Ten protokół przedstawia przewodnik krok po kroku do wykonywania minimalnie inwazyjnej izolowanej perfuzji kończyn (MI-ILP), opcji leczenia dla pacjentów z miejscowo zaawansowanymi czerniakami i mięsakami kończyn.
Subskrypcja JoVE jest wymagana do oglądania tego materiału. Zaloguj się lub rozpocznij bezpłatny okres próbny.
Artykuł metodologiczny
Małoinwazyjna izolowana perfuzja kończyn (MI-ILP) w miejscowo zaawansowanych czerniakach i mięsakach kończyn
* These authors contributed equally
W tym artykule
Podsumowanie
Streszczenie
Minimalnie inwazyjna izolowana perfuzja kończyn (MI-ILP) to opcja leczenia dla pacjentów z miejscowo zaawansowanymi czerniakami i mięsakami kończyn. W skrócie zabieg rozpoczyna się od przezskórnego dostępu naczyń udowych lub ramiennych w chorej kończynie. Następnie izoluje się go od reszty ciała za pomocą opaski uciskowej. Cewniki są podłączone do płucoserca, a kończyna jest perfundowana dużą dawką melfalanu. W piśmiennictwie zgłaszane ogólne i całkowite wskaźniki odpowiedzi na ILP wynoszą odpowiednio około 80% i 60%. Nasze wcześniej zgłoszone wyniki z użyciem MI-ILP wykazały podobne wskaźniki odpowiedzi. Celem tego manuskryptu jest przedstawienie przewodnika krok po kroku, jak wykonać MI-ILP. Celem tego protokołu jest umożliwienie miejscowej perfuzji kończyn za pomocą dużej dawki chemioterapii bez przecieku ogólnoustrojowego w sposób minimalnie inwazyjny.
Wprowadzenie
Globalna częstość występowania czerniaka wzrasta i jest szczególnie wyraźna w populacji zachodniej, gdzie jedna na 50 osób zachoruje na czerniaka1. U pacjentów z czerniakiem skóry mogą rozwinąć się przerzuty w tranzycie (ITM), najczęściej zlokalizowane w kończynie2. Te przerzuty pojawiają się jako dyskretne guzki nowotworowe w tkance podskórnej lub skórnej i powstają między pierwotnym miejscem czerniaka a najbliższym regionalnym basenem węzłów chłonnych. Przekonująca hipoteza sugeruje, że ITM rozwija się po uwięzieniu, a następnie proliferacji zatoru komórek nowotworowych w naczyniach limfatycznych skóry między lokalizacją guza pierwotnego a regionalnymi guzkami limfatycznymi3. Resekcja chirurgiczna jest opcją dla pacjentów z ograniczonym ITM, ale gdy obciążenie guzem jest bardziej rozległe lub gdy szybko nawraca, opcją jest izolowana perfuzja kończyn (ILP).
ILP jest niezwykle skutecznym regionalnym sposobem leczenia zaawansowanych nowotworów, ale prawdopodobnie nie ma wpływu na rozwój choroby przerzutowej poza obszarem perfundacji. Wprowadzenie tej techniki datuje się na rok 1958, kiedy to Creech i Krementz po raz pierwszy opisali jej zasady4. Zabieg polega na odizolowaniu kończyny od krążenia ogólnoustrojowego, co następuje poprzez zastosowanie pneumatycznej opaski uciskowej lub bandaża Esmarcha, a następnie podłączeniu jej do pozaustrojowej maszyny płuco-serce. Pozwala to na regionalne podawanie podgrzanej chemioterapii (melfalanu) w stężeniach, które nie byłyby możliwe do podania ogólnoustrojowo5.
Minimalnie inwazyjnym odpowiednikiem jest izolowany wlew kończyn (ILI), do którego dostęp uzyskuje się poprzez przezskórne wprowadzenie cewników tętniczych i żylnych przez przeciwległą pachwinę. Następnie chemioterapia jest podawana w infuzji w izolacji opaski uciskowej w środowisku niedokrwiennym przez 20-30 minut. W różnych badaniach ogólne wskaźniki odpowiedzi guza dla ILI i jego odpowiednika ILP wahały się między 40%-90%, podczas gdy ILP generalnie daje wyższe wskaźniki odpowiedzi6,7,8,9,10. ILI ma kilka zalet, w tym możliwość łatwiejszego powtórzenia, przezskórny dostęp naczyniowy, a tym samym potencjalnie mniej zdarzeń niepożądanych, takich jak powikłania rany. Co więcej, nie wymaga stosowania dotleniacza pozaustrojowego.
W 2016 roku Szpital Uniwersytecki Sahlgrenska opracował technikę, która łączyła obie metody, minimalnie inwazyjną perfuzję kończyn (MI-ILP), w celu przeprowadzenia izolowanej perfuzji kończyn, ale z tą zaletą, że robi to w minimalnie inwazyjnym otoczeniu. W tej procedurze dostęp do naczyń udowych odbywa się przezskórnie w podobny sposób, jak w ILP. W niniejszym artykule przedstawiono szczegóły techniczne zabiegu, który jest szczególnie interesujący dla klinicystów zajmujących się leczeniem czerniaka ITM i mięsaka.
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Protokół
Protokół jest zgodny z wytycznymi ustalonymi przez Komitet Etyki Badań Naukowych na Ludziach naszej instytucji.
1. Znieczulenie
- Indukować znieczulenie zgodnie z lokalnym protokołem Instytutu.
2. Ustawić
- Oblicz objętość nóg pacjenta (1 dzień przed operacją):
- Połóż pacjenta na wznak i narysuj okrągłą linię podstawową, zaczynając w pachwinie. W odstępach 5 cm zaznacz nogę pacjenta aż do kostki.
- Jeśli istnieją dowody na obciążenie guzem w stopie, uwzględnij pomiary stopy, dodając długość od pięty pacjenta do końca pierwszego palca i końca piątego palca.
- Dodaj wszystkie pomiary w arkuszu kalkulacyjnym z bazowym modelem obliczeniowym, który zsumował obliczenia stożków na wstępnie zdefiniowanych poziomach 5 cm.
- Umieść sondę scyntylacyjną nad sercem pacjenta, aby umożliwić uchwycenie procentu przecieku do krążenia ogólnoustrojowego w okresie perfuzji.
- Wstrzyknąć małą dawkę 10 MBq Tc99m oznaczonej albuminy. Aby obliczyć biologiczny czas połowicznego zaniku, aktywność mierzy się przez co najmniej 20 minut.
3. Dostęp udowy
- Zlokalizuj powierzchowną żyłę udową lub ramienną pod kontrolą ultrasonograficzną. Wykonaj małe nacięcie o średnicy 5 mm skalpelem w skórze. Najpierw nakłuj tętnicę powierzchowną specjalną igłą (20 G, 12 cm) około 15 cm poniżej więzadła pachwinowego i umieść prowadnik wprowadzający 0,018 cala.
- Umieść mikro-introduktor (4 francuskie, 10 cm).
- Usuń prowadnicę wprowadzającą 0,018" i wewnętrzny rozszerzacz.
- Wprowadzić prowadnik wymienny 0,035" za pomocą 4-francuskiego wprowadzacza i zweryfikować jego położenie za pomocą fluoroskopii.
- Wykonaj odpowiednią dylatację drogi wejściowej za pomocą kilku rozszerzaczy nad przewodem wymiennika.
- Po wystarczającym wstępnym rozszerzeniu wprowadź minimalnie inwazyjną kaniulę 12-14 Fr i umieść ją nad drutem wymiennika do żyły. Przepłukać cewnik żylny solą fizjologiczną heparyny. Następnie zabezpiecz go szwem skórnym.
- Kankoracja nieco proksymalna do poziomu żylnego, w podobny sposób, powierzchowna tętnica udowa.
- Nakłuć tętnicę igłą do angiografii 20 G i umieścić prowadnik wprowadzający 0,018 cala.
- Wyjmij igłę i umieść na drucie mini wprowadzak dostępu 4 Fr o długości 10 cm. Usuń zarówno prowadnik, jak i wewnętrzny rozszerzacz wprowadzającego.
- Potwierdź dostęp naczyniowy poprzez zasysanie krwi przez wprowadzacz, a także ręczne wstrzyknięcie niewielkiej dawki jodowanego kontrastu pod fluoroskopią.
- Wprowadź przewód wymienny 0,035" za pomocą 4 francuskiego wprowadzacza i sprawdź jego położenie za pomocą fluoroskopii. Usuń wprowadzający.
- Umieść techniką wstępnego zamykania dwa szwy ProGlide. Umieść pierwszy na pozycji godziny 10, a drugi na pozycji godziny 2. Nie zaciskaj szwów, ale lekko zaciśnij kończyny szwu od miejsca nakłucia.
- Umieść minimalnie inwazyjną kaniulę 10-12 Fr przez prowadnik do tętnicy udowej powierzchownej.
4. Izolacja nogi
- Podłącz cewniki tętnicze i żylne do systemu perfuzyjnego, który składa się z płucoserca wyposażonego w pompę, wymiennik ciepła, natleniacz i zbiornik objętościowy.
- Odizoluj kończynę, zakładając dwie opaski uciskowe Esmarch wokół kończyny, proksymalnie do cewników.
- Usuń zaciski z kaniul tętniczych i żylnych do miejsca zastawki. Rozpocznij perfuzję i dostosuj natężenie przepływu, aż do osiągnięcia poziomu w stanie ustalonym, zwykle od 500 do 1,200 ml / min.
- Wprowadź trzy termistory do monitorowania temperatury w trzech różnych miejscach: kaniula krwi dopływającej, podskórnie 15 cm powyżej stawu kolanowego i podskórnie 15 cm poniżej stawu kolanowego.
- Jeśli stopa nie ma obciążenia nowotworowego, odizoluj ją, owijając wokół niej opaskę uciskową Esmarch .
- Aby utrzymać temperaturę, owiń nogę sterylną zieloną zasłoną, aby utrzymać temperaturę. Dąż do temperatury 39 C dla napływającej krwi.
5. Perfuzja (Rysunek 1)
- Wstrzyknąć dużą dawkę 100 MBq Tc99m oznaczonej albuminy do układu perfuzyjnego. Szybkość przecieku jest teraz obliczana poprzez pomiar przeniesienia z tego radioznacznika między krążeniem ogólnoustrojowym a krążeniem w izolowanej kończynie.
- Gdy ustalisz stały przepływ i nie wystąpi wyciek, melfalan należy podać w infuzji dawkę 10 mg/l objętości kończyn dolnych i 13 mg/l objętości kończyn górnych w ciągu 10 minut.
- W przypadku pacjentów z mięsakami, masywnymi guzami lub reperfuzjami należy podać TNF-alfa (1-4 mg) w bolusie 10-15 minut przed rozpoczęciem infuzji melfalanu.
- Po infuzji melfalanu należy kontynuować perfuzję przez kolejne 45 minut.
6. Koniec perfuzji i zamknięcie naczynia
- Po całkowitym czasie perfuzji wynoszącym 55 minut lub 65 minut (u pacjentów leczonych TNF-alfa) przepłucz nogę 3 litrami octanu Ringera i masuj nogę, aby pomóc opróżnić zbiornik żylny.
- Odłączyć cewnik tętniczy i żylny od układu perfuzyjnego i wyjąć sondy temperatury oraz opaski uciskowe Esmarcha.
- Najpierw wyjmij cewnik tętniczy i użyj urządzenia zamykającego za pośrednictwem szwów, aby zamknąć naczynie.
- Usuń cewnik żylny i uciskaj pachwinę przez 5-10 minut.
7. Opieka pooperacyjna
- Ekstubować pacjenta i przenieść go na oddział opieki pooperacyjnej na 4-6 godzin.
- Profilaktykę zakrzepicy należy stosować w dawce Xarelto 10 mg przez 4 tygodnie.
- Obserwuj pacjenta w ambulatorium chirurgicznym po 1, 3 i 12 miesiącach od operacji, aby ocenić toksyczność (zgodnie ze skalą klasyfikacyjną Wieberdinka) i wskaźniki odpowiedzi.
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Wyniki
Wcześniej opublikowaliśmy wyniki leczenia pierwszych sześciu pacjentów poddanych procedurze MI-ILP (pięciu drogą udową i jednego drogą ramienną) w okresie od czerwca 2016 do marca 2017 roku w Szpitalu Uniwersyteckim Sahlgrenska11. Do badania włączono pacjentów w wieku 18 lat lub więcej z miejscowo zaawansowanym nowotworem kończyny, u których istniały wskazania do zastosowania ILP. Z badania wykluczono pacjentów po uprzedniej limfadenektomii, z aktualną chorobą węzłów chłonnych lub ciężką miażdżycą...
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Dyskusja
Pacjenci z ITM mają złe rokowanie, a ich leczenie pozostaje wyzwaniem. Kluczowym czynnikiem w leczeniu tych pacjentów jest dążenie do kontroli miejscowej. U mniejszości tych pacjentów wycięcie chirurgiczne może być zastosowane, gdy obciążenie guzem jest ograniczone. Gdy pacjenci mają bardziej rozległą chorobę lub gdy ITM szybko nawracają, resekcja chirurgiczna nie jest możliwa. U tych pacjentów izolowana perfuzja kończyn jest skuteczną opcją leczenia, z wysokim ogólnym wskaźnikiem odpowiedzi wynoszącym około 80%
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Oświadczenia
Roger Olofsson Bagge otrzymał granty na badania instytucjonalne od Bristol-Myers Squibb (BMS), Endomagnetics Ltd (Endomag), SkyLineDx i NeraCare GmbH, honorarium mówcy od Roche, Pfizer i Pierre-Fabre, a także zasiadał w radach doradczych Amgen, BD/BARD, Bristol-Myers Squibb (BMS), Cansr.com, Merck Sharp & Dohme (MSD), Novartis, Roche i Sanofi Genzyme, a także jest udziałowcem SATMEG Ventures AB.
Podziękowania
Polle Willemsen (reżyserka i producentka) została doceniona za doskonałe nagranie wideo i montaż filmu.
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Materiały
| Nazwa | Firma | Numer katalogowy | Komentarze |
|---|---|---|---|
| Prowadnica wprowadzająca 0,018" | |||
| Prowadnica wymienna 0,035" | |||
| 10-12Fr BioMedicus Nextgen Pediatryczne kaniule tętnicze. | Medtronic, Minneapolis, MN, Stany Zjednoczone | 96820-110 (10Fr); 96820-112 (12Fr) | |
| 12-14 Fr BioMedicus Dziecięce kaniule żylne NextGen | Medtronic, Minneapolis, MN, Stany Zjednoczone | 96830-112 (12Fr); 96830-114 (14Fr) | |
| Opaski uciskowe Esmarch | McKesson | 16-50409 | |
| Mikrointroduktor, 4 Fr, 10 cm | MAK, Merit Medical, Stany Zjednoczone | MAK401 | Zawiera: (1) Współosiowa para wprowadzacz/rozszerzacz; (2) Igła 21G; (3) |
| Prowadnice przewodów PerClose ProGlide Urządzenia zamykające Abbott | 12773-02 | Zawiera: (1)Urządzenie do zamykania i naprawy szwów perzamkniętych; (2) trymer do szwów; (3) popychacz węzłów zastawionych | |
| Igła specjalna (20G, 12 cm) | Mediplast AB, Szwecja | 662620091 |
Bibliografia
- Arnold, M., et al. Global burden of cutaneous melanoma in 2020 and projections to 2040. JAMA Dermatol. 158 (5), 495-503 (2022).
- Pawlik, T. M., et al. Predictors and natural history of in-transit melanoma after sentinel lymphadenectomy. Ann Surg Oncol. 12 (8), 587-596 (2005).
- Borgstein, P. J., Meijer, S., Van Diest, P. J. Are locoregional cutaneous metastases in melanoma predictable. Ann Surg Oncol. 6 (3), 315-321 (1999).
- Creech, O. Jr, Krementz, E. T., Ryan, R. F., Winblad, J. N. Chemotherapy of cancer: Regional perfusion utilizing an extracorporeal circuit. Ann Surg. 148 (4), 616-632 (1958).
- Olofsson, R., Mattsson, J., Lindner, P. Long-term follow-up of 163 consecutive patients treated with isolated limb perfusion for in-transit metastases of malignant melanoma. Int J Hyperthermia. 29 (6), 551-557 (2013).
- Raymond, A. K., et al. Current trends in regional therapy for melanoma: Lessons learned from 225 regional chemotherapy treatments between 1995 and 2010 at a single institution. J Am Coll Surg. 213 (2), 306-316 (2011).
- Beasley, G. M., et al. Isolated limb infusion for in-transit malignant melanoma of the extremity: A well-tolerated but less effective alternative to hyperthermic isolated limb perfusion. Ann Surg Oncol. 15 (8), 2195-2205 (2008).
- Kroon, H. M., Lin, D. Y., Kam, P. C., Thompson, J. F. Safety and efficacy of isolated limb infusion with cytotoxic drugs in elderly patients with advanced locoregional melanoma. Ann Surg. 249 (6), 1008-1013 (2009).
- Muilenburg, D. J., et al. Burden of disease predicts response to isolated limb infusion with melphalan and actinomycin d in melanoma. Ann Surg Oncol. 22 (2), 482-488 (2015).
- Huibers, A., Depalo, D. K., Perez, M. C., Zager, J. S., Olofsson Bagge, R. Isolated hyperthermic perfusions for cutaneous melanoma in-transit metastasis of the limb and uveal melanoma metastasis to the liver. Clin Exp Metastasis. , (2023).
- Olofsson Bagge, R., et al. Minimally invasive isolated limb perfusion - technical details and initial outcome of a new treatment method for limb malignancies. Int J Hyperthermia. 35 (1), 667-673 (2018).
- Dossett, L. A., Ben-Shabat, I., Olofsson Bagge, R., Zager, J. S. Clinical response and regional toxicity following isolated limb infusion compared with isolated limb perfusion for in-transit melanoma. Ann Surg Oncol. 23 (7), 2330-2335 (2016).
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Przedruki i uprawnienia
