Nowatorska technika prezentowana tutaj wykorzystuje kombinację mikronożyczek 6-Fr i kleszczyków do histeroskopowego leczenia polipów endometrialnych, wykazując zachęcające wyniki dla niepłodnych pacjentek dotkniętych tym schorzeniem.
Subskrypcja JoVE jest wymagana do oglądania tego materiału. Zaloguj się lub rozpocznij bezpłatny okres próbny.
Artykuł metodologiczny
Lepsza histeroskopowa resekcja polipów endometrium przy użyciu mikronożyczek i kleszczy 6-FR
* These authors contributed equally
W tym artykule
Podsumowanie
Streszczenie
Polipy endometrialne często przyczyniają się do niepłodności kobiet, a histeroskopowa resekcja jest uznanym podejściem chirurgicznym do ich leczenia. Dostępnych jest wiele metod resekcji, z których najbardziej stosowanymi i opłacalnymi opcjami są resekcja na zimno za pomocą mikronożyczek lub resekcja na gorąco za pomocą pętli elektrycznej. Jednak obie metody obejmują ostrą resekcję, co stanowi wyzwanie w osiągnięciu całkowitego usunięcia polipów przy jednoczesnym uniknięciu uszkodzenia endometrium macicy. Aby rozwiązać ten problem, w niniejszym badaniu zaproponowano innowacyjne podejście: łączne użycie mikronożyczek i kleszczy 6 Fr podczas histeroskopii. Metoda polega na użyciu mikronożyczek 6 Fr do wstępnego usunięcia dużych polipów, a następnie użyciu mikrokleszczy 6 Fr do szybkiego i usunięcia pozostałej tkanki polipa w pobliżu warstwy podstawnej endometrium. Takie podejście nie tylko zapobiega chirurgicznemu uszkodzeniu warstwy podstawnej błony śluzowej macicy, ale także zmniejsza ryzyko powstania pozostałych polipów wynikających z niepełnej resekcji. Metoda ta jest szczególnie odpowiednia dla kobiet z wymaganiami dotyczącymi płodności, oferując dodatkowe względy przy wyborze opcji leczenia resekcji polipów endometrialnych.
Wprowadzenie
Polipy endometrium to nieprawidłowe narośla tkankowe w błonie śluzowej macicy o znaczącym wpływie na płodność i zdrowie reprodukcyjne1. Szacowana częstość występowania polipów endometrium wynosi około 35% wśród pacjentek z niepłodnością2, choć liczba ta może się różnić. Polipy te mogą zakłócać implantację zarodka, wywołując deformacje strukturalne w jamie macicy i wpływając na zdolność endometrium do podtrzymywania implantacji3,4,5,6. Chociaż chirurgia histeroskopowa jest powszechną procedurą usuwania polipów endometrium, nie jest pozbawiona ryzyka, a perforacja macicy jest głównym powikłaniem, szczególnie podczas usuwania wielu polipów7. Histeroskopia z resektoskopami i klasyczna resekcja mechaniczna za pomocą nożyczek i/lub chwytaków pozostają standardem w ocenie i leczeniu patologii kanału szyjki macicy i jamy endometrium8. Zastosowanie energii elektrycznej podczas zabiegu może spowodować uszkodzenie endometrium, szczególnie w przypadkach obejmujących różnice anatomiczne, takie jak macica jednorożca9. Technologie mechaniczne, takie jak morcelatory i nożyczki, są mniej bolesne niż urządzenia elektryczne podczas eliminowania zmian strukturalnych w biurze10.
W odpowiedzi na te wyzwania, zaproponowano nowatorskie podejście polegające na łącznym użyciu mikronożyczek i kleszczy podczas histeroskopii. Technika ta ma na celu zminimalizowanie ryzyka uszkodzenia błony śluzowej macicy, w szczególności warstwy podstawnej, przy jednoczesnym zapewnieniu całkowitego wycięcia polipów w celu poprawy płodności u kobiet. Technika jest łatwa do nauczenia i wymaga dwóch lekarzy do wykonania operacji. Lekarze z doświadczeniem w histeroskopii są w stanie wykonać tę procedurę. Jest to nowa i unikalna technika, która eliminuje uszkodzenia termiczne w bardzo powszechnym wskazaniu ginekologicznym.
Ogólnie rzecz biorąc, to innowacyjne podejście przedstawia bezpieczniejszą i bardziej precyzyjną metodę eliminacji polipów endometrialnych, szczególnie u kobiet z problemami z płodnością, oferując cenną alternatywę dla tradycyjnych procedur histeroskopowych i potencjalnie poprawiając wyniki dla pacjentek wymagających leczenia polipów endometrialnych.
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Protokół
To prospektywne badanie obserwacyjne, z udziałem pacjentów ambulatoryjnych po operacji histeroskopii, było prowadzone od marca do grudnia 2023 roku. Został on zatwierdzony przez szpitalną komisję etyczną Instytutu Genetyki i IVF JiAi w Szanghaju (numer pliku etycznego: JIAI E2020-09). Wszyscy uczestnicy wyrazili świadomą zgodę przed włączeniem do badania.
1. Wybór i przygotowanie pacjenta
- Kwalifikowalność pacjenta
- Kryteria włączenia: obejmują pacjentki z niepłodnością pierwotną lub wtórną, w wieku 18-45 lat, z co najmniej jednym przezpochwowym badaniem ultrasonograficznym sugerującym nierównomierne pogrubienie endometrium lub podejrzenie polipów endometrium.
- Kryteria wyłączenia: wykluczenie osób w wieku poniżej 18 lat lub powyżej 45 lat, osób z ciężkimi chorobami współistniejącymi chorób wewnętrznych, niestabilną hemodynamiką, ostrymi chorobami zapalnymi miednicy mniejszej, nieleczonymi infekcjami, temperaturą ciała przekraczającą 37,5 °C w dniu zabiegu, kobiety w ciąży, osoby z podejrzeniem raka endometrium lub szyjki macicy, niekontrolowaną nadczynnością tarczycy, powiększeniem macicy z jamą macicy przekraczającą 12 cm oraz osoby, które nie chcą wyrazić świadomej zgody.
- Przygotowanie pacjenta przed operacją
- Przeprowadź dokładną ocenę obejmującą testy na wirusowe zapalenie wątroby typu B, wirusowe zapalenie wątroby typu C, ludzki wirus niedoboru odporności (HIV) i kiłę, a także oceny, takie jak elektrokardiogram, testy czynnościowe wątroby i nerek, analiza funkcji krzepnięcia krwi, pełna morfologia krwi, badanie wydzieliny z pochwy i przedoperacyjne USG przezpochwowe.
- Zaplanuj operację w ciągu 10 dni po ustaniu krwawienia miesiączkowego. Przygotuj następujące narzędzia chirurgiczne: wziernik, rozszerzacze Hegara, uchwyt na gąbkę, kleszcze do szyjki macicy, wysterylizowaną gazę, sondy i łyżeczki, jak pokazano na Rysunek 1A.
2. Przygotowanie chirurgiczne
- Przygotowanie przedoperacyjne
- Zgromadź obszerną dokumentację medyczną obejmującą wiek pacjentki, historię położniczą i menstruacyjną, podstawowe schorzenia, historię zabiegów macicy i jamy brzusznej oraz istotne objawy kliniczne, takie jak nieregularne krwawienie z pochwy. Dodatkowo należy udokumentować wielkość macicy, pozycję (przewrócona lub wsteczna), grubość endometrium, echo endometrium oraz obecność innych chorób macicy, takich jak mięśniaki macicy lub adenomioza, poprzez przezpochwowe badania ultrasonograficzne w fazie pęcherzykowej poprzedzającej operację.
- Określ ryzyko chirurgiczne dla pacjenta i uzyskaj jego podpisaną świadomą zgodę. Ponadto przed zabiegiem chirurgicznym należy ocenić ryzyko znieczulenia pacjenta, uzyskać jego podpisaną świadomą zgodę i pozwolić pacjentowi wybrać między znieczuleniem miejscowym a brakiem znieczulenia w zależności od jego indywidualnego stanu.
- Pole operacyjne
- Poproś zespół chirurgiczny o ustawienie w następujący sposób: chirurg znajduje się u stóp pacjenta, pierwszy asystent stoi po prawej stronie chirurga, anestezjolog znajduje się po lewej stronie po stronie głowy pacjenta, a pielęgniarka szorująca jest umieszczona po lewej stronie pacjenta (patrz Rysunek 1B).
- Umieść sprzęt endoskopowy po prawej stronie u stóp pacjenta, umieść sprzęt anestezjologiczny po prawej stronie po stronie głowy pacjenta i umieść sprzęt monitorujący po stronie głowy pacjenta. Ułóż pacjenta w pozycji litotomii, z dolnymi partiami nóg zabezpieczonymi bandażami po obu stronach, aby zapewnić unieruchomienie podczas zabiegu.
- dezynfekcja
- Dezynfekcję należy przeprowadzić zgodnie z zasadą dezynfekcji od góry do dołu oraz od wewnątrz na zewnątrz. Użyj gazy jodowej, aby trzykrotnie zdezynfekować zewnętrzne narządy płciowe, wargi sromowe, krocze, wewnętrzną stronę ud i skórę okołoodbytniczą. Wykonaj dezynfekcję pochwy gazą jodową 3 razy. Uzupełnij obłożenie chirurgiczne sterylnymi obłożeniami chirurgicznymi.
3. Zabieg chirurgiczny
- Wykonuj następujące zadania zgodnie ze specjalizacją personelu: anestezjolog ustala obwodowy dostęp żylny; główny asystent chirurgiczny jest odpowiedzialny za montaż soczewki histeroskopu, czyszczenie soczewki, regulację ostrości i ustawienie balansu bieli.
UWAGA: Wszystkie operacje wykonywane są przy użyciu histeroskopu o średnicy 5,2 mm przez tego samego doświadczonego chirurga histeroskopowego. - Ustawić ciśnienie histeroskopu na 100 mmHg, przy natężeniu przepływu 300 ml/min. Jako środek rozprężający należy użyć 0,9% roztworu soli fizjologicznej. Usunąć gaz z jamy macicy za pomocą histeroskopu. Użyj kleszczy do szyjki macicy, aby chwycić dolną prawą wargę szyjki macicy i ponownie przeprowadzić dezynfekcję jodem pochwy, sklepienia i szyjki macicy.
- Wprowadzić histeroskop do jamy macicy przez kanał szyjki macicy. W przypadku napotkania trudności należy schować histeroskop i użyć sondy pomiarowej ze skalą do oceny położenia i głębokości jamy macicy. Następnie pociągnij zacisk szyjki macicy, aby spłaszczyć nadmiernie zakrzywioną macicę, aby ułatwić histeroskopowi wejście do jamy macicy.
- Wykonaj rozszerzenie szyjki macicy za pomocą rozszerzaczy Hegara w zakresie od nr 3,5 do nr 5,5. W razie potrzeby należy podać floroglucynol (80 mg we wstrzyknięciu dożylnym) w celu rozluźnienia mięśni gładkich szyjki macicy.
- Zachowaj szczegółową dokumentację podczas operacji histeroskopowych po wprowadzeniu histeroskopu do jamy macicy, dokumentując obecność lub brak polipów endometrialnych, wraz z ich lokalizacją, rozmiarem, morfologią (uszypułowane lub o szerokim podłożu) i wszelkimi innymi godnymi uwagi schorzeniami endometrium.
- Usuwanie polipów
- W przypadku pacjentek z pojedynczym polipem macicy należy wykonać następujące czynności.
- Wykonaj indywidualne usuwanie za pomocą mikrokleszczy. Użyj końca mikrokleszczyków, aby wskazać podstawową warstwę endometrium (patrz Rysunek 2A). Między polipem endometrium a warstwą podstawną istnieje anatomiczna luka (jak pokazano w Ryc. 2B); Umieść tutaj kleszcze, aby uchwycić podstawową część polipa endometrialnego.
- Szybko wycofaj mikrokleszcze, aby zapewnić całkowite oddzielenie podstawy polipa od podstawy endometrium (jak pokazano na Rysunek 2C). Zabieg należy wykonywać stopniowo, aż do całkowitego wycięcia polipa. Pobrać wyciętą tkankę polipa do badania patologicznego. Typowe obrazy przed- i pooperacyjne są pokazane w Rysunek 3A, B.
- W przypadku pacjentek z wieloma polipami endometrium należy wykonać następujące czynności.
- U pacjentek z wieloma polipami endometrium powodującymi efekty obturacyjne podczas operacji, należy początkowo użyć mikronożyczek, aby wyciąć większość polipów (patrz Rysunek 2D). Strategia ta ma na celu zwiększenie przestrzeni operacyjnej i poprawę widoczności w polu operacyjnym. Następnie usuń wszelkie pozostałe zasady polipów, wykonując krok 3.6.1.
UWAGA: Należy zachować szczególną ostrożność podczas używania mikronożyczek, aby uniknąć zbyt głębokiego cięcia podczas zabiegu, aby zapobiec uszkodzeniu warstwy podstawnej endometrium. - Rozpocznij sekwencję wycinania polipów od tylnej ściany macicy, następnie bocznej ściany i rogów macicy, a następnie przedniej ściany macicy. Ta kolejność chirurgiczna ma na celu optymalizację przejrzystości pola operacyjnego.
- Po potwierdzeniu całkowitego wycięcia wszystkich zasad polipów należy wyjąć histeroskop i użyć małego kiretu lub kleszczyków gąbczastych, aby zapewnić całkowite usunięcie tkanki polipa. Typowe obrazy przed- i pooperacyjne są pokazane w Rysunek 3C-E.
UWAGA: Aby zminimalizować zwiększone ryzyko infekcji związane z wielokrotnym wprowadzaniem histeroskopu, generalnie zaleca się, aby nie przeprowadzać dalszych badań histeroskopowych po usunięciu tkanki.
- U pacjentek z wieloma polipami endometrium powodującymi efekty obturacyjne podczas operacji, należy początkowo użyć mikronożyczek, aby wyciąć większość polipów (patrz Rysunek 2D). Strategia ta ma na celu zwiększenie przestrzeni operacyjnej i poprawę widoczności w polu operacyjnym. Następnie usuń wszelkie pozostałe zasady polipów, wykonując krok 3.6.1.
- W przypadku pacjentek z pojedynczym polipem macicy należy wykonać następujące czynności.
- Po wyjęciu wszystkich narzędzi chirurgicznych oczyść szyjkę macicy i pochwę poprzez dezynfekcję jodem.
4. Zabiegi pooperacyjne
- Po zabiegu chirurgicznym należy dokładnie udokumentować wszystkie obserwacje i wykonane interwencje chirurgiczne. Następnie prześlij próbki do oceny patologicznej.
- Przeprowadzić monitorowanie pooperacyjne przez 1 godzinę w celu oceny stanu pacjenta. W przypadku braku jakichkolwiek powikłań pacjenci są wypisywani do domu bez konieczności przyjmowania dodatkowych leków.
UWAGA: Proces zabiegu nie wymaga żadnych urządzeń elektronicznych, a jedynie użycia mikronożyczek i mikrokleszczy. Jeśli podczas operacji używane są urządzenia elektroniczne, zostanie to udokumentowane jako niepowodzenie zabiegu chirurgicznego. Wszystkie powikłania chirurgiczne powinny być udokumentowane, a także powinny być rejestrowane pooperacyjne raporty patologiczne.
5. Analiza statystyczna
- W przypadku danych ilościowych należy użyć statystyk opisowych, takich jak średnia, odchylenie standardowe, mediana i przedział ufności; w przypadku danych jakościowych należy użyć częstości i wartości procentowej w celu opisu.
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Wyniki
W badaniu wzięło udział łącznie 114 pacjentek z podejrzeniem polipów błony śluzowej macicy na podstawie wyników transvaginalnego badania USG (Rysunek 4). Wszystkie pacjentki poddano histeroskopii, u których 15 zdiagnozowano brak polipów błony śluzowej macicy. Pozostałe 99 pacjentek poddano resekcji polipów błony śluzowej macicy metodą histeroskopową. Wśród tych 99 pacjentek, w wieku od 26 do 44 lat (Tabela 1), średnia liczba porodów wyniosła 0,54 ± 0,78, a mediana średnicy p...
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Dyskusja
Nasze badania przedstawiają nowatorską technikę chirurgiczną usuwania polipów endometrium bez przecinania lub powodowania elektrycznego uszkodzenia błony śluzowej macicy, co jest szczególnie korzystne dla kobiet z problemami z płodnością. Sharon i wsp. wprowadzili podobną technikę przy użyciu nieelektrycznej pętli do wycinania polipów11, wykazując jej skuteczność i bezpieczeństwo. Jednak tradycyjny resektoskop ma większą średnicę12, co powoduje konieczność rozszerzenia szyj...
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Oświadczenia
Autorzy deklarują brak sprzecznych interesów.
Podziękowania
Wyrażamy naszą wdzięczność pacjentom, chirurgom, anestezjologom, pielęgniarkom i technikom, którzy aktywnie uczestniczyli w tym badaniu. Bez ich współpracy badania te nie byłyby możliwe.
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Materiały
| Nazwa | Firma | Numer katalogowy | Komentarze |
|---|---|---|---|
| Kleszcze chwytające | ShenDa | X5164B | |
| Soczewka histeroskopowa | ShenDa | J0122A | |
| ShenDa | T7511 | ||
| OBRAZ 1 S CONNECT | KARL STORZ | TC200 | |
| IMAGE1 HD | KARL STORZ | H3-Z | |
| IMAGE1 S H3-LINK | KARL STORZ | TC300 | |
| Monitor | NDS obrazowanie chirurgiczne, LLC | N-90X0568-G | |
| optyczny | ShenDa | U8724 | |
| Nożyczki | ShenDa | X5261A | |
| Nasadka uszczelniająca | ShenDa | T7303 | |
| Rozszerzacz balonu macicy | ShenDa | U9522 DG-1 | |
| XENON NOVA 300 | KARL STORZ | 201340 20 |
Bibliografia
- Kim, K. R., Peng, R., Ro, J. Y., Robboy, S. J. A diagnostically useful histopathologic feature of endometrial polyp: the long axis of endometrial glands arranged parallel to surface epithelium. Am J Surg Pathol. 28 (8), 1057-1062 (2004).
- Check, J. H., Bostick-Smith, C. A., Choe, J. K., Amui, J., Brasile, D. Matched controlled study to evaluate the effect of endometrial polyps on pregnancy and implantation rates following in vitro fertilization-embryo transfer (IVF-ET). Clin Exp Obstet Gynecol. 38 (3), 206-208 (2011).
- Afifi, K., Anand, S., Nallapeta, S., Gelbaya, T. A. Management of endometrial polyps in subfertile women: a systematic review. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 151 (2), 117-121 (2010).
- Taylor, E., Gomel, V. The uterus and fertility. Fertil Steril. 89 (1), 1-16 (2008).
- Spiewankiewicz, B., et al. The effectiveness of hysteroscopic polypectomy in cases of female infertility. Clin Exp Obstet Gynecol. 30 (1), 23-25 (2003).
- Yan, C., et al. Impact of estrogen and progesterone receptor expression on the incidence of endometrial polyps. Biomark Med. 17 (21), 881-887 (2023).
- Shveiky, D., et al. Complications of hysteroscopic surgery: "Beyond the learning curve". J Minim Invasive Gynecol. 14 (2), 218-222 (2007).
- Raz, N., Feinmesser, L., Moore, O., Haimovich, S. Endometrial polyps: Diagnosis and treatment options-A review of literature. Minim. Invasive Ther. Allied Technol. 30, 278-287 (2021).
- Munro, M. G. Complications of hysteroscopic and uterine resectoscopic surgery. Obstet Gynecol Clin North Am. 37 (3), 399-425 (2010).
- De Silva, P. M., Stevenson, H., Smith, P. P., Clark, T. J. Pain and operative technologies used in office hysteroscopy: A systematic review of randomized controlled trials. J Minim Invasive Gynecol. 28 (10), 1699-1711 (2021).
- Sharon, A., Zidane, M., Aiob, A., Apel-Sarid, L., Bornstein, J. Nonelectric shaving of endometrial polyp by hysteroscopy - A new technique to eliminate thermal damage. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 285, 170-174 (2023).
- Mencaglia, L., Lugo, E., Consigli, S., Barbosa, C. Bipolar resectoscope: the future perspective of hysteroscopic surgery. Gyneco Surg. 6 (1), 15-20 (2009).
- Qu, D., Liu, Y., Zhou, H., Wang, Z. Chronic endometritis increases the recurrence of endometrial polyps in premenopausal women after hysteroscopic polypectomy. BMC Womens Health. 23 (1), 88(2023).
- Clark, T. J., Stevenson, H. Endometrial polyps and abnormal uterine bleeding (AUB-P): what is the relationship, how are they diagnosed and how are they treated. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 40, 89-104 (2017).
- Yang, L., et al. Cold scissors versus electrosurgery for hysteroscopic adhesiolysis: A meta-analysis. Medicine. 100 (17), e25676(2021).
- van Gemert, J., Herman, M. C., Beelen, P., Geomini, P. M., Bongers, M. Y. Endometrial polypectomy using tissue removal device or electrosurgical snare: a randomised controlled trial. Facts Views Vis Obgyn. 14 (3), 235-243 (2022).
- Noventa, M., et al. Intrauterine morcellator devices: The icon of hysteroscopic future or merely a marketing image? A systematic review regarding safety, efficacy, advantages, and contraindications. Reprod Sci. 22 (10), 1289-1296 (2015).
- Rothenberg, S., Nayak, S., Sanfilippo, J. S. Clinical use of the intrauterine morcellator: A single academic center's experience. Open J Obst Gynecol. 4 (6), 326-332 (2014).
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Przedruki i uprawnienia
