Optymalizacja zmodyfikowanej techniki wazektomii bez skalpela

Summary

Zmodyfikowana technika wazektomii bez skalpela zmniejsza wskaźnik rekanalizacji pooperacyjnej. Protokół ten opisuje zmodyfikowaną technikę wazektomii bez skalpela, która może zmniejszyć wskaźnik rekanalizacji pooperacyjnej

.

Abstract

Wazektomia bez skalpela (NSV) jest powszechnie stosowaną metodą antykoncepcji dla mężczyzn. W poprzednich zastosowaniach tej metody chirurgicznej problemy takie jak oderwanie węzła i rekanalizacja pooperacyjna skutkowały zmniejszonym wskaźnikiem skuteczności antykoncepcji po wazektomii. Ta nowa technika w innowacyjny sposób modyfikuje procedurę podwiązywania podczas NSV, aby rozwiązać problem odwarstwienia węzła i rekanalizacji pooperacyjnej. Dwa podwiązania końca jądra nasieniowodu i jedno podwiązanie końca brzusznego są zakończone przed przecięciem nasieniowodów. Czwarte podwiązanie końca brzusznego wykonuje się za pomocą ogonów szwowych trzeciej ligatury końca jądra po przecięciu nasieniowodów. Piąte podwiązanie końca brzusznego wykonuje się za pomocą ogonów szwów pierwszego podwiązania końca jądra. Modyfikacje te wzmacniają podwiązania i zmniejszają wskaźnik rekanalizacji pooperacyjnej. Dodatkowo oba kikuty są łączone razem, tworząc lepsze warunki do ewentualnej wazowasostomii w przyszłości, osiągając w ten sposób ogólnie lepsze wyniki w wazektomii.

Introduction

Wazektomia to zabieg chirurgicznej sterylizacji dla mężczyzn, mający na celu zapobieganie przyszłej płodności^1,2,3. Jest równie skuteczna jak podwiązanie jajowodów w zapobieganiu ciąży, ale jest prostsza, bezpieczniejsza, szybsza i tańsza⁴. Ten rodzaj operacji ma mniejsze wymagania wdrożeniowe, a ponad 80% wazektomii wykonuje się w gabinecie⁵. Od 1971 roku, kiedy Li Shunqiang i wsp. przeprowadzili pierwszą zmodyfikowaną wazektomię (wazektomię bez skalpela lub NSV)⁶, procedura ta znacznie się rozwinęła. Wynalezienie pozaskórnego zacisku pierścieniowego do mocowania nasieniowodów zmniejszyło liczbę kroków chirurgicznych, jednocześnie minimalizując uszkodzenia chirurgiczne i trudność zabiegu¹. W rezultacie, NSV stała się główną metodą chirurgiczną w wazektomii.

Jednak NSV nadal używa pojedynczego podwiązania i przecięcia do uszczelnienia obustronnych końców nasieniowodów, a wskaźnik rekanalizacji pooperacyjnej pozostaje wysoki. Doniesiono, że wskaźnik niepowodzeń okluzyjnych po prostej wazektomii wynosi około 13,79%, a wskaźnik rekanalizacji pooperacyjnej nadal wynosi 5,85% po wazektomii i interpozycji powięziowej⁷. W związku z tym androlodzy nadal badają ulepszenia wazektomii. Doniesienia literaturowe wskazują, że wskaźnik rekanalizacji pooperacyjnej można zmniejszyć do 1% poprzez zastosowanie kauteryzacji błony śluzowej na podwiązanych pniach⁸. Dodatkowo, wazektomia bez dywizyjnej z przedłużoną elektrokoagulacją może jeszcze bardziej zmniejszyć wskaźnik rekanalizacji pooperacyjnej do 0,64%⁹.

Jednak dla instytucji medycznych, które nie posiadają sprzętu do elektrokoagulacji, zmniejszenie wskaźnika rekanalizacji pooperacyjnej pozostaje wyzwaniem. W związku z tym nowa technika proponuje wykonanie pięciu podwiązaniów nasieniowodów bez warunków elektrokoagulacji, opierając się na metodzie NSV w celu zmniejszenia wskaźnika rekanalizacji pooperacyjnej. Po pięciu podwiązaniach utworzenie strefy niedokrwiennej nasieniowodów o długości większej niż 1 cm może zwiększyć trudność rekanalizacji nasieniowodów. Ta zmodyfikowana technika jest również korzystna dla badania końców nasieniowodów podczas przyszłej wazowasostomii. W porównaniu z poprzednimi raportami¹⁰, ta modyfikacja nie wymaga sprzętu do elektrokoagulacji podczas operacji, zmniejszając tym samym wymagania sprzętowe. Takie podejście może pomóc salom operacyjnym bez sprzętu do elektrokoagulacji w wykonaniu wazektomii.

Protocol

Metoda chirurgiczna opisana w tym artykule została zatwierdzona przez Komitet Etyki Drugiego Szpitala Uniwersyteckiego w Chinach Zachodnich Uniwersytetu Syczuańskiego, a korzystanie z filmów chirurgicznych pacjentów zostało zatwierdzone. Uzyskano świadomą zgodę od pacjentów, a ich dane wykorzystano do prezentacji. Materiały eksploatacyjne i sprzęt używany do tego badania są wymienione w Tabeli materiałów.

1. Przygotowanie do operacji

1. Skorzystaj z następujących kryteriów włączenia, aby wybrać uczestników do badania:
   1. Dorośli mężczyźni, którzy zdecydowali się na sterylizację.
   2. Upewnij się, że przedoperacyjne badanie ultrasonograficzne kolorowego Dopplera¹¹ ujawnia prawidłowy obustronny rozwój nasieniowodów u pacjentów.
   3. Wyklucz wszelkie osoby z chorobami, które mogą mieć wpływ na bezpieczeństwo operacji, takimi jak źle kontrolowane nadciśnienie, hiperglikemia lub choroby układu oddechowego.
2. Zastosuj następujące kryteria wykluczenia, aby wykluczyć uczestników z badania:
   1. Wykluczyć pacjentów z ciężką koagulopatią lub innymi przeciwwskazaniami do znieczulenia.
3. Wykonaj przygotowanie skóry przed zabiegiem.

2. Zabieg chirurgiczny

1. Stań po prawej stronie pacjenta i wykonaj obustronne blokady nerwów nasiennych za pomocą 2% lidokainy. Uciskaj przez 1 minutę, aby zatrzymać krwawienie i zmniejszyć miejscowy obrzęk.
2. Użyj techniki trzech palców⁶, aby przymocować prawe nasieniowody poniżej środkowego szwu. Mocno uwięzij nasieniowody pod kciukiem i palcem wskazującym lewej ręki oraz nad środkowym palcem w celu utrwalenia.
3. Spłaszcz skórę moszny nad nasieniowodami i zaciśnij nasieniowody za pomocą zewnątrzskórnego pierścienia mocującego nasieniowody prawą ręką.
4. Utrzymuj zacisk pierścieniowy w stanie zaciśniętym i przełóż go z prawej ręki na lewą. Zabezpiecz pierścień clamp lewym kciukiem, środkowym i serdecznym palcem.
5. Lewym palcem wskazującym dociśnij skórę moszny w dół, jednocześnie podnosząc zacisk pierścieniowy, aby zacisnąć skórę nad nasieniowodami za pomocą lewego kciuka, palca środkowego i serdecznego.
6. Użyj jednego ostrza zacisku preparacyjnego, aby przebić skórę i osłonkę naczyń, a następnie wycofaj zacisk preparacyjny.
7. Zamknij oba ostrza zacisku preparacyjnego i włóż go ponownie przez ten sam otwór do nakłucia. Delikatnie otwórz zacisk, aby oddzielić skórę moszny o około 1 cm.
8. Użyj prawego ostrza zacisku preparacyjnego, aby przebić najbardziej powierzchowną i wydatną część ściany nasieniowodów. Obróć zacisk preparacyjny o 180 stopni na boki.
9. Zwolnij pozaskórny zacisk pierścienia mocującego nasieniowody lewą ręką. Podnieś zacisk preparacyjny i wyciągnij prawe nasieniowody z ciała.
10. Chwyć dostarczone nasieniowody za pomocą zacisku pierścieniowego lewą ręką. Delikatnie odizoluj prawą tętnicę nasieniowodową za pomocą zacisku preparacyjnego, odsłaniając czysty segment o długości około 2,5 cm.
11. Pociągnij zacisk pierścieniowy w kierunku strony brzusznej i wyprostuj nasieniowody. Użyj jedwabnego szwu 3-0, aby zakończyć pierwsze podwiązanie na końcu jądra nasieniowodów.
12. Pociągnij pierścień clamp w kierunku strony jądra i wykonaj drugie podwiązanie po stronie brzucha, 1,5 cm od pierwszego podwiązania.
13. Dokręć ogony szwu pierwszego podwiązania w kierunku strony jądra i pociągnij zacisk pierścieniowy w kierunku strony brzusznej.
    UWAGA: Nagie nasieniowody powinny być teraz wyraźnie widoczne.
14. Za pomocą zacisku preparacyjnego zaciśnij prawe nasieniowody 1 cm od pierwszego podwiązania po stronie brzucha. Zwolnij pozaskórny zacisk pierścienia mocującego nasieniowód.
15. Wykonaj trzecie podwiązanie między zaciskiem preparacyjnym a pierwszym podwiązaniem. Wykonaj transekt prawego nasieniowodu ściśle przylegając do brzusznej strony zacisku preparacyjnego.
16. Obróć zacisk preparacyjny o 180 stopni i pociągnij ogony drugiego podwiązania w kierunku strony jądra nad zaciskiem preparacyjnym i pierwszym podwiązaniem.
17. Wykonaj czwarte podwiązanie po stronie brzusznej prawych nasieniowodów, 1 cm od drugiego podwiązania, używając ogonków szwów z trzeciej ligatury.
18. Pociągnij ogony szwu drugiego podwiązania w kierunku strony jądra, a ogony czwartego podwiązania w kierunku strony brzusznej. Wykonaj piąte podwiązanie między drugim a czwartym podwiązaniem, używając ogonów szwów z pierwszego podwiązania (Rysunek 1).
19. Upewnij się, że w obszarze operacyjnym nie ma krwawienia. Odetnij końce trzech szwów.
20. Pociągnij prawe jądro w kierunku strony jądra przez mosznę i zmień położenie prawych nasieniowodów z anatomiczną redukcją moszny.
21. Powtórz zabieg na lewym nasieniowodzie i zszyj nacięcie moszny szwami wchłanialnymi 5-0.

3. Opieka pooperacyjna i obserwacja

1. Opatrunek należy zmieniać co 3 dni po zabiegu, a szwy zdejmować 1 tydzień później.
2. Poinstruuj pacjentów, aby powstrzymali się od wytrysku przez około 2 tygodnie po wazektomii.
3. Po 2 tygodniach zalec im regularny wytrysk, dwa razy w tygodniu. Wykonaj analizę nasienia po wazektomii (PVSA) po 20 wytryskach¹².

4. Analiza statystyczna

1. Analizuj wszystkie dane statystycznie za pomocą oprogramowania do statystycznej analizy danych.
2. Test t należy stosować dla danych zgodnych z rozkładem normalnym i test nieparametryczny dla danych niezgodnych z rozkładem normalnym. Rozważ różnice statystyczne istotne, gdy P < 0,05.
3. Przedstaw wyniki jako średnią ± SD dla danych zgodnych z rozkładem normalnym oraz jako mediany z przedziałami międzykwartylowymi dla danych niezgodnych z rozkładem normalnym.

Results

Od stycznia 2021 r. do sierpnia 2023 r. w tym szpitalu przeprowadzono 58 wazektomii. Wszyscy 58 pacjentów mieli co najmniej jedno dziecko ze swoimi małżonkami przed poddaniem się wazektomii. Chociaż modyfikacja obejmowała więcej kroków chirurgicznych w porównaniu z NSV, nie zwiększyła znacząco trudności operacji. W rezultacie wszystkie 58 wazektomii zakończyło się sukcesem bez żadnych nieudanych operacji. Pacjenci byli regularnie monitorowani telefonicznie. Obserwacja zakończyła się, gdy PVSA wykazała mniej niż 2 000 000 plemników/ml. Jeśli po upływie więcej niż sześciu miesięcy od wazektomii pacjent zapłodnił swoją żonę lub ostatnie PVSA wykazało więcej niż 2 000 000 plemników / ml, określano to jako rekanalizację.

W grupie NSV wszystkie 24 wazektomie zostały pomyślnie wykonane. Trzech pacjentów doświadczyło rekanalizacji po wazektomii. Czterech pacjentów miało niepełne dane: trzech odmówiło przyjęcia PVSA, a jeden odmówił połączenia telefonicznego. Pozostałych 17 pacjentów miało pełne dane, w wieku od 23 do 47 lat (mediana 35 lat), a okres obserwacji wynosił od 1 do 25 miesięcy (mediana 9 miesięcy). Żaden z pacjentów nie zgłaszał dyskomfortu po zabiegu.

W zmodyfikowanej grupie, wszystkie 34 wazektomie zostały pomyślnie przeprowadzone po grupie NSV. Godne ubolewania jest jednak to, że 10 pacjentów odmówiło przyjęcia PVSA. Łącznie 24 pacjentów miało pełne dane, w wieku od 28 do 46 lat (mediana 33,5 roku), a okres obserwacji wynosił od 1 do 17 miesięcy (mediana 2,5 miesiąca). Tylko jeden pacjent zgłosił przewlekły ból moszny lewej. Żaden z 57 pacjentów, którzy odebrali telefon, nie przeszedł wazowasostomii.

Nie znaleziono znaczącej różnicy wieku między dwiema grupami (>p > 0,05), co wskazuje, że obie grupy były w tym samym przedziale wiekowym. Stwierdzono jednak istotną różnicę w czasie trwania obserwacji (p < 0,05), co sugeruje lepsze przestrzeganie zaleceń w zmodyfikowanej grupie. Możliwe, że dłuższy czas operacji zachęca pacjentów do większej uwagi na obserwację pooperacyjną. Ostatnie PVSA wykonano ponad 11 miesięcy po wazektomii, a stężenie plemników wyniosło ponad 25 000 000 plemników/ml u trzech pacjentów, którzy doświadczyli rekanalizacji w grupie NSV. Dwóch z 24 pacjentów w grupie NSV (jeden z nich odmówił rozmów telefonicznych) zapłodniło swoje żony, podczas gdy pacjenci w zmodyfikowanej grupie zostali uznani za bezpłodnych. Wyniki obserwacji w zmodyfikowanej grupie były znacznie lepsze niż w grupie NSV. Dane demograficzne pacjentów przedstawiono w Tabeli 1.

Rysunek 1: Lokalizacja i związek 5 ligacji. Rysunek ilustruje lokalizację i relację pięciu podwiązanych ligacji stosowanych w procedurze. Technika modyfikacji polega na przeplataniu dwóch końców naczynia krwionośnego i łączeniu ich ze sobą. Kliknij tutaj, aby zobaczyć większą wersję tego rysunku.

pkt. pkt.

Przedmioty		Wirus NSV	Modyfikacja	Wartość P
Pacjenci		24	Rozdział 34
Pacjenci zostali ponownie przebadani po operacji		3	0
Pacjenci odrzucili PVSA		3	10
Pacjenci zapłodnili swoich małżonków po operacji		cyfra arabska	0
Pacjenci odmówili połączeń telefonicznych		1	0
Pacjenci, których małżonkowie zakończyli poród przed operacją		24	Rozdział 34
Pacjenci mieli pełne dane		17	24
Wiek pacjentów miał pełne dane, rok		35 (32,36)	33,5 (30,5,35)	0,408
Koniec kontynuacji,miesiące		9 (3,13,5)	2,5 (1,4)	0,001
Powikłania pooperacyjne		0	1

Tabela 1: Dane demograficzne. Różnice statystyczne uznano za istotne, gdy P < 0,05. Skróty: PVSA = badanie nasienia po wazektomii.

Discussion

Złotym standardem w wazektomii jest podwiązanie z kauteryzacją błony śluzowej¹³, ale nie wszystkie sale operacyjne są wyposażone w sprzęt do elektrokoagulacji. Dlatego ta technika modyfikacji osiągnęła idealne wyniki chirurgiczne poprzez pięciokrotne podwiązanie nasieniowodów za pomocą niewchłanialnych szwów jedwabnych, bez konieczności stosowania sprzętu do elektrokoagulacji. Udokumentowano, że wywieranie nadmiernego nacisku na nawas za pomocą szwów może powodować niedokrwienie i złuszczanie się podwiązanego kikuta, co prowadzi do rekanalizacji. Może to wyjaśniać niektóre z wyższych wskaźników awaryjności związanych z tymi metodami¹⁴. Najbardziej znaczącą modyfikacją w porównaniu z NSV jest powtórne podwiązanie - dwa razy na końcu jądra i trzy razy na końcu brzucha. Dodatkowo trzecie i czwarte podwiązanie używają tego samego szwu, co pierwsze i piąte podwiązanie, aby zminimalizować złuszczanie się węzłów.

Ponadto badania histologiczne miejsc wazektomii po niepowodzeniu wykazały, że jeden lub więcej kanałów (kanalików) może tworzyć się przez tkankę łączną i bliznowatą między pniami naczyń, umożliwiając przejście plemników, szczególnie w przypadku przewlekłego stanu zapalnego¹⁵. Krytycznym etapem techniki modyfikacji jest przeplecenie i związanie ze sobą dwóch końców naczynia krwionośnego, co skutkuje rozdzieleniem dwóch przeciętych odcinków. W konsekwencji powstaje obszar niedokrwienny o długości co najmniej 1 cm, co utrudnia naturalną rekanalizację w przyszłości.

Co więcej, niektórzy pacjenci mogą ponownie rozważyć naturalne ojcostwo po wazektomii z powodu wydarzeń takich jak śmierć dziecka, rozwód lub ponowne małżeństwo¹⁶. Ta technika modyfikacji, która wiąże ze sobą dwa kikuty naczyniowe, stwarza lepsze warunki chirurgiczne i ułatwia zlokalizowanie końców naczyń krwionośnych podczas wykonywania wazowasostomii w przyszłości.

Ograniczeniem tej techniki modyfikacji jest to, że czas operacji jest dłuższy niż w przypadku NSV ze względu na powtarzające się podwiązania. Zmodyfikowana wazektomia trwała około 30 minut; Jednak podczas operacji nie były potrzebne żadne dodatkowe środki znieczulające. Dłuższy czas operacji może skłonić pacjentów do zwrócenia większej uwagi na zabieg i poprawy przestrzegania zaleceń lekarskich.

Podsumowując, ta technika modyfikacji może skutkować lepszymi wynikami w wazektomii, szczególnie w salach operacyjnych bez sprzętu do elektrokoagulacji.

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
3-0 jedwabny pleciony niewchłanialny szew	Johnson & Johnson Medical (Chiny) Sp. z o.o.	SA84G	15 &; 60cm
5-0 Powlekany VICRYL Plus (Polyglactin 910) Syntetyczny wchłanialny szew	Ethicon.Inc.	VCP433H	13 mm 1/2c (70cm)
Zacisk preparacyjny	Xinhua Surgical Instruments Co., Ltd.	ZJ197R	125 mm
Zewnątrzskórny zacisk pierścieniowy mocujący nasieniowody	Xinhua Surgical Instruments Co., Ltd.	ZJ196R	Nożyczki 140 mm
	Xinhua Instrumenty chirurgiczne Co., Ltd.	ZC344R	140 mm
SPSS 23.0	IBM