System strzałkowej regulacyjnej (SAS) był szeroko stosowany w leczeniu urazów kręgosłupa piersiowo-lędźwiowego (TL). Dla systemu SAS dostępne są również opcje przezskórne oraz specjalistyczne urządzenia do redukcji urazów. Opisano technikę redukcji złamań TL burst z wykorzystaniem systemu SAS i nowo wprowadzonego urządzenia do redukcji urazów.
Artykuł metodologiczny
Minimalnie inwazyjne leczenie złamania pęknięcia piersiowo-lędźwiowego za pomocą wyrównujących strzałkowo i urządzenia redukującego urazy
* These authors contributed equally
W tym artykule
Podsumowanie
Streszczenie
Pęknięcie odcinka piersiowo-lędźwiowego (TL) jest jednym z najczęstszych wskazań do minimalnie inwazyjnego przezskórnego zespolenia śrubą przeznasadową. Chociaż wskazania do leczenia operacyjnego neurologicznie nienaruszonych złamań TL pozostają przedmiotem dyskusji, badania wykazały, że niewspółosiowość pourazowa może prowadzić do pogorszenia jakości życia pacjenta. W przypadku pękniętych złamań z nieprawidłowym ustawieniem lub fragmentami kanału kręgowego powszechnie stosuje się technikę redukcji za pomocą więzadeł w celu poprawy długoterminowych wyników.
System regulacyjnych strzałkowych (SAS) to jednoosiowy system śrubowy ze stałym i wklęsłym przesuwnym siodłem, który umożliwia lordotyczne przesuwanie pręta w płaszczyźnie strzałkowej po włożeniu. SAS ma również opcję przezskórną i jest stosowany w przypadku złamań kręgosłupa TL. Warto zauważyć, że SAS pozwala na ruch tylko w płaszczyźnie strzałkowej, umożliwiając zarówno bezpieczne mocowanie, jak i redukcję kątową. SAS ma pewne zalety w porównaniu z konwencjonalnym systemem Schanza lub zwykłymi jedno-/wieloosiowymi pedikularnymi do leczenia złamań kręgosłupa TL. Ponadto do systemu SAS dostępne są specjalistyczne urządzenia redukujące traumy. W tym protokole wideo omawiamy wskazania dla systemu SAS w złamaniu TL burst oraz opisujemy technikę redukcji i stabilizacji złamania TL burst przy użyciu systemu SAS. Dodatkowo opisujemy naszą ostatnią serię przypadków z oceną radiologiczną, w tym regionalnym kątem kifotycznym i procentową utratą wysokości trzonu przedniego kręgu, w celu oceny nowo wprowadzonego urządzenia do redukcji urazów.
Wprowadzenie
Złamania piersiowo-lędźwiowe (TL) są stosunkowo częste, występują w około 20% wszystkich złamań kręgów1, i charakteryzują się retropulsacją złamanych fragmentów środkowego kręgosłupa do kanału kręgowego. Chociaż postępowanie w przypadku złamań pękniętych TL zostało szeroko przebadane, wskazania do leczenia chirurgicznego pozostają przedmiotem dyskusji. Wcześniejsze badania wykazały, że długoterminowe wyniki funkcjonalne mogą nie różnić się znacząco między operacyjnym i nieoperacyjnym leczeniem neurologicznie nienaruszonych złamań TL burst 1. Niemniej jednak te badania porównawcze zostały rozpoczęte dziesiątki lat temu, co sprawia, że ich wyniki nie mają zastosowania w epoce, w której techniki chirurgiczne znacznie się poprawiły od tego czasu.
Ostatnie postępy w technikach chirurgicznych mogły zmienić wskazania chirurgiczne. Ostatnio popularne stały się minimalnie inwazyjne podejścia do urazów TL i odnotowano dobre wyniki. Chociaż ich próba jest niewielka, badania nad pojawiającymi się nowymi technikami i implantami wspierają leczenie chirurgiczne neurologicznie nienaruszonych złamań TL1.
Generalnie, chirurgiczne leczenie neurologicznie nienaruszonych złamań TL ma na celu zapewnienie dobrej korekcji wyrównania, redukcji fragmentów złamań z więzadłami i bezpiecznego unieruchomienia2,3. U pacjentów z objawami neurologicznymi do tych celów dodaje się bezpośrednią lub pośrednią dekompresję struktury nerwowej. Istnieją różnice w technikach chirurgicznych stosowanych do tylnego unieruchomienia złamań pękniętych TL, takich jak chirurgia z fuzją i bez, zastosowanie wertebroplastyki, różna liczba poziomów mocowania i zastosowanie dodatkowych na złamanych kręgach.
Niefuzyjne mocowanie za pomocą przezskórnych pedikularnych (PPS) jest powszechnie wykonywane, ponieważ jest mniej inwazyjne i umożliwia ruch segmentowy po usunięciu implantu. Przewaga PPS nad konwencjonalnymi technikami otwartymi nie ogranicza się do mniejszych nacięć skóry; PPS wiąże się z mniejszym uszkodzeniem mięśni przykręgosłupowych w porównaniu z podejściem otwartym4. Co więcej, badanie zwłok na ludziach wykazało, że PPS zmniejsza ryzyko uszkodzenia nerwu przyśrodkowego gałęzi, co prowadzi do odnerwienia mięśni wielodzielnych5. Obecnie złamanie TL jest jednym z najczęstszych wskazań do minimalnie inwazyjnej operacji z użyciem PPS, a minimalnie inwazyjny system PPS bez fuzji podobno wiąże się z lepszymi wynikami chirurgicznymi u pacjentów ze złamaniami TL burst2,3.
Techniki redukcji są również przedmiotem zainteresowania. Od 1980 roku system śrubowy Schanz jest stosowany do leczenia pęknięć TL; System ten pozwala na dobrą korekcję kątową, zmniejszenie wysokości kręgów oraz redukcję fragmentów retropulsyjnych przez więzadełkotaksję. Dobre wyniki uzyskano z systemem śrubowym Schanz6. Jednak oryginalny system Schanz wydaje się nieodpowiedni do stosowania przezskórnego, ponieważ złącza są zbyt nieporęczne i wykorzystują system ładowania bocznego.
Dla kontrastu, system PPS opracowany w latach 2000, był szeroko stosowany w różnych warunkach7. Chociaż wiąże się to z mniejszą inwazyjnością mięśni grzbietu, jedną z wad konwencjonalnych wieloosiowych (MAS) w porównaniu z systemem Schanz jest to, że mają mniejszą stabilność kątową ze względu na ruchomą główkę. jednoosiowe, które mają lepszą stabilność kątową niż MAS, są również dostępne jako opcje PPS. Jednak często technicznie wymagające jest ustawienie wszystkich w tej samej płaszczyźnie co pręty przezskórnie, bez kątowania, aby uniknąć nadmiernego obciążenia mechanicznego lub kości. Dodatkowo wytworzenie lordozy po włożeniu jest prawie niemożliwe, gdy używane są jednoosiowe.
Aby przezwyciężyć te problemy, w 2013 roku wprowadzono system strzałkowej regulacyjnej (SAS), który początkowo miał na celu skorygowanie deformacji kręgosłupa wtórnej do złamań. SAS to jednoosiowy system śrubowy ze stałą głowicą, która przypomina zwykłą pedikularną z obciążanym; Posiada wklęsłe siodełko przesuwne, które umożliwia lordotyczne przesuwanie pręta w płaszczyźnie strzałkowej po wkręceniu. Od tego czasu zastosowanie SAS rozszerzyło się na ostre złamania TL burst 8,9, a także zabiegi planowe, w tym korekcję kręgozmyku10. SAS umożliwia ruch tylko w płaszczyźnie strzałkowej, umożliwiając zarówno bezpieczne mocowanie, jak i redukcję kątową, co jest zwykle niemożliwe po wkręceniu za pomocą konwencjonalnych jednoosiowych.
Jedno badanie biomechaniczne wykazało, że system SAS ma lepsze właściwości siłowo-przemieszczeniowe i wyniki testów zmęczeniowych niż inne PPS-y obciążające głowicę, co jest odpowiednikiem systemu śrubowego Schanz. Urządzenia redukujące uraz mogą być przymocowane do wież rozszerzeń systemu SAS, a zatem zarówno siły rozpraszające, jak i kątujące mogą być stosowane na poziomach oprzyrządowania za pomocą takiego urządzenia9. Dobre wyniki odnotowano również dla takich urządzeń redukujących urazy stosowanych w złamaniach TL8.
Celem tego protokołu jest opisanie techniki korekcji wyrównania i metod redukcji pęknięć przy użyciu systemu SAS w złamaniach TL burst oraz omówienie zalet systemu SAS. W poniższym protokole przedstawiono umiejscowienie PPS i redukcję złamań za pomocą systemu SAS i urządzenia do redukcji urazów. Pokazujemy również reprezentatywne przypadki pokazujące wyniki tej procedury.
Protokół
Ten protokół został zatwierdzony przez Institutional Review Board of Showa University Hospital (No.2023-017-A) i przeprowadzony zgodnie z zasadami etycznymi określonymi w Deklaracji Helsińskiej. Protokół jest zgodny z wytycznymi komisji etycznej ds. badań na ludziach naszej instytucji. Ponieważ ta reprezentatywna seria przypadków ma charakter retrospektywny, świadoma zgoda każdego pacjenta została uchylona zgodnie z polityką instytucjonalnej komisji rewizyjnej. Uzyskano świadomą zgodę od pacjentów przedstawionych na rysunkach i filmie przedstawiającym ten protokół.
1. Wskazanie tego protokołu i planowanie przedoperacyjne
- Przed zabiegiem należy upewnić się, że jest wskazanie do stosowania systemu SAS i urządzenia redukującego urazy. Jak wspomniano wcześniej, istnieją kontrowersje dotyczące wskazań chirurgicznych złamań pękających TL. Omów potencjalne ryzyko i korzyści związane z zabiegiem chirurgicznym z pacjentem przed zabiegiem w oparciu o najlepsze dostępne dowody, nawet jeśli są one ograniczone.
UWAGA: W przypadku ograniczonych danych naukowych uważamy, że dopuszczalne jest poleganie na osobistym doświadczeniu klinicysty, opinii eksperta i metodzie leczenia, która jest nauczana i praktykowana wśród lekarzy w danym regionie, grupie językowej i lokalnej społeczności zawodowej11.- Należy wybrać następujące kryteria wskazania do procedury krótkiego zespolenia przezskórnego tylnego: dojrzałość szkieletowa, brak ciężkiej osteopenii, brak oznak urazu PLL i spełnienie co najmniej jednego z następujących kryteriów: klasyfikacja i ciężkość urazu piersiowo-lędźwiowego (TLICS)12 wynik ≥ 4, dowolna klasyfikacja Arbeitsgemeinschaft Osteosynthesefragen (AO)13 złamania typu B1 i B2 z nienaruszonym PLL, miejscową deformacją kifotyczną > 15°, deformacją koronalną > 10° lub niemożnością tolerowania leczenia zachowawczego z powodu innych problemów medycznych/psychologicznych/społeczno-ekonomicznych (tab. 1).
- Wybierz następujące kryteria wykluczenia: ciężkie zapadnięcie się przedniego odcinka i wielokrotne następujące po sobie złamania.
- Oceń stan kości pacjenta, aby określić zastosowanie urządzenia do redukcji urazów.
UWAGA: Unikaj używania urządzenia u pacjentów z osteoporozą o nasileniu umiarkowanym do ciężkiego, aby zapobiec złamaniom jatrogennym. Dodatkowo nie należy stosować urządzenia redukcyjnego u pacjentów z zerwanym więzadłem podłużnym tylnym (PLL), ponieważ redukcja fragmentu retropulsyjnego z więzadłami nie jest możliwa.- Jeśli czas na to pozwoli, wykonaj rezonans magnetyczny w celu postawienia diagnozy PLL14 i innych złożonych uszkodzeń więzadeł tylnych, nawet jeśli pacjent jest neurologicznie nienaruszony. Użyj CT, aby ocenić obecność "odwrotnego objawu korowego" - fragmentu tylnej ściany obracającego się o 180 ° z powierzchnią korową skierowaną do przodu i powierzchnią gąbczastą skierowaną do tyłu w kanale - wskazującą na zerwanie PLL i przeciwwskazanie do więzadeł. 15
- Upewnij się, że długość i średnica SAS są mierzone z wyprzedzeniem za pomocą odpowiedniej platformy obrazowania i użyj tych obrazów do symulacji trajektorii każdej. Narysuj linie z przodu, rozciągające się od przyśrodkowych granic obustronnych szypułek. Sprawdź położenie skrzyżowania obustronnie między wyżej wymienioną linią a idealną trajektorią pedikularnej.
- Operację należy wykonać tak wcześnie, jak to możliwe.
UWAGA: Badanie wykazało, że jakość redukcji złamań TL z więzadłami jest lepsza, gdy jest wykonywana wcześniej16.
2. Sprzęt i ułożenie pacjenta
UWAGA: Procedura wymaga śródoperacyjnej fluoroskopii (lub systemu nawigacji).
- Do zabiegu użyj otwartego stołu Jacksona. Ułóż pacjenta w pozycji leżącej i lekko wyprostuj nogi pacjenta.
- Staraj się osiągnąć normalne wyrównanie kręgosłupa podczas umieszczania podpórek pod klatką piersiową pacjenta i obustronnym przednim górnym kręgosłupem biodrowym przed operacją, aby ułatwić redukcję i wprowadzanie. Sprawdź boczny widok fluoroskopowy i upewnij się, że brzuch jest wolny od ucisku.
- W przypadku korzystania z monitorowania upewnij się, że wszystkie elektrody są bezpiecznie umieszczone. W przypadku operacji średniego ryzyka, takich jak ta procedura, umieść elektrody rejestrujące z montażem ścięgna brzucha w obszernym mięśniu przyśrodkowym, przedniej kości piszczelowej i przywodzicielu palucha, aby monitorować główne miotomia kończyn dolnych.
UWAGA: Zastosowanie neuromonitoringu śródoperacyjnego opiera się na każdym protokole instytucjonalnym. W naszej placówce potencjał motoryczny stymulacji przezczaszkowej jest wykorzystywany w operacjach średniego ryzyka, w tym w tej procedurze. - Za pomocą fluoroskopii należy ustawić złamany kręg i szypułki na planowanych poziomach instrumentów, jeden poziom powyżej i poniżej, a także poziom złamania co najmniej i dwa poziomy powyżej i/lub poniżej; jeśli to konieczne, oznaczyć je na skórze. Identyfikacja pękniętego poziomu jest zwykle łatwa; Jeśli jednak jest to niejasne lub istnieje wiele wcześniej złamanych kręgów, policz liczbę kręgów z kości krzyżowej lub pierwszego kręgu piersiowego. Zapisz położenie wzmacniacza obrazu, aby zapewnić dobry widok przednio-tylny (AP) i boczny kręgosłupa podczas operacji.
UWAGA: Płyty końcowe powinny być równoległe do trajektorii obrazu w widoku AP. Należy pamiętać, że najlepsze kąty mogą się różnić dla każdego kręgu ze względu na lokalną lordozę/kifozę w okolicy. - Upewnij się, że między ciałem pacjenta a wzmacniaczem obrazu jest wystarczający odstęp, co najmniej 30-40 cm.
UWAGA: Każdy etap proceduralny systemu SAS, taki jak wprowadzanie igły za pomocą młotka, stukanie i wkręcanie, wymaga pewnego odstępu.
3. Nacięcia skóry i wkłucie igły
- Po ułożeniu pacjenta należy przygotować miejsce operacji za pomocą środka do dezynfekcji skóry na bazie alkoholu lub jodu. Następnie ułóż na nich jednorazowy zestaw prześcieradeł chirurgicznych i nałóż nasączony jodoforem klej do nacięcia nacięcia17.
- Podobnie jak w przypadku standardowego wstawiania PPS7, wykonaj nacięcie boczne w stosunku do śladów skóry na szypułkach. Nacięcia należy wykonać w odległości 1-1,5 cm bocznie do bocznego brzegu szypułek w odcinku lędźwiowym kręgosłupa zgodnie ze standardowymi uwagami technicznymi dla PPS.
- Wyciąć powięź wzdłużnie po nacięciu skóry. Nacięcie skóry powinno być dłuższe niż w przypadku normalnego PPS (co najmniej 2 cm), aby zapobiec problemom skórnym podczas korzystania z urządzenia do nacinania urazowego. Nacięcia skóry powinny być względnie przyśrodkowe w stosunku do standardowych nacięć u pacjentów z niskim wskaźnikiem masy ciała i boczne w stosunku do standardowych nacięć u pacjentów otyłych.
UWAGA: Pozycje powinny być modyfikowane w zależności od operowanych poziomów: 0-0,5 cm bocznie do szypułek w środkowej części odcinka piersiowego kręgosłupa. Wprowadzenie pręta jest łatwiejsze w przypadku podłużnego nacięcia używanego jako miejsce wprowadzenia niż w przypadku nacięć poprzecznych. Długie nacięcie linii środkowej, które nie jest "przezskórne", ale nadal ma mięśnie przyczepione do blaszki, jest czasami używane do złamań górnego środkowego odcinka piersiowego kręgosłupa, ponieważ szypułki są zbyt blisko, aby wykonać oddzielne nacięcia lub w przypadkach wymagających bezpośredniej dekompresji. - Umieść igłę na przecięciu wyrostka międzywyrostkowego i poprzecznego po nacięciach skóry i rozcięciu powięzi. Uzyskaj obraz AP i upewnij się, że kręg nie jest obrócony.
- Delikatne stukanie młotkiem, włóż końcówkę igły do kości z kontrolą fluoroskopową. W miarę przesuwania się igły upewnij się, że końcówka igły zbliża się do przyśrodkowego brzegu szypułki na obrazie AP.
- Uzyskaj obraz boczny, gdy igła znajduje się blisko przyśrodkowego brzegu szypułki. Upewnij się, że końcówka igły znajduje się z przodu w stosunku do tylnej ściany kręgu i blisko opisanego punktu przecięcia.
- Powtórz wszystkie kroki obustronnie od kroków 3.2 do 3.5 dla tylu poziomów oprzyrządowania, ile to konieczne. Upewnij się, że dwustronne igły są ułożone równolegle, przypominając prostokąt, a nie trapez. Rozważ powiększenie nacięcia w przypadku zwyrodnienia fasety i spłaszczenia spowodowanego użyciem rongeur lub pręta chirurgicznego podczas umieszczania igieł; Osiągnięcie dobrej pozycji jest trudne ze względu na tak wydatną kość.
4. Strzałkowe wkręcenie regulacyjnej
- Po wprowadzeniu prowadnika należy wprowadzić przez kaniulowany otwór igły. Upewnij się, że drut nie narusza kory przedniej.
UWAGA: Przednia kora trzonu kręgu nie zawsze pokrywa się z przednim brzegiem kręgu w bocznym widoku fluoroskopowym ze względu na morfologię kości. Ponownie sprawdź kształt kręgu na osiowych obrazach CT przed wkłuciem igły. - Do stukania użyj niewymiarowego kranu kaniulowanego o średnicy 1 mm. Zamontuj przedłużacze wypustek i nasadkę do SAS, a następnie włóż do kręgów (Rysunek 1). Powtórz wszystkie kroki od kroków 4.1 do 4.2 dla tylu poziomów instrumentacji, ile to konieczne.
UWAGA: Umieść wszystkie SAS równolegle do płyt końcowych w płaszczyźnie strzałkowej, aby zmaksymalizować siłę rozpraszania urządzenia redukcyjnego. Należy pamiętać, że ryzyko uderzenia pręta w staw międzywyrostkowy, blaszkę lub wyrostek kolczysty wzrośnie, jeśli będą umieszczone ukośnie na płaszczyźnie koronalnej. - W razie potrzeby dokonaj modyfikacji mocowania na tym etapie, takich jak pośrednie (w złamanym kręgu) i dodatkowe na dwóch poziomach powyżej/poniżej w przypadku poważnej deformacji lub upośledzenia wytrzymałości kości. W razie potrzeby wkręć dodatkowe po redukcji pęknięć.
UWAGA: Podczas wkręcania w złamany kręg należy upewnić się, że instrumenty nie wystają poza przednią ścianę kręgu. Złamana kość stawia znacznie mniejszy opór, a ostre narzędzia mogą łatwo odchylić się do przodu z powodu pustki po złamaniu.
Normalne wieloosiowe są zwykle używane do pośrednich lub dodatkowych, ponieważ połączenia prętów mogą stać się trudne, gdy SAS jest używany dla tych poziomów. Używając pośrednich, upewnij się, że nie ma pęknięć w szypułkach.
5. Redukcja złamań za pomocą urządzenia redukującego uraz
UWAGA: Ten proces został już opisany wcześniej10.
- Ustawić zębnik dystraktora urządzenia redukcyjnego w pozycji neutralnej. Wsuń zębatkę dystraktora do zębnika dystraktora.
- Umieść wewnętrzne prowadnice na przedłużaczach, aż zostaną całkowicie osadzone. Upewnij się, że moduł dystraktora jest umieszczony w słupkach przedłużaczy, a moduł dystraktora jest całkowicie osadzony.
- Umieść moduły lordozy w neutralnej pozycji. Upewnij się, że odwrócenia uwagi jest przekręcony, aby odwrócić uwagę i uzyskać więzadeł.
- Rozciągnij tylne więzadło podłużne i sprowadź segmenty trzonu kręgu z powrotem do trzonu kręgu z kanału kręgowego, aby przywrócić wysokość trzonu kręgu.
UWAGA: Zwiększ rozmiar nacięcia, aby osadzić urządzenie, jeśli urządzenie szczypie otaczającą skórę. Upewnij się, że odpowiednie, głębokie zastosowanie urządzenia jest niemożliwe u pacjentów z chorobliwą otyłością. U tych pacjentów nadal można stosować normalne urządzenia rozpraszające/kompresyjne do systemu PPS. - Ustaw wskaźnik lordozy na zero w module lordozy, aby wskaźnik lordozy przesuwał się wzdłuż stojaka i umożliwiał oszacowanie zakresu lordozy, który został zastosowany. Każde oznaczenie na module lordozy wynosi 2,5°. Podczas tego manewru sprawdź wyrównanie w czasie rzeczywistym za pomocą fluoroskopii.
- Ściśnij uchwyty, aby przywrócić lordozę i monitoruj korekcję lordozy pod fluoroskopią. Sprawdź ostateczną korektę. (Rysunek 2 i Rysunek 3).
- Jeśli uzna to za konieczne, w tym momencie wykonaj wertebroplastykę przy użyciu hydroksyapatytowego substytutu kości lub cementu kostnego. Umieść igłę prowadzącą, a następnie drut, rozszerzacz i wkładkę, w złamanym kręgu za pomocą dostępu transpedikularnego.
UWAGA: Bardzo ważne jest, aby upewnić się, że wszystkie narzędzia pozostają w kości podczas zabiegu, ponieważ naruszenie kory kręgowej jest bardziej prawdopodobne, biorąc pod uwagę naruszoną integralność złamanej kości. Pośrednie umieszczenie jest również możliwe po wertebroplastyce. Jeśli używany jest cement kostny, należy wcześniej przygotować, aby zapewnić ich wprowadzenie, zanim cement kostny w pełni się skonsoliduje.
- Jeśli uzna to za konieczne, w tym momencie wykonaj wertebroplastykę przy użyciu hydroksyapatytowego substytutu kości lub cementu kostnego. Umieść igłę prowadzącą, a następnie drut, rozszerzacz i wkładkę, w złamanym kręgu za pomocą dostępu transpedikularnego.
6. Połączenie prętowe
- Zmierz długość pręta za pomocą linijki umieszczonej na lub miarki umieszczonej na skórze. Przyciąć pręty o co najmniej 5 mm dłuższe niż wymiary, aby uniknąć niedoboru długości pręta; Ponownie potwierdź długość za pomocą miarki przed włożeniem. W przypadku złamań na środkowym poziomie klatki piersiowej lub poniżej niego, należy wprowadzić pręty przez najwyższe nacięcie. W przypadku złamań górnej części klatki piersiowej należy wprowadzić pręty z najniższych nacięć, ponieważ wprowadzanie prętów w kierunku czaszkowym do ogonowym jest często trudne ze względu na kifotyczny kształt kręgosłupa piersiowego.
UWAGA: Zginanie prętów jest zwykle niepotrzebne na poziomie połączenia piersiowego lub piersiowo-lędźwiowego. Aby uzyskać poziom lędźwiowy, pręty muszą być zgięte lub użyć wstępnie wygiętych prętów, aby dopasować je do lordozy lędźwiowej. - Upewnij się ponownie, że wszystkie implanty, pręty i znajdują się pod warstwą powięziową przed zamknięciem, aby zapobiec zespołowi ciasnoty powięziowej mięśni pleców.
- Zastosuj dociskowe, aby zamocować pręt w odpowiedniej pozycji. Jeśli nakładanie ustalających jest trudne, sprawdź głębokość i odpowiednio je wyreguluj.
UWAGA: Upewnij się, że pręty dwustronne są umieszczone równolegle na płaszczyźnie koronalnej, aby odpowiednio przesunąć oba pręty podczas redukcji.
7. Zamykanie ran i leczenie końcowe
- Przepłukać rany 500-1,000 ml 0,5% rozcieńczonego roztworu jodu powidonu18,19. Następnie nałóż szew warstwowy z antybakteryjnym wchłanialnym szwem polifilamentowym w rozmiarze 0 do zamknięcia warstwy powięziowej i antybakteryjnym wchłanialnym szwem polifilamentowym 2-0 lub 3-0 do warstwy podskórnej. Zamknij warstwę naskórka za pomocą miejscowego kleju adhezyjnego do skóry lub cienkiego bandaża samoprzylepnego. Upewnij się ponownie, że wszystkie implanty, pręty i znajdują się pod warstwą powięziową przed zamknięciem, aby zapobiec zespołowi ciasnoty powięziowej mięśni pleców20.
- Użyj miękkiej ortezy dla wygody i rozpocznij poruszanie się tak szybko, jak to możliwe.
UWAGA: Chociaż nie ma jednoznacznych dowodów na poparcie stosowania ortezy po operacji złamania kręgosłupa21, orteza ramowa typu Jewett może być stosowana u pacjentów, u których występują pewne czynniki ryzyka utraty kręgosłupa, takie jak istniejące wcześniej niewspółosiowość kręgosłupa lub osteoporoza, w zależności od uznania lekarza prowadzącego. - Stosuj dożylny i doustny paracetamol jako lek pierwszego rzutu w leczeniu bólu lub niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) w celu kontrolowania silnego bólu i zmniejszenia stosowania opioidów. Wypisz pacjenta po potwierdzeniu, że może bezpiecznie poruszać się poza szpitalem.
UWAGA: Staraj się zminimalizować dawkę NLPZ, ponieważ prawdopodobnie hamują one zrost kostny po operacji zespolenia kręgosłupa22, chociaż wpływ NLPZ na gojenie kości po złamaniu kręgosłupa jest nadal niejednoznaczny23. Co więcej, zminimalizuj stosowanie opioidów, ponieważ opioidy mogą hamować gojenie się kości24 i wiążą się z różnymi powikłaniami i wyższymi wskaźnikami readmisji25. - Przeprowadzić radiologiczne badania kontrolne zgodnie z protokołem instytucjonalnym. Aby postępować zgodnie z tym protokołem, należy uzyskać radiogramy AP i boczne natychmiast oraz po 1, 3, 6 i 9 miesiącach po operacji. Dodatkowo należy wykonać pooperacyjną tomografię komputerową przed usunięciem implantu, około 1 rok po zabiegu, w celu potwierdzenia zrostu kostnego.
- Do oceny radiologicznej należy użyć regionalnego kąta kifotycznego (RKA) i procentowej utraty wysokości trzonu przedniego kręgu (%AVB) na bocznych radiogramach (Ryc. 1).
- Zmierz RKA złamanego segmentu jako kąt między górną płytą końcową górnego sąsiedniego kręgu a dolną płytką końcową dolnego sąsiedniego kręgu26.
- Obliczyć %AVB jako przednią wysokość złamanego kręgu podzieloną przez średnią przedniej wysokości dwóch sąsiednich kręgów, korzystając z następującego wzoru:
AVB = 100 {1- (a1 + a2)/2 ×a0}
Gdzie wysokość trzonu przedniego kręgu złamanego kręgu jest oznaczona jako0, a wysokość trzonu przedniego górnego i dolnego sąsiedniego kręgu jest oznaczona odpowiednio jako1 i227.
UWAGA: Użyliśmy %AVB, ponieważ RKA może ulec poprawie, nawet jeśli złamany kręg nie zostanie zmniejszony, ze względu na elastyczność krążka międzykręgowego.
- Do oceny radiologicznej należy użyć regionalnego kąta kifotycznego (RKA) i procentowej utraty wysokości trzonu przedniego kręgu (%AVB) na bocznych radiogramach (Ryc. 1).
- Usuń implant około 1 rok po początkowej operacji, aby przywrócić ruch segmentowy i zapobiec długoterminowym konsekwencjom związanym z ustalonym obszarem.
UWAGA: Pacjenci, którzy przeszli usunięcie implantu, mieli lepszą jakość życia i mniej objawów niż ci, którzy nie przeszli usunięcia implantu28.
Wyniki
Wybór pacjentów
Retrospektycznie przeanalizowano dokumentację pacjentów z urazowymi złamaniami szczątkowymi kręgosłupa, którzy zostali poddani operacji kręgosłupa między 1 stycznia 2022 r. a 31 października 2023 r. w naszym szpitalu uniwersyteckim. Do końcowej analizy włączono pacjentów, u których wykonano tylną stabilizację za pomocą urządzeń SAS przy użyciu urządzenia do redukcji urazów i którzy spełnili następujące kryteria.
Gromadzenie danych i klasyfikacje
Informacje o wieku, płci biologicznej i poziomie złamania pozyskano z dokumentacji pacjentów. W okresie badania SAS był początkowo stosowany bez specjalistycznego urządzenia do redukcji urazów (grupa SAS). Następnie dostępny stał się nowy specjalistyczny przyrząd do redukcji urazów9, który zastosowano we wszystkich przypadkach (grupa SAS z nowym urządzeniem do redukcji urazów). W związku z tym przeprowadzono analizy w celu stratyfikacji wyników w zależności od zastosowania nowego urządzenia do redukcji urazów. Oprócz klasyfikacji AO13 i całkowitego wyniku TLICS12, przed operacją oceniono również klasyfikację load-sharing (LSC), będącą systemem stopniowania rozdrobnienia trzonu kręgu29.
Wyniki radiologiczne i powikłania
Wszyscy pacjenci zostali poddani zdjęciom rentgenowskim odcinka lędźwiowego w projekcji przednio-tylnej (AP) i bocznej przed operacją, po operacji oraz podczas końcowej wizyty kontrolnej. Ocena radiologiczna obejmowała pomiary RKA oraz %AVB, zgodnie z krokiem 1.1 protokołu. Dodatkowo odnotowano wszelkie powikłania śród- i pooperacyjne związane z zabiegiem lub zastosowanymi urządzeniami.
Wyniki reprezentatywnej serii przypadków:
Kryteria włączenia spełniło łącznie 15 pacjentów. W obrazowaniu MRI przedoperacyjnym we wszystkich przypadkach PLL uznano za nienaruszoną, a podczas śródoperacyjnej fluoroskopii u żadnego pacjenta nie stwierdzono odwróconego znaku korowego ani nie podejrzewano uszkodzenia PLL. Mediana czasu od momentu pierwotnego urazu do operacji wynosiła 4,5 dnia (zakres: 1-12 dni). Przyczynami późnej operacji (>7 dni) były towarzyszące urazy głowy wymagające interwencji chirurgicznej, niestabilny stan oddechowy z powodu urazowego odmy opłucnowej oraz przyczyny administracyjne szpitala, takie jak dostępność sali operacyjnej. Do końcowej analizy włączono wszystkich 15 pacjentów. Mediana wieku wynosiła 31,0 lat, a 73,3% (11/15) pacjentów stanowiły mężczyźni (Tabela 2).
Pięciu pacjentów przeszło operację z użyciem konwencjonalnego systemu SAS, natomiast pozostali 10 poddano stabilizacji z wykorzystaniem nowego systemu SAS. W klasyfikacji AO większość typów złamań kompresyjnych zakwalifikowano do typu A (urazy kompresyjne), a konkretnie do typu A3 (niepełne złamanie kompresyjne) lub A4 (pełne złamanie kompresyjne). Dwa przypadki zakwalifikowano do typu B (urazy dystrakcyjne). Całkowity wynik TLICS wyniósł 3,9, a ponad połowa pacjentów została zakwalifikowana do grupy z wynikiem TLICS ≥ 4. Średni wynik LSC wyniósł 6,8 (Tabela 3).
Średni kąt RKA poprawił się średnio o 5,0° w grupie SAS z zastosowaniem urządzenia konwencjonalnego oraz o 3,3° w grupie SAS z zastosowaniem nowego urządzenia urazowego. Wskaźnik %AVB uległ poprawie w obu grupach (Tabela 4). W odniesieniu do RKA, ponieważ lokalne ustawienie różni się w zależności od poziomów kręgów, a do badania włączono znaczną proporcję złamań dolnego odcinka kręgosłupa lędźwiowego, takich jak L4 lub L5, w tabeli przedstawiono jedynie zmiany między wartościami przed i po operacji. Jedynym zgłoszonym powikłaniem był jeden przypadek powierzchownego SSI wymagający oczyszczenia rany w grupie z nowym urządzeniem.
Rycina 1: Nacięcie i wprowadzenie śruby. Nacięcia pionowe wykonuje się 1-1.5 cm bocznie od bocznej krawędzi stwierdzeń w odcinku lędźwiowym kręgosłupa, zgodnie ze standardowymi uwagami technicznymi dla PPS. Przedłużacze zakładki i nasadka muszą zostać zmontowane przy użyciu śrub SAS. Skróty: PPS = percutaneous pedicle screw (przezkórna śruba stwierdzeniowa); SAS = sagittal adjusting screw (śruba do korekcji strzałkowej). Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.
Rycina 2: Repozycja złamania przy użyciu urządzenia do redukcji urazowej. (A) Wskaźnik lordozy na module lordozy został ustawiony na zero. (B) Uchwyty są ściskane w celu przywrócenia lordozy. Korekcja lordozy jest monitorowana pod kontrolą fluoroskopii, a końcowa korekcja powinna zostać zweryfikowana. (C) Repozycja została zakończona. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.
Rysunek 3: Repozycja złamania i pomiary. Przedstawiono obraz z fluoroskopii. Pozycja neutralna: Wskaźnik lordozy na module lordozy jest ustawiony na zero. Repozycja: Uchwyty są ściskane w celu przywrócenia lordozy, a wysokość przedniej ściany złamanych kręgów zostaje skorygowana. Po zabiegu: Wprowadzenie śrub pedikularnych do złamanych kręgów; stabilizacja zostaje zakończona połączeniem prętem. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tego rysunku.
Tabela 1: Przeciwwskazania do krótkosegmentowej perkutanej stabilizacji niefusionowej z użyciem śruby regulacyjnej w płaszczyźnie strzałkowej. Skróty: PLL = więzadło podłużne tylne; AO: Arbeitsgemeinschaft Osteosynthesefragen. Kliknij tutaj, aby pobrać tę tabelę.
Tabela 2: Dane demograficzne. Skrót: SAS = śruba regulacyjna w płaszczyźnie strzałkowej. Kliknij tutaj, aby pobrać tę tabelę.
Tabela 3: Klasyfikacje i oceny. Skróty: AO = Arbeitsgemeinschaft Osteosynthesefragen; TLICS = thoracolumbar injury classification and severity; LSC = load-sharing classification; SAS = sagittal adjusting screw Kliknij tutaj, aby pobrać tę tabelę.
Tabela 4: Parametry redukcji złamania. Skróty: RKA = regionalny kąt kifotyczny; %AVB = % utraty wysokości przedniego bieguna trzonu kręgu; SAS = śruba korygująca w płaszczyźnie strzałkowej. Proszę kliknąć tutaj, aby pobrać tę tabelę.
Dyskusja
W tym manuskrypcie wideo opisujemy naszą tylną minimalnie inwazyjną procedurę stabilizacji złamań TL burst przy użyciu systemu SAS i urządzenia do redukcji urazów. Nasza reprezentatywna seria przypadków wykazała dobrą korekcję miejscowej deformacji kifotycznej i morfologii kręgów. W poprzednich badaniach potencjalna redukcja kifozy wynosiła 5-9% przy zastosowaniu podejścia otwartego30. Nasze dane wykazały wyniki porównywalne z wynikami podejścia otwartego, nawet z dostępem przezskórnym. Jest to zgodne z jedną z metaanaliz dotyczących leczenia złamań pękniętych TL, w której odnotowano wysoki poziom dowodów na skuteczność mocowania śrubą przeznasadową bez zespolenia i mniej inwazyjnych podejść przezskórnych1.
Jak pokazano w Tabeli 1, system SAS i urządzenie do redukcji urazów są szczególnie korzystne w przypadku niektórych rodzajów złamań, ale mają niewielkie dodatkowe korzyści w porównaniu z konwencjonalnymi jedno- lub wieloosiowymi systemami PPS dla innych typów. System SAS i urządzenie redukujące traumę mogą być stosowane niezależnie od objawów neurologicznych. Pacjenci z objawami neurologicznymi i uciskiem nerwów często wymagają bezpośredniej dekompresji nerwów. Laminektomię można wykonać zarówno przed, jak i po przezskórnym zastosowaniu SAS, chociaż odsłonięcie chirurgiczne jest łatwiejsze, gdy jest wykonywane przed instrumentacją. Badanie wykazało, że jakość redukcji złamań TL z więzadłami jest lepsza, gdy jest wykonywana wcześniej16.
W przypadku pacjentów ze złamaniami TL z urazowym uszkodzeniem rdzenia kręgowego, chociaż literatura jest skąpa, metaanaliza wykazała znaczną poprawę u pacjentów poddawanych dekompresji w ciągu 8 godzin od urazu31. Wczesna operacja obniża również wskaźnik powikłań u pacjentów ze złamaniami TL z urazem neurologicznym32. W przypadku pacjentów z urazami wielobiegunowymi wczesna operacja złamania TL jest na ogół korzystna33. Istnieją jednak znaczne różnice indywidualne u pacjentów z politraumatyzacją. Małe badanie sugerowało, że urazy AO typu A mają mniejsze korzyści we wczesnej stabilizacji kręgosłupa w porównaniu z urazami typu B i C34. Dlatego plany operacyjne muszą być dostosowane do stanu pacjenta i zasobów instytucjonalnych.
Istnieją trzy sposoby wykonywania nacięć skóry w celu minimalnie inwazyjnego umieszczenia: przerywane nacięcia poprzeczne, przerywane nacięcia podłużne lub długie nacięcia skóry w linii środkowej z transpowięziowym wprowadzeniem. Wprowadzenie pręta jest łatwiejsze w przypadku podłużnego nacięcia używanego jako miejsce wprowadzenia niż w przypadku nacięć poprzecznych. W przypadku nacięć poprzecznych regulacja kąta wprowadzenia jest łatwiejsza i szczególnie korzystna dla pacjentów z rotacją kręgów. Zwykle stosujemy podłużne nacięcia w miejscach wprowadzenia pręcika oraz poprzeczne lub przerywane nacięcia podłużne w innych miejscach. Długie nacięcie linii środkowej, które nie jest "przezskórne", ale nadal ma mięśnie przyczepione do blaszki, jest czasami używane do złamań górnego środkowego odcinka piersiowego kręgosłupa, ponieważ szypułki są zbyt blisko, aby wykonać oddzielne nacięcia lub w przypadkach wymagających bezpośredniej dekompresji. Badania wykazały, że podejście PPS z rozszczepieniem mięśni z nacięciem linii środkowej wykazało lepsze wyniki w poruszaniu się, czasie operacji, utracie krwi i pooperacyjnym zużyciu środków przeciwbólowych niż konwencjonalne podejście otwarte35.
Z naszego doświadczenia wynika, że kluczowym krokiem w udanej redukcji jest wkręcenie równolegle do płyt końcowych. Jeśli są umieszczone w rozbieżnych pozycjach na płaszczyźnie strzałkowej, korekta lordozy może być trudna. Ponadto, ponieważ SAS jest narażony na działanie znacznej siły podczas manewru redukcji, redukcja może spowodować poluzowanie z powodu nadmiernego naprężenia. Wkręcenie możliwie najdłuższych jest kolejnym kluczowym czynnikiem w uzyskaniu dobrej korekcji i zapobieganiu poluzowaniu. Badania wykazały, że dłuższe zapewniają pewniejsze mocowanie36.
Jeśli chodzi o liczbę poziomów fiksacji, fiksacja krótkich segmentów, taka jak jedna powyżej do jednej poniżej, może zachować więcej ruchów segmentowych i może zapobiec zaburzeniom sąsiednich segmentów. Jednak kilka badań sugeruje, że oprzyrządowanie pedikularnych o krótkich segmentach wiąże się z wysokim wskaźnikiem awaryjności. Do chwili obecnej nie ma konsensusu w tej kwestii37. Mimo to powszechne stały się również pośrednie, czyli pedikularne umieszczane w złamanych kręgach. pośrednie mogą zwiększyć sztywność implantu, zmniejszyć naprężenia na innych i poprawić wyniki kliniczne 38,39. Jedno z badań klinicznych wykazało, że pacjenci z konstrukcją sześciośrubową i konstrukcją z pośrednimi wykazują niższy wskaźnik awaryjności niż pacjenci z konstrukcją czterośrubową40. Zawsze rozważamy użycie pośrednich, chyba że istnieją przeciwwskazania, takie jak złamania szypułki. Ponadto, jeśli z pewnych powodów nie można użyć jednej lub więcej pośrednich, często przedłużamy mocowanie na jeszcze jeden górny poziom, ponieważ dolne poziomy zwykle mają większy ruch.
Kolejną modyfikacją tej techniki jest wertebroplastyka. Przez dziesięciolecia stosowano różne techniki wypełniania luki kręgowej, a przeszczepiane materiały obejmują kość gąbczastą, pałeczki hydroksyapatytu (HA) i cement kostny. Badania na modelu elementów skończonych wykazały, że oprzyrządowanie krótkosegmentowe wzmocnione wertebroplastyką cementu na poziomie pęknięcia zwiększa sztywność poza samym oprzyrządowaniem39,41. Z naszego doświadczenia z systemem SAS wynika, że jest mało prawdopodobne, aby przerwa w złamaniu w środku trzonu kręgu u młodego pacjenta zapadła się, jeśli zewnętrzna kora mózgowa jest dobrze przymocowana. Dlatego nie stosujemy wertebroplastyki u tych pacjentów. Ponadto u starszych pacjentów często stosujemy wertebroplastykę cementu ze pośrednimi. Ponadto kwas hialuronowy służy do wypełnienia luki i podparcia płytki końcowej u młodych pacjentów z pustkami po złamaniach tuż pod górną płytką końcową. Istnieją jednak ograniczone dowody dotyczące tej metody i wymagane są dalsze badania.
Z operacją złamania TL wiąże się kilka powikłań. Poniżej przedstawiono powikłania specyficzne dla zabiegu i związane z nimi leczenie.
Nieprawidłowe przemieszczenie może prowadzić do uszkodzenia nerwu, złamania jatrogennego, uszkodzenia implantu i utraty korekcji. Postępuj zgodnie z odpowiednimi procedurami na każdym etapie ze wskazówkami fluoroskopowymi. Jeśli to możliwe, należy zastosować śródoperacyjną tomografię komputerową z systemem nawigacji42, szczególnie w przypadku pacjentów z poważnie zwyrodniałym kręgosłupem, który utrudnia identyfikację szypułek w widoku fluoroskopowym AP.
Duże naczynia lub gałęzie są zagrożone podczas wprowadzania drutów lub igieł podczas zabiegu PPS43,44. Zgłoszono kilka przypadków zagrażających życiu. Staranne planowanie przedoperacyjne i monitorowanie fluoroskopowe w czasie rzeczywistym mają kluczowe znaczenie dla profilaktyki.
Należy uważać na nieoczekiwane parametry życiowe, takie jak niskie ciśnienie krwi; W przypadku podejrzenia poważnego poważnego uszkodzenia naczynia należy natychmiast skonsultować się z chirurgami naczyniowymi. Odnotowano udaną interwencję z szybką diagnozą za pomocą angiografii i interwencyjnych procedur radiologicznych45.
Jatrogenne śródoperacyjne złamanie kręgów i pęknięcie implantu podczas redukcji mogą wystąpić, gdy do urządzenia zostanie przyłożona nadmierna siła redukcyjna. Monitorowanie fluoroskopowe w czasie rzeczywistym może pomóc uniknąć nadmiernego obciążenia implantów lub kości. W przypadku, gdy pęknięcie nastąpi na poziomie oprzyrządowania, poziom fuzji można rozszerzyć o jeden poziom powyżej lub poniżej.
U pacjentów z osteoporozą należy stosować ostrożnie lub unikać stosowania urządzeń redukujących traumy46. Należy zachować szczególną ostrożność przy stosowaniu siły redukcyjnej do kości osteoporotycznych. Standardem diagnostycznym dla niskiej gęstości mineralnej kości jest podwójna absorpcjometria rentgenowska (DXA); jednak często trudno jest uzyskać skan DXA przed operacją złamania TL. W takich przypadkach oceniamy wartość jednostki Hounsfielda w trzonie kręgu w tomografii komputerowej jako marker zastępczy skanu DXA. Około <150 i <110 uważa się za progi diagnostyczne odpowiednio dla osteopenii i osteoporozy47. W przypadku ciężkiej osteoporozy należy rozważyć alternatywne metody chirurgiczne. Mogą one obejmować kyfoplastykę cementową, jeśli tylna ściana kręgu jest nienaruszona, lub połączone podejście chirurgiczne przednio-tylne w celu zminimalizowania nadmiernego obciążenia tylnego oprzyrządowania.
Zespół ciasnoty powięziowej spowodowany nieodpowiednim umieszczeniem pręcików nad powięzią może prowadzić do głębokiego zakażenia miejsca operowanego (SSI). Rana musi zostać zamknięta dopiero po upewnieniu się, że wszystkie implanty są umieszczone pod powięzią20. W takim przypadku komora musi zostać zwolniona chirurgicznie tak szybko, jak to możliwe.
SSI może wystąpić po utrwaleniu PPS. Rana musi być przemyta roztworem jodu powidonu48 przed zamknięciem i szczelnie zszyta w każdej warstwie, aby zapobiec ZMO. Chociaż jest to małoinwazyjny zabieg chirurgiczny, rany nie mogą być zbyt małe. Martwica skóry spowodowana nadmiernie rozciągniętą raną z powodu zbyt małego nacięcia może prowadzić do ZMO. Ponadto małe nacięcie może prowadzić do zaplątania się serwety chirurgicznej w ranę podczas wprowadzania PPS. Badanie wykazało, że adhezyjne serwety do nacięć nasączone jodoforem zmniejszają pooperacyjne SSI w porównaniu z nieimpregnowanymi adhezyjnymi serwetami do nacięć17.
Chociaż uzyskane wyrównanie jest zwykle dobrze zachowane u pacjentów z fiksacją SAS, może wystąpić wtórne przemieszczenie . W przeglądzie systematycznym49 około 70% badań obserwacyjnych wykazało różny stopień utraty korekcji strzałkowej lub miejscowej deformacji kifozy. Stopień deformacji wahał się od 0 do 64°. Badanie wykazało, że 15% ich pacjentów wykazuje >20% utratę wzrostu, a wiek w momencie operacji > 43 lata i przedoperacyjna utrata wysokości ciała > 54% są czynnikami ryzyka utraty wysokości kręgów wtórnych po operacji50.
Deformacje kifotyczne mogą być również zauważalne po usunięciu implantu. Wysoki stopień przedoperacyjnej kifozy miejscowej i wysoki współczynnik upośledzenia kanałów w przedoperacyjnym tomografii komputerowej są podobno czynnikami ryzyka nawrotu kifozy po usunięciu51. Konieczne są jednak dalsze badania, aby sformułować zdecydowane zalecenia i poinformować pacjentów o możliwości nawrotu deformacji podczas obserwacji i po usunięciu implantu. Należy pamiętać, że w przypadku ciężkiego wtórnego przemieszczenia może być wymagana dodatkowa operacja korekcyjna.
Pomimo swojej użyteczności, nasza technika SAS ma kilka ograniczeń. Po pierwsze, ta technika redukcji wiąże się z pewnym ryzykiem uszkodzenia implantu lub złamań jatrogennych; Dlatego nie jest zalecany dla pacjentów z ciężką osteoporozą. Chociaż tylko kilka badań bezpośrednio oceniało bezpieczeństwo manewrów redukcji złamań u pacjentów ze złamaniami TL i osteoporozą, wiele badań wykazało negatywny wpływ osteoporozy na wyniki planowej operacji instrumentacji kręgosłupa52. pedikularne wzmocnione cementem są ostatnio stosowane w leczeniu pacjentów z osteoporozą. Małe badanie wykazało dobrą redukcję fragmentów retropulsyjnych w osteoporotycznym złamaniu kręgów z więzadłami kierunkowymi przy użyciu wzmocnionych cementem53. Jednak wielkość siły redukcyjnej, która może być tolerowana przez augmentację cementu, pozostaje niejasna. Ponadto nie ma jednoznacznej wartości granicznej dla wytrzymałości kości specjalnie dla zastosowania tego systemu SAS. Inną kwestią jest to, że ubytek korekcyjny może wystąpić podczas obserwacji lub po usunięciu implantu. Niedawne badanie wykazało, że poważne zniszczenie dysku i płytki końcowej w momencie początkowego urazu wiąże się z utratą korekcji i obecnością bólu krzyża po operacji złamania TL37. Interakcja między kręgami, dyskami i płytkami końcowymi nie została jeszcze wyjaśniona, a kwestie te muszą zostać rozwiązane w przyszłych badaniach.
Oświadczenia
I.O. otrzymuje honoraria za wykłady od firmy Medtronic. Pozostali autorzy oświadczają, że nie pozostają w konflikcie interesów w odniesieniu do materiałów lub metod wykorzystanych w niniejszym opracowaniu oraz ustaleń zawartych w niniejszej pracy.
Podziękowania
Chcielibyśmy podziękować Panu Yudai Watanabe, przedstawicielowi firmy Medtronic, za informacje o implantach, Editage za redakcję i recenzowanie tego manuskryptu w języku angielskim, a także technikom radiologicznym i całemu personelowi chirurgicznemu za pomoc w uzyskaniu obrazów chirurgicznych.
Materiały
| Nazwa | Firma | Numer katalogowy | Komentarze |
|---|---|---|---|
| 3M Ioban 2 antybakteryjna serweta do nacinania | 3M | MSDS_0832279_US_EN_RDS | Nasączona jodofem serweta do nacinania z kleju |
| CDH Solera Długość geograficzna II SAS | Medtronic | System SAS | |
| CDH Solera Voyager FNS SAS | Medtronic | SAS system | |
| DERMABOND ADVANCED Miejscowy klej do skóry | Ethicon Inc. | Miejscowy klej przylepny do skóry lub cienki bandaż samoprzylepny | |
| INFINITT PACS | INFINITT Healthcare Co., Ltd. | System archiwizacji i komunikacji | |
| obrazu Jewett brace | (Różni producenci) | Orteza typu Jewett | |
| Nforce Trauma | Medtronic | Urządzenie do redukcji urazów | |
| OEC Elite | GE healthcare | Fluoroskopia / wzmacniacz obrazu / ramię c | |
| Sacro-wide Dx | Alcare | 368-0208-0223/5 | Miękka orteza |
| Steri Strips Standardowe zamknięcie skóry | 3M | MSDS_1084623_US_EN_AIS | Cienki bandaż samoprzylepny. |
| Zestaw narzędzi do leczenia urazów | Medtronic | Urządzenie redukujące urazy | |
| Vicryl Plus Antybakteryjne 0 | Ethicon Inc. | VCP587H | Antybakteryjny wchłanialny szew z poliwłókien |
| Vicryl Plus Antybakteryjny 2-0 | Ethicon Inc. | VCP453H | Antybakteryjny wchłanialny szew z polifilamentu |
| Vicryl Plus Antybakteryjny 3-0 | Ethicon Inc. | VCP398H | Antybakteryjny wchłanialny szew z poliwłókien |
Bibliografia
- Scheer, J. K., et al. Evidence-based medicine of traumatic thoracolumbar burst fractures: A systematic review of operative management across 20 years. Global Spine J. 5 (1), 73-82 (2015).
- Ni, W. F., et al. Percutaneous pedicle screw fixation for neurologic intact thoracolumbar burst fractures. J Spinal Disord Tech. 23 (8), 530-537 (2010).
- Proietti, L., et al. Posterior percutaneous reduction and fixation of thoraco-lumbar burst fractures. Orthop Traumatol Surg Res. 100 (5), 455-460 (2014).
- Ohba, T., Ebata, S., Haro, H. Comparison of serum markers for muscle damage, surgical blood loss, postoperative recovery, and surgical site pain after extreme lateral interbody fusion with percutaneous pedicle screws or traditional open posterior lumbar interbody fusion. BMC Musculoskelet Disord. 18 (1), 415(2017).
- Regev, G. J., Lee, Y. P., Taylor, W. R., Garfin, S. R., Kim, C. W. Nerve injury to the posterior rami medial branch during the insertion of pedicle screws: Comparison of mini-open versus percutaneous pedicle screw insertion techniques. Spine (Phila Pa 1976). 34 (11), 1239-1242 (2009).
- Toyone, T., Tanaka, T., Kato, D., Kaneyama, R., Otsuka, M. The treatment of acute thoracolumbar burst fractures with transpedicular intracorporeal hydroxyapatite grafting following indirect reduction and pedicle screw fixation: A prospective study. Spine (Phila Pa 1976). 31 (7), E208-E214 (2006).
- Ishii, K., et al. The history and development of the percutaneous pedicle screw (pps) system. Medicina (Kaunas). 58 (8), 1064(2022).
- Hoffmann, M. F., Kuhlmann, K., Schildhauer, T. A., Wenning, K. E. Improvement of vertebral body fracture reduction utilizing a posterior reduction tool: A single-center experience. J Orthop Surg Res. 18 (1), 321(2023).
- Linhart, C., et al. A novel device for closed reduction and percutaneous fixation of thoracolumbar fractures. In Vivo. 36 (1), 384-390 (2022).
- Jasinski, J., Tong, D., Hanson, C., Soo, T. Sagittal adjusting screws for the correction of grade iv spondylolisthesis in a patient with ehlers-danlos syndrome: Illustrative case. J Neurosurg Case Lessons. 2 (2), Case21196(2021).
- Dandurand, C., et al. Understanding decision making as it influences treatment in thoracolumbar burst fractures without neurological deficit: Conceptual framework and methodology. Global Spine J. 14 (1_suppl), 8s-16s (2024).
- Lee, J. Y., et al. Thoracolumbar injury classification and severity score: A new paradigm for the treatment of thoracolumbar spine trauma. J Orthop Sci. 10 (6), 671-675 (2005).
- Vaccaro, A. R., et al. Aospine thoracolumbar spine injury classification system: Fracture description, neurological status, and key modifiers. Spine (Phila Pa 1976). 38 (23), 2028-2037 (2013).
- Grenier, N., et al. Normal and disrupted lumbar longitudinal ligaments: Correlative mr and anatomic study. Radiology. 171 (1), 197-205 (1989).
- Arlet, V., Orndorff, D. G., Jagannathan, J., Dumont, A. Reverse and pseudoreverse cortical sign in thoracolumbar burst fracture: Radiologic description and distinction--a propos of three cases. Eur Spine J. 18 (2), 282-287 (2009).
- Cirillo, J. I., et al. Surgical timing prevails as the main factor over morphologic characteristics in the reduction by ligamentotaxis of thoracolumbar burst fractures. BMC Surg. 23 (1), 166(2023).
- Gencer, A., Schichor, C., Tonn, J. C., Siller, S. Reducing the rate of surgical site infection using iodophor-impregnated adhesive incision draping in spine surgery compared with standard adhesive incision draping: A study in 2279 patients. J Neurosurg Spine. 40 (2), 248-254 (2024).
- Yamada, K., et al. Evidence-based care bundles for preventing surgical site infections in spinal instrumentation surgery. Spine (Phila Pa 1976). 43 (24), 1765-1773 (2018).
- Carballo Cuello, C. M., Fernández-De Thomas, R. J., De Jesus, O., De Jesús Espinosa, A., Pastrana, E. A. Prevention of surgical site infection in lumbar instrumented fusion using a sterile povidone-iodine solution. World Neurosurg. 151, e700-e706 (2021).
- Sudhir, G., Adsul, N. M., Acharya, S., Chahal, R. S. Compartment syndrome of lumbar paraspinal musculature after percutaneous pedicle screw fixation. Surg Neurol Int. 9, 190(2018).
- Nourian, S. M. A., Mozafari, S., Farzinnia, S., Saeidi, M., Bahrami, M. Evaluation of postoperative bracing on unstable traumatic lumbar fractures after pedicle screw fixation. Int J Burns Trauma. 12 (4), 168-174 (2022).
- Lindsay, S. E., Philipp, T., Ryu, W. H. A., Wright, C., Yoo, J. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs in the acute post-operative period are associated with an increased incidence of pseudarthrosis, hardware failure, and revision surgery following single-level spinal fusion. Spine (Phila Pa 1976). 48 (15), 1057-1063 (2023).
- Piche, J. D., Muscatelli, S., Ahmady, A., Patel, R., Aleem, I. The effect of non-steroidal anti-inflammatory medications on spinal fracture healing: A systematic review. J Spine Surg. 7 (4), 516-523 (2021).
- Lambrechts, M. J., et al. The inhibitory effect of NSAIDs and opioids on spinal fusion: An animal model. Spine (Phila Pa 1976). 49 (12), 821-828 (2024).
- Ballatori, A. M., et al. Post-operative complications associated with long-term NSAID or long-term opioid use prior to lumbar spinal fusion surgery. Clin Neurol Neurosurg. 236, 108093(2024).
- Nguyen, N. Q., Phan, T. H. The radiological complications of short-segment pedicle screw fixation combined with transforaminal interbody fusion in the treatment of unstable thoracolumbar burst fracture: A retrospective case series study in Vietnam. Orthop Res Rev. 14, 91-99 (2022).
- Mumford, J., Weinstein, J. N., Spratt, K. F., Goel, V. K. Thoracolumbar burst fractures. The clinical efficacy and outcome of nonoperative management. Spine (Phila Pa 1976). 18 (8), 955-970 (1993).
- El Saman, A., Meier, S. L., Rüger, F., Hörauf, J. A., Marzi, I. Impact of implant removal on quality of life and loss of correction in the treatment of traumatic fractures of the thoracolumbar spine. Brain Spine. 4, 102845(2024).
- Mccormack, T., Karaikovic, E., Gaines, R. W. The load sharing classification of spine fractures. Spine (Phila Pa 1976). 19 (15), 1741-1744 (1994).
- Loibl, M., et al. Spinal fracture reduction with a minimal-invasive transpedicular schanz screw system: Clinical and radiological one-year follow-up. Injury. 46 (Suppl 4), S75-S82 (2015).
- Bhimani, A. D., Carr, M. T., Al-Sharshai, Z., Hickman, Z., Margetis, K. Ultra-early (≤8 hours) surgery for thoracolumbar spinal cord injuries: A systematic review and meta-analysis. N Am Spine Soc J. 16, 100285(2023).
- Ruddell, J. H., Depasse, J. M., Tang, O. Y., Daniels, A. H. Timing of surgery for thoracolumbar spine trauma: Patients with neurological injury. Clin Spine Surg. 34 (4), E229-E236 (2021).
- Bliemel, C., et al. Early or delayed stabilization in severely injured patients with spinal fractures? Current surgical objectivity according to the trauma registry of dgu: Treatment of spine injuries in polytrauma patients. J Trauma Acute Care Surg. 76 (2), 366-373 (2014).
- Kobbe, P., et al. Early spinal injury stabilization in multiple-injured patients: Do all patients benefit. J Clin Med. 9 (6), 1760(2020).
- Ulutaş, M., Seçer, M., Çelik, S. E. Minimally invasive mini open split-muscular percutaneous pedicle screw fixation of the thoracolumbar spine. Orthop Rev (Pavia). 7 (1), 5661(2015).
- Berlemann, U., Cripton, P. A., Rincon, L., Nolte, L. P., Schläpfer, F. Pull-out strength of pedicle hooks with fixation screws: Influence of screw length and angulation. Eur Spine J. 5 (1), 71-73 (1996).
- Hashimura, T., et al. Correction loss following short-segment posterior fixation for traumatic thoracolumbar burst fractures related to endplate and intervertebral disc destruction. BMC Musculoskelet Disord. 24 (1), 174(2023).
- Han, Y., Ma, J., Zhang, G., Huang, L., Kang, H. Percutaneous monoplanar screws versus hybrid fixed axial and polyaxial screws in intermediate screw fixation for traumatic thoracolumbar burst fractures: A case-control study. J Orthop Surg Res. 19 (1), 85(2024).
- Liao, J. C., Chen, W. P., Wang, H. Treatment of thoracolumbar burst fractures by short-segment pedicle screw fixation using a combination of two additional pedicle screws and vertebroplasty at the level of the fracture: A finite element analysis. BMC Musculoskelet Disord. 18 (1), 262(2017).
- Liao, J. C., Fan, K. F. Posterior short-segment fixation in thoracolumbar unstable burst fractures - transpedicular grafting or six-screw construct. Clin Neurol Neurosurg. 153, 56-63 (2017).
- Xu, G., et al. Biomechanical effects of vertebroplasty on thoracolumbar burst fracture with transpedicular fixation: A finite element model analysis. Orthop Traumatol Surg Res. 100 (4), 379-383 (2014).
- Baldwin, K. D., et al. Does intraoperative ct navigation increase the accuracy of pedicle screw placement in pediatric spinal deformity surgery? A systematic review and meta-analysis. Spine Deform. 10 (1), 19-29 (2022).
- Hsiao, M. C., Huang, S. J., Kao, T. H. Pseudoaneurysm formation of segmental artery with retroperitoneal hematoma after percutaneous transpedicular screws insertion. J Clin Neurosci. 113, 20-21 (2023).
- Yamamoto, K., et al. Retroperitoneal hematoma: A rare complication of percutaneous pedicle screw in an osteoporotic patient. Surg Neurol Int. 14, 345(2023).
- Martin, S., Lindsay, R., Baker, R. C. Simultaneous endovascular repair of a thoracic aortic injury during posterior pedicle screw removal: A case report. Ann Vasc Surg. 48, 252.e251-252.e254 (2018).
- Wood, K. B., Li, W., Lebl, D. R., Ploumis, A. Management of thoracolumbar spine fractures. Spine J. 14 (1), 145-164 (2014).
- Schreiber, J. J., Anderson, P. A., Rosas, H. G., Buchholz, A. L., Au, A. G. Hounsfield units for assessing bone mineral density and strength: A tool for osteoporosis management. J Bone Joint Surg Am. 93 (11), 1057-1063 (2011).
- Torres, K. A., et al. Irrigation techniques used in spine surgery for surgical site infection prophylaxis: A systematic review and meta-analysis. BMC Musculoskelet Disord. 23 (1), 831(2022).
- Wang, X., et al. The necessity of implant removal after fixation of thoracolumbar burst fractures-a systematic review. J Clin Med. 12 (6), 2213(2023).
- Jang, H. D., et al. Risk factor analysis for predicting vertebral body re-collapse after posterior instrumented fusion in thoracolumbar burst fracture. Spine J. 18 (2), 285-293 (2018).
- Aono, H., et al. Risk factors for a kyphosis recurrence after short-segment temporary posterior fixation for thoracolumbar burst fractures. J Clin Neurosci. 66, 138-143 (2019).
- Rometsch, E., et al. Screw-related complications after instrumentation of the osteoporotic spine: A systematic literature review with meta-analysis. Global Spine J. 10 (1), 69-88 (2020).
- Mallepally, A. R., Marathe, N., Sangondimath, G., Das, K., Chhabra, H. S. Posterior stabilization without neural decompression in osteoporotic thoracolumbar fractures with dynamic cord compression causing incomplete neurological deficits. Global Spine J. 12 (3), 464-475 (2022).
Przedruki i uprawnienia
