Laparoskopowa sekcja boczna prowadzona przez więzadło tętnicze i żyłę pępowinową skutecznie kontroluje krwawienie śródoperacyjne nawet bez kontrolowanego niskiego ciśnienia w żyle centralnej i zapobiega utracie kierunku podczas rozwarstwienia miąższu.
Subskrypcja JoVE jest wymagana do oglądania tego materiału. Zaloguj się lub rozpocznij bezpłatny okres próbny.
Artykuł metodologiczny
Laparoskopowa sekcja boczna lewaektomia: prowadzona przez więzadło wątrobowe Teres i żyłę pępowinową
* These authors contributed equally
W tym artykule
Podsumowanie
Streszczenie
Laparoskopowa sekcja boczna lewa (LLLS), główny zabieg w chirurgii wątroby, często wykorzystuje kontrolowane niskie ciśnienie w żyle centralnej (CLCVP) w celu zmniejszenia krwawienia w wątrobowym układzie żylnym. Jednak anestezjolodzy mogą unikać stosowania CLCVP u pacjentów ze współistniejącymi chorobami sercowo-naczyniowymi i naczyniowo-mózgowymi, aby priorytetowo traktować utrzymanie perfuzji ważnych narządów. W niniejszym artykule przedstawiono LLLS prowadzony przez więzadło teres hepatis (LTH) w celu wypreparowania szypułek Glissona dla segmentów 2/3 poza wątrobą, a następnie rozwarstwienia miąższu wątroby wzdłuż więzadła sierpowego i żyły pępowinowej (UFV) w podejściu do korzenia lewej żyły wątrobowej. Kierując się LTH i UFV, ta procedura LLLS skutecznie kontrolowała krwawienie śródoperacyjne, nawet przy braku CLCVP. Dodatkowo hepatektomia prowadzona na podstawie anatomicznych punktów orientacyjnych poza wątrobą i wewnątrzwątrobową zapobiega utracie kierunku podczas sekcji wątroby i zapewnia precyzyjną resekcję wątroby. Cechy te sugerują, że potencjalne korzyści wykraczają poza pacjentów z chorobami sercowo-naczyniowymi lub naczyniowo-mózgowymi, co sprawia, że ma zastosowanie w szerokim zakresie przypadków LLLS.
Wprowadzenie
Techniki laparoskopowe są szeroko stosowane w chirurgii wątroby i są uważane za bezpieczne i skuteczne. W porównaniu z chirurgią otwartą, laparoskopowa sekcjonektomia lewego bocznego (LLLS) ma kilka zalet, w tym zmniejszony ogólny odsetek powikłań, krótszą hospitalizację pooperacyjną i zmniejszoną utratę krwi1. W tradycyjnej procedurze LLLS miąższ jest wycinany za pomocą skalpela harmonicznego, zaczynając od górnej powierzchni wątroby, przechodząc od przodu do tyłu, pobierając warstwy o głębokości 2-3 mm brzusznej i grzbietowej do poziomu LHV, a następnie następuje bezpośrednie rozwarstwienie wnęki wątrobowej lewego płata zewnętrznego za pomocą staple2. Ta metoda może prowadzić do uszkodzenia miąższu wątroby i żył, zwiększając tym samym ryzyko krwawienia. Technika kontrolowanego niskiego centralnego ciśnienia żylnego (CLCVP) jest często stosowana w tradycyjnych procedurach LLLS w celu złagodzenia krwawienia śródoperacyjnego3. Jednak u pacjentów ze współistniejącymi chorobami sercowo-naczyniowymi i naczyniowo-mózgowymi anestezjolodzy mogą zdecydować się na unikanie stosowania techniki CLCVP, aby nadać priorytet perfuzji ważnych narządów4. W niniejszym artykule przedstawiamy ustandaryzowaną procedurę LLLS, która nie opiera się na technice CLCVP, ale skutecznie zarządza krwawieniem śródoperacyjnym. Kluczowe elementy procedury są następujące: (1) wykorzystanie podejścia ligamentum teres hepatis (LTH) do kontroli szypułek Glissona dla segmentów 2/3; (2) określenie płaszczyzny przekroju wątroby na podstawie anatomicznych punktów orientacyjnych, takich jak więzadło polowate, żyła pępowinowa (UFV) i kanał Arantiusa; oraz (3) wykorzystanie UFV jako przewodnika do przecięcia miąższu wątroby w celu zwiększenia dostępności do korzenia lewej żyły wątrobowej. Uzasadnienie tej techniki, która opiera się na anatomicznych punktach orientacyjnych, takich jak szypułka Glissona i żyły wewnątrzwątrobowe (np. UFV), umożliwia bardziej precyzyjne resekcje zrazikowe i segmentowe przy jednoczesnym zmniejszeniu ryzyka krwotoku5. Ta procedura jest prosta i łatwa do rozpowszechnienia i nauczenia. Xie i wsp.6 oraz prof. Sugioka et al.7 podkreślili bezpieczeństwo, skuteczność, prostotę i poprawność anatomiczną podejścia LTH w procedurach hepatektomii. Wprowadziliśmy procedurę LLLS prowadzoną przez LTH i UFV, aby jeszcze bardziej udoskonalić technikę chirurgiczną.
W tym badaniu przedstawiamy reprezentatywny przypadek, aby wyjaśnić związane z tym kroki proceduralne. 74-letni pacjent zgłosił się z przewlekłym bólem w górnej części brzucha, który utrzymywał się przez 3 miesiące. Przedoperacyjne obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego (MRI) wykazało kamienie w lewym wewnątrzwątrobowym przewodzie żółciowym i miejscowe torbielowate poszerzenie dróg żółciowych (Rysunek 1A, B). Dodatkowo pacjent miał w przeszłości dwa zawały mózgu. Rezonans magnetyczny głowy wykazał liczne zmiany niedokrwienne i zawałowe w różnych obszarach mózgu, w tym w obustronnych obszarach okołokomorowych, zwojach podstawy, koronie promienistej, pniu mózgu i płatach czołowych. Warto zauważyć, że zmiany w lewych zwojach podstawy i przyległych częściach prawej komory bocznej uległy zmiękczeniu wraz z glejozą. Wynik Childa-Pugha u pacjenta wynosił 5 (stopień A), a retencja zieleni indocyjaninowej (ICG) po 15 minutach wynosiła 6,5%. Na podstawie cech radiologicznych u pacjenta rozpoznano kamicę w obrębie lewej wątrobowej drogi żółciowej. Następnie pacjent przeszedł LLLS.
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Protokół
Protokół jest zgodny z wytycznymi Komisji Etyki Badań Naukowych Na Ludziach Centralnego Szpitala w Nanchong.
1. Badanie przedoperacyjne
- Wykonaj badanie MRI, aby potwierdzić diagnozę i ocenić zakres zmiany, przewodu żółciowego i anatomii naczyń krwionośnych. Wykonaj obrazowanie cholangiopankreatografii metodą rezonansu magnetycznego na urządzeniu MRI 3,0 T przy użyciu gęstego obrazu ważonego T2, pojedynczego strzału, szybkiego echa wirowego/turbo echa spinowego i szybkich sekwencji wzmacniających relaksację akwizycji (tabela materiałów).
- Wykonaj test retencji ICG, aby skutecznie ocenić czynność wątroby.
- Wykorzystaj analizator rezerwy funkcji wątroby do analizy eksperymentalnej. Wprowadź wzrost pacjenta, masę ciała i stężenie hemoglobiny na ekranie dotykowym analizatora. Oprogramowanie automatycznie obliczy wymaganą ilość ICG do wstrzyknięcia.
- Następnie szybko wstrzyknij ICG przez lewą środkową żyłę łokciową, podczas gdy sonda nosowa automatycznie mierzy długość fali widm spektrofotometrycznych. Zastosuj analizę spektroskopową, aby określić stężenie ICG, a następnie oblicz szybkość retencji po 10-minutowym okresie iniekcji8 (Tabela materiałów).
- Zaproś ekspertów chirurgicznych, anestezjologicznych, neurologicznych i kardiologicznych na wielodyscyplinarne konsultacje w celu opracowania strategii chirurgicznych, planów postępowania anestezjologicznego i wytycznych dotyczących leków okołooperacyjnych.
2. Znieczulenie
- Antybiotyki przedoperacyjne, zwykle 1,0 g ceftazydymu (tabela materiałów), należy podawać dożylnie po indukcji znieczulenia.
- Umieść linię tętniczą w lewej tętnicy promieniowej pacjenta i wprowadź centralną linię żylną do prawej żyły szyjnej wewnętrznej.
- Kontroluj śródoperacyjne centralne ciśnienie żylne (CVP) na poziomie 5-10 mmHg, aby zapewnić mózgową perfuzję krwi i uniknąć śródoperacyjnego niedociśnienia.
3. Ułożenie pacjenta
- Ułóż pacjenta na plecach na stole operacyjnym w pozycji podzielonej nogi, tak aby asystent kamery stał między nogami pacjenta, pierwszy asystent po lewej stronie pacjenta, a chirurg po prawej stronie pacjenta.
- Podnieś pacjenta do 30° prawej pozycji bocznej.
4. Wstawianie miejsca w porcie i laparoskop (Rysunek 2)
- Wykonaj podłużne nacięcie 1 cm poniżej pępka i ustal odmę otrzewnową za pomocą techniki igły Veressa.
- Umieść porty 5 mm i 12 mm poniżej brzegu żebrowego wzdłuż lewej i prawej przedniej linii pachowej.
- Umieść port 12 mm poniżej klatki piersiowej wzdłuż linii środkowej obojczyka po lewej i prawej stronie.
- Utrzymuj ciśnienie odmy otrzewnowej na poziomie 10-14 mmHg.
- Zabieg należy wykonać za pomocą urządzenia laparoskopowego o wysokiej rozdzielczości 30° (Tabela Materiałów).
5. Kroki operacyjne
- Mobilizacja lewego płata wątroby
- Wypreparuj więzadło okrągłe wątroby i więzadło łodowe za pomocą skalpela ultradźwiękowego (tabela materiałów).
- Odsłoń korzeń lewej żyły wątrobowej. Całkowicie podziel więzadło trójkątne i więzadło wieńcowe, aby odsłonić korzeń lewej żyły wątrobowej.
- Manewr Pringle'a
- Wykorzystaj laparoskopowy manewr Pringle'a, aby założyć pozaustrojową opaskę uciskową i w razie potrzeby zainicjuj pierwszy blok wątrobowy porta za pomocą manewru Pringle'a9.
- Zastosuj chwytak z tyłu szypułki wątroby przez otwór Winslowa, aby ułatwić umieszczenie bawełnianej taśmy. Następnie wyciągnij końce taśmy bawełnianej przez trokar z portem 5 mm pod kierunkiem chwytaka.
- Po wyjęciu trokaru 5 mm przewlecz jeden koniec taśmy bawełnianej przez rurkę ssącą i wsuń się do jamy brzusznej aż do poziomu szypułki wątroby. Jednocześnie utrzymuj zewnętrzny koniec taśmy bawełnianej na zewnątrz ciała pacjenta.
- Kontrola lewej bocznej szypułki za pomocą podejścia Glissona
- Wypreparuj powierzchowną otrzewną skalpelem ultradźwiękowym po lewej stronie LTH.
- Wypreparuj szypułki Glissona dla segmentów 2/3 od strony brzusznej do grzbietowej.
- Szypułki Glissona dla segmentów 2/3 należy wyciąć za pomocą klipsów (Tabela materiałów) lub zszywacza (Tabela materiałów).
- Przecięcie miąższu
- Wyciąć miąższ wątroby brzusznie wzdłuż lewej strony więzadła poskrowego za pomocą skalpela ultradźwiękowego.
- Użyj kleszczyków z cienką końcówką i wywołaj stymulację energetyczną, aby wypreparować miąższ wątroby za pomocą skalpela ultradźwiękowego.
- Rozciąć miąższ wątroby wzdłuż UFV w miąższu wątroby, ułatwiając identyfikację korzenia lewej żyły wątrobowej.
- Podziel małe naczynia za pomocą skalpela ultradźwiękowego.
- Podziel duże naczynia lub struktury szypułkowe między klipsami.
- Przecięcie lewej żyły wątrobowej
- Przeciąć lewą żyłę wątrobową za pomocą zszywacza.
- Tamowanie krwawienia
- W razie potrzeby wykonaj pierwszy blok porta hepatis za pomocą manewru Pringle'a.
- Wykonaj skrupulatną sekcję i identyfikację naczyń wewnątrzwątrobowych.
- Podziel żyłki wnękowe i wątrobowe za pomocą klipsów lub zszywacza.
- Użyj szwu naczyniowego, aby zabezpieczyć krwawienie z naczyń.
- Wykorzystaj bipolarne kleszcze do elektrokoagulacji do koagulacji punktów krwotocznych.
6. Pobieranie próbek
- Umieść próbkę w plastikowej torbie i wyjmij ją przez nacięcie podpępowinowe.
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Wyniki
W reprezentatywnym przypadku czas operacji wyniósł 120 min przy szacowanej utracie krwi na poziomie 50 mL i nie wystąpiły żadne powikłania pooperacyjne. Pobyt w szpitalu po operacji trwał 7 dni. Tabela 1 podsumowuje dane śród- i pooperacyjne. Tomografia komputerowa (CT) wykonana w 5. dobie po operacji nie wykazała obecności krwi ani gromadzenia się płynu w wyciętym fragmencie wątroby (Rysunek 3). Pacjent został pomyślnie wypisany ze szpitala po zabiegu. Badanie histologicz...
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Dyskusja
Postępowanie w przypadku krwawienia śródoperacyjnego pozostaje kluczowym wyzwaniem w laparoskopowej hepatektomii. Aby rozwiązać ten problem, manewr Pringle'a i technika CLCVP są powszechnie stosowane do kontrolowania przepływu krwi w wątrobie10. Jednak nie wszyscy pacjenci są odpowiednimi kandydatami do CLCVP, szczególnie ci ze współistniejącymi chorobami sercowo-naczyniowymi i naczyniowo-mózgowymi.
W niniejszej pracy przedstawiono nasze doświadczenia z laparoskopową he...
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Oświadczenia
Autorzy deklarują brak sprzecznych interesów.
Podziękowania
Ta praca została sfinansowana przez Biuro Nauki i Technologii Nanchong City [22JCYJPT0007].
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Materiały
| Nazwa | Firma | Numer katalogowy | Komentarze |
|---|---|---|---|
| Urządzenie laparoskopowe 30& stopni wysokiej rozdzielczości | KARL STORZ, Niemcy | 26606BCA / ACA | Nowy elektroniczny laparoskop 3D |
| Bipolarna elektrokoagulacja | KANGJI, Chiny | KJ-XRH05Q | Elektrokoagulacja do hemostazy |
| Ceftazydym | Zhejiang Jutai Pharmaceutical Co., Chiny | (Chiny) Kod Agencji Leków (DAC)H20033369 | Stosowanie: 1,0 g, kroplówka |
| dożylnaTomografia komputerowa (CT) | Siemens, Niemcy | SOMATOM Force | Force to 96-rzędowy dwuźródłowy tomograf komputerowy, który rewolucjonizuje szereg łańcuchów obrazowania, w tym rurkę, generator wysokiego napięcia, detektor, system akwizycji danych i system rekonstrukcji, otwierając nową erę obrazowania TK i osiągając szybszą, szerszą, cieńszą, bardziej wydajną i niższą dawkę promieniowania. |
| Zszywacz Echelon Flex Endopath | Ethicon | EC60A Ręczny | zszywacz, który kompresuje tkankę, jednocześnie układając na linii zszywek i transektując tkankę , zszywacz 60 mm (standardowy), rozmiar 60 mm, długość 34 cm |
| Nożyce harmoniczne ACE+7 | Ethicon | HARH36 | Zakrzywiona końcówka, uszczelnianie energetyczne i preparowanie, średnica 5 mm, długość 36 cm |
| Klipsy Hem-o-lok L | Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC | 544240 | Klips naczyniowy 5– 13 mm Zakres |
| rozmiarów Klipsy Hem-o-lok ML | Weck Instrumenty chirurgiczne, Teleflex Medical, Durham, NC | 544230 | Klips naczyniowy 3– 10 mm Zakres rozmiarów |
| Zieleń indocyjaninowa (ICG) | Dandong Medical Creation Pharmaceutical Co., Ltd. | H20055881 | 25 mg / fiolkę, Wykrywanie funkcji rezerwy wątroby |
| Analizator rezerwy funkcji wątroby | Shanghai Optoelectronic Medical Electronic Instruments Co., Ltd | DDG3300K | Instrument medyczny, który wykrywa i analizuje zieleń indocyjaninową (ICG) wstrzykniętą do organizmu w oparciu o techniki analizy spektroskopowej. |
| Obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego (MRI) | Firma GE, amerykańska | Signa Hoxt 3.0T MRI, JB00988XC | zapewnia 360-stopniowe pokrycie cewki, technologię RF i bezpośredni interfejs cyfrowy z większą liczbą kanałów. Przyjazna dla pacjenta konstrukcja maksymalizuje komfort i użyteczność systemu, dostosowując się do wszystkich typów pacjentów i rozmiarów z obrazowaniem skierowanym do przodu. |
Bibliografia
- Liu, X., et al. Laparoscopic hepatectomy produces better outcomes for hepatolithiasis than open hepatectomy: An updated systematic review and meta-analysis. Int J Surg. 51, 151-163 (2018).
- Abu Hilal, M., Pearce, N. W. Laparoscopic left lateral liver sectionectomy: a safe, efficient, reproducible technique. Dig Surg. 25 (4), 305-308 (2008).
- Montorsi, M., et al. Perspectives and drawbacks of minimally invasive surgery for hepatocellular carcinoma. Hepatogastroenterology. 49, 56-61 (2002).
- Zhang, X. L., Wang, W. J., Wang, W. J., Cao, N. Effectiveness and safety of controlled venous pressure in liver surgery: a systematic review and network meta-analysis. Biomed Res Int. 2015, 290234(2015).
- Ogiso, S., et al. Anatomy of the middle hepatic vein tributaries to promote safer hepatic vein-guided liver resection. J Gastrointest Surg. 26 (1), 122-127 (2022).
- Xie, K. L., Zeng, Y., Wu, H. Hepatic trisectionectomy for hepatocellular carcinoma using the Glisson pedicle method combined with anterior approach. World J Surg. 38 (9), 2358-2362 (2014).
- Sugioka, A., Kato, Y., Tanahashi, Y. Systematic extrahepatic Glissonean pedicle isolation for anatomical liver resection based on Laennec's capsule: proposal of a novel comprehensive surgical anatomy of the liver. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 24 (1), 17-23 (2017).
- Wu, P. C., et al. Noninvasive assessment of liver function reserve with fluorescent dosimetry of indocyanine green. Biomed Opt Express. 13 (4), 1995-2005 (2022).
- Piardi, T., Lhuaire, M., Memeo, R. Laparoscopic Pringle maneuver: how we do it. Hepatobiliary Surg Nutr. 5 (4), 345-349 (2016).
- Liu, T. S., et al. Application of controlled low central venous pressure during hepatectomy: A systematic review and meta-analysis. J Clin Anesth. 75, 110467(2021).
- van der Poel, M. J., et al. International multicenter propensity score matched study on laparoscopic versus open left lateral sectionectomy. HPB (Oxford). 23 (5), 707-714 (2021).
- Darnis, B., et al. Long-term abdominal wall benefits of the laparoscopic approach in liver left lateral sectionectomy: a multicenter comparative study. Surg Endosc. 35 (9), 5034-5042 (2021).
- Chong, Y., et al. International robotic and laparoscopic liver resection study group investigators. An international multicentre propensity score matched analysis comparing between robotic versus laparoscopic left lateral sectionectomy. Surg Endosc. 37 (5), 3439-3448 (2023).
- Zheng, K., He, D., Liao, A., Wu, H., Yang, J., Jiang, L. Laparoscopic segmentectomy IV using hepatic round ligament approach combined with fluorescent negative staining method. Ann Surg Oncol. 29 (5), 2980-2981 (2022).
- Wu, H., Xie, K. L., Huang, J., Pan, G. Clinical effect of fissure for ligamentum teres hepatic approach in hepatectomy. Chin J Dig Surg. 15 (1), 53-57 (2016).
- Idrees, M., et al. Umbilical fissure vein, anatomical variation and potential surgical application. ANZ J Surg. 91 (7-8), E479-E483 (2021).
- Kobayashi, K., et al. Extended segmentectomy II to left hepatic vein: Importance of preserving umbilical fissure vein to avoid congestion of segment III. J Am Coll Surg. 225 (3), e5-e11 (2017).
- Zheng, K., et al. Laparoscopic anatomic bi-segmentectomy (S3 and S4b) using the Glisson's pedicle-first and intrahepatic anatomic markers approach. Surg Endosc. 36 (10), 7859-7860 (2022).
- Hobeika, C., et al. Impact of cirrhosis in patients undergoing laparoscopic liver resection in a nationwide multicentre survey. Br J Surg. 107 (3), 268-277 (2020).
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Przedruki i uprawnienia
