Artykuł metodologiczny

Zastosowanie chirurgii separacyjnej w połączeniu z ablacją prądem o częstotliwości radiowej i wzmocnieniem cementu kostnego w przerzutach do odcinka piersiowo-lędźwiowego

DOI:

10.3791/67185

⸱

5 lipca 2024

 ,  ,  ,  , 
1First Clinical Medical College, General Hospital of Ningxia Medical University, 2Department of Orthopedic, General Hospital of Ningxia Medical University

* These authors contributed equally

W tym artykule

Podsumowanie

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

To badanie bada skuteczność połączenia chirurgii separacyjnej z ablacją prądem o częstotliwości radiowej i radioterapią w leczeniu guzów przerzutowych w odcinku piersiowo-lędźwiowym.

Streszczenie

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Kręgosłup jest częstym miejscem występowania guzów przerzutowych, u 5%-10% pacjentów rozwija się zewnątrzoponowe ucisk rdzenia kręgowego (ESCC), co znacznie obniża jakość ich życia i przyspiesza proces śmierci. Gdy radykalna operacja spondylektomii en-bloc (TES) nie zapewnia pożądanej kontroli guza, opieka paliatywna pozostaje podstawową opcją leczenia. Tradycyjna dekompresja laminarna lub częściowa resekcja guza może jedynie złagodzić miejscową kompresję. Chociaż urazy chirurgiczne i powikłania są mniejsze, metody te nie mogą skutecznie rozwiązać problemu nawrotu guza i wtórnej kompresji. Dlatego w leczeniu guzów przerzutowych klatki piersiowej i odcinka piersiowo-lędźwiowego zastosowano chirurgię separacyjną połączoną z ablacją prądem o częstotliwości radiowej i wzmocnieniem cementu kostnego, dążąc do osiągnięcia dobrych wyników klinicznych. W tym protokole szczegółowo przedstawiono etapy i kluczowe punkty operacji separacji w połączeniu z ablacją prądem o częstotliwości radiowej i wzmocnieniem cementem kostnym w przypadku guzów przerzutowych w odcinku piersiowo-lędźwiowym. Z kolei retrospektywnie przeanalizowano dane kliniczne 67 przypadków guzów przerzutowych w odcinku piersiowo-lędźwiowym w naszym szpitalu spełniających kryteria włączenia. Różne metody leczenia podzieliły pacjentów na dwie grupy: chirurgię separacyjną połączoną z ablacją prądem o częstotliwości radiowej i wzmacnianiem cementu kostnego (grupa A, 33 przypadki) oraz grupę radioterapii (grupa B, 34 przypadki). Wszyscy pacjenci byli oceniani przy użyciu ulepszonych wyników Tokuhashi, Tomita, SINS i ESCC przed leczeniem. Porównano wynik VAS, ocenę Frankela i ocenę Karnofsky'ego w różnych okresach obu zabiegów w celu oceny wyników klinicznych. Badania wykazały, że chirurgia separacji w połączeniu z ablacją prądem o częstotliwości radiowej i wzmocnieniem cementu kostnego może znacznie zmniejszyć ból, promować odzyskiwanie funkcji neurologicznych, zwiększać mobilność i poprawiać jakość życia w leczeniu guzów przerzutowych w odcinku piersiowo-lędźwiowym.

Wprowadzenie

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Wraz z rozwojem medycyny precyzyjnej, przeżywalność pacjentów z nowotworami złośliwymi stopniowo wzrastała, a częstość występowania przerzutów do kości również znacznie wzrosła. Przerzuty do kręgosłupa są najczęstszym zjawiskiem u pacjentów z nowotworami złośliwymi, stanowiąc około 60%-70%. Wśród nich 5%-10% pacjentów będzie cierpieć z powodu zewnątrzoponowego ucisku rdzenia kręgowego (ESCC)1,2, co może powodować zdarzenia związane z kośćmi, takie jak miejscowy ból, hiperkalcemia, niestabilność kręgosłupa, patologiczne złamania, ucisk rdzenia kręgowego i korzenia nerwowego oraz inne objawy kliniczne. Około 50% pacjentów będzie cierpieć na dysfunkcję neurologiczną3, co drastycznie obniża jakość ich życia i przyspiesza śmierć.

Diagnoza i leczenie przerzutów do kręgosłupa wymaga wielodyscyplinarnej współpracy. Leczenie guza pierwotnego ma fundamentalne znaczenie, a interwencja chirurgiczna odgrywa istotną rolę w leczeniu przerzutów do kręgosłupa. Celem leczenia chirurgicznego jest złagodzenie bólu, odbudowa stabilności kręgosłupa, poprawa funkcji neurologicznych, kontrola miejscowych zmian nowotworowych, poprawa jakości życia pacjenta, zapewnienie warunków do dalszego leczenia, takiego jak radioterapia, chemioterapia i immunoterapia, a nawet przedłużenie życia4. Konwencjonalna laminektomia lub częściowa resekcja guza łagodzi jedynie miejscową kompresję. Chociaż uraz chirurgiczny jest niewielki, a częstość występowania powikłań chirurgicznych jest niska, metody te nie są w stanie skutecznie rozwiązać problemu nawrotu guza i wtórnej kompresji5.

Operacja separacji polega na wykonaniu 360° dekompresji pierścieniowej wokół ściśniętej opony twardej kręgosłupa, aby zapewnić bezpieczną szczelinę około 5-8 mm między oponą twardą rdzenia a tkanką nowotworową do radioterapii. Cement kostny służy do oddzielania przedniego kręgu dotkniętego chorobą, trzonu guza i opony twardej. Kilka badań klinicznych wykazało6,7,8,9 że operacja separacji w połączeniu z radioterapią stereotaktyczną osiągnęła zadowalającą skuteczność kliniczną w leczeniu guzów przerzutowych kręgosłupa. Istnieją jednak problemy, takie jak znaczny uraz chirurgiczny, nadmierne krwawienie i ponowna progresja guzów kręgów po resekcji, które wpływają na jego skuteczność terapeutyczną.

W praktyce klinicznej nasz zespół zaobserwował, że podczas operacji separacji z powodu przerzutów do kręgosłupa, pacjenci byli podatni na miejscową progresję guzów kręgów i nawracające objawy ucisku nerwów, czekając na zagojenie się nacięcia przed kolejną radioterapią. Ablacja prądem o częstotliwości radiowej (RFA) jest minimalnie inwazyjną metodą leczenia szeroko stosowaną w klinicznej hipertermii nowotworów. Wykorzystuje ciepło biologiczne wytwarzane podczas tarcia i zderzeń jonów do zabijania lokalnych komórek nowotworowych i koagulacji otaczających tkanek naczyniowych, tworząc strefę reakcji, niszcząc w ten sposób ich dopływ krwi10.

Dlatego też w leczeniu guzów przerzutowych piersiowo-lędźwiowych zastosowano operację separacji w połączeniu z ablacją prądem o częstotliwości radiowej i wzmocnieniem cementem kostnym. W tym raporcie technicznym szczegółowo opisano etapy i kluczowe punkty operacji separacji w połączeniu z ablacją prądem o częstotliwości radiowej i wzmocnieniem cementem kostnym w przypadku przerzutów w odcinku piersiowo-lędźwiowym. Dodatkowo retrospektywnie przeanalizowano dane kliniczne 67 pacjentów z przerzutami do odcinka piersiowo-lędźwiowego, którzy spełnili kryteria włączenia i zostali przyjęci do Szpitala Ogólnego Uniwersytetu Medycznego Ningxia w okresie od stycznia 2019 r. do stycznia 2023 r. Pacjenci ci zostali podzieleni na dwie grupy w oparciu o różne podejścia do leczenia. Skuteczność kliniczną chirurgii separacyjnej w połączeniu z ablacją prądem o częstotliwości radiowej i wzmocnieniem cementu kostnego (grupa A, 33 przypadki) oraz grupy radioterapii (grupa B, 34 przypadki) w guzach przerzutowych odcinka piersiowo-lędźwiowego oceniano za pomocą różnych wskaźników obserwacyjnych. Analiza ta stanowi podstawę do wyboru klinicznych metod leczenia guzów z przerzutami do kręgosłupa.

Retrospektywna analiza została przeprowadzona na 67 pacjentach z przerzutami do odcinka piersiowo-lędźwiowego, którzy spełnili kryteria włączenia i zostali przyjęci do naszego szpitala od stycznia 2019 r. do stycznia 2023 r. Pacjentów podzielono na dwie grupy w oparciu o różne metody leczenia: chirurgię separacyjną połączoną z ablacją prądem o częstotliwości radiowej i wzmacnianiem cementu kostnego (grupa A, 33 przypadki) oraz grupę radioterapii (grupa B, 34 przypadki). Obie grupy oceniano pod kątem wieku, płci, guza pierwotnego, czasu wystąpienia guza pierwotnego, dotkniętego trzonu kręgu, wyniku ESCC, wyniku SINS, wyniku Tomity i wyniku Tokuhashi4. Nie stwierdzono istotności statystycznej (P > 0,05) w odniesieniu do tych zmiennych, co wskazuje, że kliniczne dane wyjściowe były spójne między obiema grupami (Tabela 1).

Protokół

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

To badanie zostało przeprowadzone zgodnie z zasadami Deklaracji Helsińskiej, a protokół badania został zatwierdzony przez Institutional Review Board (IRB). Wszyscy pacjenci i ich opiekunowie wyrazili pisemną świadomą zgodę. Kryteria włączenia: (1) Guz przerzutowy w odcinku piersiowo-lędźwiowym potwierdzony obrazowaniem przedoperacyjnym i biopsją punktową; (2) Klasyfikacja ESCC ucisku rdzenia kręgowego większego niż 1a; (3) Przewidywany czas przeżycia pacjentów ≥3 miesiące oceniany za pomocą zmodyfikowanej skali Tokuhashiego i skali Tomity4. Kryteria wyłączenia: (1) Pierwotne nowotwory kręgosłupa; (2) Pacjenci ze złym stanem ogólnym lub ciężkimi chorobami medycznymi, którzy nie tolerują znieczulenia ogólnego i operacji; (3) Pacjenci ze słabym przestrzeganiem zaleceń lekarskich i niepełnymi danymi klinicznymi. Stosowane odczynniki i sprzęt są wymienione w Tabeli Materiałów.

1. Przygotowanie przedoperacyjne

  1. Przeprowadź diagnostykę przerzutów w odcinku piersiowo-lędźwiowym za pomocą obrazowania przedoperacyjnego, barwienia H&E i barwienia immunohistochemicznego11, jak pokazano w Rysunek 1.
    UWAGA: Barwienie H&E i barwienie immunohistochemiczne dla CK7, TTF-1, Ki67, CKpan i P40 przeprowadzono zgodnie ze standardową procedurą operacyjną11.
  2. Użyj przedoperacyjnego zdjęcia rentgenowskiego, tomografii komputerowej i rezonansu magnetycznego, aby ocenić miejsce zmiany i w pełni zrozumieć anatomię miejscowych zmian w kręgosłupie i sąsiednich segmentach, jak pokazano na Rysunek 2.
  3. Przed zabiegiem należy wykonać elektrokardiogram, SPECT/CT i CT klatki piersiowej (Ryc. 3) i wykluczyć pacjentów z przeciwwskazaniami do operacji i znieczulenia.
    UWAGA: Pacjenci i ich rodziny powinni być w pełni poinformowani o ryzyku i powikłaniach związanych z zabiegiem przed zabiegiem chirurgicznym, a zgoda na zabieg powinna być podpisana.

2. Procedura leczenia

  1. Proces chirurgiczny w chirurgii separacyjnej połączony z ablacją prądem o częstotliwości radiowej i wzmacnianiem cementu kostnego
    1. Nacięcie i ekspozycja: Użyj fluoroskopii ramienia C, aby zlokalizować dotknięty kręg. Wykonaj 10-centymetrowe nacięcie wzdłużne, przetnij podskórną i lędźwiową powięź grzbietową za pomocą tylnego środkowego nacięcia i popchnij mięśnie przykręgosłupowe po obu stronach, aby odsłonić wyrostek kolczysty, blaszkę, wyrostek stawowy i wyrostek poprzeczny górnego i dolnego kręgu wyśrodkowanego na dotkniętym kręgu, jak pokazano na Rysunek 4A.
    2. Implantacja pedikularnej: Zlokalizuj pozycję wprowadzenia pedikularnej dwóch górnych i dolnych kręgów dotkniętych kręgów za pomocą metody przekrojowo-środkowej12 i wkręć pedikularną sekwencyjnie, wiercąc, stukając i sondując ścianę (Rysunek 4B).
      UWAGA: Położenie zostało zweryfikowane w sposób zadowalający za pomocą fluoroskopii ramienia C. W przypadku osteoporozy lub zmian mikroprzerzutowych w górnych i dolnych kręgach dotkniętych kręgów wstrzyknięto 1,5-2 ml cementu kostnego przez kanał pedikularnej w celu wzmocnienia kręgów.
    3. Ablacja prądem o częstotliwości radiowej: Usuń blaszkę kręgową i obustronne stawy międzywyrostkowe segmentu kompresyjnego za pomocą ultradźwiękowego noża do kości i ustal ścieżkę roboczą przez dostęp szypułkowy dotkniętego kręgu.
      1. Połącz przyrząd do ablacji prądem o częstotliwości radiowej i igłę o częstotliwości radiowej, a następnie wprowadź igłę o częstotliwości radiowej do uszkodzenia chorego kręgu. Ustaw odsłonięty obszar igły elektrody na 1-1,5 cm w zależności od wielkości guza i wielkości trzonu kręgu.
      2. Wykonuj ablację prądem o częstotliwości radiowej przez 10-15 minut, utrzymując centralną temperaturę częstotliwości radiowej na poziomie 80-100 °C, jak pokazano na Rysunek 4B.
        UWAGA: Czas fal radiowych został dostosowany do warunków śródoperacyjnych.
    4. Cementowe wzmocnienie dotkniętego kręgu: Wepchnij cement kostny do kręgu około 3-4 ml pod fluoroskopią za pomocą ustalonej ścieżki roboczej w kroku 3.1.3, jak pokazano w Rysunek 4C, D.
      UWAGA: Cement kostny, który nie dostał się do kanału kręgowego, był zadowalający.
    5. Chirurgia separacji: Odsłoń przednią część opony twardej rdzenia przez dostęp szypułkowy i ostrożnie usuń tkankę nowotworową przyczepioną do grzbietowej i brzusznej strony opony twardej.
      1. Usuń sąsiedni krążek międzykręgowy i więzadło podłużne tylne powyżej i poniżej dotkniętego kręgu i usuń część kręgu za pomocą ultradźwiękowego noża do kości, aby dotrzeć do wypełnionego cementu kostnego.
      2. Wykonaj dekompresję pierścieniową 360° wokół rdzenia kręgowego, aby zapewnić bezpieczną szczelinę większą niż 5 mm między oponą twardą a tkanką nowotworową, jak pokazano na Rysunek 4E.
  2. Procedura radioterapii
    1. W zależności od lokalizacji i zakresu guza z przerzutami do kręgosłupa, wykonaj rozszerzoną tomografię komputerową, aby zlokalizować guz i zmapować obszar docelowy za pomocą rezonansu magnetycznego. Zastosuj trójwymiarowy projekt planowania, aby zapewnić, że guz otrzyma wystarczającą dawkę promieniowania, jednocześnie chroniąc rdzeń kręgowy i inne ważne narządy.
      UWAGA: Obszar docelowy obejmuje przerzutowy trzon kręgu, obustronną szypułkę, wyrostek kolczysty i wyrostek poprzeczny, a zewnętrzne rozszerzenie o 0,5 cm tworzy planowaną objętość docelową (PTV). Użyj wolumetrycznej modulowanej terapii łukowej (VMAT) z 6 wiązkami MV-X 12, jak pokazano w Rysunek 5. 8 Gy na sesję można również podawać pacjentom ze złym stanem ogólnym, trudnościami w poruszaniu się, w wielu rundach radioterapii lub z krótką oczekiwaną długością życia. W przypadku pojedynczych przerzutów do kości z dobrymi rokowaniami, takich jak rak piersi i rak prostaty, jeśli guz pierwotny jest dobrze kontrolowany, należy w miarę możliwości zastosować radioterapię stereotaktyczną lub technologię radioterapii z modulacją intensywności, ponieważ może ona skutecznie zwiększyć miejscową dawkę promieniowania i poprawić wskaźnik kontroli guza.

3. Postępowanie pooperacyjne

  1. Profilaktykę antybiotykową należy stosować w ciągu 24 godzin po zabiegu. Monitoruj parametry życiowe pacjenta, a także czucie i ruch obu kończyn dolnych. Obserwacja za pomocą zdjęć rentgenowskich po operacji, jak pokazano na Rysunek 6.
    UWAGA: Jeśli objętość drenażu jest mniejsza niż 50 ml, wyjmij rurkę drenażową. Tydzień po operacji załóż ortezę stabilizującą klatkę piersiowo-lędźwiową do ruchu podłoża i skup się na ćwiczeniach funkcjonalnych podczas leżenia w łóżku, aby zapobiec powikłaniom.

4. Analiza statystyczna

  1. Analizuj dane za pomocą oprogramowania SPSS. Opisz dane pomiarowe, które spełniają rozkład normalny, używając średnich ± odchylenia standardowego.
  2. Przeprowadź jednoczynnikową analizę wariancji, aby porównać dane pomiarowe między grupami. Test nieparametryczny H Kruskala-Wallisa należy stosować dla danych, które nie spełniają rozkładu normalnego.
  3. Wyraź dane zliczania jako wskaźniki (%) i porównaj je między grupami za pomocą testu chi-kwadrat. Uznajmy, że wartość p <0,05 jest statystycznie istotna.

Wyniki

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

To badanie miało na celu zbadanie skuteczności połączenia chirurgii separacyjnej z ablacją prądem o częstotliwości radiowej i radioterapią w leczeniu guzów przerzutowych w odcinku piersiowo-lędźwiowym. Reprezentatywne obrazy procedury leczenia, a także oceny przed- i pooperacyjnej, są przedstawione w Rysunek 1, Rysunek 2, Rysunek 3, Rysunek 4, Rysunek 5 i Rysunek 6 (aby uzyskać szczegółowe informacje, zapoznaj się z krokami protokołu).

Ocena wyniku
Wyniki VAS 13 przed leczeniem, po 1 tygodniu, 1 miesiącu i 3 miesiącach po leczeniu, a także wyniki Frankela Grade'a i Karnofsky'ego12 przed leczeniem, po 1 miesiącu po leczeniu i podczas ostatniej obserwacji, porównano w celu oceny efektów klinicznych obu zabiegów.

Wynik kliniczny
Wszyscy pacjenci byli obserwowani przez 14,05 ± 5,21 miesiąca (od 6 do 24 miesięcy). W grupie A nie wystąpiły powikłania związane z ablacją prądem o częstotliwości radiowej lub wyciekiem cementu kostnego. Czas operacji wynosił 250,97 min ± 77,85 min, a utrata krwi 700 ml ± 342,67 ml.

Wyniki VAS nie wykazały znaczącej różnicy między obiema grupami przed leczeniem (>P > 0,05). Wyniki VAS w grupie A przed leczeniem i po 1 tygodniu, 1 miesiącu i 3 miesiącach po leczeniu były istotnie obniżone, z istotną statystycznie różnicą w porównaniu z grupą B (P < 0,01). Nie stwierdzono statystycznie istotnej różnicy w punktacji VAS między grupą B przed leczeniem a 1 tygodniem po leczeniu (t = 1,538, P = 0,129), co wskazuje, że to leczenie chirurgiczne może znacząco złagodzić objawy bólowe u pacjentów z przerzutami do kręgosłupa, podczas gdy radioterapia nie może szybko poprawić objawów bólowych u pacjentów (Tabela 2).

Funkcja neurologiczna obu grup odzyskała się w różnym stopniu podczas obserwacji (patrz Tabela 3). Miesiąc po leczeniu odsetek pacjentów, u których ocena Frankela poprawiła się z niskiej na wysoką, wynosił 27 z 33 w grupie A i 7 z 34 w grupie B. W ostatniej obserwacji odsetek pacjentów, u których ocena Frankela poprawiła się od niskiej do wysokiej, wynosił 33 z 33 w grupie A i 18 z 34 w grupie B. Stwierdzono istotną statystycznie różnicę między grupą A a grupą B po 1 miesiącu od operacji (χ2 = 25,119, P = 0,000). Stwierdzono również istotną statystycznie różnicę między grupą A a grupą B w ostatniej obserwacji (χ2 = 17,895, P = 0,000), co wskazuje, że funkcja neurologiczna pacjentów poddawanych leczeniu chirurgicznemu była istotnie lepsza niż u pacjentów poddawanych radioterapii.

Nie było znaczącej różnicy w wynikach KPS między dwiema grupami przed leczeniem (>P > 0,05). Wyniki KPS w grupie A istotnie wzrosły po 1 tygodniu, 1 miesiącu, 3 miesiącach i ostatniej obserwacji po leczeniu, z istotną statystycznie różnicą w porównaniu z grupą B (P < 0,01) (patrz Tabela 4).

figure-results-1
Rysunek 1: Reprezentatywna patologia nakłucia przedoperacyjnego. (A) Reprezentatywna tkanka kostna i hiperplastyczna tkanka włóknista wykazująca nabłonkowy nowotwór złośliwy, który był zgodny z gruczolakorakiem z przerzutami w połączeniu z wynikami immunohistochemicznymi. (B) Wyniki immunohistochemiczne: tkanka rakowa CK7 (+), TTF-1 (-), Ki67 (indeks około 70%), CKpan (+) i 40 (-). Powiększenie: 200x. Kliknij tutaj, aby zobaczyć większą wersję tego rysunku.

figure-results-2
Rysunek 2: Dane z obrazowania przedoperacyjnego. (A,B) Reprezentatywne zdjęcie rentgenowskie, sugerujące klinowate zmiany w 2 kręgach lędźwiowych. (C,D) Przedoperacyjne obrazy TK (C, strzałkowe, D, osiowe) wykazujące zniszczenie kości i patologiczne złamanie drugiego kręgu lędźwiowego. (E,F) Rezonans magnetyczny odcinka lędźwiowego T1 (E, strzałkowy) wykazał słabe sygnały i klinowate zmiany kręgowe w drugich kręgach lędźwiowych. Rezonans magnetyczny odcinka lędźwiowego T2 (F, strzałkowy) wykazywał wysokie sygnały, wskazujące na świeże złamanie drugiego kręgu lędźwiowego. (G,H) Rezonans magnetyczny odcinka lędźwiowego T2 (osiowy) wykazywał wysokie sygnały, a rdzeń kręgowy był ściśnięty. L2 reprezentuje drugi kręg lędźwiowy. Kliknij tutaj, aby zobaczyć większą wersję tego rysunku.

figure-results-3
Rysunek 3: Rutynowe badania przedoperacyjne. (A) Prawidłowy elektrokardiogram. (B) SPECT/CT wykazał nowo aktywny metabolizm soli kostnej w kręgach lędźwiowych 2, a prawa kość biodrowa została uznana za przerzuty do kości, w tym patologiczne złamania w drugim kręgu lędźwiowym. L2 reprezentuje drugi kręg lędźwiowy. (C) Badanie CT klatki piersiowej w kierunku raka płuc. Owalne przerywane linie reprezentują miejsca zmian rakowych płuc. Kliknij tutaj, aby zobaczyć większą wersję tego rysunku.

figure-results-4
Rysunek 4: Proces chirurgiczny. (A) Odsłonięcie śródoperacyjnego nacięcia. (B) Implantacja pedikularnej i ablacja prądem o częstotliwości radiowej. (C,D) Cementowe wzmocnienie dotkniętego kręgu. (E) Chirurgia separacji. L2 reprezentuje drugi kręg lędźwiowy. Kliknij tutaj, aby zobaczyć większą wersję tego rysunku.

figure-results-5
Rysunek 5: Planowanie radioterapii. (A) Projektowanie i planowanie obszaru docelowego przed radioterapią. (B) Różne dawki promieniowania w innych obszarach raka z przerzutami lędźwiowym. (C) Inne kierunki radioterapii w różnych obszarach raka przerzutowego odcinka lędźwiowego. Kliknij tutaj, aby zobaczyć większą wersję tego rysunku.

figure-results-6
Rysunek 6: Obrazowanie pooperacyjne. (A,B) Zdjęcie rentgenowskie wykazało, że wewnętrzna pozycja stabilizacji była idealna, wypełnienie z cementu kostnego było zadowalające, a dekompresja była dokładna. L2 reprezentuje drugi kręg lędźwiowy. Kliknij tutaj, aby zobaczyć większą wersję tego rysunku.

Tabela 1: Porównanie ogólnych danych między dwiema grupami. Kliknij tutaj, aby pobrać tę tabelę.

Tabela 2: Porównanie wyników VAS przed i po leczeniu między dwiema grupami. Kliknij tutaj, aby pobrać tę tabelę.

Tabela 3: Porównanie oceny Frankela przed i po leczeniu w dwóch grupach pacjentów. Kliknij tutaj, aby pobrać tę tabelę.

Tabela 4: Porównanie wyników KPS przed i po leczeniu w dwóch grupach pacjentów. Kliknij tutaj, aby pobrać tę tabelę.

Dyskusja

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Chociaż wynik Tokuhashi, wynik Tomity, wynik SINS i wynik ESCC stanowią solidną, opartą na dowodach podstawę medyczną do wyboru leczenia chirurgicznego dla pacjentów z guzami przerzutowymi kręgosłupa, opracowanie zindywidualizowanego i dokładnego planu leczenia dla pacjentów pozostaje złożonym problemem. Stosowane są wielodyscyplinarne kompleksowe metody leczenia, w tym tradycyjna chirurgia otwarta, chirurgia małoinwazyjna, radioterapia, chemioterapia i immunoterapia. Roy A. Patchell i wsp.14 zaprojektowali randomizowane, wieloośrodkowe, niepodwójnie ślepe badanie, pokazując, że u pacjentów z kompresją rdzenia kręgowego spowodowaną guzami przerzutowymi kręgosłupa, bezpośrednia dekompresja w połączeniu z radioterapią pooperacyjną jest lepsza niż sama radioterapia. Tradycyjna laminektomia lub częściowa resekcja guza łagodzi jedynie miejscową kompresję. Chociaż uraz chirurgiczny jest niewielki, a częstość występowania powikłań chirurgicznych jest niska, nawrót często występuje z powodu niewystarczającej dawki radioterapii w celu ochrony rdzenia kręgowego przed radioterapią pooperacyjną15, co znacznie zmniejsza ryzyko operacji po nawrocie. Dlatego niektórzy uczeni zaproponowali koncepcję chirurgii separacji, aby osiągnąć zalety powyższych dwóch metod chirurgicznych13.

Chirurgia separacji może skutecznie odbarczyć rdzeń kręgowy, zachowując jednocześnie wystarczającą ilość miejsca na odpowiednią radioterapię pooperacyjną, zapewniając nie tylko całkowitą resekcję miejscowego guza, ale także minimalizując występowanie powikłań pooperacyjnych. Radioterapia pooperacyjna jest niezbędna w leczeniu przerzutów do kręgosłupa. W przypadku przerzutów wrażliwych na radioterapię ma doskonały efekt. Jednak w przypadku guzów przerzutowych, takich jak rak wątroby i rak niedrobnokomórkowy, konwencjonalna radioterapia ma wskaźnik kontroli tylko około 30%. W badaniach16 wykazano, że około 75% pacjentów będzie miało niepełną reakcję na ból podczas radioterapii. Już po 10-20 tygodniach od zakończenia radioterapii ustąpienie objawów będzie widoczne w największym stopniu, co stanowi wyzwanie dla zapewnienia efektu przeciwbólowego u pacjentów o krótkiej oczekiwanej długości życia.

Ablacja prądem o częstotliwości radiowej (RFA) w połączeniu z wertebroplastyką zapewnia lepszą stabilność i ulgę w bólu dla dotkniętych kręgów z guzami kręgosłupa17. W leczeniu pacjentów z guzami przerzutowymi kręgosłupa obejmującymi uszkodzenie kory mózgowej na tylnym brzegu kręgu lub ucisk rdzenia kręgowego, RFA może tworzyć przestrzeń w dotkniętym kręgu zamiast po prostu uciskać tkankę zmiany kręgu. Przestrzeń ta ułatwia wnikanie cementu kostnego, a między cementem kostnym a tylną korą kręgu istnieje określony odstęp, zmniejszając w ten sposób powikłania wycieku cementu kostnego18. Nie może jednak skutecznie złagodzić ucisku nerwów rdzeniowych, a jego korzyści kliniczne są ograniczone19.

Chirurgia separacji w połączeniu z RFA i wzmocnieniem cementu kostnego ma oczywiste zalety w leczeniu przerzutów do kręgosłupa. Po pierwsze, ablacja prądem o częstotliwości radiowej może miejscowo koagulować mikronaczynia guza poprzez ablację termiczną, co pomaga zmniejszyć gęstość naczyń krwionośnych i krwawienie śródoperacyjne, skraca czas operacji i skutecznie łagodzi objawy bólu pooperacyjnego u pacjentów20. W tym badaniu wyniki VAS w grupie A były znacznie niższe niż w grupie B po 1 tygodniu, 1 miesiącu i 3 miesiącach po leczeniu, co wskazuje, że operacja separacji w połączeniu z ablacją prądem o częstotliwości radiowej i wzmocnieniem cementu kostnego może znacznie poprawić objawy bólowe u pacjentów z przerzutami do kręgosłupa. Ponadto stwierdzono istotną statystycznie różnicę w odzyskiwaniu funkcji neurologicznych między grupą A a grupą B po 1 miesiącu od leczenia i podczas ostatniej obserwacji, co wskazuje, że pacjenci leczeni chirurgicznie mieli istotnie lepsze funkcje neurologiczne w porównaniu z osobami leczonymi radioterapią.

Wyniki KPS służą głównie do oceny zdolności funkcjonalnych pacjentów, a niższe wyniki wskazują na gorszy stan zdrowia. Badanie to wykazało statystycznie istotną różnicę w wynikach KPS między grupą A a grupą B po 1 tygodniu, 3 miesiącach po leczeniu i podczas ostatniej obserwacji. Może to wynikać z faktu, że ablacja prądem o częstotliwości radiowej w połączeniu z cementem kostnym może niszczyć włókna nerwowe w obszarze operacyjnym, zmniejszać zmianę i zmniejszać produkcję czynników zapalnych, osiągając w ten sposób lepszą ulgę w bólu i poprawiając jakość życia21.

Procedura obejmuje następujące kluczowe kroki: (1) Śródoperacyjne badanie elektrofizjologiczne jest wymagane dla wszystkich pacjentów podczas operacji; (2) Dwie grupy pedikularnych muszą być wszczepione w górny i dolny kręg dotkniętego kręgu. Jeśli górny i dolny kręg mają osteoporozę lub małe zmiany przerzutowe, należy wstrzyknąć 1,5-2 ml cementu kostnego przez kanał pedikularnej w celu wzmocnienia kręgów lub za pomocą z cementu kostnego w celu zwiększenia wytrzymałości biomechanicznej pedikularnych; (3) Najpierw wykonuje się ablację prądem o częstotliwości radiowej, a następnie stosuje się cement kostny w celu wzmocnienia kręgu za pomocą kanałów o częstotliwości radiowej. Zakres częstotliwości radiowych jest określany w zależności od wielkości zmiany przed operacją, a zmiany temperatury wokół rdzenia kręgowego są monitorowane podczas ablacji prądem o częstotliwości radiowej; (4) Podczas procesu operacji separacji należy wykonać 360-stopniową dekompresję pierścieniową rdzenia kręgowego, aby zapewnić bezpieczną szczelinę większą niż 5 mm między oponą twardą a tkanką nowotworową.

Przerwa między zabiegiem chirurgicznym a radioterapią w przypadku przerzutów do kręgosłupa powinna być większa niż 2 tygodnie, aby umożliwić gojenie się nacięć22. W tym badaniu pacjenci z grupy A nie mieli miejscowej progresji guza w oczekiwaniu na pooperacyjną radioterapię. Pod względem zahamowania progresji nowotworu korzystniejsza była operacja separacji połączona z ablacją prądem o częstotliwości radiowej i terapią wzmacniającą cement kostny. Autorzy rozważają przyczyny przedoperacyjnej progresji guza w następujący sposób: (1) Długi odstęp między chemioterapią w obszarze operacyjnym; (2) Ścisła korelacja z charakterystyką guza pierwotnego; (3) Niespełnienie w pełni standardu chirurgii separacyjnej podczas operacji; (4) Pacjenci często mają zbyt optymistyczne oczekiwania dotyczące złagodzenia bólu i objawów, powrotu do zdrowia i rokowania po operacji przerzutów do kręgosłupa lub zaawansowanym leczeniu raka23.

Jednak chirurgia separacji w połączeniu z ablacją prądem o częstotliwości radiowej i wzmocnieniem cementu kostnego przyniosła zadowalające wyniki kliniczne w leczeniu przerzutów w odcinku piersiowo-lędźwiowym. Niemniej jednak musimy przyznać, że nadal istnieją pewne ograniczenia w tym badaniu: (1) To badanie jest retrospektywnym badaniem klinicznym o niskim poziomie dowodów; (2) Jest to badanie jednoośrodkowe z małą liczebnością próby; (3) Pierwotna heterogeniczność guza wśród pacjentów z przerzutami do kręgosłupa jest duża, co dodatkowo zwiększa heterogeniczność badania; (4) Pacjenci z przerzutami do kręgosłupa mają krótsze przeżycie i krótszy czas obserwacji. Dlatego konieczne jest zaprojektowanie prospektywnego, wieloośrodkowego, randomizowanego, kontrolowanego badania na dużej próbie, aby dokładniej wyjaśnić wyniki tego badania.

Oświadczenia

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Autorzy nie mają nic do ujawnienia.

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule
NazwaFirmaNumer katalogowyKomentarze
Cement kostnyTecres S.P.A1230
CArm Sprzęt medycznySiemens HealthcareCios Spin
CTSiemens HealthcareSOMATOM Force
pedikularneShandong Weigao Medical Equipment Co., LTDPremier-6,6 mm * 45 mm
Przyrząd do ablacji prądem o częstotliwości radiowejMianyang Leading Electronic Technology Co., Ltd.LDRF-120S
o częstotliwości radiowejMianyang Leading Electronic Technology Co., Ltd.RFDJ03
Igła do ablacji prądem o częstotliwości radiowejVarian ClinacIX
Ultradźwiękowy system osteotomuMisonix INCMXB-10
Aparat rentgenowskiPhilips Investment Co., LTD. System medycznyXR/a
MRI Siemens Healthcare MAGNETOM Terra Igła do ablacji prądem

Bibliografia

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Yang, T., et al. Clinical guidelines for microwave ablation of spinal metastases. J Cancer Res Ther. 18 (7), 1845-1854 (2022).
  2. Shah, S., et al. Management of metastatic spinal cord compression in secondary care: A practice reflection from Medway Maritime Hospital, Kent, UK. J Pers Med. 11 (2), 110(2021).
  3. Wänman, J., et al. Metastatic spinal cord compression as the first sign of malignancy. Acta Orthop. 88 (4), 457-462 (2017).
  4. Sullivan, P. Z., et al. Evolution of surgical treatment of metastatic spine tumors. J Neurooncol. 157 (2), 277-283 (2022).
  5. Jones, M., et al. En Bloc resection of tumors of the lumbar spine: A systematic review of outcomes and complications. Int J Spine Surg. 15 (6), 1223-1233 (2021).
  6. Lockney, D. T., et al. Spinal stereotactic body radiotherapy following intralesional curettage with separation surgery for initial or salvage chordoma treatment. Neurosurgical Focus. 42 (1), 4(2017).
  7. Barzilai, O., et al. Hybrid therapy for metastatic Epidural spinal cord compression: Technique for separation surgery and spine radiosurgery. Operative Neurosurg. 16 (3), 310-318 (2019).
  8. Kang, D. H., Chang, B. S., Kim, H., Hong, S. H., Chang, S. Y. Separation surgery followed by stereotactic ablative radiotherapy for metastatic epidural spinal cord compression: A systematic review and meta-analysis for local progression rate. J Bone Oncol. 36, 100450(2022).
  9. Bate, B. G., Khan, N. R., Kimball, B. Y., Gabrick, K., Weaver, J. Stereotactic radiosurgery for spinal metastases with or without separation surgery. J Neurosurg-Spine. 22 (4), 409-415 (2015).
  10. Wallace, A. N., Greenwood, T. J., Jennings, J. W. Radiofrequency ablation and vertebral augmentation for palliation of painful spinal metastases. J Neurooncol. 124 (1), 111-118 (2015).
  11. Dave, B. R., Nanda, A., Anandjiwala, J. V. Transpedicular percutaneous biopsy of vertebral body lesions: A series of 71 cases. Spinal Cord. 47 (5), 384-389 (2009).
  12. Verma, K., Boniello, A., Rihn, J. Emerging techniques for posterior fixation of the lumbar spine. J Am Acad Orthop Surg. 24 (6), 357-364 (2016).
  13. Barzilai, O., et al. Integrating evidence-based medicine for treatment of spinal metastases into a decision framework: Neurologic, oncologic, mechanicals stability, and systemic disease. J Clin Oncol. 35 (21), 2419-2427 (2017).
  14. Patchell, R. A., et al. Direct decompressive surgical resection in the treatment of spinal cord compression caused by metastatic cancer: A randomised trial. Lancet. 366 (9486), 643-648 (2005).
  15. Hansen-Algenstaedt, N., et al. Comparison between minimally invasive surgery and conventional open surgery for patients with spinal metastasis: A prospective propensity score-matched study. Spine. 42 (10), 789-797 (2017).
  16. Lutz, S., et al. Palliative radiotherapy for bone metastases: An ASTRO evidence-based guideline. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 79 (4), 965-976 (2011).
  17. Kam, N. M., et al. Combined vertebral augmentation and radiofrequency ablation in the management of spinal metastases: An update. Curr Treat Options Oncol. 18 (12), 74(2017).
  18. Sandri, A., et al. Combined radiofrequency and kyphoplasty in painful osteolytic metastases to vertebral bodies. Radiol Med. 115 (2), 261-271 (2010).
  19. Shawky Abdelgawaad, A., Ezzati, A., Krajnovic, B., Seyed-Emadaldin, S., Abdelrahman, H. Radiofrequency ablation and balloon kyphoplasty for palliation of painful spinal metastases. Eur Spine J. 30 (10), 2874-2880 (2021).
  20. Clausen, C., et al. Preoperative embolization in surgical treatment of spinal metastases: Single-blind, randomized controlled clinical trial of efficacy in decreasing intraoperative blood loss. J Vasc Interv Radiol. 26 (3), 402-412 (2015).
  21. Sayed, D., Jacobs, D., Sowder, T., Haines, D., Orr, W. Spinal radiofrequency ablation combined with cement augmentation for painful spinal vertebral metastasis: A single-center prospective study. Pain Physician. 22 (5), E441-E449 (2019).
  22. Lee, B. H., et al. Perioperative complication and surgical outcome in patients with spine metastases: retrospective 200-case series in a single institute. Clin Neurol Neurosurg. 122, 80-86 (2014).
  23. Gal, R., et al. Pre-treatment expectations of patients with spinal metastases: What do we know and what can we learn from other disciplines? A systematic review of qualitative studies. BMC Cancer. 20 (1), 1212(2020).

Przedruki i uprawnienia

Poproś o pozwolenie na ponowne wykorzystanie tekstu lub ilustracji tego artykułu JoVE

Poproś o pozwolenie

Tagi

Przerzuty do kr gos upanadtward wkowe uciskowe uszkodzenie rdzenia kr gowegoleczenie paliatywneregeneracja funkcji neurologicznychredukcja b lujako ycia
Film wkrótce dostępny

Powiązane artykuły