Tutaj wprowadzamy nowatorskie podejście znane jako laparoskopowa niesiatkowa pektopeksja szyjki macicy z zachowaniem macicy w przypadku wypadania narządów miednicy (LNMCPUP) dla pacjentek, które chcą zachować swoją macicę. Stałe szwy szyjki macicy służą do zawieszenia macicy do więzadła biodrowo-pektynowego przez więzadło okrągłe.
Subskrypcja JoVE jest wymagana do oglądania tego materiału. Zaloguj się lub rozpocznij bezpłatny okres próbny.
Artykuł metodologiczny
Laparoskopowa pektopeksja szyjki macicy bez siatki z zachowaniem macicy w przypadku wypadania narządów miednicy mniejszej
* These authors contributed equally
W tym artykule
Podsumowanie
Streszczenie
Wypadanie narządów miednicy (POP) dotyka miliony kobiet na całym świecie i niesie ze sobą znaczne obciążenie społeczno-ekonomiczne. Odpowiednie podparcie wierzchołkowe jest niezbędne w leczeniu TZO. Ostatnie badania w coraz większym stopniu potwierdzają skuteczność i bezpieczeństwo laparoskopowej pektopeksji (LP) w leczeniu wierzchołkowego POP. Jednak koszt siatki syntetycznej i związane z tym komplikacje ograniczają powszechne stosowanie tej techniki. Nasz zespół opublikował wcześniej badanie opisujące nowatorską, niesiatkową procedurę zwaną laparoskopową niesiatkową pektopeksją szyjki macicy (LNMCP), wykazując pomyślne wyniki z zadowalającymi obiektywnymi i subiektywnymi wskaźnikami sukcesu. Wiele pacjentek preferuje zachowanie macicy podczas operacji wypadania ze względu na względy związane z seksualnością, partnerstwem i obrazem ciała.
Obecne badania wprowadzają nowatorskie podejście znane jako laparoskopowa niesiatkowa pektopeksja szyjki macicy z zachowaniem macicy (LNMCPUP) dla POP, w której macica jest zawieszona do więzadła biodrowo-pektynowego przez więzadło okrągłe za pomocą stałych szwów szyjki macicy. Z powodzeniem przeprowadziliśmy ten zabieg w 14 przypadkach w naszym szpitalu, z których sześć miało jeszcze miesiączkę, a pozostałe osiem było po menopauzie, ze średnim czasem operacji 54,43 min (± 10,18 min) i średnią objętością krwawienia 53,57 ml (± 48,77 mL). Średni czas obserwacji wynosił 19,71 ± 15,87 miesiąca. Obiektywny wskaźnik sukcesu LNMCPUP wyniósł 100%, a subiektywny wskaźnik sukcesu 92,86%. Nie zaobserwowano istotnych powikłań w trakcie ani po zabiegu. LNMCPUP integruje szyjkę macicy i skrócenie więzadła okrągłego, a także LP bez użycia siatki, eliminując w ten sposób ryzyko erozji siatki i obniżając koszty opieki zdrowotnej. Co więcej, ta nowatorska technika jest stosunkowo łatwa do opanowania, dzięki czemu jest dostępna nawet na obszarach wiejskich i słabo rozwiniętych, gdzie siatka syntetyczna jest niedostępna. Dlatego warto zastosować LNMCPUP u pacjentek z POP, które pragną zachować swoją macicę.
Wprowadzenie
Wypadanie narządów miednicy (POP) znacząco wpływa na samopoczucie znacznej części kobiet powyżej 50 roku życia1. Wraz ze wzrostem średniej długości życia coraz więcej kobiet będzie wymagało operacji POP. Złotym standardem w leczeniu wypadania macicy jest laparoskopowa sakrokolpopeksja (LS), w której wierzchołek pochwy jest przymocowany do kości krzyżowej nad trzecim i czwartym kręgiem krzyżowym za pomocą siatki, szczycąc się wskaźnikiem sukcesu przekraczającym 95% i długotrwałą trwałością2. Jednak LS jest trudną procedurą, często kojarzoną z problemami z defekacją pooperacyjną3. Ponadto LS może nie być odpowiedni dla pacjentów otyłych. Laparoskopowa pektopeksja (LP), w której więzadła biodrowo-pektynowe są używane do obustronnego siatkowego mocowania sklepienia pochwy lub kikuta szyjki macicy, stała się realną alternatywą dla LS w leczeniu wypadania wierzchołkowego, ze względu na porównywalną skuteczność kliniczną i mniejszą częstość występowania zaburzeń defekacji4.
Jednak użycie syntetycznej siatki do podparcia wierzchołkowego w LS i LP powoduje komplikacje związane z siatką, zwiększając cierpienie pacjenta i koszty leczenia5. Nasz zespół opublikował nową procedurę zwaną laparoskopową niesiateczkową pektopeksją szyjki macicy (LNMCP), polegającą na osadzaniu stałych szwów szyjki macicy w więzadle okrągłym aż do więzadła biodrowo-pektynowego. Udało się to osiągnąć z wysokimi obiektywnymi i subiektywnymi wskaźnikami sukcesu6. Najnowsze dowody sugerują, że wiele kobiet z problemami z wypadaniem pragnie zachować swoją macicę, co jest kluczowe dla utrzymania pewności siebie, poczucia własnej wartości i poczucia kobiecości7.
Obecne badania donoszą o rozwoju nowatorskiego podejścia znanego jako laparoskopowa niesiatkowa pectopeksja szyjki macicy z zachowaniem macicy dla POP (LNMCPUP) do leczenia wypadania wierzchołkowego. Ta nowatorska technika polega na osadzeniu szwów szyjki macicy w więzadle okrągłym aż do więzadła biodrowo-pektynowego, co skutkuje mocnym zawieszeniem macicy. Ponadto, bez użycia siatki syntetycznej, zabieg ten zapobiega erozji siatki, jednocześnie zmniejszając koszty leczenia. Co więcej, procedura ta zapewnia zachowanie macicy, minimalizując w ten sposób ryzyko okołooperacyjne związane z histerektomią i eliminując znaczące zmiany w wynikach operacji POP8.
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Protokół
Instytucjonalna Komisja Rewizyjna szpitala zatwierdziła protokół (numer zatwierdzenia IRB 2021-040). Od każdego uczestnika uzyskano świadomą zgodę na publikację. Kryteria włączenia obejmowały kobiety, u których zdiagnozowano wypadanie macicy w stadium 2 lub wyższym wypadania narządów miednicy mniejszej (POP-Q) z podobnymi objawami, które kwalifikowały się do leczenia chirurgicznego i były w stanie czytać po chińsku. Ocena kwalifikowalności została przeprowadzona przez ginekologa w szpitalu. U wszystkich pacjentów wykonano standaryzowaną przedoperacyjną ocenę POP przy użyciu systemu POP-Q w pozycji litotomijnej oraz za pomocą ultrasonografii. Do badania włączono również pacjentów ze współistniejącymi wadami w odcinku przednim/tylnym lub współistniejącymi operacjami nietrzymania moczu. Wykluczono kobiety z przeciwwskazaniami do operacji laparoskopowej, stwierdzonym nowotworem złośliwym narządów płciowych, wcześniejszym leczeniem operacyjnym wypadania sklepienia, problemami językowymi oraz tymi, które nie są dostępne do obserwacji. Pacjenci zgodzili się na odesłanie kwestionariuszy i wizytę na wizytach kontrolnych. Szczegółowe informacje na temat sprzętu i innych materiałów użytych w niniejszym protokole można znaleźć w Tabeli Materiałów.
1. Planowanie operacji wypadania
- Poinformuj pacjentów o ryzyku i potencjalnych powikłaniach, w tym o możliwości przejścia na laparotomię otwartą, nadmiernym krwawieniu, zakażeniu rany i nawrotach pooperacyjnych.
- Po uzyskaniu świadomej zgody należy podać enoksaparynę sodową we wstrzyknięciu (100 AXaIU/kg) w celu okołooperacyjnej profilaktyki zakrzepicy.
- Poproś anestezjologa o podanie znieczulenia ogólnego dotchawiczego i monitorowanie parametrów życiowych. Antybiotyki profilaktyczne okołooperacyjne podawać dożylnie 30 min przed zabiegiem; Stosować cefuroksym (1,5 g), chyba że występuje historia alergiczna.
- Po dezynfekcji skóry w terenie należy ustalić odmę otrzewnową przy użyciu techniki igły Veressa do insuflacji za pomocą pępka9.
- Umieścić trokar 10 mm przez pępek dla urządzenia optycznego i wprowadzić trzy trokary 5 mm (patrz Tabela Materiałów) pod bezpośrednią wizualizacją w dolnej części brzucha.
- Utrzymuj przepływ gazu na poziomie 20 l/min i ciśnienie dootrzewnowe na poziomie 12 mmHg.
2. Laparoskopowa niesiatkowa pektopeksja szyjki macicy z zachowaniem macicy (LNMCPUP)
- Wykonać laparoskopową obustronną resekcję jajników u pacjentek po menopauzie. Elektrokoaguluj i odetnij więzadło okrągłe (Rysunek 1), przyczepiając je do przesmyku szyjnego.
- Otwórz otrzewną rekurencji pęcherzowo-macicznej, aby odsłonić tętnicę maciczną.
- Odsłoń więzadło biodrowo-pektynowe w pobliżu punktów orientacyjnych - więzadła okrągłego i zatartej tętnicy pępowinowej - wykonaj nacięcie w otrzewnej i oderwij otaczającą tkankę miękką między więzadłem pępowinowym bocznym a więzadłem okrągłym, poniżej którego znajduje się więzadło biodrowo-pektynowe. Unikać kontaktu z zewnętrznym naczyniem biodrowym i nerwem zasłonowym w docelowym obszarze operacyjnym.
- Aby wykonać szyjkę macicy i przesmyk, zacznij od godziny 4 po prawej stronie i idź w kierunku przeciwnym do ruchu wskazówek zegara (Rysunek 2A), użyj stałego szwu (rozmiar 2, patrz Tabela materiałów) w przesmyku macicy, aby zszyć, podwiązać i przymocować więzadło okrągłe do przesmyku szyjnego. Wykonaj jedną rundę, aż zostanie osiągnięty punkt początkowy, wykonując ruchy obwodowe igłą wokół szyjki macicy (Rysunek 2B). Zaciśnij i zabezpiecz ścieg po wykonaniu szyjki macicy (Rysunek 2C).
- Osadź stały szew w więzadle okrągłym, kończąc się na więzadle biodrowo-pektynowym (Rysunek 3A,B).
- Przełóż ścieg przez więzadło biodrowo-pektynowe (Rysunek 4A,B) i zapewnij zawieszenie bez naprężeń (Rysunek 5).
- Powtórz kroki 2.1-2.6 po drugiej stronie miednicy.
- Wykonać zamknięcie otrzewnej za pomocą wchłanialnego syntetycznego plecionego szwu z poliglaktyny (rozmiar 2-0, patrz tabela materiałów).
- Kolporrhhapię przednią i/lub tylną należy wykonać, jeśli pacjentki cierpiące na objawowe POP ≥ stadium 2, w tym ubytek przedniej i/lub tylnej ściany pochwy. Oddziel ścianę pochwy od szyjki macicy i zszyj worek na 1 do 2 rund w zewnętrznej powięzi pęcherza moczowego/odbytnicy, aby naprawić cystocele/recttocele. Szew: łuk ścięgnisty powięź miednicy/łuk ścięgnisty mięśniowy dźwigacz ani w kształcie litery U i zamknięta przednia i/lub tylna ściana pochwy.
- Wykonaj operację przeciw nietrzymaniu moczu na lewą stronę, beznapięciową zasłonę dopochwową (TVT-O) przed LNMCPUP, jeśli u pacjentek zdiagnozowano poważne wysiłkowe nietrzymanie moczu (WNM) na podstawie przedoperacyjnego badania urodynamicznego. Jeśli u pacjentów zdiagnozowano środkowe WNM, należy poinformować ich o ryzyku pooperacyjnego pogorszenia stanu WM i wykonać TVT-O według uznania pacjenta.
UWAGA: Technika LNMCPUP jest pokazana na schemacie ideowym (Rysunek 6).
3. Postępowanie po operacji LNMCPUP
- Zapisz niezbędne dane, w tym czas działania LNMCPUP, całkowitą utratę krwi i związane z tym powikłania.
- Wszystkim pacjentkom po menopauzie zaleca się stosowanie małych dawek estrogenu przezpochwowego przez 6 tygodni po zabiegu.
- Wszystkim pacjentom należy zalecić ćwiczenia dna miednicy począwszy od 8 tygodni po zabiegu.
- Wykonuj obserwację pacjentów 6 tygodni, 6 miesięcy i 1 rok po zabiegu.
- Przeprowadź badanie ginekologiczne za pomocą systemu POP-Q do oceny wypadania, ważnym punktem odniesienia jest błona dziewicza. Stopień wypadania narządów płciowych etapy 1-4 zgodnie z osiągniętymi optymalnymi wynikami POP-Q.
- Poproś pacjentów o wypełnienie kwestionariusza Ogólne wrażenie poprawy pacjenta (PGI) w celu oceny stanu pooperacyjnego w stosunku do stanu sprzed interwencji chirurgicznej. Użyj jednego pytania, aby ocenić stan; Odpowiedź będzie na skali od "1. O wiele lepiej" na "7. O wiele gorzej"10.
- Poproś pacjentów o wypełnienie kwestionariusza jakości życia z wypadaniem narządów (P-QOL) oraz kwestionariusza seksualnego dotyczącego wypadania narządów miednicy mniejszej i nietrzymania moczu (PISQ-12).
UWAGA: PISQ-12 to samodzielnie wypełniany kwestionariusz, który ocenia funkcje seksualne kobiet z wypadaniem narządów miednicy mniejszej lub nietrzymaniem moczu11.
- Oblicz subiektywne i obiektywne wskaźniki sukcesu. Zdefiniuj obiektywny sukces jako brak wypadnięcia sklepienia poza błonę dziewiczą, przy optymalnym stopniu POP-Q ≤1. Zdefiniuj subiektywny sukces jako brak uciążliwych objawów wybrzuszenia (wybrzuszenie i wybrzuszenie pochwy zgodnie z zatwierdzonym kwestionariuszem), bez powtórnej operacji lub stosowania pessaru w przypadku nawracającego wypadania sklepienia12.
UWAGA: Wzięliśmy pod uwagę obiektywny wskaźnik sukcesu naszej opieki medycznej, jeśli pomiary POP-Q Ba, Bp i C ≤ 0 (optymalny stopień POP-Q ≤ 1) oraz subiektywny wskaźnik sukcesu naszej opieki medycznej, jeśli PGI wynosiło≤ 2. Przeprowadzono systematyczną ocenę powikłań, takich jak WNM de novo, reoperacja WM lub nawracające POP oraz dyspareunia de novo.
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Wyniki
z sukcesem przeprowadziliśmy laparoskopową cerklage i peksjopeksję bez użycia siatki z zachowaniem macicy (LNMCPUP) u 14 pacjentek w ciągu ostatnich 2 lat, z czego sześć było w okresie przedmenopauzalnym, a pozostałe osiem w okresie pomenopauzalnym. Ich średni wiek ± odchylenie standardowe (SD) wynosił 52,93 ± 9,94 lat, a średni ± SD wskaźnik masy ciała (BMI) wynosił 23,46 ± 1,95. Średnia objętość utraconej krwi podczas operacji ± SD wynosiła 53,57 ± 48,77 ml, a średni czas trwania operacji ± SD wynosił ...
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Dyskusja
Znaczna liczba starszych kobiet na całym świecie doświadcza wypadania narządów miednicy mniejszej (POP), które polega na zejściu co najmniej jednego narządu miednicy. Oczekuje się, że wraz ze starzeniem się społeczeństwa zapotrzebowanie na chirurgię POP dramatycznie wzrośnie13. Laparoskopowa sakrokolpopeksja (LS) jest podstawową techniką chirurgiczną w leczeniu wypadania wierzchołkowego. Nie można jednak pominąć dużej częstości występowania problemów z defekacją pooperacyjną związanych z LS
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Oświadczenia
Autorzy nie stwierdzili konfliktu interesów.
Podziękowania
Dziękujemy każdemu uczestnikowi i personelowi za pomoc w tym badaniu. Specjalne podziękowania dla Hong L za pomoc w edycji figurek.
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Materiały
| Nazwa | Firma | Numer katalogowy | Komentarze |
|---|---|---|---|
| Trokary 5 mm | KARL STORZ, Niemcy | 30160X | Aparatura endoskopowa |
| Trokary 10 mm | KARL STORZ, Niemcy | 30160 H2 | Sprzęt endoskopowy |
| Cefuroksym sodowy do wstrzykiwań | YOUCARE , Chiny | H20063758 | Profilaktyczne antybiotyki |
| Enoksaparyna sodowa do wstrzykiwań | TECHDOW, Chiny | H20056847 | Okołooperacyjna profilaktyka zakrzepicy |
| Ethibond rozmiar 2 | ETHICON, USA | X519H | Niewchłanialny pleciony poliester |
| VICRYL 2-0 | ETHICON, USA | VCP317H | Wchłanialny szew pleciony |
Bibliografia
- Subak, L. L., et al. Cost of pelvic organ prolapse surgery in the United States. Obstet Gynecol. 98 (4), 646-651 (2001).
- Seisen, T., et al. Results obtained after robotic-assisted laparoscopic sacral colpopexy for the management of urogenital prolapse: a review. Prog Urol. 22 (3), 146-153 (2012).
- Maher, C., et al. Surgery for women with apical vaginal prolapse. Cochrane Database Syst Rev. 10 (10), CD012376(2016).
- Noé, K. G., et al. Laparoscopic pectopexy: a prospective, randomized, comparative clinical trial of standard laparoscopic sacral colpocervicopexy with the new laparoscopic pectopexy-postoperative results and intermediate-term follow-up in a pilot study. J Endourol. 29 (2), 210-215 (2015).
- Maher, C., et al. Surgery for women with apical vaginal prolapse. Cochrane Database Syst. Rev. 7 (7), CD012376(2023).
- Zhang, W., et al. Laparoscopic non-mesh cerclage pectopexy for pelvic organ prolapse. J Vis Exp. (187), e64388(2022).
- Korbly, N. B., et al. Patient preferences for uterine preservation and hysterectomy in women with pelvic organ prolapse. Am J Obstet Gynecol. 209 (5), 470.e1-470.e6 (2013).
- Meriwether, K. V., et al. Uterine preservation vs hysterectomy in pelvic organ prolapse surgery: a systematic review with meta-analysis and clinical practice guidelines. Am J Obstet Gynecol. 219 (2), 129-146.e2 (2018).
- Zeng, L., et al. Introduction of intracapsular rotary-cut procedures (IRCP): A modified hysteromyomectomy procedures facilitating fertility preservation. J Vis Exp. (143), e58410(2019).
- Srikrishna, S., et al. Validation of the Patient Global Impression of Improvement (PGI-I) for urogenital prolapse. Int Urogynecol J. 21 (5), 523-528 (2010).
- Occhino, J. A., et al. Validation of a visual analog scale form of the pelvic organ prolapse/urinary incontinence sexual function questionnaire. Female Pelvic Med ReconstrSurg. 17 (5), 246-248 (2011).
- Barber, M. D., et al. Pelvic floor disorders network. Defining success after surgery for pelvic organ prolapse. Obstet Gynecol. 114 (3), 600-609 (2010).
- Smith, F. J., et al. Lifetime risk of undergoing surgery for pelvic organ prolapse. Obstet Gynecol. 116 (5), 1096-1100 (2010).
- Sarlos, D., et al. Laparoscopic sacrocolpopexy for uterine and post-hysterectomy prolapse: anatomical results, quality of life and perioperative outcome-a prospective study with 101 cases. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 19 (10), 1415-1422 (2008).
- Banerjee, C., et al. a new technique of prolapse surgery for obese patients. Arch Gynecol Obstet. 284 (3), 631-635 (2011).
- Szymczak, P., et al. Comparison of laparoscopic techniques for apical organ prolapse repair - a systematic review of the literature. Neurourol Urodyn. 38 (8), 2031-2050 (2019).
- Obut, M., et al. Comparison of the quality of life and female sexual function following laparoscopic pectopexy and laparoscopic sacrohysteropexy in apical prolapse patients. Gynecol Minim Invasive Ther. 10 (2), 96-103 (2021).
- Chan, C. Y. W., et al. A systematic review of the surgical management of apical pelvic organ prolapse. Int Urogynecol J. 34 (4), 825-841 (2023).
- Anglim, B., et al. How do patients and surgeons decide on uterine preservation or hysterectomy in apical prolapse. Int Urogynecol J. 29 (8), 1075-1079 (2018).
- Kostov, S., et al. Corona mortis, aberrant obturator vessels, accessory obturator vessels: clinical applications in gynecology. Folia Morphol (Warsz). 80 (4), 776-785 (2021).
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Przedruki i uprawnienia
