Zmodyfikowana technika wazektomii bez skalpela zmniejsza wskaźnik rekanalizacji pooperacyjnej. Protokół ten opisuje zmodyfikowaną technikę wazektomii bez skalpela, która może zmniejszyć wskaźnik rekanalizacji pooperacyjnej
.Artykuł metodologiczny
Optymalizacja zmodyfikowanej techniki wazektomii bez skalpela
W tym artykule
Podsumowanie
Streszczenie
Wazektomia bez skalpela (NSV) jest powszechnie stosowaną metodą antykoncepcji dla mężczyzn. W poprzednich zastosowaniach tej metody chirurgicznej problemy takie jak oderwanie węzła i rekanalizacja pooperacyjna skutkowały zmniejszonym wskaźnikiem skuteczności antykoncepcji po wazektomii. Ta nowa technika w innowacyjny sposób modyfikuje procedurę podwiązywania podczas NSV, aby rozwiązać problem odwarstwienia węzła i rekanalizacji pooperacyjnej. Dwa podwiązania końca jądra nasieniowodu i jedno podwiązanie końca brzusznego są zakończone przed przecięciem nasieniowodów. Czwarte podwiązanie końca brzusznego wykonuje się za pomocą ogonów szwowych trzeciej ligatury końca jądra po przecięciu nasieniowodów. Piąte podwiązanie końca brzusznego wykonuje się za pomocą ogonów szwów pierwszego podwiązania końca jądra. Modyfikacje te wzmacniają podwiązania i zmniejszają wskaźnik rekanalizacji pooperacyjnej. Dodatkowo oba kikuty są łączone razem, tworząc lepsze warunki do ewentualnej wazowasostomii w przyszłości, osiągając w ten sposób ogólnie lepsze wyniki w wazektomii.
Wprowadzenie
Wazektomia to zabieg chirurgicznej sterylizacji dla mężczyzn, mający na celu zapobieganie przyszłej płodności1,2,3. Jest równie skuteczna jak podwiązanie jajowodów w zapobieganiu ciąży, ale jest prostsza, bezpieczniejsza, szybsza i tańsza4. Ten rodzaj operacji ma mniejsze wymagania wdrożeniowe, a ponad 80% wazektomii wykonuje się w gabinecie5. Od 1971 roku, kiedy Li Shunqiang i wsp. przeprowadzili pierwszą zmodyfikowaną wazektomię (wazektomię bez skalpela lub NSV)6, procedura ta znacznie się rozwinęła. Wynalezienie pozaskórnego zacisku pierścieniowego do mocowania nasieniowodów zmniejszyło liczbę kroków chirurgicznych, jednocześnie minimalizując uszkodzenia chirurgiczne i trudność zabiegu1. W rezultacie, NSV stała się główną metodą chirurgiczną w wazektomii.
Jednak NSV nadal używa pojedynczego podwiązania i przecięcia do uszczelnienia obustronnych końców nasieniowodów, a wskaźnik rekanalizacji pooperacyjnej pozostaje wysoki. Doniesiono, że wskaźnik niepowodzeń okluzyjnych po prostej wazektomii wynosi około 13,79%, a wskaźnik rekanalizacji pooperacyjnej nadal wynosi 5,85% po wazektomii i interpozycji powięziowej7. W związku z tym androlodzy nadal badają ulepszenia wazektomii. Doniesienia literaturowe wskazują, że wskaźnik rekanalizacji pooperacyjnej można zmniejszyć do 1% poprzez zastosowanie kauteryzacji błony śluzowej na podwiązanych pniach8. Dodatkowo, wazektomia bez dywizyjnej z przedłużoną elektrokoagulacją może jeszcze bardziej zmniejszyć wskaźnik rekanalizacji pooperacyjnej do 0,64%9.
Jednak dla instytucji medycznych, które nie posiadają sprzętu do elektrokoagulacji, zmniejszenie wskaźnika rekanalizacji pooperacyjnej pozostaje wyzwaniem. W związku z tym nowa technika proponuje wykonanie pięciu podwiązaniów nasieniowodów bez warunków elektrokoagulacji, opierając się na metodzie NSV w celu zmniejszenia wskaźnika rekanalizacji pooperacyjnej. Po pięciu podwiązaniach utworzenie strefy niedokrwiennej nasieniowodów o długości większej niż 1 cm może zwiększyć trudność rekanalizacji nasieniowodów. Ta zmodyfikowana technika jest również korzystna dla badania końców nasieniowodów podczas przyszłej wazowasostomii. W porównaniu z poprzednimi raportami10, ta modyfikacja nie wymaga sprzętu do elektrokoagulacji podczas operacji, zmniejszając tym samym wymagania sprzętowe. Takie podejście może pomóc salom operacyjnym bez sprzętu do elektrokoagulacji w wykonaniu wazektomii.
Protokół
Metoda chirurgiczna opisana w tym artykule została zatwierdzona przez Komitet Etyki Drugiego Szpitala Uniwersyteckiego w Chinach Zachodnich Uniwersytetu Syczuańskiego, a korzystanie z filmów chirurgicznych pacjentów zostało zatwierdzone. Uzyskano świadomą zgodę od pacjentów, a ich dane wykorzystano do prezentacji. Materiały eksploatacyjne i sprzęt używany do tego badania są wymienione w Tabeli materiałów.
1. Przygotowanie do operacji
- Skorzystaj z następujących kryteriów włączenia, aby wybrać uczestników do badania:
- Dorośli mężczyźni, którzy zdecydowali się na sterylizację.
- Upewnij się, że przedoperacyjne badanie ultrasonograficzne kolorowego Dopplera11 ujawnia prawidłowy obustronny rozwój nasieniowodów u pacjentów.
- Wyklucz wszelkie osoby z chorobami, które mogą mieć wpływ na bezpieczeństwo operacji, takimi jak źle kontrolowane nadciśnienie, hiperglikemia lub choroby układu oddechowego.
- Zastosuj następujące kryteria wykluczenia, aby wykluczyć uczestników z badania:
- Wykluczyć pacjentów z ciężką koagulopatią lub innymi przeciwwskazaniami do znieczulenia.
- Wykonaj przygotowanie skóry przed zabiegiem.
2. Zabieg chirurgiczny
- Stań po prawej stronie pacjenta i wykonaj obustronne blokady nerwów nasiennych za pomocą 2% lidokainy. Uciskaj przez 1 minutę, aby zatrzymać krwawienie i zmniejszyć miejscowy obrzęk.
- Użyj techniki trzech palców6, aby przymocować prawe nasieniowody poniżej środkowego szwu. Mocno uwięzij nasieniowody pod kciukiem i palcem wskazującym lewej ręki oraz nad środkowym palcem w celu utrwalenia.
- Spłaszcz skórę moszny nad nasieniowodami i zaciśnij nasieniowody za pomocą zewnątrzskórnego pierścienia mocującego nasieniowody prawą ręką.
- Utrzymuj zacisk pierścieniowy w stanie zaciśniętym i przełóż go z prawej ręki na lewą. Zabezpiecz pierścień clamp lewym kciukiem, środkowym i serdecznym palcem.
- Lewym palcem wskazującym dociśnij skórę moszny w dół, jednocześnie podnosząc zacisk pierścieniowy, aby zacisnąć skórę nad nasieniowodami za pomocą lewego kciuka, palca środkowego i serdecznego.
- Użyj jednego ostrza zacisku preparacyjnego, aby przebić skórę i osłonkę naczyń, a następnie wycofaj zacisk preparacyjny.
- Zamknij oba ostrza zacisku preparacyjnego i włóż go ponownie przez ten sam otwór do nakłucia. Delikatnie otwórz zacisk, aby oddzielić skórę moszny o około 1 cm.
- Użyj prawego ostrza zacisku preparacyjnego, aby przebić najbardziej powierzchowną i wydatną część ściany nasieniowodów. Obróć zacisk preparacyjny o 180 stopni na boki.
- Zwolnij pozaskórny zacisk pierścienia mocującego nasieniowody lewą ręką. Podnieś zacisk preparacyjny i wyciągnij prawe nasieniowody z ciała.
- Chwyć dostarczone nasieniowody za pomocą zacisku pierścieniowego lewą ręką. Delikatnie odizoluj prawą tętnicę nasieniowodową za pomocą zacisku preparacyjnego, odsłaniając czysty segment o długości około 2,5 cm.
- Pociągnij zacisk pierścieniowy w kierunku strony brzusznej i wyprostuj nasieniowody. Użyj jedwabnego szwu 3-0, aby zakończyć pierwsze podwiązanie na końcu jądra nasieniowodów.
- Pociągnij pierścień clamp w kierunku strony jądra i wykonaj drugie podwiązanie po stronie brzucha, 1,5 cm od pierwszego podwiązania.
- Dokręć ogony szwu pierwszego podwiązania w kierunku strony jądra i pociągnij zacisk pierścieniowy w kierunku strony brzusznej.
UWAGA: Nagie nasieniowody powinny być teraz wyraźnie widoczne. - Za pomocą zacisku preparacyjnego zaciśnij prawe nasieniowody 1 cm od pierwszego podwiązania po stronie brzucha. Zwolnij pozaskórny zacisk pierścienia mocującego nasieniowód.
- Wykonaj trzecie podwiązanie między zaciskiem preparacyjnym a pierwszym podwiązaniem. Wykonaj transekt prawego nasieniowodu ściśle przylegając do brzusznej strony zacisku preparacyjnego.
- Obróć zacisk preparacyjny o 180 stopni i pociągnij ogony drugiego podwiązania w kierunku strony jądra nad zaciskiem preparacyjnym i pierwszym podwiązaniem.
- Wykonaj czwarte podwiązanie po stronie brzusznej prawych nasieniowodów, 1 cm od drugiego podwiązania, używając ogonków szwów z trzeciej ligatury.
- Pociągnij ogony szwu drugiego podwiązania w kierunku strony jądra, a ogony czwartego podwiązania w kierunku strony brzusznej. Wykonaj piąte podwiązanie między drugim a czwartym podwiązaniem, używając ogonów szwów z pierwszego podwiązania (Rysunek 1).
- Upewnij się, że w obszarze operacyjnym nie ma krwawienia. Odetnij końce trzech szwów.
- Pociągnij prawe jądro w kierunku strony jądra przez mosznę i zmień położenie prawych nasieniowodów z anatomiczną redukcją moszny.
- Powtórz zabieg na lewym nasieniowodzie i zszyj nacięcie moszny szwami wchłanialnymi 5-0.
3. Opieka pooperacyjna i obserwacja
- Opatrunek należy zmieniać co 3 dni po zabiegu, a szwy zdejmować 1 tydzień później.
- Poinstruuj pacjentów, aby powstrzymali się od wytrysku przez około 2 tygodnie po wazektomii.
- Po 2 tygodniach zalec im regularny wytrysk, dwa razy w tygodniu. Wykonaj analizę nasienia po wazektomii (PVSA) po 20 wytryskach12.
4. Analiza statystyczna
- Analizuj wszystkie dane statystycznie za pomocą oprogramowania do statystycznej analizy danych.
- Test t należy stosować dla danych zgodnych z rozkładem normalnym i test nieparametryczny dla danych niezgodnych z rozkładem normalnym. Rozważ różnice statystyczne istotne, gdy P < 0,05.
- Przedstaw wyniki jako średnią ± SD dla danych zgodnych z rozkładem normalnym oraz jako mediany z przedziałami międzykwartylowymi dla danych niezgodnych z rozkładem normalnym.
Wyniki
Od stycznia 2021 do sierpnia 2023 roku w tym szpitalu wykonano 58 wazektomii. Wszystkich 58 pacjentów miało co najmniej jedno dziecko z małżonkami przed poddaniem się zabiegowi. Choć modyfikacja wiązała się z większą liczbą kroków chirurgicznych w porównaniu z NSV, nie zwiększyła ona znacząco trudności operacji. W rezultacie wszystkie 58 wazektomii zakończyło się pomyślnie, bez żadnych nieudanych zabiegów. Pacjenci byli regularnie monitorowani telefonicznie. Obserwacja kończyła się, gdy PVSA wykazało mniej niż 2,00,000 sperm/mL. Jeżeli ponad sześć miesięcy po wazektomii pacjent doprowadził do zapłodnienia żony lub ostatnie PVSA wykazało więcej niż 2,00,000 sperm/mL, uznawano to za rekanalizację.
W grupie NSV wszystkie 24 wazektomie zostały przeprowadzone pomyślnie. U trzech pacjentów wystąpiła rekanalizacja po wazektomii. U czterech pacjentów dane były niepełne: trzech odmówiło przeprowadzenia PVSA, a jeden odmówił kontaktu telefonicznego. Pozostałych 17 pacjentów posiadało kompletne dane, w wieku od 23 do 47 lat (mediana 35 lat), przy okresie obserwacji od 1 do 25 miesięcy (mediana 9 miesięcy). Żaden z pacjentów nie zgłosił żadnego dyskomfortu po operacji.
W grupie z modyfikacją wszystkie 34 wazektomie zostały przeprowadzone pomyślnie po grupie NSV. Niestety, 10 pacjentów odmówiło poddania się PVSA. W sumie 24 pacjentów posiadało kompletne dane, w wieku od 28 do 46 lat (mediana 33,5 lat), a okres obserwacji wynosił od 1 do 17 miesięcy (mediana 2,5 miesiąca). Tylko jeden pacjent zgłosił przewlekły ból lewego mosznicy. Żaden z 57 pacjentów, którzy odpowiedzieli na telefon, nie przeszedł wazowazostomii.
Nie stwierdzono istotnych różnic w wieku między obiema grupami (p > 0.05), co wskazuje, że obie grupy znajdowały się w tym samym przedziale wiekowym. Odnotowano jednak istotną różnicę w czasie obserwacji (p < 0.05), co sugeruje lepszą przestrzegalność zaleceń w grupie z modyfikacją. Jest możliwe, że dłuższy czas trwania zabiegu zachęca pacjentów do większej uważności w kwestii kontroli pooperacyjnych. Ostatnie badanie PVSA przeprowadzono ponad 11 miesięcy po wazektomii, a stężenia plemników przekraczały 25 000 000 sperm/mL u trzech pacjentów, u których doszło do rekanalizacji w grupie NSV. Dwoje z 24 pacjentów w grupie NSV (jeden z nich odmówił kontaktu telefonicznego) doprowadziło do zapłodnienia żon, podczas gdy pacjenci w grupie z modyfikacją zostali uznani za sterylnych. Wyniki obserwacji w grupie z modyfikacją były istotnie lepsze niż w grupie NSV. Dane demograficzne pacjentów przedstawiono w Tabeli 1.
Rycina 1: Lokalizacja i wzajemne położenie 5 podwiązań. Na rycinie przedstawiono lokalizację i wzajemne położenie pięciu podwiązań zastosowanych w procedurze. Technika modyfikowana polega na przeplataniu dwóch końców nasieniowodu i związaniu ich ze sobą. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.
| Elementy | NSV | Modyfikacja | P wartość | |
| Pacjenci | 24 | 34 | ||
| U pacjentów dokonano rekanalizacji po operacji | 3 | 0 | ||
| Pacjenci odrzucili PVSA | 3 | 10 | ||
| Pacjenci zapłodnili swoje małżonki po operacji | 2 | 0 | ||
| Pacjenci odmówili rozmów telefonicznych | 1 | 0 | ||
| Pacjentki, których małżonkowie doświadczyli porodu przed operacją | 24 | 34 | ||
| Pacjenci posiadali kompletne dane | 17 | 24 | ||
| Wiek pacjentów posiadał kompletne dane, rok | 35 (32,36) | 33.5 (30.5,35) | 0.408 | |
| Zakończenie okresu obserwacji, miesiące | 9 (3,13.5) | 2.5 (1,4) | 0.001 | |
| Powikłania pooperacyjne | 0 | 1 | ||
Tabela 1: Dane demograficzne. Różnice statystyczne uznano za istotne, gdy P < 0.05. Skróty: PVSA = analiza nasienia po wazektomii.
Dyskusja
Złotym standardem w wazektomii jest podwiązanie z kauteryzacją błony śluzowej13, ale nie wszystkie sale operacyjne są wyposażone w sprzęt do elektrokoagulacji. Dlatego ta technika modyfikacji osiągnęła idealne wyniki chirurgiczne poprzez pięciokrotne podwiązanie nasieniowodów za pomocą niewchłanialnych szwów jedwabnych, bez konieczności stosowania sprzętu do elektrokoagulacji. Udokumentowano, że wywieranie nadmiernego nacisku na nawas za pomocą szwów może powodować niedokrwienie i złuszczanie się podwiązanego kikuta, co prowadzi do rekanalizacji. Może to wyjaśniać niektóre z wyższych wskaźników awaryjności związanych z tymi metodami14. Najbardziej znaczącą modyfikacją w porównaniu z NSV jest powtórne podwiązanie - dwa razy na końcu jądra i trzy razy na końcu brzucha. Dodatkowo trzecie i czwarte podwiązanie używają tego samego szwu, co pierwsze i piąte podwiązanie, aby zminimalizować złuszczanie się węzłów.
Ponadto badania histologiczne miejsc wazektomii po niepowodzeniu wykazały, że jeden lub więcej kanałów (kanalików) może tworzyć się przez tkankę łączną i bliznowatą między pniami naczyń, umożliwiając przejście plemników, szczególnie w przypadku przewlekłego stanu zapalnego15. Krytycznym etapem techniki modyfikacji jest przeplecenie i związanie ze sobą dwóch końców naczynia krwionośnego, co skutkuje rozdzieleniem dwóch przeciętych odcinków. W konsekwencji powstaje obszar niedokrwienny o długości co najmniej 1 cm, co utrudnia naturalną rekanalizację w przyszłości.
Co więcej, niektórzy pacjenci mogą ponownie rozważyć naturalne ojcostwo po wazektomii z powodu wydarzeń takich jak śmierć dziecka, rozwód lub ponowne małżeństwo16. Ta technika modyfikacji, która wiąże ze sobą dwa kikuty naczyniowe, stwarza lepsze warunki chirurgiczne i ułatwia zlokalizowanie końców naczyń krwionośnych podczas wykonywania wazowasostomii w przyszłości.
Ograniczeniem tej techniki modyfikacji jest to, że czas operacji jest dłuższy niż w przypadku NSV ze względu na powtarzające się podwiązania. Zmodyfikowana wazektomia trwała około 30 minut; Jednak podczas operacji nie były potrzebne żadne dodatkowe środki znieczulające. Dłuższy czas operacji może skłonić pacjentów do zwrócenia większej uwagi na zabieg i poprawy przestrzegania zaleceń lekarskich.
Podsumowując, ta technika modyfikacji może skutkować lepszymi wynikami w wazektomii, szczególnie w salach operacyjnych bez sprzętu do elektrokoagulacji.
Oświadczenia
Autorzy oświadczają, że nie mają sprzecznych interesów.
Podziękowania
Autorzy chcieliby podziękować Drugiemu Szpitalowi Uniwersyteckiemu w Chinach Zachodnich Uniwersytetu Syczuańskiego za dostarczenie przypadków i dokumentacji medycznej związanej z tą pracą. Nie ma wsparcia finansowego dla tego badania.
Materiały
| Nazwa | Firma | Numer katalogowy | Komentarze |
|---|---|---|---|
| 3-0 jedwabny pleciony niewchłanialny szew | Johnson & Johnson Medical (Chiny) Sp. z o.o. | SA84G | 15 &; 60cm |
| 5-0 Powlekany VICRYL Plus (Polyglactin 910) Syntetyczny wchłanialny szew | Ethicon.Inc. | VCP433H | 13 mm 1/2c (70cm) |
| Zacisk preparacyjny | Xinhua Surgical Instruments Co., Ltd. | ZJ197R | 125 mm |
| Zewnątrzskórny zacisk pierścieniowy mocujący nasieniowody | Xinhua Surgical Instruments Co., Ltd. | ZJ196R | Nożyczki 140 mm |
| Xinhua Instrumenty chirurgiczne Co., Ltd. | ZC344R | 140 mm | |
| SPSS 23.0 | IBM |
Bibliografia
- Rayala, B. Z., Viera, A. J. Common questions about vasectomy. Am Fam Physician. 88 (11), 757-761 (2013).
- Dassow, P., Bennett, J. M. Vasectomy: An update. Am Fam Physician. 74 (12), 2069-2074 (2006).
- Fainberg, J., Kashanian, J. A. A vasectomy is a surgical sterilization procedure for men to prevent future fertility. JAMA. 319 (23), 2450(2018).
- Velez, D., Pagani, R., Mima, M., Ohlander, S. Vasectomy: A guidelines-based approach to male surgical contraception. Fertil Steril. 115 (6), 1365-1368 (2021).
- Ostrowski, K. A., et al. Evaluation of vasectomy trends in the United States. Urology. 118, 76-79 (2018).
- Li, S., Goldstein, M., Zhu, J., Huber, D. The no-scalpel vasectomy. J Urol. 145 (2), 341-344 (1991).
- Sharlip, I. D., et al. Vasectomy: Aua guideline. J Urol. 188 (6S), 2482-2491 (2012).
- Barone, M. A., Irsula, B., Chen-Mok, M., Sokal, D. C. Effectiveness of vasectomy using cautery. BMC Urol. 4 (1), (2004).
- Black, T., Francome, C. The evolution of the Marie Stopes electrocautery no-scalpel vasectomy procedure. J Fam Plann Reprod Health Care. 28 (3), 137-138 (2002).
- Dohle, G. R., et al. European association of urology guidelines on vasectomy. Eur Urol. 61 (1), 159-163 (2012).
- Osama, M., et al. Duplication of the vas deferens: A rare anomaly. Ochsner J. 21 (1), 108-110 (2021).
- Griffin, T., Tooher, R., Nowakowski, K., Lloyd, M., Maddern, G. U. Y. How little is enough? The evidence for post-vasectomy testing. J Urol. 174 (1), 29-36 (2005).
- Art, K. S., Nangia, A. K. Techniques of vasectomy. Urol Clin North Am. 36 (3), 307-316 (2009).
- Rogers, M. D., Kolettis, P. N. Vasectomy. Urol Clin North Am. 40 (4), 559-568 (2013).
- Weiske, W. H. Vasectomy. Andrologia. 33 (3), 125-134 (2001).
- Seth, I., et al. Vasovasostomy: A systematic review and meta-analysis comparing macroscopic, microsurgical, and robot-assisted microsurgical techniques. Andrology. 12 (4), 740-767 (2024).
Przedruki i uprawnienia
