Chirurgiczna laparoskopowa hemikolektomia prawej półkołoletmii (ST-LRH) zorientowana na tułów w leczeniu raka jelita grubego po prawej stronie

Podsumowanie

Protokół ten opisuje chirurgiczną laparoskopową hemikolektomię prawej (ST-LRH), zmodyfikowaną laparoskopową prawą hemikolektomię zaprojektowaną w celu optymalizacji zarządzania naczyniami i rozwarstwieniem węzłów chłonnych, uproszczenia procedur chirurgicznych oraz poprawy bezpieczeństwa i efektywności chirurgii.

Streszczenie

Laparoskopowa prawa hemikolektomia to powszechnie stosowana operacja w leczeniu raka jelita grubego po prawej stronie. Jednak wysoki stopień trudności w rozdzielaniu sąsiednich struktur oraz częste różnice naczyniowe występujące podczas laparoskopowej prawej hemikolektomii przyczyniają się do ciągłych trudności, w tym niejasnych płaszczyzn rozwarstwienia, zwiększonego krwawienia śródoperacyjnego oraz niewystarczającego oczyszczania węzłów chłonnych. W artykule przedstawiono podejście połączone, które wykorzystuje chirurgiczny tułów jako przewodnik, zapewniając jaśniejszy aspekt anatomiczny i bezpieczniejsze procedury. Badanie pokazuje wszystkie etapy chirurgicznej laparoskopowej prawej hemikolektomii zorientowanej na tułówkę (ST-LRH). 67-letni mężczyzna został zdiagnozowany z wstępującym rakiem jelita grubego za pomocą kolonoskopii i biopsji. Operację przeprowadzono metodą ST-LRH. Operacja trwała około 125 minut i utrata krwi 20 mL. Po operacji nie wystąpiły powikłania, a pacjent został wypisany po 7 dniach. ST-LRH zapewnia wyraźniejsze zetknięcie się z anatomią naczyniową tułowia chirurgicznego i tułowia Henle, jednocześnie zmniejszając ryzyko krwawienia wewnątrzoperacyjnego. To podejście jest bardziej proceduralne i ustandaryzowane, co ułatwia szersze wdrożenie. Dodatkowo przyczynia się do skrócenia krzywej uczenia się młodszych chirurgów w opanowaniu laparoskopowej radykalnej resekcji raka jelita grubego po prawej stronie.

Wprowadzenie

Laparoskopowa hemikolektomia prawej strony stanowi powszechną metodę chirurgiczną leczenia raka jelita grubego po prawej stronie¹. Zabieg jest często trudny ze względu na złożone płaszczyzny anatomiczne prawego krezki okrężnicy², znaczne trudności w rozcinaniu sąsiednich struktur oraz częste anomalie naczyniowe w tułowiu Henle'ego i tułowiu chirurgicznym³. W konsekwencji laparoskopowa prawa hemikolektomia może napotykać na problemy takie jak niewyraźne płaszczyzny rozwarstwienia, zwiększony krwotok śródoperacyjny oraz niewystarczająca limfadenektomia⁴. Obecnie konwencjonalne podejścia do laparoskopowej prawej hemikolektomii obejmują trzy odrębne modalności: podejście cefaladowe, podejście centralne oraz podejście ogonowe⁵. Zastosowanie pojedynczego podejścia może nie wystarczyć do pełnego wyodrębnienia różnych struktur naczyniowych, zachowania wyraźnej płaszczyzny anatomicznej oraz dokładnego rozwarstwienia węzłów chłonnych — co jest kluczowe dla sukcesu chirurgicznego.

Biorąc pod uwagę te wyzwania, artykuł przedstawia połączone podejście oparte na sekcji i manipulacji wzdłuż chirurgicznego tułowia, nazwane "Chirurgicznie laparoskopowa radykalna resekcja trzonu tułowia dla raka prawego naczynia grubego". To podejście zmniejsza krwawienie śródoperacyjne, wyraźnie wyznacza płaszczyznę anatomiczną i zapewnia kompleksową dyssekcię węzłów chłonnych — czynniki, które oferują istotne korzyści w skróceniu czasu operacji i redukcji utraty krwi w porównaniu z istniejącymi metody jednostronne.

ST-LRH stanowi innowacyjne rozwiązanie w dziedzinie małoinwazyjnej chirurgii onkologicznej. Ta metoda daje nową perspektywę na standardową praktykę laparoskopowej prawej hemikolektomii. Niniejsze badanie wyjaśnia konkretne etapy proceduralne związane z ST-LRH, umożliwiając ocenę jego zastosowania w praktyce klinicznej.

Protokół

Protokół ten jest zgodny z wytycznymi Komitetu Etyki Badań Ludzkich Szpitala Zhujiang, Southern Medical University. Pacjentom uzyskano pisemną świadomą zgodę na udział w badaniu. Wymagane materiały eksploatacyjne i wyposażenie są wymienione w Tabeli Materiałów.

1. Identyfikacja pnia i żył Henle za pomocą podejścia głowowego

UWAGA: Przed mobilizacją poprzecznego mezokolonu należy ustalić dokładne położenie guza. Ułóż pacjenta z głową uniesioną i stopami opuszczonymi. Następnie podejmowane są następujące kroki:

1. Przygotowanie przed laparoskopią
   1. W znieczuleniu ogólnym (wykonywanym zgodnie z zatwierdzonymi przez instytucjonalnie protokoły) wykonuj rutynową dezynfekcję i zakładanie zasłon.
   2. Wykonaj 1 cm poprzeczne nacięcie 5–6 cm poniżej pępka ostrym nożem. Wprowadź 10-mm trokar, aby ustanowić odpłucnę otrzewnowinową, utrzymując próg ciśnienia insugulacyjnego na poziomie 15 mmHg.
   3. Umieść 12-mm operatorowy trokar na przecięciu lewej linii śródpachowej i punktu 2 cm powyżej pępka. Umieść 5-mm trokar na skrzyżowaniu lewej linii śródobojczykowej oraz punkt 4 cm poniżej pępka. Umieść dwa dodatkowe 5 mm trocary w miejscach symetrycznych do trocaru operatora.
2. Odsłonięcie kaletki omental
   1. Rozpocznij boczną część łuku naczyniowego w środku większego skrzywienia żołądka.
   2. Nacinaj więzadło żołądkowe, aby odsłonić kaletkę umięśniową. Następnie rozciągnij wzdłuż większego omentum na większym krzywidle w prawo, rozdzielając je aż do prawej krawędzi kaletki (Rysunek 2A).
3. Nacięcie i rozdzielenie przedniego liścia poprzecznego mezokolonu
   1. Kontynuuj sekcję, nacinając przedni liść poprzecznego mezokolonu i rozdzielając zrośniętą krezkę między dwunastnicą a poprzeczną okrężnicą po prawej stronie, docierając do bocznej ściany brzucha. Ten manewr ułatwia wejście do prawej strefy Toldta (rysunek 2B).
4. Wejście do przestrzeni zaotrzewnowej przed trzustką i dwunastnicą
   1. Naciń przedni liść poprzecznego mezokolonu, aby uzyskać dostęp do przestrzeni zaotrzewnowej przed trzustką i dwunastnicą. W tej przestrzeni rozciąć się poniżej szyi trzustki i bocznie od więzadła Treitza (rysunek 2C).
5. Zarządzanie pniem Henle i jego żyłami
   1. Na tym poziomie anatomicznym wyobraź sobie pnień Henle i jego dopływy, które biegną z przodu w okolicy trzustki.
   2. Podwiązuj odpowiednie żyły, takie jak MCV i SRCV. Nie manipuluj strukturami tętniczymi na tym etapie (rysunek 2D).
6. Całkowita mobilizacja poprzecznego mezokolona
   1. Zakończ mobilizację górnego aspektu poprzecznego mezokolonu w całości (Rysunek 2E). Umieść gazę jako marker/

2. Rozbiórka przestrzeni retrokolicznej za pomocą podejścia ogonowego

UWAGA: Przesuń pacjenta z głową opuszczoną i stopami uniesionymi, aby ułatwić podejście ogonowe.

1. Rozbiórka przestrzeni Toldta
   1. Początkowo naciń otrzewną wzdłuż grzbietu krezki, aby uzyskać dostęp do przestrzeni Toldta do sekcji (Rysunek 3A). Podczas tego procesu upewnij się, że asystent zapewnia odpowiednie napięcie, aby odsłonić luźną tkankę siatkowaną między szczelinami.
   2. Dostosuj tkankę w razie potrzeby, aby umożliwić separację. Dokładnie rozciągnij przestrzeń Toldta od dołu do góry, używając małych gaz (Rysunek 3B).
   3. Po zakończeniu sekcji umieść pasek gazy w przestrzeni Toldt, aby prowadzić dalsze procedury i chronić konstrukcje (rysunek 3C).
2. Nacięcie powięzi zespolenia i wejście do przedniej przestrzeni zaotrzewnowej trzustki i dwunastnicy
   1. Kontynuuj nacięcie powięzi zespolonej w lewo, aby ułatwić wejście do przedniej przestrzeni zaotrzewnowej trzustki i dwunastnicy (Rysunek 3D). Upewnij się, że górna granica łączy się z paskom gazy głowowej, a granica przyśrodkowa sięga do tylnego wyrzutu żyły krezkowej górnej (Rysunek 3E).
   2. Po zakończeniu sekcji umieść kolejny pasek gazy w przedniej przestrzeni zaotrzewnowej dwunastnicy oraz w tylnym wypustku żyły krezkowej górnej, aby kierować rozwarstwieniem tułowia chirurgicznego i chronić struktury tylne (rysunek 3F).

3. Anatomia i separacja tułowia chirurgicznego

1. Spłaszczenie tułowia chirurgicznego i lokalizacja linii wstępnego nacięcia
   1. Niech asystent podniesie krezkę MCA i IMA/IMV, aby spłaszczyć tułów chirurgiczny. Zwróć uwagę na pasek gazy umieszczony na więzadle Treitza po stronie głowowej, który służy jako przyśrodkowy punkt odniesienia dla nacięcia otrzewnego i rozwarstwienia.
   2. Oznaczenie obszaru poniżej podwyższonych naczyń ilodzielowych jako boczny punkt odniesienia (Rysunek 4A).
2. Nacięcie otrzewnej i wstępne rozwarstwienie
   1. Nacięcie rozpocznij od środka wyznaczonej linii wstępnego nacięcia, która często odpowiada wystaniu tam, gdzie naczynia ilokołowe łączą się z żyłą krezkową górną.
   2. Najpierw rozdziel się bocznie, przecinając do tylnej strony, gdzie widoczny jest pasek gazy. Kontynuuj nacięcie wzdłuż pierwotnej linii nacięcia do punktu odniesienia przyśrodkowego (Rysunek 4B,C).
3. Identyfikacja i podział żył w chirurgicznym tułowiu
   1. Wchodzi się do oczki żyły krezkowej górnej przez nacięcie w środku i wykonuje rozdzielenie wewnątrz pochwy wewnętrznej. Upewnij się, że rozwarstwienie dotarło do lewej granicy żyły krezki górnej.
   2. Na tym etapie należy zidentyfikować żyłne typy tułowia chirurgicznego (rysunek 4D). Po potwierdzeniu żylnych typów tułowia chirurgicznego podwiązuj i przecinaj ICV, ICA, MCA oraz tułów Henlego u podstawy (rysunek 4E,F).
4. Rozwarstwienie boczne i rekonstrukcja jelit
   1. Po podwiązaniu i przecięciu wspomnianych naczyń należy rozcinać wznoszący się jelito grube wolne od bocznej ściany brzucha wzdłuż bocznej strony. Następnie wykonuj ileotranswersostomię i zamknięcie jamy brzusznej.

4. Stan pooperacyjny i leczenie

UWAGA: Leczenie obejmuje środki przeciwzakaźne, odpowiednie uzupełnianie płynów, analgezję, hamowanie wydzielania kwasu żołądkowego oraz nebulizację w celu wspierającej opieki.

1. Dzień 1 po operacji: Podawaj całkowite żywienie pozajelitowe. Podawaj 5-10 ml wody co 1-2 godziny.
2. Dzień 2 po operacji: Kontynuuj całkowite odżywianie pozajelitowe. Przeanalizuj kolejne badania, w tym pełną morfologię, biochemię krwi oraz markery zakażeń.
3. Dzień 3 po operacji: Rozpocznij dietę w pełni płynną. Usuń rurki drenażowe jamy brzusznej.
   UWAGA: Kryteria usuwania rurek drenażowych jamy brzusznej to: (1) Płyn drenażowy jest przejrzysty, bez krwi, ropy, osadów itp.; (2) Objętość drenażu jest mniejsza niż 50 mL; (3) Stan pacjenta jest stabilny, parametry życiowe stabilne, a wyniki ponownego badania nie wykazują widocznych nieprawidłowości.
4. Dzień 4 po operacji: Przejście na dietę półstałą. Przejrzyj kolejne badania na dzień 2 i przygotuj pacjenta do wypisu następnego dnia.

Wyniki

67-letni mężczyzna z kontrolowanym nadciśnieniem zgłosił się z krwawieniem z odbytu. Tomografia komputerowa wykazała raka prawego jelita grubego z charakterystycznym pogrubieniem ściany (Rysunek 1A). Dalsza kolonoskopia i biopsja potwierdziły nowotwory jelita grubego w górze. Przeprowadzono odpowiednie badania przedoperacyjne (np. morfologię, analizę moczu, poziom cukru, elektrolity we krwi, kreatyninę w surowicy, testy funkcji wątroby, testy funkcji nerek, testy funkcji krzepnięcia itp.). O...

Dyskusja

Podczas wykonywania laparoskopowo wspomaganej prawej hemikolektomii anatomiczne naczyń gałęziowych pnia chirurgicznego i pnia Henle są bardzo złożone. Brak dokładnego zidentyfikowania źródeł tych naczyń podczas zabiegu może prowadzić do krwotoku śródoperacyjnego, trudności w uzyskaniu podwiązania naczyniowego u korzenia, a nawet uszkodzenia tułowia chirurgicznego, co prowadzi do poważnych powikłań ^7,8.

Aby sprostać tym wyzwaniom, przyj...

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule

Nazwa	Firma	Numer katalogowy	Komentarze
Elektrokauteryzacja	YANLING Electronic	YLT1015
Hem-o-lok	Teleflex	544240
Laparoskopowe	STORZ	26606 p.n.e.
Laparoskopowy trokar	KANGJI Medical	101Y.616
Ochraniacz na kolana	KANGXIN Medical	KX09010002
Zszywacz chirurgiczny	Verykind Medical	0256
Zszywacz chirurgiczny	Verykind Medical	0516
Szwy chirurgiczne	Biomedycyna	10680
Szwy chirurgiczne	Johnson & Johnson	TJMQHK
Nóż ultrasonograficzny	Johnson & Johnson	C9DY41