjalnego ryzyka związanego z całkowitą resekcją. W przypadkach, gdy u pacjentów występuje ostre wodogłowie obturacyjne spowodowane guzem szyszynki, konieczne jest natychmiastowe leczenie wodogłowia. Pilność wynika z potencjalnych powikłań wodogłowia, w tym zwiększonego ciśnienia śródczaszkowego i deficytów neurologicznych. Aby sprostać tym wyzwaniom, minimalnie inwazyjne podejście endoskopowe stanowi cenną szansę. Technika ta pozwala klinicystom na natychmiastowe złagodzenie wodogłowia i jednoczesne uzyskanie diagnozy histologicznej. Ta podwójna korzyść umożliwia bardziej kompleksowe zrozumienie guza i pomaga w określeniu najskuteczniejszej strategii leczenia dla pacjenta.
Wprowadzenie
Szyszynka to gruczoł neuroendokrynny znajdujący się w nawzgórzu, który jest odpowiedzialny za regulację rytmów biologicznych u kręgowców. Jego granice anatomiczne obejmują tylną powierzchnię ściany trzeciej komory, która tworzy podstawę gruczołu, śledzionę ciała modzelowatego wyżej oraz wzgórze otaczające obie strony. Ma kształt szyszki i rozciąga się ku tyłowi i niżej w czteroczęściowej spłuczce1,2.
Nowotwory szyszynki są stosunkowo rzadkimi nowotworami i są głównie nowotworami złośliwymi w dzieciństwie, stanowiąc 3-11% wszystkich nowotworów mózgu w dzieciństwie w porównaniu z <1% guzów mózgu u dorosłych1,3,4. Wiek, płeć i pochodzenie etniczne mogą modyfikować względną częstość występowania nowotworów szyszynki5. Guzy szyszynki dzielą się na trzy typy: guzy zarodkowe, guzy miąższowe szyszynki i guzy powstające w sąsiednich regionach anatomicznych. Germinomas są najczęstszymi nowotworami szyszynki, stanowiącymi do 50% guzów szyszynki w Europie1,3.
Guzy szyszynki są patologicznie zróżnicowane, a ich optymalne leczenie pozostaje kontrowersyjne6. Postępy w neuroendoskopii znacząco przyczyniły się do leczenia guzów szyszynki. Techniki neuroendoskopowe są minimalnie inwazyjne, skuteczne i bezpieczne w leczeniu tych nowotworów. Dzięki tej technice możliwe jest jednoczesne leczenie wodogłowia i uzyskanie biopsji7. W większości przypadków jednoczesna endoskopowa trzecia komora ostrostomii (ETV) i biopsja guza jest zabiegiem chirurgicznym pierwszego wyboru w przypadku guzów szyszynki ze względu na skuteczność radioterapii i chemioterapii w większości podtypów histopatologicznych. Opisano różne techniki jednoczesnego ETV i biopsji, ale obecnie nie ma standardowej techniki wykonywania tej procedury8.
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Protokół
Instytucjonalna Komisja Rewizyjna Wydziału Lekarskiego w Stambule zatwierdziła protokół badania. Przed rozpoczęciem badania pacjent został poproszony o podpisanie formularza świadomej zgody, w którym określono cel wykorzystania i publikacji jego danych.
1. Zabiegi przedoperacyjne
- Operacje należy wykonywać w znieczuleniu ogólnym. Przygotuj sprzęt endoskopowy i optyczny na sali operacyjnej.
- Sprawdź instrumenty przed rozpoczęciem procedury (Rysunek 1 i Tabela 1).
2. Technika chirurgiczna (Rysunek 2)
- Ułożyć pacjenta w pozycji leżącej na plecach w znieczuleniu ogólnym. Podeprzyj głowę pacjenta miękką podpórką pod głowę i zegnij ją pod kątem 10°.
- Wykonaj badanie palpacyjne szwu koronalnego. Punkt Kochera znajduje się tuż przed szwem koronalnym i około 2,5 cm na prawo od linii środkowej.
- Rozpocznij operację, przestrzegając rutynowych zasad aseptyki i antyseptyki.
- Wykonaj 5-centymetrowe krzywoliniowe nacięcie w prawej okolicy czołowej, w tym w czubku Kochera, za pomocą ostrza #20.
- Zapewnić hemostazę za pomocą kauteryzacji dwubiegunowej i wypreparować skórę i tkankę podskórną.
- Umieść automatyczny zwijacz skóry.
- Zeskrob okostną za pomocą windy okostnej Adson.
- Wywierć otwór na zadziory w przedniej części za pomocą szybkoobrotowego wiertła i perforatora.
- Otwórz oponę twardą w kształcie krzyża za pomocą ostrza #11 i skoaguluj leżącą pod spodem pia za pomocą dwubiegunowego kauteryzacji.
- Włóż osłonkę endoskopu do miąższu mózgu prostopadłego do otworu zadziorowego i wyjmij zasłonę, trzymając osłonkę endoskopu. Po wejściu do komory bocznej płyn mózgowo-rdzeniowy opuszcza osłonę endoskopu.
UWAGA: Badanie markerów nowotworowych, takich jak białko alfa-feto-i B-Hcg w próbce płynu mózgowo-rdzeniowego (CSF), zwiększa dokładność badania histologicznego. - Włóż endoskop o szerokości 6.1 mm do osłony endoskopu. Wizualizuj boczną jamę komorową.
- Zidentyfikuj żyły przegrody i wzgórza w komorze bocznej.
- Zidentyfikuj splot naczyniówkowy. Podążaj za splotem naczyniówkowym do przodu aż do trzeciej komory przechodzącej przez otwór Monro (FOM).
- Przełóż komoroskop przez FOM, aby uzyskać dostęp do trzeciej komory.
- Znajdź dno trzeciej komory, która jest zwykle cienka z powodu wodogłowia.
- Zidentyfikuj ciała sutkowe i wgłębienie lejka w trzeciej komorze.
- Upewnij się, że otwór u podstawy trzeciej komory znajduje się w najbardziej przezroczystym punkcie między wgłębieniem lejka a ciałami sutkowymi.
- Zlokalizuj tętnicę podstawną i nakłuj ją przed kompleksem tętniczym, aby zapobiec uszkodzeniom i krwotokom podczas operacji.
- Użyj końcówki cewnika 4F Fogarty, aby nakłuć podstawę trzeciej komory. Następnie kilkakrotnie napompuj i opróżnij balon cewnika, aby poszerzyć otwór. Zobacz przepływ strumienia płynu mózgowo-rdzeniowego, gdy balon cewnika jest opróżniony.
- Jeśli podczas operacji wystąpi krwawienie, należy przepłukać dużą ilością ciepłego płynu, aż całe krwawienie w widoczny sposób ustanie i płyn mózgowo-rdzeniowy zostanie usunięty.
UWAGA: W literaturze istnieją różne opinie na temat płynów stosowanych w leczeniu krwawienia. Jednak w naszej klinice używamy roztworu mleczanu Ringera o normalnej temperaturze ciała. - Przenieś endoskop do tylnej części trzeciej komory, w której znajduje się guz szyszynki.
UWAGA: Punkt wejścia i kąt endoskopu odgrywają kluczową rolę w dostępie do tych dwóch struktur, które są umieszczone w różnych miejscach. Jest to niezbędne, aby uniknąć uszkodzenia sklepienia i krytycznych struktur naczyniowych. - Zidentyfikuj masę pośrednią i wykonaj preparację, aby umożliwić lepszą wizualizację tylnej trzeciej komory.
- Zidentyfikuj guz i zbadaj wzorzec wzrostu. Ostrożnie skrzepnij powierzchnię guza za pomocą kauteryzacji dwubiegunowej.
- Po całkowitym wykrzepieniu powierzchni guza należy wykonać biopsję za pomocą kleszczy biopsyjnych. Wyślij biopsję do jednostki patologii w celu analizy zamrożonej i wycięcia guza zgodnie z diagnozą histopatologiczną.
- Kontroluj miejscowy krwotok za pomocą irygacji i kauteryzacji dwubiegunowej.
- Usuń system endoskopowy.
- Zamknij ranę szwami bez drenu.
3. Zabiegi pooperacyjne
- Pobyt w szpitalu jest minimalny. Zmobilizować pacjenta w drugiej dobie po zabiegu.
- Wykonaj tomografię komputerową czaszki bez kontrastu i rezonans magnetyczny przepływu płynu mózgowo-rdzeniowego, aby ocenić drożność trzeciej komory i wykluczyć obecność krwawienia.
- Wypisz pacjentów następnego dnia, jeśli nie ma żadnych dolegliwości.
- Poproś pacjentów, aby postępowali zgodnie z wynikami patologii i udali się do poradni dziesiątego dnia i pod koniec pierwszego miesiąca.
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Wyniki
Przedsuturalne badanie rezonansem magnetycznym (MRI) wykazało obecność guza szyszynki oraz wodogłowie trójkomorowe. Przed operacją upewniono się, że zestaw endoskopowy, cewnik balonowy Fogarty 4F (patrz Rycina 1) oraz wszystkie wymagane materiały (patrz Tabela 1) zostały sprawdzone. Początkowy rozmiar guza szyszynki mierzono na 30 mm x 15 mm x 20 mm. Jednakże na pooperacyjnych obrazach MRI zaobserwowano, że rozmiar guza zwiększył się do 35 mm x 52 mm x 45 mm...
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Dyskusja
Opis ETV i biopsji guzów szyszynki został po raz pierwszy opisany w latach siedemdziesiątych XX wieku. Historycznie rzecz biorąc, strach przed niekontrolowanym krwotokiem istniał zawsze. Jednak dzięki postępowi w technikach chirurgii endoskopowej, tamowanie krwawienia nie jest poważnym powikłaniem dla doświadczonych chirurgów. Zgodnie z kilkoma przypadkami w literaturze, leczenie endoskopowe okazało się skuteczne jako pierwszy krok w przypadku guzów szyszynki obj...
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Oświadczenia
Autorzy oświadczają, że nie pozostają w konflikcie interesów.
Podziękowania
To badanie nie otrzymało żadnego finansowania.
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Materiały
| Nazwa | Firma | Numer katalogowy | Komentarze |
|---|---|---|---|
| Winda okostna Adson | Ruggles-Redmond | RO263 | Półostra, 5 mm, zakrzywiona 6-3/8, długość 164 mm |
| Automatyczne zwijacze skóry | Integra | 3,72,245 | Heiss Automatyczny zwijacz skóry Długość - Całkowita (mm): 102 Długość 1 - Końcówka/szczęka (mm): 8 |
| Cewnik balonowy | Edwards Fogarty | 120804FP | Długość (cm): 80, Rozmiar cewnika (F): 4, Średnica napompowanego balonu (mm): 9 |
| Kleszcze do biopsji | Karl Storz LOTTA CLICKLINE Kleszcze chwytające | 28164 LE | Szczęki obrotowe, demontujące, jednofunkcyjne, średnica 2,7 mm, długość robocza 30 cm |
| Bipolarna elektroda koagulacyjna | Karl Storz LOTTA | 28161 SF | Średnica 1,3 mm, długość robocza 30 cm |
| Bisture | Beybi | 24,02,502 | Beybi Bisture Tip. Nr: 20 i Nr: 11 |
| Wiertarka szybkoobrotowa | Medtronic Midas Rex MR8 | MR8™ Końcówka perforatora Electric Plus EM850 | używana Obturator |
| Karl Storz LOTTA | 28164 LLO | Zastosowanie z osłonami operacyjnymi do nakłucia komór | |
| Osłona operacyjna | Karl Storz LOTTA | 28164 LSB | Podziałka, obrotowa, średnica zewnętrzna 6,8 mm, długość robocza 13 cm |
| Wentrikuloskop | Karl Storz LOTTA Wentrikuloskop z HOPKINS | 28164 LAB | Teleskop szerokokątny 30°, okular kątowy, średnica zewnętrzna 6,1 mm, długość 18 cm, średnica kanału roboczego 2,9 mm, średnica kanału nawadniającego/ssącego 1,6 mm |
Bibliografia
- Favero, G., Bonomini, F., Rezzani, R. Pineal gland tumors: A review. Cancers (Basel). 13 (7), 1547(2021).
- Nagasawa, D. T., et al. Pineal germ cell tumors: Two cases with review of histopathologies and biomarkers). J Clin Neurosci. 38, 23-31 (2017).
- Tamrazi, B., Nelson, M., Blüml, S. Pineal region masses in pediatric patients. Neuroimaging Clin N Am. 27 (1), 85-97 (2017).
- Carr, C., O'Neill, B. E., Hochhalter, C. B., Strong, M. J., Ware, M. L. Biomarkers of pineal region tumors: A review. Ochsner J. 19 (1), 26-31 (2019).
- Iorio-Morin, C., et al. Histology-stratified tumor control and patient survival after stereotactic radiosurgery for pineal region tumors: A report from the international gamma knife research foundation. World Neurosurg. 107, 974-982 (2017).
- Liu, W., et al. Simultaneous single-trajectory endoscopic biopsy and third ventriculostomy in pediatric pineal region tumors. Acta Neurol Belg. 121 (6), 1535-1542 (2021).
- Attri, G., et al. Endoscopic third ventriculostomy and simultaneous tumor biopsy in pineal region tumors using the "single burr hole" technique: An analysis of 34 cases. Asian J Neurosurg. 15 (4), 976-982 (2020).
- Abbassy, M., Aref, K., Farhoud, A., Hekal, A. Outcome of single-trajectory rigid endoscopic third ventriculostomy and biopsy in the management algorithm of pineal region tumors: A case series and review of the literature. Childs Nerv Syst. 34 (7), 1335-1344 (2018).
- Fukushima, T. Endoscopic biopsy of intraventricular tumors with the use of a ventriculofiberscope. Neurosurgery. 2 (2), 110-113 (1978).
- Kawsar, K. A., Haque, M. R., Chowdhury, F. H. Avoidance and management of perioperative complications of endoscopic third ventriculostomy: The Dhaka experience. J Neurosurg. 123 (6), 1414-1419 (2015).
- Yang, M., et al. Endoscopic third ventriculostomy and biopsy of a tectal lesion using flexible neuroendoscopy and urological cup forceps: Illustrative case. J Neurosurg Case Lessons. 5 (16), CASE22517 (2023).
- Revuelta Barbero, J. M., et al. Combined microsurgical-endoscopic paramedian supracerebellar-infratentorial approach for resection of a pineal low-grade glioma. Neurosurg Focus Video. 5 (1), 9(2021).
- Al-Saiari, S., et al. Simultaneous biportal endoscopic management of pineal region tumors in patients with obstructive hydrocephalus: Technical notes. Chin Neurosurg J. 9 (1), 1(2023).
- Birski, M., et al. Endoscopic versus stereotactic biopsies of intracranial lesions involving the ventricles. Neurosurg Rev. 44 (3), 1721-1727 (2021).
- Gurusamy, S. M., Yaakub, A., Wan Hitam, W. H., Ahmad Maulana, S. A., Wan Ibrahim, W. Z. Pineal gland tumour with drop metastases: A case report. Cureus. 14 (10), e29855(2022).
- Panyaping, T., Tritanon, O., Wisetsathon, P., Chansakul, T., Pongpitcha, P. Accuracy of apparent diffusion coefficient values for distinguishing between pineal germ cell tumour and pineoblastoma. Clin Radiol. 78 (7), e494-e501 (2023).
- Leone, A., et al. single burr hole endoscopic third ventriculostomy and tumor biopsy for pineal lesions: Feasibility, safety, and benefits. World Neurosurg. 173, 5-11 (2023).
- Morgenstern, P. F., et al. Pineal region tumors: An optimal approach for simultaneous endoscopic third ventriculostomy and biopsy. Neurosurg Focus. 30 (4), 3(2011).
- Zhang, Z., et al. Management of hydrocephalus secondary to pineal region tumors. Clin Neurol Neurosurg. 115 (9), 1809-1813 (2013).
- Xin, C., et al. Endoscopic-assisted surgery versus microsurgery for pineal region tumors: A single-center retrospective study. Neurosurg Rev. 44 (2), 1017-1022 (2021).
- Choque-Velasquez, J., Resendiz-Nieves, J., Colasanti, R., Hernesniemi, J. Management of obstructive hydrocephalus associated with pineal region cysts and tumors and its implication in long-term outcome. World Neurosurg. 149, e913-e923 (2021).
- Chibbaro, S., et al. Neuroendoscopic management of posterior third ventricle and pineal region tumors: Technique, limitation, and possible complication avoidance. Neurosurg Rev. 35 (3), discussion 338-340 331-338 (2012).
- Ahmed, A. I., Zaben, M. J., Mathad, N. V., Sparrow, O. C. Endoscopic biopsy and third ventriculostomy for the management of pineal region tumors. World Neurosurg. 83 (4), 543-547 (2015).
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Przedruki i uprawnienia
