Artykuł metodologiczny

Bronchoskopia wspomagana robotycznie w połączeniu z obrazowaniem multimodalnym do celowanych kriobiopsji płuc

DOI:

10.3791/66868

⸱

19 lipca 2024

 , 
1Division of Pulmonary and Critical Care Medicine, University of Texas Southwestern Medical Center

W tym artykule

Podsumowanie

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Ten artykuł ma na celu opisanie stopniowego podejścia do wykonywania bronchoskopii wspomaganej robotem w połączeniu z fluoroskopią, ultrasonografią promieniową wewnątrzoskrzelową i tomografią komputerową wiązką stożkową w celu uzyskania celowanej przezoskrzelowej kriobiopsji płuc.

Streszczenie

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Bronchoskopia wspomagana robotem (RAB) pozwala na celowaną biopsję bronchoskopową w płucach. Bronchoskop wspomagany przez robota jest nawigowany przez drogi oddechowe w bezpośrednim widzeniu po ustaleniu ścieżki do docelowej zmiany na podstawie mapowania wykonanego na trójwymiarowej (3D) rekonstrukcji płuc i dróg oddechowych uzyskanej z cienkowarstwowej tomografii komputerowej klatki piersiowej przed zabiegiem. RAB ma zwrotność w dystalnych drogach oddechowych w całym płucu, precyzyjną artykulację końcówki cewnika i stabilność z ramieniem robota. Pomocnicze narzędzia do obrazowania, takie jak fluoroskopia, ultrasonografia promieniowa wewnątrzoskrzelowa (r-EBUS) i tomografia komputerowa wiązki stożkowej (CBCT), mogą być stosowane z RAB. Badania z wykorzystaniem bronchoskopii wspomaganej robotycznie z czujnikiem kształtu (ssRAB) wykazały korzystne wyniki diagnostyczne i profile bezpieczeństwa zarówno w złośliwych, jak i niezłośliwych procesach biopsji obwodowych zmian w płucach (PPL). Wykazano, że kriosonda 1,1 mm w połączeniu z ssRAB jest bezpieczna i skuteczna w diagnostyce PPL w porównaniu z tradycyjną bronchoskopią z biopsją kleszczową. Technika ta może być również stosowana do celowanego pobierania próbek płuc w łagodnych procesach. Celem artykułu jest opisanie etapowego podejścia do wykonywania RAB w połączeniu z fluoroskopią, r-EBUS i CBCT w celu uzyskania celowanej przezoskrzelowej kriobiopsji płuc (TBLC).

Wprowadzenie

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Elastyczna bronchoskopia z przezoskrzelową biopsją płuc (TBBX) to metoda diagnostyczna używana do oceny nieprawidłowych obrazowań klatki piersiowej, w tym guzków, guzków, nierozchodzących się nacieków lub chorób miąższowych płuc1. Rozlana choroba miąższu płuc (DPLD) często charakteryzuje się zwłóknieniem i/lub stanem zapalnym. Podczas gdy niektórych pacjentów można zdiagnozować nieinwazyjnie na podstawie dokładnego wywiadu, badania fizykalnego, odpowiednich badań serologicznych, wyników tomografii komputerowej o wysokiej rozdzielczości (HRCT) i dyskusji multidyscyplinarnej (MDD), wielu pacjentów potrzebuje inwazyjnej procedury w celu ustalenia diagnozy2. Konwencjonalne przezoskrzelowe biopsje płuc z kleszczami są ograniczone ze względu na mały rozmiar biopsji i artefakty zgniatania; W rezultacie, chirurgiczna biopsja płuc została uznana za złoty standard, chociaż wiąże się ze znaczną zachorowalnością i śmiertelnością3,4.

Przezoskrzelowa kriobiopsja płuc (TBLC) to technika, która może być używana do diagnozowania śródmiąższowej choroby płuc (ILD) lub rozlanej miąższowej choroby płuc (DPLD) i może służyć jako alternatywa dla chirurgicznej biopsji płuc (SLB)5. Zgodnie z wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Chorób Układu Oddechowego, TBLC jest zalecany jako substytut SLB u kwalifikujących się pacjentów6. Podobnie, wytyczne American Thoracic Society oferują warunkową rekomendację TBLC jako alternatywy dla SLB w ośrodkach medycznych posiadających niezbędną wiedzę specjalistyczną w wykonywaniu i interpretacji wyników TBLC7. TBLC historycznie zapewniał dobrą dokładność diagnozy w porównaniu z SLB, ale jest ograniczony przez powikłania, w tym krwawienie i odmę opłucnową8. Niedawna metaanaliza wykazała ogólną wydajność diagnostyczną na poziomie 77%, która poprawiła się do 80,7% w przypadku MDD, a wskaźnik odmy opłucnowej wynosił 9,2%, a częstość krwawień 9,9%9. TBLC jest również używany do oceny PPLs10.

Rozwój bronchoskopii wspomaganej robotem (RAB) pozwala na celowe pobieranie próbek w płucach poprzez nawigację po drogach oddechowych pod bezpośrednim widzeniem, z łatwym manewrowaniem cewnikiem, precyzyjną artykulacją końcówki cewnika, stabilnością i możliwością utrzymania bronchoskopowego klina w dystalnych drogach oddechowych za pomocą cewnika za pomocą ramienia robota. Jonowy system endoluminalny wykorzystuje technologię wykrywania kształtu do nawigacji, aby uzyskać dostęp do określonych docelowych obszarów w płucach. Badania z wykorzystaniem bronchoskopii wspomaganej robotem z czujnikiem kształtu (ssRAB) wykazały korzystne wyniki diagnostyczne i profil bezpieczeństwa, głównie w przypadku PPL podejrzanych o nowotwór złośliwy11,12,13,14. Wykazano, że kriosonda 1,1 mm do TBLC w połączeniu z ssRAB jest bezpieczna i skuteczna w diagnostyce guzków płucnych w porównaniu z biopsją przezoskrzelową za pomocą kleszczy15. Technika ta może być stosowana do uzyskiwania celowanych biopsji płuc większych niż konwencjonalne biopsje przezoskrzelowe przy użyciu kleszczy, które są stosunkowo wolne od artefaktów zgniatania.

Radialne ultrasonografie wewnątrzoskrzelowe (r-EBUS) i tomografia komputerowa wiązką stożkową są używane w połączeniu z konwencjonalnymi bronchoskopami, elektromagnetycznymi lub zrobotyzowanymi systemami nawigacyjnymi w celu potwierdzenia w czasie rzeczywistym przed pobraniem próbki PPLs16,17,18,19,20,21, 22. R-EBUS został również wykorzystany podczas TBLC dla DPLD w celu zwiększenia patologicznej pewności próbek płuc, zmniejszenia krwawienia i skrócenia czasu zabiegu23. Dodanie CBCT poprawiło profil bezpieczeństwa TBLC dla DPLD poprzez potwierdzenie, że końcówka sondy znajduje się w bezpiecznej strefie do biopsji, umożliwiając obiektywny pomiar odległości od opłucnej z możliwością wizualizacji i unikania naczyń krwionośnych24,25,26.

Ten protokół opisze procedurę uzyskania docelowego TBLC w warunkach miąższowej choroby płuc dla pacjentów, którzy są w stanie tolerować i czerpać korzyści z procedury przy użyciu systemu endoluminalnego Ion w połączeniu z fluoroskopią, r-EBUS i CBCT w warunkach klinicznych w znieczuleniu ogólnym. To multimodalne podejście pozwala na precyzyjne pobieranie próbek z docelowych obszarów zainteresowania.

Protokół

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Protokół opisany w tym artykule przedstawia standardową praktykę kliniczną. Instytucjonalna Komisja Rewizyjna University of Texas Southwestern Medical Center zatwierdziła prospektywne gromadzenie danych od pacjentów poddawanych standardowej bronchoskopii z ssRAB (STU-2021-0346) i zrzeka się indywidualnej zgody na włączenie do naszej bazy danych. Zgoda na rutynowy zabieg jest uzyskiwana od pacjenta przed zabiegiem. Pacjenci, którzy mają DPLD pod względem radiologicznym i są akceptowalnymi kandydatami do biopsji bronchoskopowej, są kierowani do tej procedury5,27. Pacjenci powyżej 18 roku życia są uznawani za zdolnych do poddania się zabiegowi przez lekarzy kierujących i wykonujących. Kryteria wykluczenia obejmują zaburzenia krzepnięcia (podwyższony INR >1,3, małopłytkowość <100 000/μL), niedotlenienie z pulsoksymetrią <90% przy 2 l/min dodatkowego tlenu, nadciśnienie płucne (echokardiograficznie mierzone układowe ciśnienie w tętnicy płucnej >50 mmHg) lub ciężka choroba serca. Szczegółowe informacje na temat sprzętu użytego w tym badaniu znajdują się w Tabeli Materiałów.

1. Planowanie przedproceduralne

  1. Prześlij cienkowarstwową tomografię komputerową klatki piersiowej pacjenta do oprogramowania do planowania. Oprogramowanie automatycznie stworzy trójwymiarową rekonstrukcję dróg oddechowych i płuc.
  2. Wybrać cele w płucach do proponowanego pobrania w odległości około 10 mm od granicy opłucnej. UWAGA: Może to być obszar zmielonego szkła, nacieku, guzkowatości lub zwłóknienia po omówieniu z lekarzem kierującym, radiologiem lub ocenie klinicznej. Wcześniejsza literatura dotycząca obwodowych zmian w płucach wykazuje zwiększoną wydajność diagnostyczną, jeśli obszar docelowy wynosi >2 cm28.
  3. Zaplanuj ścieżkę do każdej witryny docelowej.
    UWAGA: W przypadku, gdy ścieżka nie jest możliwa do zrealizowania podczas zabiegu, rozważ zaplanowanie ścieżki wtórnej.
  4. Przejrzyj plan we wszystkich trzech widokach CT (osiowy, czołowy i strzałkowy) oraz wirtualnej bronchoskopii (Rysunek 1).
  5. Wyeksportuj plan do konsoli kontrolera.

2. Przygotowanie pacjenta

  1. Indukować i utrzymywać pacjenta w znieczuleniu ogólnym za pomocą jednostrumieniowej rurki dotchawiczej o minimalnym rozmiarze 8,0. Stosowanie blokady nerwowo-mięśniowej i całkowitego znieczulenia dożylnego z protokołami respiratora, aby ograniczyć rozwój niedodmy29.
    UWAGA: Monitorowanie paraliżu odbywa się za pomocą testu ciągu czterech ze stymulatorem nerwów obwodowych29.
  2. Schowaj ramiona pacjenta, aby umożliwić pełny obrót ramienia c podczas wirowania CBCT.
  3. Ustaw pacjenta i ramię c tak, aby obszar docelowy dla TBLC był izocentryczny podczas fluoroskopii.

3. Bronchoskopia konwencjonalna

  1. Wprowadzić bronchoskop diagnostyczny lub terapeutyczny za pomocą adaptera bronchoskopu do rurki dotchawiczej.
  2. Wykonaj badanie dróg oddechowych i zminimalizuj ssanie, aby ograniczyć rozwój niedodmy30.
  3. Wyjmij bronchoskop.

4. Bronchoskopia wspomagana robotem

  1. dokowanie
    1. Przesuń zrobotyzowany bronchoskop do pozycji przylegającej do pacjenta.
    2. Zadokuj ramię robota za pomocą magnetycznego adaptera bronchoskopu. Wprowadzić cewnik i sondę wizyjną do rurki dotchawiczej.
  2. rejestracja
    1. Ustaw cewnik tak, aby bezpośrednie widzenie odpowiadało obrazowi wirtualnego bronchoskopu w carinie.
    2. Manewruj cewnikiem robota za pomocą kółka przewijania i kulki śledzącej na konsoli kontrolera do obu głównych dróg oddechowych, a następnie obustronnych górnych i dolnych dróg oddechowych, aby zebrać dane o drogach oddechowych.
    3. Porównaj wirtualne i rzeczywiste obrazy bronchoskopu po zakończeniu rejestracji. W przypadku stwierdzenia znacznego niedopasowania lub rozbieżności należy dokonać ponownej rejestracji; W przeciwnym razie zaakceptuj rejestrację.
  3. nawigacja
    1. Manewruj cewnikiem za pomocą kółka przewijania i kulki śledzącej na konsoli kontrolera przez drogi oddechowe do docelowej zmiany chorobowej, zgodnie z zaplanowaną ścieżką.
    2. Użyj funkcji "Podgląd ścieżki", aby śledzić obrazy dróg oddechowych w przypadku zauważenia rozbieżności (rozbieżności między wirtualnymi i rzeczywistymi drogami oddechowymi).
  4. Użyj fluoroskopii, r-EBUS i CBCT, aby potwierdzić lokalizację.
    1. Wyjmij sondę wizyjną, gdy cewnik znajduje się w odległości nie większej niż 5–10 mm od docelowej zmiany.
    2. Przesuń sondę r-EBUS z rotacją sondy pod fluoroskopią. Przejdź do granicy opłucnej (Rysunek 2A).
    3. Wycofaj sondę r-EBUS pod fluoroskopią około 10 mm od granicy opłucnej do przewidywanego miejsca docelowego biopsji. Użyj sondy r-EBUS, aby uwidocznić obszar docelowy i ocenić otaczający miąższ i wszelkie naczynia krwionośne w potencjalnym obszarze biopsji. Wyjmij sondę r-EBUS.
    4. Wprowadzić kriosondę dotykową 1,1 mm przez cewnik i rozciągnąć pod fluoroskopią do wcześniej określonego obszaru docelowego do biopsji (Ryc. 2B).
    5. Wykonaj wirowanie CT wiązki stożkowej zgodnie z protokołem specyficznym dla systemu. Wentylacja może być kontynuowana lub utrzymywana zgodnie z preferencjami dostawcy za pomocą końcowego wstrzymania oddechu z regulowanym zaworem ograniczającym ciśnienie wentylatora ustawionym tak, aby pasował do dodatniego ciśnienia wydechowego (PEEP) lub manewru wydajności życiowej.
      UWAGA: Wirowanie CBCT można wykonać z przedłużeniem sondy r-EBUS bez rotacji lub kriosondą 1,1 mm w przewidywanym miejscu biopsji.
    6. Zinterpretuj i porównaj obrazowanie w trakcie zabiegu z tomografią komputerową klatki piersiowej przed zabiegiem i zaplanuj, aby upewnić się, że cewnik znajduje się w miejscu, w którym znajduje się cel. Jeśli w CBCT dostępna jest rozszerzona fluoroskopia, należy podzielić cel do wizualizacji za pomocą fluoroskopii 2D podczas biopsji (Ryc. 3).
    7. Wyreguluj cewnik w oparciu o fluoroskopię, CBCT i r-EBUS, aby upewnić się, że pobieranie próbek odbywa się we właściwym miejscu.
    8. W razie potrzeby powtórz CBCT po wyregulowaniu cewnika.
  5. Pobieranie próbek tkanek
    1. Upewnij się, że kriosonda dotykowa 1.1 mm znajduje się w odpowiedniej pozycji do biopsji.
    2. Naciśnij pedał, aby aktywować cykl zamrażania od 4 s do 6 s, a następnie cofnij sondę jednym ruchem, kontynuując wciskanie pedału.
    3. Zwolnij pedał podczas umieszczania końcówki sondy z biopsją tkanek w 0,9% chlorku sodu lub utrwalaczu, aby uwolnić biopsję z końcówki.
    4. Powtórz kroki 4.5.1–4.5.3, aby wykonać TBLC.
      UWAGA: Autorzy zazwyczaj wykonują od 1 do 4 biopsji w każdym miejscu. Podczas procesu biopsji cewnik może być nieznacznie wyregulowany przed każdą biopsją, aby zapewnić odpowiednie pobranie tkanek; może to wymagać powtórzenia spinów CBCT lub użycia r-EBUS w celu potwierdzenia pozycji w kroku 4.4.
    5. Po końcowej biopsji wstrzyknij 1–2 ml zwykłej soli fizjologicznej i powietrza w 10 ml strzykawki Leuer lock do cewnika, aby usunąć krew lub wydzielinę.
    6. Włóż sondę wizyjną, aby view miejsce pobierania próbki i powoli cewnik. Jeśli na fluoroskopii występują dowody na krwawienie przez bezpośrednie widzenie lub rumienienie się, należy wkroplić miejscowo epinefrynę w skali 1:10 000 1 ml, dodatkową zimną sól fizjologiczną lub 50-100 mg kwasu traneksamowego za pomocą strzykawki Leuer. Następnie pozostaw cewnik na miejscu na 3–5 minut w celu dodatkowej tamponady.
    7. Powtórz krok 4.5.6. Jeśli nie ma oznak krwawienia, wycofaj cewnik do tchawicy.
    8. Jeśli zauważy się znaczne krwawienie, należy usunąć bronchoskop robotyczny i postępować zgodnie z protokołami postępowania w przypadku krwawienia jatrogennego po elastycznej bronchoskopii31.
  6. Dodatkowe miejsca docelowe: Jeśli planowane są dodatkowe miejsca docelowe do biopsji, powtórz kroki 4.3–4.5.
  7. Po zakończeniu bronchoskopii wspomaganej przez robota należy schować cewnik, oddokować system robotyczny i przesunąć się z pozycji.

5. Bronchoskopia konwencjonalna

  1. Ponownie włóż bronchoskop diagnostyczny lub terapeutyczny przez adapter bronchoskopu do dróg oddechowych w celu zbadania dróg oddechowych i odessania.
  2. Jeśli wskazane jest płukanie oskrzelowo-pęcherzykowe, należy przesunąć bronchoskop do subsegmentowych dróg oddechowych, w których nie wykonano TBLC w celu wytworzenia klina. Wkraplanie należy wkraplać seryjnie porcje soli fizjologicznej, a następnie powrócić przez ręczne odsysanie.

6. Zakończenie procedury

  1. Wyjmij bronchoskop.
  2. Wykonaj fluoroskopię lub zogniskowane ultradźwięki5, aby ocenić odmę opłucnową. W przypadku zidentyfikowania odmy opłucnowej należy rozważyć umieszczenie rurki w klatce piersiowej w porównaniu z postępowaniem zachowawczym z seryjną obserwacją w zależności od wielkości i stanu klinicznego pacjenta.
  3. W razie potrzeby przenieść próbki TBLC do pojemnika z utrwalaczem, jeśli początkowo umieszczono je w 0,9% chlorku sodu.
  4. Odwróć znieczulenie, ekstubuj i obudź pacjenta.
  5. Przenieś pacjenta na oddział opieki poanestezjologicznej.
  6. Wykonaj i przejrzyj zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej po zabiegu (Ryc. 4).

7. Procedura po

zakończeniu
  1. Przegląd wyników bronchoskopii podczas multidyscyplinarnej dyskusji, w której uczestniczą pulmonolodzy, którzy są ekspertami w dziedzinie śródmiąższowej choroby płuc, radiolodzy klatki piersiowej i patolodzy klatki piersiowej w celu określenia podtypu ILD.
  2. Omów z pacjentem wyniki bronchoskopii i konferencji MDD, a także plany dalszego postępowania i obserwacji.

Wyniki

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Opisana technika pozwala na celowane przezoskrzelowe kriobiopsje płuc za pomocą RAB z fluoroskopią, r-EBUS i kontrolą CBCT. W porównaniu z konwencjonalną bronchoskopią z losowym TBLC, technika ta pozwala na celowanie w określone obszary DPLD lub PPL podczas oceny otaczających struktur przed biopsją. Technika ta może być stosowana tylko z r-EBUS i fluoroskopią lub z kombinacją CBCT. Chociaż technika ta została opracowana dla PPL, może być stosowana w łagodnych i rozlanych chorobach miąższowych płuc, aby zapewnić pobieranie próbek precyzyjnych, docelowych obszarów.

Historycznie, TBLC było wykonywane przy użyciu większych kriosond (1,7 mm, 1,9 mm, 2,4 mm)9,10. Trwa ocena mniejszej, jednorazowej kriosondy o średnicy 1,1 mm. Niedawne prospektywne, randomizowane, kontrolowane badanie oceniające kriosondy 1,1 mm i 1,9 mm u pacjentów poddawanych bronchoskopii z TBLC w ocenie DPLD nie wykazało różnicy w jakości próbki ani szybkości diagnostycznej, ale mniejszą wielkość próbki z kriosondą 1,1 mm < sup class="xref">32. Obecnie trwa rekrutacja do badania FROSTBITE-2, badania mającego na celu porównanie skuteczności biopsji przezoskrzelowej wykonanej za pomocą kriosondy 1,1 mm ze standardowymi kleszczami 2,0 mm w różnych procesach płucnych (ocena alloprzeszczepu płuc, DPLD lub PPL).

Istnieją ograniczone dane na temat DPLD korzystającego z nawigacyjnych wskazówek bronchoskopowych w celu uzyskania TBLC. Kronborg et al.33 opisali badanie pilotażowe dotyczące stosowania elektromagnetycznego TBLC sterowanego bronchoskopią nawigacyjną u 18 pacjentów z DPLC przy użyciu kriosondy dotykowej 1,7 mm lub 1,9 mm. Poinformowali, że biopsje przyczyniły się do diagnozy u 11 pacjentów, z odmą opłucnową u 3 i łagodnym-umiarkowanym krwotokiem u 733.

Wcześniej opublikowaliśmy nasze wyniki dla pacjentów poddawanych tej technice multimodalności (przy użyciu ssRAB z fluoroskopią, r-EBUS i CBCT) do celowanego pobierania próbek płuc zarówno w chorobach łagodnych, jak i złośliwych21,22. Do tej pory, od początkowego złożenia manuskryptu, mieliśmy dziesięciu pacjentów, którzy przeszli RAB z fluoroskopią, CBCT i R-EBUS w kierunku TBLC w DPLD, którzy nie są uwzględnieni w tych zestawach danych. W tej kohorcie nie było epizodów krwawienia wymagających interwencji. Jeden pacjent wymagał przyjęcia na obserwację, a następnie założenie rurki do klatki piersiowej w celu powiększenia, ale bezobjawowej odmy opłucnowej. U ośmiu pacjentów wykonano biopsję w jednym płacie (1 prawy górny płat, 5 prawych dolnych płatów, 1 lewy górny płat, 1 lewy dolny płat) i 2 pacjentów w wielu płatach (prawy górny i prawy dolny płat). Średnia całkowita liczba uzyskanych biopsji wynosiła 7 ± 1,2. Średni największy wymiar biopsji wynosił 0,32 mm ± 0,1 mm. Wyniki bronchoskopii przyczyniły się do rozpoznania u 70% pacjentów. Gromadzenie danych jest w toku.

figure-results-1
Rysunek 1: CT klatki piersiowej w widoku osiowym, czołowym i strzałkowym z rekonstrukcją dróg oddechowych i wybranym miejscem biopsji w prawym górnym płacie z zaplanowaną ścieżką. Kliknij tutaj, aby zobaczyć większą wersję tego rysunku.

figure-results-2
Rysunek 2: Widoki na konsoli ssRAB z fluoroskopią na lewym skośnym przednim (LAO) 30 stopni i zoomem cyfrowym. (A) Góra z rozszerzonym r-EBUS bez znaczącego unaczynienia w miejscu biopsji. (B) Przedłużona kriosonda dotykowa 1,1 mm. Kliknij tutaj, aby zobaczyć większą wersję tego rysunku.

figure-results-3
Rysunek 3: Tomografia komputerowa z użyciem stożkowej wiązki wykonanej z widoczną sondą r-EBUS. Obszar biopsji podzielony na segmenty do użytku ze wspomaganą fluoroskopią. Zwróć uwagę na znaczny artefakt ruchu i niedodmę, gdy rotacja CBCT wykonywana była bez wstrzymania oddechu. Kliknij tutaj, aby zobaczyć większą wersję tego rysunku.

figure-results-4
Rysunek 4: Zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej po zabiegu w widoku przednio-tylnym. Obustronne zagęszczenie śródmiąższowe odnotowane bez odmy opłucnowej lub wysięku opłucnowego. Kliknij tutaj, aby zobaczyć większą wersję tego rysunku.

Dyskusja

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Ten manuskrypt zawiera stopniowe podejście do wykonywania RAB za pomocą fluoroskopii, r-EBUS i tomografii komputerowej wiązki stożkowej w celu uzyskania ukierunkowanego TBLC.

W tym protokole jest kilka krytycznych kroków. Po pierwsze, selekcja pacjentów jest niezbędna, aby upewnić się, że są oni zarówno odpowiednimi kandydatami (procedura biopsji może mieć bezpośredni wpływ na diagnozę i dalszą opiekę), jak i medycznie zdolni do poddania się zabiegowi 5,6. Przygotowanie przed zabiegiem obejmuje rozmowę z lekarzem kierującym i/lub radiologiem w celu ustalenia diagnostyki różnicowej i optymalnych obszarów biopsji, które mogą dostarczyć materiału diagnostycznego. Ta kombinacja technik (CBCT i r-EBUS) jest pomocna u pacjentów, którzy mają DPLD, ale mogą mieć ogniskowe obszary choroby, takie jak guzkowatość lub zmętnienie szkła mielonego, które można uzyskać celowane pobieranie próbek, i/lub jeśli optymalne miejsca biopsji sąsiadują ze strukturami krytycznymi (opłucna, naczynia krwionośne) lub technicznie trudnym obszarem płuc do bronchoskopowego dostępu ze względu na kątowanie dróg oddechowych lub anatomię. Jeśli CBCT jest niedostępna, dodanie r-EBUS może być pomocne w określeniu granicy opłucnej i umożliwieniu wizualizacji r-EBUS planowanego obszaru biopsji w celu zidentyfikowania obszarów zmielonego szkła i uniknięcia naczyń krwionośnych w celu zmniejszenia ryzyka krwawienia.

Ważne jest, aby zaplanować pobieranie próbek z wielu zmian chorobowych i uwzględnić różne ścieżki do obszarów docelowych, jeśli to możliwe, ponieważ liczne zmienne, takie jak zwężone dystalne drogi oddechowe, zaklinowanie śluzu lub kątowanie dróg oddechowych, mogą utrudniać nawigację. Zaletą stosowania cewnika ssRAB o średnicy zewnętrznej 3,5 mm jest to, że elastyczność i stabilność umożliwiają dostęp w całym płucu do obszarów, które wcześniej mogły być niedostępne bronchoskopowo.

Po nawigacji obrazowanie wspomagające, takie jak r-EBUS i CBCT, służy do sprawdzenia, czy potencjalne miejsce biopsji jest akceptowalne. R-EBUS z 2-wymiarową fluoroskopią służy do wizualizacji granicy opłucnej, miąższu i wszelkich struktur naczyniowych w potencjalnym miejscu biopsji. CBCT służy do dalszego zapewnienia, że miejsce biopsji jest odpowiednie bez otaczających krytycznych struktur, kierunku podejścia do pobierania próbek i pomocy w późniejszej korelacji kliniczno-patologicznej w MDD, jeśli obrazowanie w trakcie zabiegu zostanie przesłane do PACS.

Podczas uzyskiwania TBLC ważne jest, aby utrzymać ciągłą depresję pedału podczas wyjmowania sondy za pomocą kriosondy dotykowej 1,1 mm, ponieważ wczesne uwolnienie może prowadzić do przedwczesnego rozmrażania i utraty tkanek. Modyfikacje opierają się na charakterystyce pacjenta, w tym na rozkładzie choroby w obrębie ciała, i mogą obejmować dostosowanie obszarów docelowych do biopsji, liczby TBLC uzyskanych w każdym miejscu docelowym lub dostosowanie cyklu zamrażania w zależności od uzyskanej wielkości tkanki.

Biorąc pod uwagę obecny rozmiar cewnika ssRAB i opisaną technikę, protokół ten ogranicza się do użycia kriosondy dotykowej o średnicy 1,1 mm. Połączenie mniejszej kriosondy w porównaniu z większymi sondami (1,7 mm, 1,9 mm lub 2,4 mm) oraz niezawodności ssRAB w utrzymywaniu dystalnej pozycji klinowej zmniejszyło ryzyko krwawienia i potencjalnie wyeliminowało potrzebę stosowania blokera wewnątrzoskrzelowego. Technika ta może być pomocna u pacjentów, którzy w przeciwnym razie nie byliby w stanie poddać się niecelowanemu TBLC ze względu na charakterystykę pacjenta lub dostępną wiedzę na temat procedur, a w przeciwnym razie zostaliby poddani standardowej bronchoskopii z TBBX lub bez zabiegu. Potrzebne są dalsze badania nad tą techniką w niezłośliwej chorobie miąższowej płuc.

Ta kombinacja technik może obecnie mieć ograniczoną możliwość uogólnienia, biorąc pod uwagę koszty, dostępność i szkolenie wymagane przy podejściu multimodalnym i niezbędnym sprzęcie: ssRAB, fluoroskopia, CBCT i r-EBUS. Biorąc jednak pod uwagę coraz częstsze stosowanie i dostępność tych technik do biopsji PPL15,34, może to pozwolić na zwiększenie ich stosowania w chorobach niezłośliwych. Powtarzalność tych technik powinna być wykonywana w ośrodkach o dużej objętości i doświadczeniu w bronchoskopii obwodowej z możliwością radzenia sobie z powikłaniami (odma opłucnowa i krwawienie z dróg oddechowych), a także z dostępem do MDD i chirurgii klatki piersiowej, jeśli jest stosowana do oceny DPLD. Inne nowatorskie techniki, które mogą być dodatkiem do bronchoskopowej oceny DPLD w przyszłości, obejmują optyczną tomografię koherentną (OCT), konfokalną endomikroskopię laserową (CLE), szybką ocenę początku (ROSE) w celu oceny adekwatności próbki oraz testy immunohistochemiczne i klasyfikatora genomowego (GC) 35,36,37,38,39.

Podsumowując, podejście multimodalne wykorzystujące ssRAB z wspomagającym zaawansowanym obrazowaniem i kriosondą 1,1 mm w celu uzyskania celowanych biopsji płuc u osób ze złośliwymi lub łagodnymi procesami płucnymi i nieprawidłowymi tomografami komputerowymi klatki piersiowej może zapewnić bezpieczniejszą metodę pozyskiwania tkanki płucnej i pomóc w ustaleniu diagnozy. Potrzebne są dalsze dowody dotyczące wydajności diagnostycznej i bezpieczeństwa tych połączonych technik zarówno w przypadku chorób łagodnych, jak i złośliwych.

Oświadczenia

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

DP nie ma żadnych konfliktów interesów, które mógłby zadeklarować. KS informuje o współpracy z Intuitive Surgical Inc., która obejmuje zwrot kosztów podróży.

Podziękowania

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Autorzy pragną podziękować zespołowi pulmonologii interwencyjnej, personelowi endoskopowemu, zespołowi anestezjologów, zespołowi cytopatologów oraz technikom radiologii z hybrydowej sali operacyjnej w UT Southwestern Medical Center.

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule
NazwaFirmaNumer katalogowyKomentarze
0,9% sól fizjologiczna, 1000 mlDowolna marka
10 ml strzykawek Leuer lockDowolna marka
strzykawek z końcówką 20 mlDowolna marka
BronchoskopIntuicyjny
procesor bronchoskopu i ekrany wideoIntuicyjny
zbiornik
System tomografii komputerowej wiązki stożkowej z ramieniem C i konsolą
Jednorazowy zawór do kanału
Jednorazowy zawór do ssania
ERBECRYO 2 1-pedałowy przełącznik nożny AP & IP X8 Sprzęt USErbe20402-201
ERBECRYO 2 WózekErbe20402-300
ERBECRYO 2 Jednostka kriochirurgicznaErbe10402-000
ERBECRYO 2 SystemErbe
, OD 1,1 mm, L1,15 m z osłoną, OD 2,6 mm, L817 mmErbe20402-401
Elastyczny wąż gazowy; L 1m dla Erbokryo CA/AE/ERBECRYO 2Erbe20410-004
Adapter do butli gazowej H; CO2; Indeks pinówErbe20410-011
Jonowy system endoluminalny z ramieniem robota, konsola kontroleraIntuicyjny
w pełni przegubowy cewnik jonowyIntuicyjne
do 490105
jonów Sonda jonowa do widzenia peryferyjnegoIntuicyjny490106
planowaniem PlanPoint OprogramowanieIntuicyjna
jednostka napędowa sondyOlympusMAJ-1720
Radialna sonda EBUSOlympusUM-S20-17S lub UM-S20-20R-3
Radialny system
Pojemniki na próbki z utrwalaczem zgodnie ze standardami
Sterylne kubki jednorazowe
Rurka
Miejscowo 1:10 000 epinefryna, 10 ml
Kwas traneksamowy do stosowania miejscowego 1000 mg, 10 ml
Uniwersalny procesor ultradźwiękowy OlympusEU-ME2
Kosz druciany; 339 x 205 x 155 / 100 mmErbe20180-010
na dwutlenek węglasterownikabiopsyjnego Elastyczna kriosonda Erbe przyrządy i akcesoria laptop z ultrasonograficzny wewnątrzoskrzelowyinstytucjissąca

Bibliografia

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Jain, P., Hadique, S., Mehta, A. C. Transbronchial lung biopsy. Interventional Bronchoscopy: A Clinical Guide. , 15-44 (2013).
  2. Maher, T. M. Interstitial lung disease: A review. JAMA. 331 (19), 1655-1665 (2024).
  3. Wahidi, M. M., et al. Comparison of forceps, cryoprobe, and thoracoscopic lung biopsy for the diagnosis of interstitial lung disease: The chill study. Respiration. 101 (4), 394-400 (2022).
  4. Hutchinson, J. P., Fogarty, A. W., Mckeever, T. M., Hubbard, R. B. In-hospital mortality after surgical lung biopsy for interstitial lung disease in the United States. 2000 to 2011. Am J Respir Crit Care Med. 193 (10), 1161-1167 (2016).
  5. Davidsen, J. R., Laursen, C. B., Skaarup, S. H., Kronborg-White, S. B., Juul, A. D. Transbronchial lung cryobiopsy for diagnosing interstitial lung diseases and peripheral pulmonary lesions-a stepwise approach. J Vis Exp. (197), e65753(2023).
  6. Korevaar, D. A., et al. European Respiratory Society guidelines on transbronchial lung cryobiopsy in the diagnosis of interstitial lung diseases. Eur Respir J. 60 (5), 2200425(2022).
  7. Raghu, G., et al. Idiopathic pulmonary fibrosis (an update) and progressive pulmonary fibrosis in adults: An official ATS/ERS/JRS/ALAT clinical practice guideline. Am J Respir Crit Care Med. 205 (9), e18-e47 (2022).
  8. Maldonado, F., et al. Transbronchial cryobiopsy for the diagnosis of interstitial lung diseases: Chest guideline and expert panel report. Chest. 157 (4), 1030-1042 (2020).
  9. Rodrigues, I., et al. Diagnostic yield and safety of transbronchial lung cryobiopsy and surgical lung biopsy in interstitial lung diseases: A systematic review and meta-analysis. Eur Respir Rev. 31 (166), 210280(2022).
  10. Tang, Y., et al. Transbronchial lung cryobiopsy for peripheral pulmonary lesions. A narrative review. Pulmonology. S2531-o437 (23), 00163(2023).
  11. Fielding, D. I., et al. First human use of a new robotic-assisted fiber optic sensing navigation system for small peripheral pulmonary nodules. Respiration. 98 (2), 142-150 (2019).
  12. Benn, B. S., Romero, A. O., Lum, M., Krishna, G. Robotic-assisted navigation bronchoscopy as a paradigm shift in peripheral lung access. Lung. 199 (2), 177-186 (2021).
  13. Kalchiem-Dekel, O., et al. Shape-sensing robotic-assisted bronchoscopy in the diagnosis of pulmonary parenchymal lesions. Chest. 161 (2), 572-582 (2022).
  14. Ali, M. S., Ghori, U. K., Wayne, M. T., Shostak, E., De Cardenas, J. Diagnostic performance and safety profile of robotic-assisted bronchoscopy: A systematic review and meta-analysis. Ann Am Thorac Soc. 20 (12), 1801-1812 (2023).
  15. Oberg, C. L., et al. Novel robotic-assisted cryobiopsy for peripheral pulmonary lesions. Lung. 200 (6), 737-745 (2022).
  16. Verhoeven, R. L., Fütterer, J. J., Hoefsloot, W., Van Der Heijden, E. H. Cone-beam CT image guidance with and without electromagnetic navigation bronchoscopy for biopsy of peripheral pulmonary lesions. J Bronchology Interv Pulmonol. 28 (1), 60(2021).
  17. Verhoeven, R. L., et al. Cone-beam ct and augmented fluoroscopy–guided navigation bronchoscopy: Radiation exposure and diagnostic accuracy learning curves. J Bronchology Interv Pulmonol. 28 (4), 262(2021).
  18. Kheir, F., et al. Cone-beam computed tomography-guided electromagnetic navigation for peripheral lung nodules. Respiration. 100 (1), 44-51 (2021).
  19. Setser, R., Chintalapani, G., Bhadra, K., Casal, R. F. Cone beam CT imaging for bronchoscopy: A technical review. J Thorac Dis. 12 (12), 7416(2020).
  20. Wagh, A., Ho, E., Murgu, S., Hogarth, D. K. Improving diagnostic yield of navigational bronchoscopy for peripheral pulmonary lesions: A review of advancing technology. J Thorac Dis. 12 (12), 7683(2020).
  21. Styrvoky, K., et al. Shape-sensing robotic-assisted bronchoscopy with concurrent use of radial endobronchial ultrasound and cone beam computed tomography in the evaluation of pulmonary lesions. Lung. 200 (6), 755-761 (2022).
  22. Styrvoky, K., et al. Radiation dose of cone beam ct combined with shape sensing robotic assisted bronchoscopy for the evaluation of pulmonary lesions: An observational single center study. J Thorac Dis. 15 (9), 4836(2023).
  23. Inomata, M., et al. Utility of radial endobronchial ultrasonography combined with transbronchial lung cryobiopsy in patients with diffuse parenchymal lung diseases: A multicentre prospective study. BMJ Open Respir Res. 8 (1), 000826(2021).
  24. Zhou, G., et al. Safety and diagnostic efficacy of cone beam computed tomography-guided transbronchial cryobiopsy for interstitial lung disease: A cohort study. Eur Respir J. 56 (2), 2000724(2020).
  25. Benn, B. S., et al. Cone beam CT guidance improves transbronchial lung cryobiopsy safety. Lung. 199, 485-492 (2021).
  26. Ali, S. O., Castellani, C., Benn, B. S. Transbronchial lung cryobiopsy performed with cone beam computed tomography guidance versus fluoroscopy: A retrospective cohort review. Lung. 202 (1), 1-9 (2023).
  27. Hackner, K., et al. Transbronchial lung cryobiopsy: Prospective safety evaluation and 90-day mortality after a standardized examination protocol. Thera Adv Respir Dis. 16, 17534666221077562(2022).
  28. Kops, S. E., et al. Diagnostic yield and safety of navigation bronchoscopy: A systematic review and meta-analysis. Lung Cancer. 180, 107196(2023).
  29. Pritchett, M. A., Lau, K., Skibo, S., Phillips, K. A., Bhadra, K. Anesthesia considerations to reduce motion and atelectasis during advanced guided bronchoscopy. BMC Pulm Med. 21 (1), 1-10 (2021).
  30. Paradis, T. J., Dixon, J., Tieu, B. H. The role of bronchoscopy in the diagnosis of airway disease. J Thorac Dis. 8 (12), 3826(2016).
  31. Bernasconi, M., et al. Iatrogenic bleeding during flexible bronchoscopy: Risk factors, prophylactic measures and management. ERJ Open Res. 3 (2), 00084(2017).
  32. Bian, Y., et al. The diagnostic efficiency and safety of transbronchial lung cryobiopsy using 1.1-mm cryoprobe in diagnosing interstitial lung disease. Research Square. , (2024).
  33. Kronborg-White, S., et al. A pilot study on the use of the super dimension navigation system for optimal cryobiopsy location in interstitial lung disease diagnostics. Pulmonology. 29 (2), 119-123 (2023).
  34. Abdelghani, R., et al. Imaging modalities during navigational bronchoscopy. Expert Rev Respir Med. 18 (3-4), 175-188 (2024).
  35. Chen, X., et al. The diagnostic value of transbronchial lung cryobiopsy combined with rapid on-site evaluation in diffuse lung diseases: A prospective and self-controlled study. BMC Pulm Med. 22 (1), 124(2022).
  36. Goorsenberg, A., Kalverda, K. A., Annema, J., Bonta, P. Advances in optical coherence tomography and confocal laser endomicroscopy in pulmonary diseases. Respiration. 99 (3), 190-205 (2020).
  37. Kheir, F., et al. Using bronchoscopic lung cryobiopsy and a genomic classifier in the multidisciplinary diagnosis of diffuse interstitial lung diseases. Chest. 158 (5), 2015-2025 (2020).
  38. Chaudhary, S., et al. Interstitial lung disease progression after genomic usual interstitial pneumonia testing. Eur Respir J. 61 (4), (2023).
  39. Tian, S., et al. The role of confocal laser endomicroscopy in pulmonary medicine. Eur Respir Rev. 32 (167), 2201245(2023).

Przedruki i uprawnienia

Poproś o pozwolenie na ponowne wykorzystanie tekstu lub ilustracji tego artykułu JoVE

Poproś o pozwolenie

Tagi

Kriobiopsja p ucobwodowe zmiany p ucneradialne ultrasonograficzne badanie wewn trzoskrzelowetomografia komputerowa sto kowaprowadzenie fluoroskopoweprzezbr zkowa biopsja p ucbronchoskopia z czujnikiem kszta tunawigacja w drogach oddechowych

Powiązane artykuły