To badanie oceniało endoskopowe oczyszczanie w leczeniu ropni przykręgosłupowych u pacjentów z gruźlicą kręgosłupa. W porównaniu z konwencjonalną chirurgią znacznie skróciła czas operacji, utratę krwi, pobyt w szpitalu, łagodzenie bólu i wyniki neurologiczne, przy mniejszej liczbie powikłań i braku nawrotów. Wyniki te podkreślają jego skuteczność i bezpieczeństwo. Zaleca się dalsze badania długoterminowe.
Artykuł metodologiczny
Retrospektywne badanie chirurgii endoskopowej w leczeniu ropnia przykręgosłupowego u pacjentów z gruźlicą rdzenia kręgowego
W tym artykule
Podsumowanie
Streszczenie
Gruźlica kręgosłupa (TB) pozostaje poważnym globalnym problemem zdrowotnym, wymagającym opracowania innowacyjnych strategii leczenia. To badanie kliniczne miało na celu ocenę skuteczności i bezpieczeństwa endoskopowego oczyszczania jako minimalnie inwazyjnego podejścia do leczenia ropni przykręgosłupowych u pacjentów z gruźlicą kręgosłupa. Do badania retrospektywnego włączono łącznie 52 pacjentów, u których zdiagnozowano ropnie gruźlicy przykręgosłupowej. Pacjenci zostali przydzieleni do dwóch grup: grupy endoskopowego oczyszczania (n = 30) i grupy konwencjonalnej chirurgii otwartej (n = 22), w zależności od rodzaju operacji, którą otrzymali. Wyniki kliniczne oceniano na początku badania, po leczeniu i podczas wizyt kontrolnych w regularnych odstępach czasu, w tym czasu operacji, śródoperacyjnej utraty krwi, całkowitego czasu pobytu w szpitalu, łagodzenia bólu i poprawy neurologicznej. Wyniki tego badania pokazują, że endoskopowe oczyszczanie jest wysoce skutecznym sposobem leczenia ropni przykręgosłupowych u pacjentów z gruźlicą kręgosłupa. Pacjenci w grupie endoskopowego oczyszczania doświadczyli znacznej poprawy czasu operacji, śródoperacyjnej utraty krwi, całkowitego czasu pobytu w szpitalu, ulgi w bólu i poprawy neurologicznej w porównaniu z osobami w grupie konwencjonalnej chirurgii otwartej. Ponadto podejście endoskopowe skutkowało mniejszą liczbą powikłań, takich jak infekcje ran i niestabilność pooperacyjna, przy czym w okresie obserwacji nie zaobserwowano żadnych przypadków nawrotów. Dlatego to badanie kliniczne podkreśla potencjał endoskopowego oczyszczania jako bezpiecznej i skutecznej metody leczenia gruźlicy kręgosłupa. Technika ta nie tylko skutecznie eliminuje zainfekowaną tkankę, ale także zapewnia szybszy powrót pacjenta do zdrowia i zmniejsza powikłania pooperacyjne. Konieczne są dodatkowe badania i długoterminowe badania kontrolne, aby potwierdzić długoterminową skuteczność i bezpieczeństwo endoskopowego oczyszczania jako standardowego leczenia gruźlicy kręgosłupa.
Wprowadzenie
Ryzyko zachorowania na gruźlicę wzrasta w ostatnim dziesięcioleciu ze względu na wzrost liczby szczepów bakterii gruźlicy opornych na leki i rozpowszechnienie pacjentów żyjących z HIV. Szacuje się, że tylko w 2021 roku na całym świecie zgłoszono 10 milionów nowych przypadków gruźlicy i 1,6 miliona zgonów z powodu gruźlicy, co stanowi wzrost z 1,5 miliona w 2020 roku1. Gruźlica kości i stawów stanowi około 1%-2% wszystkich pacjentów z gruźlicą, a gruźlica kręgosłupa stanowi 50% wszystkich przypadków gruźlicy szkieletowej2. Gruźlica rdzenia kręgowego często powoduje ból i objawy zatrucia gruźlicą układową. W ciężkich przypadkach może prowadzić do deformacji kifotycznej z powodu erozji kręgów, urazu rdzenia kręgowego i paraliżu. Aktywna diagnoza i leczenie mogą pomóc złagodzić objawy i stworzyć korzystne warunki do regeneracji neuronów3,4.
Literatura na temat leczenia gruźlicy klatki piersiowej i odcinka lędźwiowego przedstawia kilka protokołów, w tym schemat leków przeciwgruźliczych, takich jak izoniazyd, pirazynamid, ryfampicyna i etambutol, różne podejścia chirurgiczne, takie jak radykalne oczyszczenie przedniego z fuzją przeszczepu lub tylne oczyszczenie z fuzją i fiksacją, a także metody minimalnie inwazyjne. Chemioterapia przeciwgruźlicza jest uznawana za główne leczenie gruźlicy rdzenia kręgowego (ST). Operacja jest zalecana w przypadkach wykazujących wyraźną niestabilność kręgów, brak odpowiedzi na chemioterapię, narastającą deformację kręgosłupa, poważne deficyty neurologiczne lub duże ropnie przykręgosłupowe (PA) z kompresją lub bez ucisku przestrzeni zewnątrzoponowej. Raporty wskazują, że od 10% do 43% przypadków gruźlicy kręgosłupa jest powikłanych ciężką kifozą i funkcjonalnym uszkodzeniem neuronów, co wymaga leczenia chirurgicznego przede wszystkim w celu usunięcia zmiany i złagodzenia ucisku nerwów5,6. Celem zawsze był wybór bezpiecznej, skutecznej i mniej inwazyjnej metody leczenia gruźlicy kręgosłupa7,8. Minimalnie inwazyjne operacje kręgosłupa (MIS) są często stosowane w leczeniu chorób zwyrodnieniowych kręgosłupa. Wśród nich pełne operacje endoskopowe - ustalona podgrupa MIS - są skutecznie wykorzystywane do leczenia przepuklin dysku i zwężenia kanału kręgowego. Niemniej jednak ich skuteczność w oczyszczaniu zmian gruźlicy kręgów pozostaje niedostatecznie zbadana9,10.
Od stycznia 2016 roku Szpital Przyjaźni w Urumczi wdrożył minimalnie inwazyjne oczyszczanie przedniego odcinka w leczeniu gruźlicy lędźwiowej z ropniem przykręgosłupowym. Aby zapewnić odniesienie dla przyszłej praktyki klinicznej, porównaliśmy wyniki tej unikalnej metody z tradycyjną stabilizacją tylną w połączeniu z technikami oczyszczania przedniego odcinka skóry.
Protokół
Wszystkie procedury związane z obecnym badaniem zostały zatwierdzone przez komisję etyczną Szpitala Przyjaźni w Urumczi, a wszyscy pacjenci zgodzili się na publikację ich materiału klinicznego, pod warunkiem, że ich tożsamość nie zostanie ujawniona. Od stycznia 2018 r. do stycznia 2023 r. retrospektywnie analizowano materiał kliniczny i radiologiczny oraz badania krwi pacjentów leczonych oczyszczaniem odcinka przedniego z powodu gruźlicy lędźwiowej z ropniem przykręgosłupowym. Rozpoznanie gruźlicy kręgosłupa zostało potwierdzone testami T-SPOT, rezonansem magnetycznym kręgosłupa i tomografią komputerową oraz testami hodowli prątków tkanek odpornych na kwasy4,7,8. Szczegóły handlowe sprzętu biorącego udział w tym badaniu są wymienione w Tabeli materiałów.
1. Przygotowanie przedoperacyjne
- Przeprowadzaj rutynowe badania laboratoryjne, w tym OB, RKO i testy na przeciwciała gruźlicy u wszystkich pacjentów przy przyjęciu.
- Wykonaj badania rentgenowskie, tomografię komputerową i rezonans magnetyczny w celu planowania operacji.
UWAGA: Rysunek 1A,B przedstawia reprezentatywny strzałkowy i poziomy widok MRI potwierdzający obecność gruźlicy. - Zapisz podstawowe informacje, w tym wyniki bólu pleców VAS11, Oswestry Disability Index (ODI)12 oraz wyniki ASIA rdzenia kręgowego13.
- Przez 4 tygodnie przed operacją należy podawać cztery leki przeciwgruźlicze (izoniazyd, ryfampicyna, etambutol, streptomycyna/pirazynamid).
- Podczas leczenia należy ściśle monitorować czynność wątroby.
- Zaplanuj operację, gdy ogólny stan pacjenta jest odpowiedni do interwencji i gdy szybkość sedymentacji erytrocytów (OB) jest niższa niż 40 mm/h.
2. Zabieg chirurgiczny endoskopowego oczyszczania
- Znieczulenie i ułożenie
- Podać znieczulenie ogólne (zgodnie z instytucjonalnie zatwierdzonymi protokołami) i przeprowadzić intubację tchawicy14.
- Ułóż pacjenta w pozycji leżącej na stole operacyjnym.
- Przygotowanie pola operacyjnego
- Dokładnie zdezynfekuj obszar operacyjny, aby utrzymać warunki aseptyki.
- Przykryj pacjenta sterylnym ręcznikiem, aby zapewnić sterylne pole wokół pola operacyjnego.
- Planowanie nacięć
- Użyj fluoroskopii rentgenowskiej ramienia C, aby dokładnie określić dokładny punkt nacięcia chirurgicznego.
- Po określeniu dokładnej lokalizacji wykonaj małe nacięcie w określonym miejscu, zapewniając minimalne uszkodzenie tkanki.
- Ocena i planowanie oczyszczania
- Oceń ciężkość infekcji i zakres uszkodzenia tkanek za pomocą oględzin i obrazowania.
- Na podstawie tej oceny należy zaplanować zakres oczyszczania niezbędnego do skutecznego leczenia infekcji.
- Endoskopowa procedura oczyszczania
- Użyj aparatu rentgenowskiego z ramieniem C, aby określić rzut powierzchniowy przestrzeni zmiany. Wybrać prawostronny poziom otworu zmiany jako miejsce wkłucia igły.
- Igła do nakłucia jest ustawiona pod kątem 20-35 stopni w stosunku do tułowia chorego kręgosłupa, aby ułatwić rozszerzenie ścieżki tkanek miękkich wzdłuż igły w kierunku kanału kręgowego.
- Po fluoroskopowym potwierdzeniu pozycji należy wykonać 5 mm nacięcie spiczastym skalpelem i ustanowić tunel podskórny przez nacięcie.
- Rozpocznij zabieg od całkowitego wyeliminowania ropnia przykręgosłupowego, aby wyeliminować pierwotne źródło infekcji.
- Wykonaj leczenie chirurgiczne gruźlicy kręgosłupa lędźwiowego, które obejmuje dekompresję kanału kręgowego, neurolizę, ablację falą radiową dysku i wprowadzenie cewnika do przestrzeni międzykręgowej3,5,10.
- Pod ciągłym nawadnianiem sterylną solą fizjologiczną należy użyć kleszczyków do nukleotomii i kleszczyków do biopsji przez endoskop otworowy, aby usunąć ropne wydzieliny i łuszczycę martwiczą oraz wyciąć sekwestr, dokładnie oczyszczając zmianę.
- Pobrać próbki tkanek ze zmiany do posiewu bakteriologicznego, testów wrażliwości na leki i badania patologicznego. Osiągnij całkowite odciążenie przedniej krawędzi nerwu i worka opony twardej.
- Po wycięciu zmiany należy wszczepić odpowiedni autologiczny przeszczep kostny, zwykle pobierany z tylnego grzebienia biodrowego, między kręgami, weryfikując skuteczność mocowania przeszczepu za pomocą promieni rentgenowskich.
- Zastosować miejscową antybiotykoterapię, umieszczając 2 g streptomycyny i 0,3 g izoniazydu bezpośrednio w dotkniętym obszarze, aby poprawić kontrolę infekcji i wspomóc gojenie.
- Wprowadzić rurkę drenażową do pola operacyjnego, aby umożliwić pooperacyjny drenaż płynów, zmniejszając ryzyko gromadzenia się płynów i późniejszej infekcji.
- Ostrożnie zamknij nacięcie, upewniając się, że wszystkie warstwy są bezpiecznie zszyte za pomocą szwów w rozmiarze 1, aby zapewnić optymalne gojenie i zminimalizować ryzyko powikłań pooperacyjnych.
UWAGA: Rysunek 1C pokazuje pobraną chorą tkankę po operacji endoskopowej.
- Użyj aparatu rentgenowskiego z ramieniem C, aby określić rzut powierzchniowy przestrzeni zmiany. Wybrać prawostronny poziom otworu zmiany jako miejsce wkłucia igły.
3. Opieka pooperacyjna po endoskopowym oczyszczeniu
- Uważnie monitoruj drenaż pooperacyjny i wyjmij rurkę drenażową, gdy wydajność jest mniejsza niż 5 ml dziennie, zwykle w ciągu 2-4 tygodni.
- Pacjent powinien kontynuować standardową terapię przeciwgruźliczą, składającą się z połączenia izoniazydu (0,3 g raz na dobę), ryfampicyny (0,45 g raz na dobę), pirazynamidu (0,5 g, trzy razy dziennie) i etambutolu (0,75 g raz dziennie) przez pierwsze 2 miesiące. Następnie należy stosować skojarzenie izoniazydu (0,3 g raz na dobę) i ryfampicyny (0,45 g raz na dobę) przez następne 4 miesiące.
- Regularnie kontroluj pacjenta za pomocą kontrolnego obrazowania i badań krwi w celu monitorowania gojenia i natychmiastowego wykrywania wszelkich oznak powikłań.
4. Tradycyjne oczyszczanie tylnego odcinka
- Podać znieczulenie ogólne (zgodnie z instytucjonalnie zatwierdzonymi protokołami) i ułożyć pacjenta leżącego na stole operacyjnym .
- Dokładnie zdezynfekuj obszar operacyjny i przykryj go sterylnym ręcznikiem, aby utrzymać sterylne pole. Wykorzystaj fluoroskopię rentgenowską ramienia C, aby określić i oznaczyć miejsce nacięcia. Wykonaj podłużne nacięcie 10-15 cm wzdłuż środkowej linii kręgosłupa.
- Ostrożnie odsłoń dotknięte kręgi wraz z 1-2 sąsiednimi normalnymi kręgami powyżej i poniżej docelowego obszaru. Dokładnie umyj ropień zwykłą solą fizjologiczną, aby usunąć ropny materiał i zanieczyszczenia.
- Antybiotykoterapię miejscową należy podać, umieszczając 2 g streptomycyny i 0,3 g izoniazydu bezpośrednio w obszarze ogniska uwagi, aby zapewnić eradykację infekcji bakteryjnej.
- Wprowadzić rurkę drenażową do pola operacyjnego w celu drenażu pooperacyjnego. Zamknij nacięcie za pomocą szwów w rozmiarze 1 warstwami, zapewniając bezpieczne zamknięcie rany, aby ułatwić gojenie i zminimalizować ryzyko infekcji.
- Po operacji monitoruj wydajność drenażu i wyjmij rurkę drenażową, gdy objętość zmniejszy się do mniej niż 50 ml dziennie. Kontynuuj standardowe protokoły pooperacyjne, w tym terapię przeciwgruźliczą oraz regularne kontrolne badania obrazowe i badania krwi, aby zapewnić prawidłowe gojenie i monitorować wszelkie oznaki powikłań.
5. Opieka pooperacyjna po tradycyjnym oczyszczaniu tylnego odcinka
- Wyjmij rurkę drenażową, gdy dzienna objętość drenażu jest mniejsza niż 20 ml, zwykle 5-7 dni po zabiegu.
- Pacjent powinien kontynuować standardową terapię przeciwgruźliczą, składającą się z połączenia izoniazydu (0,3 g raz na dobę), ryfampicyny (0,45 g raz na dobę), pirazynamidu (0,5 g, trzy razy dziennie) i etambutolu (0,75 g raz dziennie) przez pierwsze 2 miesiące. Następnie należy stosować skojarzenie izoniazydu (0,3 g raz na dobę) i ryfampicyny (0,45 g raz na dobę) przez następne 4 miesiące.
- Klisze rentgenowskie należy uzyskać 3 miesiące, 6 miesięcy i 1 rok po operacji.
- Sprawdź OB krwi oraz czynność wątroby i nerek na czas podczas obserwacji.
6. Ocena wyników
- Zapisuj czas operacji, krwotok śródoperacyjny i objętość drenażu pooperacyjnego obu grup w trakcie i bezpośrednio po operacji.
- Obserwuj wynik VAS11, ASIA grade13, ODI12, czas operacji, krwotok śródoperacyjny, czas pobytu w szpitalu, powikłania pooperacyjne i współczynnik zrostu przeszczepu kostnego przed operacją i podczas obserwacji.
7. Analiza statystyczna
- Użyj oprogramowania do analizy statystycznej, aby przeanalizować dane.
- Wyrazić dane pomiarowe jako średnią ± odchylenie standardowe.
- Zastosuj testy t dla każdej próby do porównania danych pomiarowych i testy chi-kwadrat dla danych nominalnych. Rozważ P < 0,05 jako normę istotności statystycznej.
Wyniki
W bieżącym badaniu wzięło udział pięćdziesięciu dwóch pacjentów, w tym 28 mężczyzn i 24 kobiety, w wieku od 18 do 73 lat (50,2 ± 10,5). Trzydziestu pacjentów leczono metodą małoinwazyjnego przedniego oczyszczania i stabilizacji (grupa chirurgii małoinwazyjnej), natomiast 22 pacjentów poddano tradycyjnej operacji otwartej (grupa chirurgii konwencjonalnej). W grupie chirurgii małoinwazyjnej znajdowało się 17 mężczyzn i 13 kobiet w wieku 24-72 lat (51,4 ± 9,1), w tym 18 przypadków obejmujących jedno ciało kręgu i 12 przypadków obejmujących dwa ciała kręgów. W grupie chirurgii konwencjonalnej znajdowało się 13 mężczyzn i 9 kobiet w wieku 18-65 lat (48,6 ± 9,6), z 14 przypadkami jednego ciała kręgu i 8 przypadkami dwóch ciał kręgów. Nie zaobserwowano istotnych różnic między obiema grupami pod względem wieku, czasu trwania objawów, powikłań przedoperacyjnych oraz liczby objętych zabiegiem segmentów kręgowych (P > 0,05, Tabela 1). Nie zaobserwowano istotnych różnic między obiema grupami pod względem wieku, czasu trwania objawów, powikłań przedoperacyjnych oraz liczby objętych zabiegiem segmentów kręgowych (P > 0,05).
Pacjentów obserwowano przez okres od 12 do 30 miesięcy (15,3 ± 3,2). Wraz z stopniowym opanowaniem infekcji i bólu, szybkość opadania erytrocytów (SO) w większości przypadków spadła w ciągu miesiąca po operacji. Choć u czterech pacjentów z infekcjami rany SO pozostało wysokie, podczas badania kontrolnego trzy miesiące po zabiegu wartość ta zbliżyła się do poziomów prawidłowych.
Całkowity czas operacji wyniósł 74,3 ± 18,6 min w grupie małoinwazyjnej oraz 155,8 ± 29,4 min w grupie operacji konwencjonalnej. Różnica między obiema grupami była statystycznie istotna (P < 0,01). Objętość krwawienia śródoperacyjnego wyniosła 81,0 mL ± 27,8 mL w grupie chirurgii małoinwazyjnej oraz 242,3 mL ± 45,3 mL w grupie chirurgii konwencjonalnej, wykazując statystycznie istotną różnicę (P < 0,01). Wyniki wizualnej skali analogowej (VAS) oraz indeksu niepełnosprawności Oswestry (ODI) w obu grupach uległy znaczącej poprawie w trzecim miesiącu oraz podczas ostatniej wizyty kontrolnej w porównaniu z poziomami przedoperacyjnymi (P < 0,01, Tabela 2). Zarówno wynik VAS11, jak i ODI12 były lepsze w wczesnym okresie pooperacyjnym oraz podczas ostatniej wizyty kontrolnej w grupie chirurgii małoinwazyjnej w porównaniu z grupą chirurgii konwencjonalnej (P < 0,05, Tabela 2). Czas operacji był dłuższy w grupie chirurgii konwencjonalnej w porównaniu z grupą małoinwazyjną; objętość krwawienia śródoperacyjnego była znacząco niższa w grupie małoinwazyjnej niż w grupie chirurgii konwencjonalnej. Wyniki VAS i ODI w obu grupach uległy znaczącej poprawie w trzecim miesiącu oraz podczas ostatniej wizyty kontrolnej w porównaniu z poziomami przedoperacyjnymi; zarówno wynik VAS, jak i ODI były lepsze w wczesnym okresie pooperacyjnym oraz podczas ostatniej wizyty kontrolnej w grupie chirurgii małoinwazyjnej w porównaniu z grupą chirurgii konwencjonalnej.
Zgodnie z klasyfikacją ASIA13, przed operacją sześciu pacjentów wykazywało dysfunkcję rdzenia kręgowego. W grupie operowanej metodą małoinwazyjną dwóch pacjentów było w stopniu D, natomiast w grupie operowanej metodą konwencjonalną trzech pacjentów było w stopniu D i jeden pacjent w stopniu C. Z wyjątkiem jednego pacjenta w stopniu D z grupy operowanej metodą konwencjonalną, wszyscy pozostali pacjenci powrócili do stopnia E.
Dane obrazowe z ostatniej wizyty kontrolnej wykazały, że u wszystkich pacjentów uzyskano całkowite zrost kostny. U jednego pacjenta w grupie operacji konwencjonalnej wystąpiła infekcja rany, który został wypisany po 2 tygodniach zmian opatrunków i leczenia przeciwbakteryjnego. Pooperacyjne infekcje płuc stwierdzono u jednego pacjenta w grupie operacji konwencjonalnej oraz u jednego pacjenta w grupie operacji małoinwazyjnej. Dodatkowo, w grupie operacji konwencjonalnej u jednego pacjenta wystąpiły dolegliwości żołądkowo-jelitowe po operacji. Wszystkie powikłania ustąpiły po interwencji nieliniowej.
Rysunek 1: Endoskopowe leczenie gruźlicy na poziomie L4-S1. (A) Sagitalny obraz MRI kręgosłupa wykazujący gruźlicę na poziomie L4-S1 u 65-letniego pacjenta z ropniem paravertebralnym. (B) Poziomy obraz MRI potwierdzający obecność gruźlicy na tym samym poziomie. (C) Wyekstrahowana chora tkanka po zabiegu endoskopowym. Kliknij tutaj, aby zobaczyć powiększoną wersję tego rysunku.
| Małoinwazyjny | Konwencjonalny | t/X2 wartość | P wartość | ||
| Samiec/samica | 17/13 | 13-09-2024 | 0.03 | 0.81 | |
| Wiek | 51.4 ± 9.1 | 48.6 ± 9.6 | 1.1 | 0.3 | |
| Czas trwania objawów (miesiące) | 5.5 ± 2.0 | 4.8 ± 1.3 | 1.58 | 0.12 | |
| Powikłania | Układ sercowo-naczyniowy | 8 | 6 | 0.07 | 0.8 |
| Cukrzyca | 7 | 5 | 0.02 | 0.89 | |
| Osteoporoza | 9 | 7 | 0.26 | 0.61 | |
| Zajęte kręgi | Pojedynczy | 18 | 14 | 0.71 | 0.79 |
| Podwójny | 12 | 8 | |||
Tabela 1: Porównanie demografii pacjentów i charakterystyki przedoperacyjnej. Nie stwierdzono istotnych różnic między dwiema grupami pod względem wieku, czasu trwania objawów, powikłań przedoperacyjnych oraz liczby zajętych segmentów kręgosłupa (P > 0,05).
| Mało inwazyjny | Konwencjonalny | t wartość | P wartość | ||
| Czas trwania operacji, min | 74.3 ± 18.6 | 155.8 ± 29.4 | 6 | <0.01 | |
| Krwawienie śródoperacyjne (ml) | 81.0 ± 27.8 | 242.3 ± 45.3 | 15.8 | <0.01 | |
| Czas pobytu w szpitalu (dni) | 10.8 ± 2.8 | 15.2 ± 4.4 | 4.4 | <0.01 | |
| wynik w skali VAS | Przed operacją | 5.6 ± 1.0 | 6.1 ± 1.0 | 2 | 0.08 |
| 3 miesiące po operacji | 2.0 ± 0.9 | 3.5 ± 0.8 | 6.4 | <0.01 | |
| Ostatnia kontrola | 1.1 ± 0.7 | 2.4 ± 0.5 | 7.1 | <0.01 | |
| ODI | Przed operacją | 50.2 ± 8.4 | 53.1 ± 8.7 | 1.2 | 0.24 |
| 3 miesiące po operacji | 22.9 ± 8.1 | 30.3 ± 6.5 | 3.5 | <0.01 | |
| Podczas ostatniej wizyty kontrolnej | 3.3 ± 1.4 | 6.5 ± 2.1 | 6.4 | 0.01 | |
| OBCh | Przed operacją | 38.1 ± 16.7 | 42.2 ± 15.9 | 0.91 | 0.37 |
| Podczas ostatniej wizyty kontrolnej | 24.5 ± 9.3 | 21.2 ± 8.3 | 1.32 | 0.19 | |
| CRP | Przed operacją | 66.0 ± 25.7 | 67.2 ± 19.8 | 0.18 | 0.86 |
| Ostatnia wizyta kontrolna | 26.8 ± 7.6 | 28.1 ± 9.3 | 0.53 | 0.6 | |
Tabela 2: Wyniki chirurgiczne małoinwazyjnej vs. konwencjonalnej operacji.Czas trwania operacji był dłuższy w grupie małoinwazyjnej w porównaniu z grupą operacji konwencjonalnych. Objętość krwawienia śródoperacyjnego była znacznie niższa w grupie małoinwazyjnej niż w grupie operacji konwencjonalnych. Wynik VAS oraz wskaźnik ODI dla obu grup uległy znaczącej poprawie po 3 miesiącach oraz podczas ostatniej wizyty kontrolnej w porównaniu z wartościami przedoperacyjnymi. Zarówno wynik VAS, jak i ODI były lepsze w wczesnym okresie pooperacyjnym w grupie chirurgii małoinwazyjnej niż w grupie operacji konwencjonalnych, podobnie jak podczas ostatniej wizyty kontrolnej.
Dyskusja
Kręgosłup jest jednym z najczęstszych miejsc występowania gruźlicy, obok płuc. Jeśli nie zostanie wyleczony w odpowiednim czasie, funkcja nerwów może być upośledzona, co może prowadzić do paraliżu i innych powikłań. Połączenie leków przeciwgruźliczych i interwencji chirurgicznej jest powszechnie akceptowane jako podejście do leczenia ciężkiej gruźlicy kręgosłupa. Leczenie chirurgiczne jest najbardziej bezpośrednią i skuteczną metodą dla tych pacjentów. Celem leczenia operacyjnego gruźlicy rdzenia kręgowego jest usunięcie ropnia, przywrócenie stabilności kręgosłupa oraz złagodzenie ucisku rdzenia kręgowego i korzeni nerwowych 15,16,17. Tradycyjna chirurgia otwarta wiąże się ze znacznym urazem pacjenta, znaczną utratą krwi podczas zabiegu i zwiększonym ryzykiem infekcji pooperacyjnej, a także przedłużonym pobytem w szpitalu i niższą ogólną skutecznością leczenia. To podejście chirurgiczne ma również pewne ograniczenia i może nie być odpowiednie dla pacjentów ze słabą tolerancją lub upośledzonymi warunkami fizycznymi 18,19,20.
Wraz z rozwojem technologii obrazowania i technik endoskopowych małoinwazyjna chirurgia kręgosłupa stopniowo wyparła operacje otwarte. Technika ta charakteryzuje się mniejszymi nacięciami, większym bezpieczeństwem i niższym poziomem bólu, dzięki czemu jest odpowiednia dla różnych pacjentów21,22. W przypadku gruźlicy klatki piersiowej lub lędźwiowej z ropniem przykręgosłupowym, ale bez poważnych uszkodzeń neurologicznych lub znacznego zniekształcenia kifotycznego, minimalnie inwazyjne oczyszczenie i drenaż ropnia wraz z chemioterapią może zapewnić lepszą strategię leczenia. W obecnym badaniu zbadaliśmy skuteczność połączenia przezskórnego drenażu cewnika z chemioterapią. Wyniki wskazały, że wczesny wynik Wizualnej Skali Analogowej (VAS)11 i Indeks Niepełnosprawności Oswestry (ODI)12 w grupie chirurgii minimalnie inwazyjnej były lepsze niż w grupie chirurgii konwencjonalnej. Poprawę tę można przypisać kilku czynnikom: minimalnie inwazyjne usunięcie ropnia przedniego może uniknąć rozległych uszkodzeń tkanek, chronić tylną kolumnę i zapobiegać uszkodzeniom rdzenia kręgowego i korzeni nerwowych.
Wyniki tego badania są zgodne z wcześniejszymi raportami. W badaniu przeprowadzonym przez Zhang i wsp.23 106 pacjentów z ropniami przykręgosłupowymi spowodowanymi gruźlicą rdzenia kręgowego leczono za pomocą przezskórnego drenażu cewnika pod kontrolą tomografii komputerowej i przezskórnej chemioterapii wlewu cewnika. Odkryli znacznie zmniejszony wskaźnik sedymentacji erytrocytów trzy miesiące po operacji i zrost kości litej podczas średniego okresu obserwacji wynoszącego 7,21 roku. W badaniu przeprowadzonym przez Liu i wsp.24 17 pacjentów z gruźlicą górnego odcinka szyjnego kręgosłupa było leczonych za pomocą endoskopowego oczyszczenia przedniej części szyjki macicy połączonego z tylną stabilizacją i zespoleniem. U wszystkich pacjentów osiągnięto znaczącą pooperacyjną poprawę neurologiczną, przy czym większość z nich osiągnęła doskonałe lub dobre wyniki mierzone za pomocą kryteriów Kirkaldy'ego-Willisa. Jednak w niewielu badaniach porównano skuteczność i bezpieczeństwo minimalnie inwazyjnych operacji endoskopowych z tradycyjnymi metodami chirurgii otwartej.
Chociaż badanie to dostarcza bezpośrednich dowodów na zastosowanie minimalnie inwazyjnego leczenia chirurgicznego ropni przyrdzeniowych u pacjentów z gruźlicą kręgosłupa, ma kilka ograniczeń. Jest to badanie retrospektywne z udziałem stosunkowo niewielkiej liczby pacjentów, a czas obserwacji jest krótki w porównaniu z badaniami Zhanga i Liu19,20. Wieloośrodkowe badania z większymi wielkościami prób są niezbędne do bardziej obiektywnej oceny tej techniki chirurgicznej.
Podsumowując, konieczne jest dobranie odpowiedniego środka operacyjnego do leczenia ropni przykręgosłupowych u pacjentów z gruźlicą kręgosłupa, aby osiągnąć wczesną i całkowitą powrót do sprawności funkcjonalnej bez nawrotu infekcji. Małoinwazyjne oczyszczanie przednie i zespolenie przeszczepu kostnego w leczeniu gruźlicy lędźwiowej z ciężkimi ropniami przykręgosłupowymi mają znaczące zalety w porównaniu z metodami konwencjonalnymi pod względem wczesnej pooperacyjnej poprawy funkcjonalnej i poprawy bólu. Jest to bezpieczna i skuteczna technika leczenia gruźlicy lędźwiowej.
Oświadczenia
Autorzy deklarują brak sprzecznych interesów finansowych lub innych konfliktów interesów.
Materiały
| Nazwa | Firma | Numer katalogowy | Komentarze |
|---|---|---|---|
| Fluoroskop ramienia C | GE Healthcare | https://www.gehealthcare.com/products/surgical-imaging/c-arms-for-orthopedics | |
| Endoskop | JIOMAX (Niemcy) https://www.joimax.com/en/products/ | używany do zabiegu chirurgicznego | |
| Oprogramowanie SPSS | IBM, Chicago, IL | wersja 24.0 | do analizy statycznej |
Bibliografia
- Bagcchi, S. WHO's global tuberculosis report 2022. The Lancet Microbe. 4 (1), e20(2023).
- Leowattana, W., Leowattana, P., Leowattana, T. Tuberculosis of the spine. World J Orthop. 14 (5), 275-293 (2023).
- Kilinc, F., Setzer, M., Behmanesh, B. Surgical management and clinical outcome of cervical, thoracic and thoracolumbar spinal tuberculosis in a middle-European adult population. Sci Rep. 13 (1), 7000(2023).
- Na, S., Lyu, Z. S., Zhang, S. Diagnosis and treatment of skipped multifocal spinal tuberculosis lesions. Orthopaed Surg. 15 (6), 1454-1467 (2023).
- Arifin, J., Biakto, K. T., Johan, M. P. Clinical outcomes and surgical strategy for spine tuberculosis: A systematic review and meta-analysis. Spine Deform. 12 (2), 271-291 (2024).
- Deng, F., Chen, B., Guo, H. Effectiveness and safety analysis of titanium mesh grafting versus bone grafting in the treatment of spinal tuberculosis: a systematic review and meta-analysis. BMC Surg. 23 (1), 377(2023).
- Li, Z., Wang, J., Xiu, X. Evaluation of different diagnostic methods for spinal tuberculosis infection. BMC Infect Dis. 23 (1), 695(2023).
- Talebzadeh, A. T., Talebzadeh, N. Diagnosis, management, and prognosis of spinal tuberculosis: A case report. Cureus. 15 (2), e35262(2023).
- Ruparel, S., Tanaka, M., Mehta, R. Surgical management of spinal tuberculosis-the past, present, and future. Diagnostics. 12 (6), 1307(2022).
- Lokhande, P. V. Role of full endoscopic procedures in management of tuberculosis of spine[m]//tuberculosis of the spine. Springer Nat. 2022, 309-324 (2022).
- Ogon, M., Krismer, M., Söllner, W. Chronic low back pain measurement with visual analogue scales in different settings. Pain. 64 (3), 425-428 (1996).
- Fairbank, J., Pynsent, P. The oswestry disability index. Spine. 25 (22), 2940-2953 (2000).
- Curt, A., Keck, M., Dietz, V. Functional outcome following spinal cord injury: Significance of motor-evoked potentials and ASIA scores. Arch Phys Med Rehabil. 79 (1), 81-86 (1998).
- Clinical anesthesia. Barash, P. G. , Lippincott Williams & Wilkins. (2009).
- Boussaid, S., M'rabet, M., Rekik, S. Spinal tuberculosis: Features and early predictive factors of poor outcomes. Mediterr J Rheumatol. 34 (2), 220(2023).
- Mandar, B., Menon, V. K., Sameer, P. Evolution of surgery for active spinal tuberculosis in adults: A narrative review. J Orthopaed Rep. 3 (3), (2024).
- Yang, K., Feng, C., Zheng, B. Single-posterior revision surgery for recurrent thoracic/thoracolumbar spinal tuberculosis with Kyphosis. Operative Neurosurg. 25 (1), 59-65 (2023).
- Duan, D., Cui, Y., Gong, L. Single posterior surgery versus combined posterior-anterior surgery for lumbar tuberculosis patients. Orthopaed Surg. 15 (3), 868-877 (2023).
- Upadhyaya, G. K., Sami, A., Patralekh, M. K. Surgical management of paediatric thoracolumbar tuberculosis by a combination of anterior and posterior versus posterior only approach: A systematic review and meta-analysis. Global Spine J. 13 (1), 188-196 (2023).
- Liu, Y., Liu, Q., Duan, X. One-stage posterior transpedicular debridement, hemi-interbody and unilateral-posterior bone grafting, and instrumentation for the treatment of thoracic spinal tuberculosis: a retrospective study. Acta Neurochir. 166 (1), 65(2024).
- Jitpakdee, K., Liu, Y., Heo, D. H. Minimally invasive endoscopy in spine surgery: Where are we now. Eur Spine J. 32 (8), 2755-2768 (2023).
- Tang, K., Goldman, S., Avrumova, F. Background, techniques, applications, current trends, and future directions of minimally invasive endoscopic spine surgery: A review of literature. World J Orthoped. 14 (4), 197(2023).
- Zhang, Z., Hao, Y., Wang, X. Minimally invasive surgery for paravertebral or psoas abscess with spinal tuberculosis- A long-term retrospective study of 106 cases. BMC Musculoskelet Disord. 021, 1-9 (2020).
- Liu, Z., Xu, Z., Zhang, Y. Endoscopy-assisted anterior cervical debridement combined with posterior fixation and fusion for the treatment of upper cervical spine tuberculosis: A retrospective feasibility study. BMC Musculoskelet Disord. 23 (1), 126(2022).
Przedruki i uprawnienia
