Obecny protokół opisuje idealne rozwiązanie do szkolenia nowicjuszy w zakresie korzystania z ultrasonografów przyłóżkowych dla praktycznej umiejętności klinicznej wizualnej oceny odrębnych indywidualnych anatomicznych warunków naczyniowych przed i podczas planowanej kaniulacji naczyń żylnych za pomocą ultrasonografii przyłóżkowej u pacjenta.
Artykuł metodologiczny
Wykorzystanie modeli symulacyjnych do szkolenia klinicystów w zakresie stosowania ultrasonografii przyłóżkowej
W tym artykule
Podsumowanie
Streszczenie
Użycie ultrasonografii przyłóżkowej (POCUS) okazało się być korzystną nieinwazyjną metodą oceny dostępu naczyniowego przez klinicystów, która może dostarczyć krytycznych elementów wizualnych i mierzalnych informacji, które okazują się przydatne w kontekście kaniulacji dostępu naczyniowego, w połączeniu z praktycznymi umiejętnościami klinicysty wykonującego kaniulację. Jednak zastosowanie POCUS w tym kontekście polega na praktycznym szkoleniu i umożliwieniu osobom, które są nowicjuszami w stosowaniu tej techniki, osiągnięcia biegłości w wykonywaniu tego zadania na pacjentach w ostrożny i skuteczny sposób. Symulacja tych stanów naczyniowych może być przydatna, aby pomóc pracownikom służby zdrowia w nauce, zrozumieniu, zastosowaniu i ustanowieniu takich praktycznych umiejętności bezpiecznego wykonywania kaniulacji naczyniowej, aby osiągnąć pożądane wyniki. Projekt ten miał na celu, poprzez udział w półdniowych warsztatach, nabycie umiejętności korzystania z POCUS w połączeniu z modelami symulacyjnymi i wykonanie określonych zadań, aby umożliwić klinicystom stosowanie tej metody w praktyce klinicznej w przypadku kaniulacji dostępu naczyniowego u pacjentów. Do oceny efektu warsztatów ultrasonograficznych w miejscu opieki nad pacjentem w celu wprowadzenia obwodowej kaniuli dożylnej wykorzystano projekt badania podłużnego opartego na metodach mieszanych, w tym konkretne zadania dla uczestników do wykonania na modelach symulacyjnych. W latach 2021 i 2022 w 11 półdniowych warsztatach wzięło udział łącznie 81 osób. Oferowanie warsztatów, które wykorzystują modele symulacyjne w połączeniu z różnymi urządzeniami POCUS, jest przydatne w ugruntowaniu tej nowo nabytej umiejętności u klinicystów, takich jak pomiary głębokości, suwmiarki i kierunku żyły za pomocą POCUS przed kaniulacją, dostarczając operatorowi podstawowych faktów anatomicznych, co zwiększa prawdopodobieństwo pierwszego sukcesu w kaniulacji.
Wprowadzenie
Większość pacjentów przyjmowanych do szpitali otrzymuje co najmniej jeden obwodowy cewnik dożylny (PIVC), w celu pobrania krwi, podania płynów i/lub leków oraz w celach diagnostycznych1. Często zdarza się, że pierwsza próba wszczepienia kończy się niepowodzeniem i donoszono, że do 50% hospitalizowanych pacjentów ma utrudniony dostęp dożylny (DIVA)2. Aby temu zaradzić, wykazano, że stosowanie insercji PIVC pod kontrolą USG (USGPIVC) poprawia wskaźniki powodzenia insercji, a szkolenia i praktyczne edukację są zalecane dla wielu zawodów medycznych3,4,5. Ultrasonografia przyłóżkowa (POCUS) przy łóżku pacjenta jest obecnie coraz częściej stosowana w celu uzyskania dostępu naczyniowego. POCUS został również opisany jako użyteczne narzędzie do wzbogacania nauczania i uczenia się badania fizykalnego6. Chociaż kilka badań opisało, że szkolenie w USGPIVC prawdopodobnie poprawi umiejętności klinicystów7,8,9,10, nie opisano jeszcze szczegółowo, które konkretne elementy tego szkolenia są niezbędne do osiągnięcia pożądanych rezultatów podczas stosowania POCUS dla USGPIVC. Aby to osiągnąć, opracowano połączony program szkoleniowy POCUS i USGPIVC obejmujący zasadnicze aspekty szkolenia, które uznano za podstawowe aspekty i cele edukacyjne warsztatów USGPIVC, w tym tło teoretyczne i praktyczne aspekty praktyczne.
Szkolenie nowicjuszy w korzystaniu z POCUS przed i podczas kaniulacji dostępu naczyniowego wymaga idealnego środowiska symulacyjnego, aby umożliwić skuteczne uczenie się, które odtwarza podobne warunki anatomiczne jak w ludzkim środowisku anatomicznym11. W związku z tym modele symulacyjne utworzone z piersi kurczaka i balonów modelarskich wypełnionych płynem okazały się idealne i mogą być wykorzystane do wygenerowania takiego modelu symulacyjnego12. Takie podejście uczy ucznia umiejętności obserwacyjnej polegającej na ocenie warunków naczyniowych na poziomie indywidualnego pacjenta najpierw w bezpiecznym, symulowanym środowisku, co pomaga w ogólnym procesie podejmowania decyzji dotyczących wyboru wymaganej długości kaniuli, oceny głębokości i szerokości naczyń oraz kierunku naczyń dla indywidualnego pacjenta. Pozwala to na krytyczną ocenę indywidualnych warunków anatomicznych każdego przyszłego pacjenta, przy czym klinicysta może chcieć następnie zdecydować, czy planowana kaniulacja ma szanse powodzenia, czy nie. Aby uzyskać te informacje, obrazy uzyskane za pomocą POCUS, jeśli są prawidłowo interpretowane, zwykle dostarczają wiarygodnych i krytycznych elementów informacji, które oprócz doświadczenia klinicystów i zręczności manualnej mogą prowadzić do sukcesu kaniulacji.
W drugim kroku, uczeń uczy się, w tym symulacyjnym środowisku, rozwoju manualnej zręczności do korzystania z sondy ultradźwiękowej jednocześnie z manualną umiejętnością wprowadzania kaniuli, pod wzrokiem, obserwując ekran POCUS i miejsce wprowadzenia, do symulowanego naczynia krwionośnego. Ta obserwacyjna umiejętność ciągłego wizualizowania symulowanego naczynia i skrupulatnego obserwowania końcówki igły podczas procesu wprowadzania igły jest najważniejszym aspektem ogólnego celu uczenia się tego ćwiczenia symulacyjnego, dopóki końcówka igły nie zostanie ostatecznie umieszczona w anatomicznym obszarze zainteresowania, w tym przypadku w środku symulowanego naczynia. Proces ten ma kluczowe znaczenie dla uniknięcia niezamierzonego i niepotrzebnego uszkodzenia naczynia, tkanki, krwawienia lub wynaczynienia, ponieważ technika ta jest przeznaczona do późniejszego zastosowania u pacjenta w warunkach klinicznych przez uczestnika.
Niektórzy autorzy wcześniej zalecali wdrożenie i integrację ultrasonografii do programu nauczania w szkołach medycznych, korzystając z tanich modeli symulacyjnych i małych grup nauczycielskich13. Inni zalecają opracowanie ustrukturyzowanych programów szkoleniowych, po których następuje praktyczna sesja w symulowanym środowisku14. Opisano również, że zastosowanie ultradźwięków pomaga w powodzeniu zabiegu i może zmniejszyć ryzyko dla pacjentów15. Inni zaobserwowali, że wykorzystanie POCUS i USGPIVC do szkolenia klinicystów na oddziale ratunkowym (SOR) zwiększyło wykorzystanie tego podejścia w perspektywie krótkoterminowej. Mimo to może również istnieć brak spójności w sformalizowanych programach edukacyjnych dotyczących dostępu naczyniowego7,16,17. W przeciwieństwie do tego, inni opisali, że sformalizowane szkolenie w zakresie dostępu naczyniowego prowadzi do lepszego przestrzegania najlepszych praktyk dotyczących zakładania PIVC11.
Celem tego podejścia edukacyjnego było symulowanie porównywalnego doświadczenia wzrokowego i zręcznościowego dla uczących się, aby mogli powtórzyć i zastosować tę umiejętność w warunkach klinicznych i na pacjentach w przyszłości. Wybrano obserwacyjne podejście do badania metodami mieszanymi metodami podłużnymi, a do oceny poziomu zaufania uczestników warsztatów z wykorzystaniem ultradźwięków (POCUS) w związku z kaniulacją żył obwodowych wykorzystano ankiety elektroniczne. Ankiety wykorzystano najpierw w modelach symulacyjnych, a następnie wykorzystano w specjalizacji klinicznej uczestników warsztatów u przyjętych pacjentów.
Warsztat został podzielony na trzy części. Po pierwsze, uczestnicy zapoznali się z podstawowymi zasadami i teoriami wykorzystania ultradźwięków w przestrzeni kaniulacji dostępu naczyniowego w interaktywnym środowisku uczenia się. W drugim podejściu prowadzący warsztaty zademonstrował podejście do oceny dostępu naczyniowego przy użyciu symulatora z symulowanym sztucznym naczyniem, demonstrując obserwację głębokości, rozmiaru i kierunku naczynia za pomocą widoku poprzecznego i podłużnego oraz obserwacji za pomocą POCUS. Następnie odbyła się demonstracja kaniulacji przy użyciu POCUS i symulatora za pośrednictwem moderatora warsztatów, ponieważ uczestnicy zostali następnie zaproszeni do samodzielnego przećwiczenia tego zadania na swoich indywidualnych symulatorach. Na zakończenie warsztatów uczestnicy zostali indywidualnie ocenieni pod kątem umiejętności identyfikacji i pomiaru wielkości, głębokości i kierunku naczynia przy użyciu widoków poprzecznych i podłużnych w symulatorze, a następnie przeprowadzono kaniulację symulowanego naczynia pod kontrolą USG. Po wzięciu udziału w warsztatach uczestnicy zostali poproszeni o ocenę swoich umiejętności w zakresie pewności siebie w korzystaniu z USPIVC w ankiecie elektronicznej. Po 8 tygodniach od udziału w warsztatach uczestnicy zostali ponownie poproszeni o udzielenie odpowiedzi w ankiecie elektronicznej, czy zastosowali tę przyjętą umiejętność w swoim indywidualnym otoczeniu klinicznym.
Protokół
Badanie to zostało zatwierdzone przez Komisję Etyki Badań nad Ludźmi Uniwersytetu Edith Cowan, numer referencyjny REMS 2021-02489-STEINWANDEL. Od uczestników warsztatów uzyskano świadomą zgodę oraz dostarczono im kopię arkusza informacyjnego dla uczestnika. Do udziału w badaniu i do analizy włączono wyłącznie uczestników, którzy wzięli udział w jednym z warsztatów z zakresu ultrasonografii w okresie realizacji między 2021 a 2022 rokiem. Wszyscy późniejsi uczestnicy warsztatów z lat 2023 i 2024 zostali wykluczeni z udziału w niniejszym badaniu.
1. Tworzenie i przygotowanie modelu symulacyjnego12
- Przetnij zwykłą surową pierś z kurczaka ostrym nożem kuchennym wzdłuż, aby umożliwić wprowadzenie trzech lub więcej wypełnionych płynem sztucznych naczyń krwionośnych, które będą symulować ludzkie naczynia krwionośne w tym doświadczeniu.
- Przygotowanie sztucznych naczyń krwionośnych
- Napełnić balony modelarskie (rozmiar 260Q) zimną herbatą z dzikiej róży lub wodą z czerwonym barwnikiem spożywczym, używając strzykawki 50 ml z kaniulą. Napełnić balon modelarski przygotowanym płynem i usunąć z niego nadmiar powietrza.
- Wciśnij płyn do balonu, jednocześnie usuwając pęcherzyki powietrza poprzez wielokrotne przesuwanie tłoka strzykawki wewnątrz i na zewnątrz balonu modelowego. Po zakończeniu tego powtarzalnego procesu balon musi być wolny od pęcherzyków powietrza i lekko nadmuchany.
- Zwiąż balon modelarski w supeł, aby zapobiec wyciekom płynu.
- Umieść wypełniony cieczą balon modelujący na dolnej połowie piersi kurczaka. Złożyć drugą połowę piersi kurczaka na wierzchu. Owiń ten model symulacyjny piersi kurczaka przezroczystą folią i umieść go na tacy (Rycina 1).
Rysunek 1: Model symulacyjny. Model symulacyjny został stworzony z surowej piersi kurczaka oraz wypełnionych płynem balonów modelarskich (260Q). Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tego rysunku.
2. Symulowana kaniulacja dostępu naczyniowego
- Umieść naładowane urządzenie POCUS (przenośne lub stacjonarne) z głowicą liniową i osłoną głowicy na modelu symulacyjnym tkanki pacjenta przygotowanym w kroku 1.
- Nałóż żel ultradźwiękowy na obszar zainteresowania w modelu symulacyjnym. Załóż parę rękawiczek niesterylnych.
3. Pomiar głębokości i grubości ścian naczynia
- W przekroju poprzecznym symulowanego naczynia krwionośnego w modelu symulacyjnym, zwizualizuj symulowane naczynie i uzyskaj dobry obraz interesującego naczynia, umieszczając głowicę ultradźwiękową na górze modelu symulacyjnego i centrując widok naczynia na środku ekranu urządzenia USG, gdzie pojawi się ono jako czarna, okrągła struktura. Upewnij się, że można zidentyfikować naczynie o odpowiedniej wielkości, zajmujące co najmniej 1/3rd ekranu.
- Umieść to naczynie w centrum ekranu urządzenia POCUS, przesuwając głowicę ultradźwiękową po modelu symulacyjnym tak, aby cała struktura naczyniowa była widoczna. W razie potrzeby dostosuj ustawienia wielkości obrazu i kontrastu w urządzeniu USG, aby uzyskać optymalną widoczność naczynia i tkanek otaczających, co pozwoli odróżnić przestrzeń naczyniową od tkanek otaczających. Zamroź obraz, naciskając przycisk funkcji Freeze w urządzeniu USG.
- Na zamrożonym obrazie umieść markery cyfrowe, aby wskazać głębokość centrum naczynia. Umieść również markery cyfrowe w celu pomiaru średnicy (suwmiarką) naczynia (Rycina 2).
UWAGA: Informacje te pomagają obserwatorowi podjąć kluczowe decyzje dotyczące rozmiaru i długości potrzebnej kaniuli, która może być odpowiednia do potencjalnego dotarcia do tego konkretnego naczynia krwionośnego i umożliwienia skutecznej kanulacji.
Rysunek 2: Pomiar naczynia. Pomiar symulowanego naczynia (przekrój poprzeczny) na ekranie ultrasonografu. Kliknij tutaj, aby wyświetlić większą wersję tego rysunku.
4. Obserwacja kierunku naczynia
- Obróć głowicę ultradźwiękową o 90°, aby uzyskać widok podłużny naczynia krwionośnego. Widok ten pozwala obserwatorowi zdecydować o kierunku naczynia i planowanej kaniulacji, dostarczając kluczowych informacji przed właściwym procesem wprowadzania kaniuli.
- Zaobserwuj kierunek naczynia wyrównanego z głowicą ultradźwiękową. Po określeniu kierunku naczynia wykorzystaj tę informację, aby zdecydować, w którym kierunku najlepiej wprowadzić kaniulę, aby zapewnić sukces procedury, nawet jeśli naczynie wydaje się znajdować na głębszym poziomie i nie jest wyczuwalne ani widoczne z zewnątrz (Rysunek 3).
Rycina 3Widok podłużny symulowanego naczynia. Aby wyświetlić powiększoną wersję tej figury, kliknij tutaj.
5. Kaniulacja naczynia głębokiego
UWAGA: Po połączeniu wszystkich tych informacji w umyśle obserwatora powstaje wirtualny obraz naczynia; następnie zostanie przeprowadzony proces kanulacji naczyniowej.
- Ustaw sondę liniową w przekroju poprzecznym naczynia. Zdejmij ochronną osłonkę igły kaniuli PIVC, aby rozpocząć procedurę kaniulacji.
- Umieść obraz przekroju poprzecznego naczynia centralnie na ekranie urządzenia POCUS. Powoli i ostrożnie wykonaj kaniulację (prostopadle) w połowie sondy liniowej w modelu symulacyjnym pod kątem około 40°, celując w górną część (końcowy odcinek) naczynia.
- Wprowadź czubek igły w tkankę modelu symulacyjnego, celując w naczynie. Staraj się wizualnie zidentyfikować czubek igły na ekranie urządzenia POCUS podczas jego posuwania przez tkankę, jednocześnie przesuwając igłę i śledząc czubek igły za pomocą sondy ultradźwiękowej (Rysunek 4).
- Ostateczne umieszczenie kaniuli z wykorzystaniem POCUS
- Kontynuuj wprowadzanie igły przez tkankę w kierunku naczynia i powoli śledź czubek igły za pomocą sondy ultradźwiękowej, wykonując ten ruch jednocześnie z posuwaniem igły.
UWAGA: Dzięki temu klinicysta może upewnić się, że czubek igły jest zawsze widoczny w pożądanym obszarze anatomicznym w tkance modelu symulacyjnego, a następnie przemieszcza się w stronę przestrzeni wewnątrznaczyniowej. - Wizualizuj wniknięcie czubka igły do przestrzeni wewnątrznaczyniowej, następnie ustaw igłę pod mniejszym kątem i wprowadź ją dalej, aż spocznie w centrum naczynia modelu symulacyjnego (cel końcowy).
- Zweryfikuj położenie czubka igły za pomocą urządzenia POCUS, obserwując go na ekranie poprzez zmianę kąta sondy ultradźwiękowej lub przesuwanie sondy w małych przyrostkach (mm) w przód i w tył, aż czubek igły wizualnie zniknie i pojawi się ponownie na ekranie.
- Zaobserwuj obecność czerwonego płynu w przeciwległym końcu PIVC, aby potwierdzić prawidłowe umieszczenie. Usuń prowadnik z PIVC (Wideo 1).
- Kontynuuj wprowadzanie igły przez tkankę w kierunku naczynia i powoli śledź czubek igły za pomocą sondy ultradźwiękowej, wykonując ten ruch jednocześnie z posuwaniem igły.
Rycina 4: Przekrój poprzeczny symulowanego naczynia. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.
Wideo 1: Wprowadzanie kaniuli do centrum naczynia. Kliknij tutaj, aby pobrać to wideo.
Wyniki
W latach 2021–2022 w 11 półdniowych warsztatach wzięło udział łącznie 81 osób. Większość uczestników stanowili lekarze rezydenci (n=43, 53%), a następnie pielęgniarki zajmujące się rozwojem personelu/pielęgniarki kliniczne oraz konsultantki pielęgniarskie (n=19, 25,3%) ze średnim 8-letnim doświadczeniem klinicznym. Połowa uczestników (n=40, 49%) posiadała doświadczenie kliniczne wynoszące 2 lata lub mniej. Wśród uczestników warsztatów znaleźli się również inni specjaliści, tacy jak technik medycyny nuklearnej, lekarz zajmujący się sedacją stomatologiczną oraz radiolog diagnostyczny. Prawie jedna czwarta wszystkich uczestników była zatrudniona w satelitarnych klinikach hemodializy (HD). Urządzenia do ultrasonografii były dostępne w prawie wszystkich miejscach pracy (n=75, 92,6%). Większość uczestników (n=55, 67,9%) to kobiety w średnim wieku 35,7 lat (Tabela 1).
Uczestnicy warsztatów postępowali zgodnie z instrukcjami prowadzącego i byli w stanie, po zapoznaniu się z częścią teoretyczną oraz obserwacji demonstracji zadania na modelu symulacyjnym, pomyślnie przeprowadzić ten sam proces kaniulacji z wykorzystaniem urządzenia POCUS w połączeniu z opisanym modelem symulacyjnym, krok po kroku.
Uczestnicy warsztatów zostali poproszeni o wypełnienie ankiety elektronicznej przed rozpoczęciem oraz bezpośrednio po zakończeniu warsztatów, w celu określenia poziomu ich pewności w stosowaniu POCUS do USGPIVC. Ankiety te składały się z 11 pytań zamkniętych i trzech pytań otwartych, a uczestnicy mogli ocenić swoje indywidualne umiejętności korzystania z USG podczas kaniulacji w 10-stopniowej skali oceny, od 0=mało biegły do 10=bardzo biegły. Osiem tygodni po zakończeniu warsztatów uczestnicy zostali ponownie poproszeni o wypełnienie końcowej ankiety, aby wskazać postępy w opanowaniu i stosowaniu nowo nabytej umiejętności w praktyce klinicznej. W tej ostatniej ankiecie zadano dziewięć pytań zamkniętych i dwa pytania otwarte dotyczące samooceny umiejętności USGPIVC. Analiza danych została przeprowadzona przy użyciu oprogramowania statystycznego SPSS. Przeanalizowano indywidualną samoocenę umiejętności kaniulacji z użyciem POCUS uzyskaną z trzech różnych ankiet elektronicznych w trzech punktach czasowych; przeprowadzono test Friedmana oraz analizę post hoc z wykorzystaniem testów znakowych Wilcoxona z zastosowaniem korekty Bonferroniego. Wartość p < 0,05 uznano za statystycznie istotną, a w odniesieniu do odpowiedzi na pytania otwarte przeprowadzono analizę treści (Rysunek 5, Tabela 2).
Samoocena umiejętności kaniulacji wykazała statystycznie istotną różnicę w trzech przedziałach czasowych (p < 0,001). Analiza post hoc ujawniła statystyczną różnicę w samoocenie biegłości w kaniulacji przed warsztatem w porównaniu z okresem bezpośrednio po warsztacie (p < 0,001) oraz 8 tygodni po warsztacie (p < 0,001). Nie zaobserwowano jednak istotnych różnic w samoocenie umiejętności kaniulacji z użyciem POCUS między okresem bezpośrednio po warsztacie a kontrolą po 8 tygodniach (p=0,722). Niektórzy uczestnicy warsztatów zgłosili po jego zakończeniu, że w ich miejscu pracy kierownictwo zezwala na stosowanie ultradźwięków wyłącznie przed kaniulacją, aby pomóc klinicyście w wizualizacji naczyń oraz umożliwić operatorowi lepsze rozpoznanie i zrozumienie indywidualnych warunków naczyniowych pacjenta przed podjęciem jakiejkolwiek próby kaniulacji.
Większość uczestników warsztatów stwierdziła, że udział w szkoleniu z wykorzystaniem modeli symulacyjnych znacząco poprawił ich umiejętności kliniczne w zakresie stosowania ultrasonografii do kaniulacji naczynia żylnego oraz że po zakończeniu warsztatów zyskali większą pewność w stosowaniu tej techniki, która uległa dalszej poprawie po zastosowaniu jej w środowisku klinicznym. 8 tygodni po zakończeniu warsztatów uczestnicy zostali ponownie zaproszeni do wypełnienia elektronicznej wersji ankiety. Większość uczestników miała następnie możliwość ćwiczenia nowo nabytej umiejętności w środowisku klinicznym z pacjentami, a w większości z ich placówek klinicznych dostępne były urządzenia POCUS (Tabela 3; Tabela 4).
Rycina 5: Samoocena umiejętności kaniulacji. Poziom samooceny umiejętności kaniulacji podany przez uczestników przed, bezpośrednio po (po zakończeniu) oraz 8 tygodni po warsztatach. Przed warsztatami mediana wynosiła 1, IQR: 0 do 3; po warsztatach mediana wynosiła 6, IQR: 5 do 7; 8 tygodni później mediana: 6, IQR: 4 do 8. Liczba n wynosi 81 przed warsztatami, 80 po warsztatach i 43 po 8 tygodniach. Rycina została zmodyfikowana na podstawie źródła8. Kliknij tutaj, aby wyświetlić większą wersję tej ryciny.
Tabela 1: Demografia wyjściowa. Tabela ta została zmodyfikowana na podstawie źródła8. Kliknij tutaj, aby pobrać tę tabelę.
Tabela 2: Samoocena umiejętności kaniulacji. Wartości p dla samooceny umiejętności kaniulacji uczestników przed warsztatem, bezpośrednio po nim oraz 8 tygodni po zakończeniu szkolenia. Liczebność grupy (n) wynosiła 81 osób przed warsztatem, 80 osób po warsztacie oraz 43 osoby po 8 tygodniach. Tabela została zmodyfikowana na podstawie źródła8. Kliknij tutaj, aby pobrać tę tabelę.
Tabela 3: Ewaluacja po warsztatach. Tabela ta została zmodyfikowana na podstawie źródła8. Kliknij tutaj, aby pobrać tę tabelę.
Tabela 4: Ocena w 8 tygodniu po zakończeniu warsztatów. Rycina została zmodyfikowana na podstawie źródła8. Kliknij tutaj, aby pobrać tę tabelę.
Dyskusja
Kanituacja dostępu naczyniowego w trudnych stanach żylnych wymaga doświadczenia, sprawności manualnej i ciągłej obserwacji postępu ułożenia końcówki igły podczas wprowadzania kaniuli przez tkankę ludzką do przestrzeni wewnątrznaczyniowej18. Chociaż stosowanie ultradźwięków stało się bardziej powszechne u pacjentów z utrudnionym dostępem żylnym2, konieczne jest również, aby młodsi klinicyści i nowicjusze zapoznali się z zastosowaniem ultradźwięków w związku z ich zastosowaniem w przestrzeni dostępu naczyniowego i przeszli odpowiednie szkolenie 17,19,20. Nigdzie nie podano szczegółowo, jakie konkretnie niezbędne elementy mają być nauczane, rozumiane i praktykowane w kontekście szkolenia w zakresie korzystania z POCUS i USGPIVC. Aby umożliwić odpowiednie szkolenie, wykorzystano modele symulacyjne o wysokiej wierności zaproponowane przez12 osób i udało się wykazać, że poziom zaufania uczestników warsztatów wykorzystujących ultradźwięki w połączeniu z kaniulacjami dostępu naczyniowego wzrósł po udziale w warsztatach w poprzedniej publikacji8. Można zatem założyć, że podobne podejście, z wykorzystaniem ultradźwięków w modelach symulacyjnych wykonujących te sesje szkoleniowe i edukacyjne, może odnieść sukces w innych miejscach, gdy stosuje się podobne podejście.
Stworzono kilka wytycznych klinicznych dotyczących stosowania ultrasonografii w związku z postępowaniem w sprawie dostępu naczyniowego21,22. Jednocześnie doniesiono, że w ciągu ostatnich kilku lat wzrosła liczba dostępnych urządzeń ultrasonograficznych w obszarach klinicznych. Młodsi lekarze wymagają odpowiedniego wykształcenia praktycznego w zakresie korzystania z tej technologii, a bezpośrednie nauczanie z wykorzystaniem modeli symulacyjnych może być najodpowiedniejszym podejściem do przekazywania wiedzy eksperckiej nowicjuszom23. Seria wielu półdniowych warsztatów, z których każdy trwał 4 godziny, przeprowadzonych w lokalnej placówce, wykazała już, że początkujący mogą z powodzeniem zastosować tę technikę w swoim obszarze klinicznym po odpowiednim przeszkoleniu w zakresie modeli symulacyjnych i pod kierunkiem doświadczonego facylitatora8. Podejście to pokazuje, że podejście krok po kroku stosowane przez facylitatora warsztatów, prowadzącego uczestników przez każdy pojedynczy krok obserwacyjny podczas kaniulacji pod kontrolą POCUS, może być kluczowym elementem pomyślnego wyniku kaniulacji, gdy metoda ta zostanie zastosowana u pacjentów. Ponieważ trudne warunki dostępu naczyniowego (DIVA) u pacjentów o bardzo złożonym stopniu zostały wcześniej opisane jako ogólnie zwiększające się w wielu badaniach 24,25,26,27,28, zastosowanie POCUS i USGPIVC może stanowić odpowiednie rozwiązanie problemu nieudanej kaniulacji podczas pierwszej próby w różnych warunkach klinicznych.
To podejście krok po kroku zostało najpierw teoretycznie wyjaśnione i omówione podczas warsztatów, a następnie praktycznie zademonstrowane uczestnikom, zanim przećwiczyli to samo podejście indywidualnie na dostarczonych modelach symulacyjnych. Sesje edukacyjne odbywały się w małych grupach liczących maksymalnie 15 uczestników, a każdy uczestnik otrzymał swój indywidualny model symulacyjny i urządzenie POCUS do wielokrotnego ćwiczenia tej procedury. Każdy model symulacyjny zawierał co najmniej trzy symulowane naczynia, które nie były ani wyczuwalne, ani widoczne z zewnątrz. Funkcja ta pozwoliła na wielokrotne próby kaniulacji dla każdego uczestnika warsztatów z osobna w przypadku, gdy pierwsza próba kaniulacji doprowadziła do nieszczelnego naczynia w modelu symulacyjnym, ponieważ tylko wielokrotna praktyka stosowania USGPIVC doprowadzi do zwiększenia zaufania użytkowników tej techniki. Na zakończenie warsztatów uczestnicy zostali ocenieni pod kątem ich zdolności do identyfikacji statku w modelu symulacyjnym, pomiaru głębokości, suwmiarki i kierunku statku, a także oceniono, czy są w stanie kaniulować statek w widoku poprzecznym (poza płaszczyzną). Prawie wszyscy uczestnicy byli w stanie zademonstrować tę umiejętność na zakończenie wszystkich warsztatów i stwierdzili, że to ćwiczenie było dla nich przydatne.
Chociaż warsztaty te początkowo były skierowane do szerokiej i ogólnej grupy klinicystów pochodzących z różnych obszarów klinicznych i miały na celu dostarczenie podstawowego zrozumienia zasad stosowania ultradźwięków w przestrzeni ustalania dostępu naczyniowego, w przyszłości może być konieczne stworzenie bardziej szczegółowego podejścia do nauczania dla poszczególnych obszarów klinicznych. Wcześniej zalecano włączenie szkolenia USGPIVC do medycznych programów studiów licencjackich3, teraz może być również konieczne rozważenie różnych wymagań dotyczących umiejętności, które mają być nauczane praktycznie dla klinicystów pracujących w różnych warunkach klinicznych i którzy potrzebują innego specjalistycznego zestawu umiejętności w zakresie stosowania ultradźwięków w związku z wprowadzaniem kaniuli. Oczywiste jest, że klinicysta opiekujący się pacjentami z przewlekłą chorobą nerek najprawdopodobniej użyje kaniul o dużym otworze w naczyniach krwionośnych o większej średnicy, w porównaniu z anestezjologiem29 lub pielęgniarką30 , którzy pracują w warunkach pediatrycznych. Te różne aspekty wymogów szkoleniowych muszą być brane pod uwagę przy opracowywaniu programów nauczania, a także przy projektowaniu modeli symulacyjnych do celów szkoleniowych, ponieważ mniejsze statki muszą być bardziej wyrafinowane, symulowane w sposób jak najbardziej realistyczny i w porównaniu z rzeczywistością kliniczną. Należy opracować i zaprojektować dostosowane i szczegółowe programy nauczania mające na celu ustanowienie solidnych umiejętności USGPIVC u klinicystów w różnych środowiskach, aby osiągnąć jak najlepsze wyniki u osób uczących się i ostatecznie doprowadzić do poprawy wyników klinicznych. Może to ostatecznie doprowadzić do ugruntowania zastosowania ultradźwięków w obszarze najlepszej praktyki klinicznej w kaniulacji dostępu naczyniowego.
Zgłoszone przez uczestników warsztatów podejście, że w niektórych obszarach klinicznych, w których ultradźwięki są dostępne, ale są używane tylko przed kaniulacjami do wizualizacji, ale nie do kaniulacji jako takich, mogą być przydatną sugestią dla opracowania programu nauczania. Jeśli podejście to będzie wykorzystywane w przyszłych warsztatach jako wstępna inicjatywa edukacyjna dla miejsc pracy w celu zwiększenia wykorzystania i wykorzystania ultradźwięków przy rozważaniu dostępu naczyniowego w warunkach klinicznych, może to utorować drogę do bardziej ogólnej akceptacji tej techniki, USGPIVC, jako najlepszej praktyki w dłuższej perspektywie. Może to również zostać uwzględnione i mieć wpływ na przyszłe wersje Standardów Praktyki Terapii Infuzyjnej27. Co więcej, Simulation-Based Mastery Learning (SBML) i włączenie USGPIVC do tych koncepcji może pomóc w dzieleniu się i rozpowszechnianiu wiedzy na temat tego podejścia31,32. Pomimo niektórych programów edukacyjnych, które zostały opracowane i są obecnie stosowane33, nie ma jasnego opisu, które konkretne elementy są krytyczne, aby nauczyć się, aby odnieść sukces z USGPIVC. Czy jest to związane z krytycznymi dla operatora informacjami na temat głębokości i wielkości naczynia krwionośnego? Czy jest to informacja o kierunku naczynia krwionośnego? Czy chodzi o zręczność manualną operatora w wielokrotnym i umiejętnym wykonywaniu tego zadania? Czy to połączenie obserwacji wizualnej i zręczności manualnej prowadzi do ostatecznego sukcesu USGPIVC? Oczywiste jest, że elementy te wymagają dalszych badań oraz jasnej identyfikacji i opisu, które będą kierować przyszłymi skutecznymi podejściami edukacyjnymi w tej przestrzeni, a także ustanowić wspólne zasady dla ukierunkowanych programów nauczania w tej przestrzeni, co powinno być powszechną standardową praktyką na całym świecie. Istotne jest również, aby klinicyści przyjęli i zrozumieli, że kaniulacje pierwszej próby są uważane za najlepszą praktykę kliniczną dzięki zastosowaniu uczenia się opartego na symulacji34. Zostało to również wcześniej potwierdzone w przeglądzie systematycznym14.
To badanie miało również pewne ograniczenia. Po pierwsze, każdy z modeli symulacyjnych miał wyraźną liczbę trzech wypełnionych płynem balonów modelarskich na model symulacyjny. Spodziewano się, że po pierwszej próbie kaniulacji każdy balon (naczynie) będzie przeciekał i opróżniał się i może nie nadawać się do ponownego użycia. W związku z tym umieściliśmy trzy statki w każdym symulatorze, aby umożliwić wielokrotne próby na różnych jednostkach, zapewniając powtarzalne i podobne doświadczenia dla poszczególnych osób i doskonaląc umiejętności operatorów.
Po drugie, najmniejszy osiągalny rozmiar naczynia z balonami modelarskimi wypełnionymi płynem (rozmiar 260Q) wynosił 0,6 cm, co z pewnością może nie odzwierciedlać tego, co klinicyści mogą napotkać w rzeczywistych scenariuszach klinicznych i warunkach, zwłaszcza w warunkach pediatrycznych, ale był to minimalny rozmiar naczynia, który był osiągalny w danych okolicznościach w warunkach warsztatowych i dostępnych materiałach. Głównym celem dydaktycznym warsztatów było przekazanie wiedzy teoretycznej i praktycznej oraz podstawowego zrozumienia kaniulacji dostępu naczyniowego za pomocą ultradźwięków, obserwując końcówkę igły przez cały czas procesu kaniulacji, aby uniknąć niezamierzonego uszkodzenia naczynia, wynaczynienia lub uszkodzenia tkanek.
Wyniki badania mogą być ograniczone do osób uczących się i klinicystów w otoczeniu geograficznym Australii Zachodniej (WA), ponieważ inne obszary świata mogą mieć różne podejścia edukacyjne lub wytyczne w celu osiągnięcia podobnych wyników. Co więcej, wyniki badania mogą być częściowo zniekształcone, ponieważ uczestnicy byli zapalonymi uczniami i świadomie zdecydowali się (dobrowolnie zapisali się) wziąć udział w warsztatach, co mogło przyczynić się do pozytywnego wyniku uczenia się. Potrzebne są przyszłe badania naukowe, aby ocenić, czy warsztaty trwające dłużej (jeden lub kilka pełnych dni) zapewniają lepsze efekty uczenia się. Szczególnie interesujące może być również zbadanie, które elementy nauczania na warsztatach USGPIVC są kluczowe dla osiągnięcia pożądanych efektów uczenia się. Ponadto potrzebne są dalsze badania, aby ujawnić nastawienie starszych klinicystów do przyjmowania nowatorskich podejść do dostępu naczyniowego, takich jak USGIPVC, ponieważ w tym badaniu uczestniczyli tylko młodsi klinicyści (zapisali się samodzielnie) i żaden starszy klinicyści nie zapisywali się samodzielnie. Czy stało się tak dlatego, że starsi klinicyści mają już umiejętności w zakresie USGC? A może starsi klinicyści nie potrzebują tego zadania w swojej codziennej praktyce? Czy podejście kaniulacji jest bardziej powszechne u starszych klinicystów i czy zawsze odnoszą oni sukces dzięki swojemu wieloletniemu doświadczeniu klinicznemu? Ponadto istotne może być zrozumienie i dowiedzenie się więcej o krytycznych poglądach i rozważaniach klinicystów na temat tego, w jaki sposób mogą określić i wybrać najbardziej odpowiednią i odpowiednią kaniulę PIVC dla indywidualnego pacjenta po obserwacji warunków naczyniowych danej osoby za pomocą POCUS, w połączeniu z wymaganymi lub planowanymi interwencjami terapeutycznymi, takimi jak wymagane leki dożylne lub mniejsze lub większe ilości płynów dożylnych (kaniule o większych rozmiarach dla większych objętości płynów).
Symulatywne podejście do nauczania, łączące praktykę kaniulacji z instrukcjami ultrasonografii w miejscu opieki nad pacjentem (POCUS), poprawiło poziom umiejętności uczestników w czasie trwania warsztatów i utrzymało poprawę po jego zakończeniu, jak wykazano w tym badaniu. Niektórzy uczestnicy byli w stanie zastosować tę umiejętność w późniejszym czasie w warunkach klinicznych. To działanie edukacyjne może potencjalnie promować przyjęcie tego nowatorskiego podejścia przez klinicystów, gdy pacjenci mają trudności z dostępem dożylnym (DIVA), ponieważ niektórzy uczestnicy warsztatów mogą być skłonni do dzielenia się swoimi pozytywnymi doświadczeniami z kolegami. Znacząca reprezentacja młodszych lekarzy, stanowiąca połowę wszystkich uczestników, podkreśla oczywistą konieczność zaawansowanego szkolenia w scenariuszach, w których pracownicy służby zdrowia pierwszej linii napotykają warunki DIVA podczas świadczenia opieki nad pacjentem. Ponadto bardzo korzystne byłoby stworzenie i zintegrowanie opartych na dowodach wytycznych klinicznych dotyczących stosowania POCUS w dostępie naczyniowym. Łącząc ścieżki kompetencji i wytyczne kliniczne, instytucje opieki zdrowotnej mogą wspierać kulturę doskonałości, bezpieczeństwa pacjentów i lepszych wyników dzięki zastosowaniu POCUS w procedurach dostępu naczyniowego.
Oświadczenia
Autor oświadcza, że nie zachodzi konflikt interesów.
Podziękowania
Autor chciałby podziękować Dr. Jamesowi Rippeyowi, sonologowi ze Szpitala Sir Charlesa Gairdnera, Nedlands, Australia Zachodnia, za wskazówki i instrukcje, jak stworzyć model symulacyjny używany w eksperymencie. Projekt ten nie otrzymał żadnego instytucjonalnego wsparcia finansowego.
Materiały
| Nazwa | Firma | Numer katalogowy | Komentarze |
|---|---|---|---|
| Osłonięty cewnik dożylny BD Insyte Autogard BC Pro z technologią kontroli krwi (PIVC) | |||
| 30 lub 50 ml | BD Plastipak | 301229, 300865 | |
| Rękawiczki Celeste nitrylowe bezpudrowe Do badań rozmiary S/M/L (niesterylne) | Celeste | CLS121 | |
| Balony modelarskie Goliath | |||
| 260 Q | Qualatex | 99321 | |
| Aparat ultrasonograficzny przyłóżkowy, np. Philips Lumify lub Vscan Air | Osłona sondy Philips lub GE Healthcare | https://www.usa.philips.com/healthcare/product/HC989605450382/lumify-c5-2-curved-array-transducer | |
| do Philips Lumify | Philips | https://www.usa.philips.com/healthcare/product/HC989605450382/lumify-c5-2-curved-array-transducer | |
| Surowa pierś | |||
| Sunsonic Żel do transmisji ultradźwięków 250 ml | Sunsonic | LG250 | |
| Smaczny napar ziołowy Herbata z dzikiej róży | Smaczny | ||
| nóż szefa kuchni Victorinox Fibrox 20 cm | Victorinox | 40520 |
Bibliografia
- Higgins, N., Iu, P., Carr, P., Ware, R., Van Zundert, A. Techniques to select site of insertion for a peripheral intravenous catheter with vessel locating devices using light, sounds or tactile actions (or palpations). J Clin Nurs. 30 (7-8), 1091-1098 (2021).
- Schults, J. A., et al. Peripheral intravenous catheter insertion and use of ultrasound in patients with difficult intravenous access: Australian patient and practitioner perspectives to inform future implementation strategies. PLoS One. 17 (6), e0269788(2022).
- Armson, A. M., Moynihan, R., Stafford, N., Jacobs, C. Ultrasound-guided cannulation for medical students. Clin Teach. 18 (3), 295-300 (2021).
- Burton, S. O., et al. Use of point of care ultrasound (pocus) by intensive care paramedics to achieve peripheral intravenous access in patients predicted to be difficult: An out-of-hospital pilot study. Australas Emerg Care. 26 (2), 164-168 (2023).
- Dornhofer, K., et al. Evaluation of a point-of-care ultrasound curriculum taught by medical students for physicians, nurses, and midwives in rural Indonesia. J Clin Ultrasound. 48 (3), 145-151 (2020).
- JoVE Science Education Database. Physical Examination IV. , JoVE. Cambridge, MA. (2024).
- Archer-Jones, A., et al. Evaluating an ultrasound-guided peripheral intravenous cannulation training program for emergency clinicians: An Australian perspective. Australas Emerg Care. 23 (3), 151-156 (2020).
- Steinwandel, U., Coventry, L. L., Kheirkhah, H. Evaluation of a point-of-care ultrasound (pocus) workshop for peripheral intravenous cannulation. BMC Med Educ. 23 (1), 451(2023).
- Feinsmith, S., Huebinger, R., Pitts, M., Baran, E., Haas, S. Outcomes of a simplified ultrasound-guided intravenous training course for emergency nurses. J Emerg Nurs. 44 (2), 169-175.e2 (2018).
- Feinsmith, S. E., et al. Performance of peripheral catheters inserted with ultrasound guidance versus landmark technique after a simulation-based mastery learning intervention. J Vasc Access. 24 (4), 630-638 (2023).
- Bahl, A., et al. A standardized educational program to improve peripheral vascular access outcomes in the emergency department: A quasi-experimental pre-post trial. J Vasc Access. 0 (0), 11297298231219776(2024).
- Rippey, J. C., Blanco, P., Carr, P. J. An affordable and easily constructed model for training in ultrasound-guided vascular access. J Vasc Access. 16 (5), 422-427 (2015).
- Birrane, J., Misran, H., Creaney, M., Shorten, G., Nix, C. M. A scoping review of ultrasound teaching in undergraduate medical education. Med Sci Educ. 28 (1), 45-56 (2018).
- Van Loon, F. H. J., Scholten, H. J., Van Erp, I., Bouwman, A. R. A., Daele, A. T. M. D. V. Establishing the required components for training in ultrasoundguided peripheral intravenous cannulation: A systematic review of available evidence. Med Ultrason. 21 (4), 464-473 (2019).
- Spencer, T. R., Bardin-Spencer, A. J. Pre- and post-review of a standardized ultrasound-guided central venous catheterization curriculum evaluating procedural skills acquisition and clinician confidence. J Vasc Access. 21 (4), 440-448 (2020).
- Adhikari, S., Schmier, C., Marx, J. Focused simulation training: Emergency department nurses' confidence and comfort level in performing ultrasound-guided vascular access. J Vasc Access. 16 (6), 515-520 (2015).
- Stone, R., Walker, R. M., Marsh, N., Ullman, A. J. Educational programs for implementing ultrasound guided peripheral intravenous catheter insertion in emergency departments: A systematic integrative literature review. Australas Emerg Care. 26 (4), 352-359 (2023).
- Thomas, S., Moore, C. L. The vanishing target sign: Confirmation of intraluminal needle position for ultrasound guided vascular access. Acad Emerg Med. 20 (10), e17-e18 (2013).
- Schott, C. K., et al. Retention of point-of-care ultrasound skills among practicing physicians: Findings of the VA national Pocus training program. Am J Med. 134 (3), 391-399.e8 (2021).
- Smith, C. Should nurses be trained to use ultrasound for intravenous access to patients with difficult veins. Emerg Nurse. 26 (2), 18-24 (2018).
- AIUM practice parameter for the use of ultrasound to guide vascular access procedures. J Ultrasound Med. 38 (3), E4-E18 (2019).
- Keogh, S., Mathew, S., Alexandrou, E. Peripheral intravenous catheters: A review of guidelines and research. , Australian Commission on Safety and Quality in Health Care. Sydney, NSW, Australia. (2019).
- Lian, A., Rippey, J. C. R., Carr, P. J. Teaching medical students ultrasound-guided vascular access - which learning method is best. J Vasc Access. 18 (3), 255-258 (2017).
- Armenteros-Yeguas, V., et al. Prevalence of difficult venous access and associated risk factors in highly complex hospitalised patients. J Clin Nurs. 26 (23-24), 4267-4275 (2017).
- Van Loon, F. H. J., et al. The modified a-diva scale as a predictive tool for prospective identification of adult patients at risk of a difficult intravenous access: A multicenter validation study. J Clin Med. 8 (2), 144(2019).
- Yalcinli, S., Akarca, F. K., Can, O., Sener, A., Akbinar, C. Factors affecting the first-attempt success rate of intravenous cannulation in older people. J Clin Nurs. 28 (11-12), 2206-2213 (2019).
- Nickel, B., et al. Infusion therapy standards of practice. , Lippincott, Wolters Kluwer. (2024).
- Coritsidis, G. N., et al. Point-of-care ultrasound for assessing arteriovenous fistula maturity in outpatient hemodialysis. J Vasc Access. 21 (6), 923-930 (2020).
- Ballard, H. A., et al. Use of a simulation-based mastery learning curriculum to improve ultrasound-guided vascular access skills of pediatric anesthesiologists. Paedia Anaesthesia. 30 (11), 1204-1210 (2020).
- Russell, C., Mullaney, K., Campbell, T., Sabado, J., Haut, C. Outcomes of a pediatric ultrasound-guided short peripheral catheter training program and hands-on poultry simulation course. J Infusion Nurs. 44 (4), 204-215 (2021).
- Feinsmith, S. E., et al. Performance of peripheral catheters inserted with ultrasound guidance versus landmark technique after a simulation-based mastery learning intervention. J Vasc Access. 24 (4), 630-638 (2021).
- Amick, A. E., et al. Simulation-based mastery learning improves ultrasound-guided peripheral intravenous catheter insertion skills of practicing nurses. Simulation in Healthcare. 17 (1), 7-14 (2022).
- Bahl, A., Mielke, N., Diloreto, E., Gibson, S. M. Operation stick: A vascular access specialty program for the generalist emergency medicine clinician. J Vasc Access. , (2024).
- Oh, E. J., Lee, J. -H., Kwon, E. J., Min, J. J. Simulation-based training using a vessel phantom effectively improved first attempt success and dynamic needle-tip positioning ability for ultrasound-guided radial artery cannulation in real patients: An assessor-blinded randomized controlled study. PLoS One. 15 (6), e0234567(2020).
Przedruki i uprawnienia
