Przepuklina opony twardej po endoskopowej operacji kręgosłupa jest rzadkim powikłaniem. W tym miejscu przedstawiamy przypadek przepukliny korzenia nerwowego związanej z brakiem naprawy opony twardej, wydłużonym czasem operacji i zwiększonym ciśnieniem w jamie brzusznej z powodu zaparć pooperacyjnych. Wczesna naprawa rozdarcia opony twardej i monitorowanie zaparć pooperacyjnych może pomóc w zapobieganiu przepuklinie ogona końskiego.
Subskrypcja JoVE jest wymagana do oglądania tego materiału. Zaloguj się lub rozpocznij bezpłatny okres próbny.
Opis przypadku
Naprawa przepukliny kręgosłupa i repozycja ogona końskiego po dekompresji lędźwiowej pod mikroskopią trójwymiarową: opis przypadku i przegląd literatury
W tym artykule
Podsumowanie
Streszczenie
Przepuklina ogona końskiego (CEH) jest stosunkowo rzadkim i poważnym powikłaniem okołooperacyjnym, które może wystąpić po operacji odcinka lędźwiowego kręgosłupa. W niniejszej pracy przedstawiono opis przypadku 36-letniej pacjentki, u której wystąpiło CEH po endoskopowej laminektomii L5-S1 i discektomii. Pacjent zgłosił się z prawą radikulopatią L5-S1, która korelowała z wynikami obrazowania medycznego i badania fizykalnego. Następnie przeszła endoskopową laminotomię L5-S1 i discektomię. Dzień po operacji u pacjenta wystąpił wyciek moczu, hematochezia, nasilone zaparcia i nie stwierdzono ulgi w bólu prawej kończyny dolnej. Rezonans magnetyczny wykazał wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego w miejscu operacji. Po konsultacji z oddziałem urologicznym i anorektalno-rektalnym pacjentowi założono cewnik moczowy, przepisano leki na hemoroidy oraz przeszedł trening zwieracza odbytu zgodnie z zaleceniami lekarza. Po 1 tygodniu leczenia czynność układu moczowego pacjenta wróciła do normy, ale zaparcia utrzymywały się, a ból prawej kończyny dolnej ustąpił. Po 5 miesiącach pacjent trafił do szpitala z powodu promieniującego bólu w obu kończynach dolnych oraz zaparć. Rezonans magnetyczny wykazał przepuklinę worka korzeniowego L5/S1. Następnie przeprowadzono całkowitą dekompresję laminektomii L5/S1 i naprawę worka oponowego pod mikroskopią trójwymiarową (3D). Po operacji złagodziły się bóle kończyn dolnych i zaparcia. CEH po endoskopii rdzeniowej, choć rzadki, wymaga znacznej uwagi klinicznej. Pomyślny wynik w tym przypadku ilustruje wartość rewizji chirurgicznej pod mikroskopem 3D, oferując realną strategię dla pacjentów z tym powikłaniem.
Wprowadzenie
Jatrogenna przepuklina korzenia nerwowego jest rzadkim powikłaniem endoskopowej operacji lędźwiowej i może wystąpić z powodu śródoperacyjnego rozdarcia opony twardej i wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego1,2,3. Istnieje niewiele doniesień na temat objawów jatrogennej przepukliny korzenia nerwowego, które przypisuje się głównie uciskowi rdzenia kręgowego lub korzenia nerwowego4,5. Przezskórna endoskopowa metoda to bezpieczna i skuteczna minimalnie inwazyjna chirurgia kręgosłupa6. Jednak ze względu na wymóg ciągłego irygacji pożywką wodną, identyfikacja wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego i rozdarcia opony twardej podczas operacji jest trudniejsza w porównaniu z tradycyjną otwartą operacją przeprowadzaną w medium powietrznym7. W artykule przedstawiono opis przypadku pacjenta, u którego wystąpił ból odcinka lędźwiowego i nóg oraz dysfunkcja oddawania moczu w wyniku przepukliny korzeni nerwowych po przezskórnej endoskopowej operacji odbarczenia odcinka lędźwiowego. Objawy zostały skutecznie złagodzone poprzez naprawę worka oponowego przeprowadzoną pod mikroskopową kontrolą 3D, podkreślając precyzję i skuteczność tego minimalnie inwazyjnego podejścia chirurgicznego.
PREZENTACJA PRZYPADKU:
Wstępna operacja: 36-letnia kobieta zgłosiła się z prawym radikulopatią L5-S1 (Ryc. 1) i przeszła endoskopową dekompresję lędźwiową. Próba osteotomii za pomocą piły pierścieniowej doprowadziła do zerwania opony twardej i wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego. Doświadczony chirurg interweniował, podnosząc roztwór do irygacji, aby poprawić widoczność i używając gąbki żelatynowej do rozwiązania problemu rozdarcia. Po operacji pacjent nadal odczuwał ból kończyn dolnych oraz trudności z oddawaniem moczu i kału. Rezonans magnetyczny potwierdził wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego i uszkodzenie płytki końcowej L5 (Rysunek 2). Pacjentowi podawano ibuprofen o działaniu przeciwzapalnym i przeciwbólowym oraz cefoperazon-sulbaktam w profilaktyce zakażeń. Została również przeszkolona w zakresie ćwiczeń mięśni dna miednicy i zwieracza odbytu.
Druga operacja: Pacjent został ponownie przyjęty z bólem w obu kończynach dolnych 5 miesięcy po pierwszej operacji. Radiografia i rezonans magnetyczny (MRI) wykazały przepuklinę ogona końskiego L5/S1 (Ryc. 3). Wykonano całkowitą laminektomię i naprawę worka oponowego wspomaganą mikroskopią 3D, która obejmowała nacięcie i odsłonięcie, usunięcie blaszki i stawu międzywyrostkowego, repozycję korzenia nerwowego i zamknięcie. Po operacji pacjent doświadczył objawów zawrotów głowy, bólu głowy i nudności, które były kontrolowane poprzez regulację ssania rurki drenażowej i prowadzenie resuscytacji płynem. W trzeciej dobie po operacji objawy pacjentki ustąpiły, a pacjentka wykazała znaczną poprawę w obustronnym bólu kończyn dolnych, z powrotem normalnego oddawania moczu i wypróżnień.
Diagnoza, ocena i plan:
U pacjenta początkowo stwierdzono radikulopatię prawej L5-S1, potwierdzoną obrazowaniem i badaniem fizykalnym. Pierwsza operacja doprowadziła do rozdarcia opony twardej i wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego, powodując uporczywy ból popromienny kończyny dolnej i nietrzymanie moczu. Kontrolny rezonans magnetyczny potwierdził wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego i uszkodzenie płytki końcowej L5, diagnozując u pacjenta przepuklinę ogona końskiego na poziomie L5/S1. Powikłania po pierwszej operacji wymagały dalszej interwencji. Obrazowanie wykazało przepuklinę ogona końskiego na poziomie L5/S1, powodującą obustronny ból kończyny dolnej. Objawy pooperacyjne obejmowały zawroty głowy, ból głowy, nudności i wymioty, wymagające konsultacji neurochirurgicznej i leczenia. Druga operacja obejmowała całkowitą laminektomię i naprawę worka oponowego przy użyciu mikroskopii 3D. Zabieg obejmował nacięcie i odsłonięcie, usunięcie blaszki i stawu międzywyrostkowego, repozycję korzenia nerwu i zamknięcie. Opieka pooperacyjna obejmowała drenaż w przypadku bólu i zawrotów głowy, leczenie deksametazonem, zwiększone spożycie płynów, środki przeciwinfekcyjne i zatrzymanie klipsa drenażowego. Pacjent odczuł ulgę w bólu w obu kończynach dolnych, przywrócono normalne oddawanie moczu i kału.
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Protokół
Świadoma zgoda została uzyskana od pacjenta przed rozpoczęciem leczenia, a badanie zostało poddane ocenie etycznej przez komisję etyczną.
1. Przygotowanie przedoperacyjne do pierwszej operacji
- Przeprowadzono tomografię komputerową, rezonans magnetyczny, dr i badanie fizykalne w celu zidentyfikowania dotkniętego segmentu L5/S1 i określenia metody chirurgicznej (Rysunek 1).
- Wykluczono problemy naczyniowe kończyn dolnych, a pacjent został poddany ocenie znieczulenia przed wyborem endoskopowej operacji dekompresyjnej L5/S1.
2. Instalacja do pierwszego zabiegu
- Ułożenie pacjenta: Po znieczuleniu ogólnym pacjent został ułożony na brzuchu na stole operacyjnym kręgosłupa, z podkładkami ochronnymi umieszczonymi w ważnych obszarach, aby zapobiec odleżynom i uciskowi brzucha.
- Pozycja chirurga: Chirurg i asystent stali po prawej stronie pacjenta, a monitor i inny sprzęt po przeciwnej stronie.
3. Etapy procedury do pierwszego zabiegu
- Przeprowadzono rutynową dezynfekcję i obłożenie drapowania, a następnie użyto fluoroskopu z ramieniem C w celu zlokalizowania segmentu docelowego. Stopniowo rozszerzający się kanał umieszczono następnie na blaszce dolnej L5 .
- Wstawiono kanał roboczy (10 mm), a dolną krawędź kanału wykorzystano do wypreparowania tkanki miękkiej blaszki L5 dolnej. Następnie umieszczono endoskop i podłączono go do systemów irygacyjnych i obrazowania.
UWAGA: Użycie piły pierścieniowej do osteotomii, zbyt przyśrodkowa i zbyt głęboka pozycja, a także zrost tkanek spowodowały uszkodzenie górnej płytki końcowej kręgu L5 i rozdarcie opony twardej. Jednak pod podłożem wodnym nie wykryto żadnego oczywistego wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego (Rysunek 2). - Aby uzyskać wyraźniejszy widok ze względu na sączenie się z powierzchni kości, roztwór do irygacji został podniesiony na wysokość 220 cm.
- Do hemostazy zastosowano radiofrekwencję plazmową. Przerośnięty dolny wyrostek stawowy kręgu L5 i wyrostek stawowy górny kręgu S1 usunięto za pomocą rongeur.
- Wycięto również przerośnięte więzadło flavum. Kleszcze jądra miażdżystego wykorzystano do usunięcia przepukliny tkanki dysku z górnych i pachowych obszarów korzenia nerwowego L5.
- Po zakończeniu dekompresji kanału kręgowego w oponie twardej doszło do rozdarcia. Po ocenie otwarta naprawa nie była konieczna, więc do pakowania użyto gąbki żelatynowej i następnie nacięcie zamknięto za pomocą niewchłanialnego szwu w rozmiarze #1.
4. Postępowanie pooperacyjne
- Po odzyskaniu przytomności pacjentowi deksametazon (10 mg) podawano raz na dobę (qd) ze względu na jego działanie przeciwzapalne i przeciwbólowe, a cefuroksym (1,5 g) podawano co 8 godzin (co 8 godzin) w celu zapobieżenia zakażeniu.
- Po odzyskaniu przytomności pacjentowi podawano ibuprofen (0,4 g) raz na dobę (qd) ze względu na jego działanie przeciwzapalne i przeciwbólowe oraz cefoperazon i sulbaktam sodowy (1,5 g) co 12 godzin (co 12 godzin) w profilaktyce infekcji. Pacjentka nadal miała ból promieniujący 6 godzin po operacji w kończynach dolnych oraz nietrzymanie moczu. W rurce drenującej zaobserwowano wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego.
- W dniu przeglądu pooperacyjnego rezonans magnetyczny pacjenta wykazał wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego. Ssanie na rurze drenażowej zostało dostosowane z podciśnienia na ciśnienie atmosferyczne. Objętość i charakterystyka drenażu były monitorowane i rejestrowane, aby upewnić się, że rurka pozostała drożna, a pacjent otrzymał terapię ORT i dożylną.
- Pacjentowi podawano doustne płyny nawadniające i wlewy dożylne roztworu glukozy sodu, potasu, magnezu i wapnia, 500 ml dwa razy na dobę.
- Objętość drenażu była mniejsza niż 50 ml dziennie trzeciego dnia, a rurka drenażowa została usunięta. Pacjent nie odczuwał dyskomfortu, takiego jak ból głowy, zawroty głowy, nudności czy wymioty.
- Pacjentka przeszła 3-dniowy okres cewnikowania na stałe, wraz z ćwiczeniami mięśni dna miednicy i ćwiczeniami zwieracza odbytu.
UWAGA: Po 2 tygodniach pacjent odczuł pewne złagodzenie bólu kończyn dolnych i został wypisany do domu, chociaż zaparcia nadal pozostały.
5. Przygotowanie przedoperacyjne do drugiej operacji
UWAGA: Pacjent został ponownie przyjęty z powodu bólu prawej kończyny dolnej 5 miesięcy później. Dalsze obrazowanie wykazało przepuklinę worka oponowego L5/S1 (Ryc. 3).
- Po uzyskaniu świadomej zgody wykonano całkowitą laminektomię i naprawę worka oponowego przy użyciu mikroskopowej orientacji 3D.
6. Instalacja do drugiego zabiegu
- Ułożenie pacjenta: Po znieczuleniu ogólnym pacjent został ułożony na brzuchu na stole operacyjnym kręgosłupa, z podkładkami ochronnymi umieszczonymi w ważnych obszarach, aby zapobiec odleżynom i uciskowi brzucha.
- Pozycja chirurga: Chirurg i asystent stali po obu stronach pacjenta, przy czym mikroskop 3D był umieszczony po lewej stronie pacjenta i podłączony do dodatkowego ekranu, aby ułatwić skoordynowaną operację między chirurgiem a asystentem.
7. Etapy procedury dla drugiej operacji
- Nacięcie i odsłonięcie
- Wykonano centralne nacięcie o długości około 5 cm nad wyrostkiem kolczystym L5. Skórę, powięź podskórną i głębokie warstwy powięziowe nacięto sekwencyjnie, a do hemostazy zastosowano elektrokoagulację.
- Następnie zastosowano dysekcję w celu oddzielenia mięśni przykręgosłupowych z boku, zapewniając kompleksowe wyeksponowanie wyrostków poprzecznych, procesów stawowych oraz pełną wizualizację poziomów L5 i S1, a następnie skrupulatną hemostazę w celu zapewnienia optymalnej widoczności pola operacyjnego.
- Laminektomia i resekcja wyrostka stawowego
- Pod kierunkiem mikroskopu 3D, przy użyciu rongeur i osteotomu, skrupulatnie wycięto blaszki obustronne i część przyśrodkowych wyrostków stawowych w L5/S1.
UWAGA: Proces ten odsłonił część więzadła żółtego, a także korzenie nerwowe i oponę twardą. - Podczas operacji zaobserwowano wystające korzenie nerwowe. Małe stawy, które uciskały korzenie nerwowe i kanał kręgowy, zostały wycięte.
- Pod kierunkiem mikroskopu 3D, przy użyciu rongeur i osteotomu, skrupulatnie wycięto blaszki obustronne i część przyśrodkowych wyrostków stawowych w L5/S1.
- Repozycja korzenia nerwowego
- Wykorzystując dyssektor korzeni nerwowych, korzenie nerwowe i opona twarda zostały skierowane do wewnątrz, ułatwiając repozycjonowanie przepukliny włókien nerwowych z powrotem do rdzenia kręgowego.
- Następnie opona twarda i korzenie nerwowe zostały starannie rozluźnione i zszyte 5-milimetrowym szwem naczyniowym. Wylewający się płyn mózgowo-rdzeniowy został oczyszczony, a korzenie nerwowe i opona twarda zostały umiejętnie przestawione.
- Umieszczono rurkę drenażową, a nacięcie zamknięto za pomocą niewchłanialnego szwu w rozmiarze #1.
8. Postępowanie pooperacyjne
UWAGA: Następnego ranka po operacji pacjent doświadczył zawrotów głowy, bólu głowy, nudności i wymiotów. Temperatura ciała wynosiła 35,7 °C, z silnym bólem głowy.
- Po konsultacji z neurochirurgiem ciśnienie ssania rurki drenażowej zostało dostosowane z ciśnienia ujemnego na ciśnienie atmosferyczne, aby obserwować i rejestrować ilość i charakterystykę drenażu. Gdy drenaż był mniejszy niż 50 ml dziennie, rurkę drenażową usuwano.
- Pacjentowi podawano obfite płyny i utrzymywano go w pozycji leżącej. Na nacięcie założono opatrunek uciskowy. Unikano stosowania osmotycznych leków moczopędnych, takich jak mannitol, w celu złagodzenia bólu i zawrotów głowy.
- Po południu drugiego dnia zawroty głowy i ból głowy pacjenta zostały złagodzone, a siła mięśni kończyn dolnych przekroczyła stopień 4, a spożycie płynów zwiększono do 2000 ml, kontynuując leczenie przeciwinfekcyjne.
UWAGA: Wyżej wymienione objawy ustąpiły do trzeciej doba po operacji. Po operacji zmniejszył się ból w obu kończynach dolnych, przywrócono normalne oddawanie moczu i kału.
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Wyniki
Egzoskopowa naprawa przepukliny oponowej jest bezpieczną i skuteczną metodą leczenia. Przeprowadzona operacja wykazała, że zastosowanie mikroskopii 3D w naprawie przepukliny oponowej może poprawić jakość życia pacjenta. Rysunek 4 ilustruje, że mikroskopia 3D, dzięki wsparciu mikroskopowemu, zapewnia przejrzyste pole widzenia i optymalne oświetlenie, gwarantując komfort chirurga. Jej najważniejszą cechą jest możliwość ułatwienia powiększonej naprawy opony twardej, co czyni ją nieocenionym nar...
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Dyskusja
Istnieje niewiele doniesień dokumentujących ucisk korzeni nerwowych wynikający z przepukliny worka oponowego1. Przepuklinę kręgosłupa można sklasyfikować jako spontaniczną, jatrogenną lub urazową8. W tym przypadku stan pacjenta został przypisany przede wszystkim urazowi opony twardej i naruszonej integralności pajęczynówki. Długotrwałe zaparcia odczuwane przez pacjenta wynikały ze zwiększonego ciśnienia w jamie brzusznej, przepływu płynu mózgowo-rdzeniowego, przepukliny paj...
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Oświadczenia
Autorzy nie mają nic do ujawnienia.
Podziękowania
Autorzy nie mają żadnych podziękowań.
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Materiały
| Nazwa | Firma | Numer katalogowy | Komentarze |
|---|---|---|---|
| Pustułka View II | Mitaka Kohki Co., Ltd. | 000 46 | Mikroskop 3D |
| Mersilk | Nici Ethicon | SA87G |
Bibliografia
- Shu, W., et al. Nerve root entrapment with pseudomeningocele after percutaneous endoscopic lumbar discectomy: A case report. J Spinal Cord Med. 43 (4), 552-555 (2020).
- Heo, D. H., Lee, D. C., Kim, H. S., Park, C. K., Chung, H. Clinical results and complications of endoscopic lumbar interbody fusion for lumbar degenerative disease: A meta-analysis. World Neurosurg. 145, 396-404 (2021).
- Yu, P., et al. Comparison of percutaneous transforaminal endoscopic discectomy and microendoscopic discectomy for the surgical management of symptomatic lumbar disc herniation: A multicenter retrospective cohort study with a minimum of 2 years' follow-up. Pain Physician. 24 (1), E117-E125 (2021).
- Ijiri, K., Hida, K., Yano, S., Komiya, S., Iwasaki, Y. Traumatic spinal-cord herniation associated with pseudomeningocele after lower-thoracic nerve-root avulsion. Spinal Cord. 47 (11), 829-831 (2009).
- Rahyussalim, A. J., Djaja, Y. P., Saleh, I., Safri, A. Y., Kurniawati, T. Preservation and tissue handling technique on iatrogenic dural tear with herniated nerve root at cauda equina level. Case Rep Orthop. 2016, 4903143(2016).
- Sairyo, K., et al. Surgery related complications in percutaneous endoscopic lumbar discectomy under local anesthesia. J Med Invest. 61 (3-4), 264-269 (2014).
- Wei, S., Tao, W., Zhu, H., Li, Y. Three-dimensional intraoperative imaging with o-arm to establish a working trajectory in percutaneous endoscopic lumbar discectomy. Wideochir Inne Tech Maloinwazyjne. 10 (4), 555-560 (2016).
- Massicotte, E. M., et al. Idiopathic spinal cord herniation: Report of eight cases and review of the literature. Spine (Phila Pa 1976). 27 (9), E233-E241 (2002).
- Moriyama, T., et al. Postoperative spinal cord herniation with pseudomeningocele in the cervical spine: A case report. Spine J. 13 (10), e43-e45 (2013).
- Miller, P. R., Elder, F. W. Jr Meningeal pseudocysts (meningocele spurius) following laminectomy. Report of ten cases. J Bone Joint Surg Am. 50 (2), 268-276 (1968).
- Wang, J., Hu, Y., Wang, H. Acute abdominal aortic injury during posterior lumbar fusion surgery: A case report. Medicine (Baltimore). 101 (35), e30216(2022).
- Aktas, G., et al. Spinal CSF flow in response to forced thoracic and abdominal respiration. Fluids Barriers CNS. 16 (1), 10(2019).
- Lloyd, R. A., et al. Respiratory cerebrospinal fluid flow is driven by the thoracic and lumbar spinal pressures. J Physiol. 598 (24), 5789-5805 (2020).
- Nakashima, H., et al. Postoperative iatrogenic spinal cord herniation: Three case reports with a literature review. Nagoya J Med Sci. 82 (2), 383-389 (2020).
- Suning, G., et al. A case report of nerve root hernia after lumbar disc surgery. Chinese Journal of Spine and Spinal Cord. 10 (6), 347(2000).
- Wang, Z., et al. A case report of nerve root hernia after arthroscopic repair and suture of lumbar fusion. Journal of Practical Orthopaedics. 28, 4(2022).
- Vallès, M., Albu, S., Kumru, H., Mearin, F. Botulinum toxin type-a infiltration of the external anal sphincter to treat outlet constipation in motor incomplete spinal cord injury: Pilot cohort study. Scand J Gastroenterol. 56 (7), 777-783 (2021).
- Wang, L., et al. Efficacy of repeat percutaneous endoscopic lumbar decompression for reoperation of lumbar spinal stenosis: A retrospective study. J Pain Res. 16, 177-186 (2023).
- Feng, P., et al. Percutaneous full endoscopic lumbar discectomy for symptomatic adjacent segment disease after lumbar fusion in elderly patients. Orthop Surg. 15 (7), 1749-1755 (2023).
- Xie, Y., et al. Training to be a spinal endoscopic surgeon: What matters. Front Surg. 10, 1116376(2023).
- Siller, S., et al. A high-definition 3d exoscope as an alternative to the operating microscope in spinal microsurgery. J Neurosurg Spine. 33 (5), 705-714 (2020).
- Joh, J. Y., et al. Comparative study of neck pain in relation to increase of cervical epidural pressure during percutaneous endoscopic lumbar discectomy. Spine (Phila Pa 1976). 34 (19), 2033-2038 (2009).
- Xie, Y., et al. Postoperative intracranial hemorrhage after an endoscopic l5-s1 laminectomy and discectomy: A case report and literature review. J Pers Med. 13 (2), 196(2023).
- Kim, H. S., et al. Incidental durotomy during endoscopic stenosis lumbar decompression: Incidence, classification, and proposed management strategies. World Neurosurg. 139, e13-e22 (2020).
- Park, H. J., et al. Dural tears in percutaneous biportal endoscopic spine surgery: Anatomical location and management. World Neurosurg. 136, e578-e585 (2020).
- Prasse, T., et al. Economic implications of dural tears in lumbar microdiscectomies: A retrospective, observational study. World Neurosurg. 188, e18-e24 (2024).
- Kothbauer, K. F., Seiler, R. W. Transdural cauda equina incarceration after microsurgical lumbar discectomy: Case report. Neurosurgery. 47 (6), 1449-1451 (2000).
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Przedruki i uprawnienia
