Ulepszona chirurgia wspomagana torakoskopią w leczeniu przerzutowych guzów kręgów piersiowych

Podsumowanie

Tutaj prezentujemy protokół demonstrujący ulepszoną chirurgię wspomaganą przez torakoskopię w leczeniu przerzutowych guzów kręgów piersiowych.

Streszczenie

Znaczący postęp w diagnozowaniu i leczeniu nowotworów złośliwych doprowadził do poprawy wskaźników przeżywalności pacjentów. Jednak przerzutowe rozprzestrzenianie się tych nowotworów do kręgów piersiowych pozostaje poważnym wyzwaniem, często skutkującym zdarzeniami niepożądanymi związanymi z kośćmi, takimi jak patologiczne złamania i poważne powikłania. Aby rozwiązać ten problem, zbadano wyrafinowane podejście multidyscyplinarne, które wykorzystuje techniki torakoskopowe do resekcji guza i interwencji kręgosłupa. Techniki torakoskopowe stanowią minimalnie inwazyjną alternatywę dla tradycyjnych otwartych metod chirurgicznych, mającą na celu zmniejszenie ogólnego urazu doświadczanego przez pacjentów. Wykorzystując zalety torakoskopii, klinicyści mogą skutecznie wycinać przerzuty w obrębie kręgów piersiowych, jednocześnie minimalizując wpływ na otaczające tkanki i struktury. Podejście to, w połączeniu z ukierunkowanymi interwencjami na kręgosłup, może poprawić wyniki leczenia i jakość życia pacjentów poprzez łagodzenie wyniszczających skutków patologicznych złamań i innych powikłań związanych z przerzutową chorobą kości. Wdrożenie tej multidyscyplinarnej strategii, obejmującej torakoskopową resekcję guza i interwencje kręgosłupa, stanowi obiecującą drogę leczenia guzów przerzutowych w obrębie kręgów piersiowych. Dalsze badania i ocena kliniczna są konieczne, aby w pełni wyjaśnić długoterminowe korzyści i ustalić optymalne protokoły leczenia dla tej populacji pacjentów, ostatecznie poprawiając opiekę i wyniki dla osób dotkniętych tym trudnym schorzeniem.

Wprowadzenie

Wraz z postępem w diagnostyce i leczeniu nowotworów złośliwych, wskaźniki przeżycia pacjentów z nowotworami znacznie wzrosły¹. Zaobserwowano jednak jednoczesny wzrost częstości występowania zdarzeń niepożądanych związanych z kośćmi spowodowanych nowotworami złośliwymi, w szczególności przerzutów do kręgów piersiowych². Wielu pacjentów z rozległymi przerzutami do kości, zwłaszcza tych z zajęciem kręgów piersiowych, doświadcza patologicznych złamań prowadzących do silnego bólu, a nawet paraliżu³.

Otwarte procedury wymagają dużych nacięć skórnych i rozległego rozwarstwienia mięśni, co prowadzi do znacznych urazów chirurgicznych i wydłużenia czasu rekonwalescencji pacjenta. Te otwarte operacje wiążą się również z większą utratą krwi, ponieważ wiążą się z uszkodzeniem głównych naczyń krwionośnych, co zwiększa ogólne ryzyko chirurgiczne⁴. Ponadto rozległy uraz doznany podczas otwartych operacji zwiększa wskaźniki powikłań pooperacyjnych, takich jak problemy z płucami i zakrzepica żył głębokich. Przedłużający się okres rekonwalescencji po otwartych zabiegach skutkuje również wydłużonymi pobytami w szpitalu, co stanowi znaczne obciążenie zarówno dla pacjentów, jak i ich opiekunów. Co więcej, ograniczone pole widzenia zapewniane przez otwarte operacje sprawia, że trudno jest precyzyjnie zlokalizować i wyciąć chore obszary, zwiększając tym samym techniczną trudność operacji⁵.

W 1993 roku niemiecki lekarz Mack po raz pierwszy poinformował o operacji torakoskopowej kręgosłupa, a następnie Rosenthal ze Stanów Zjednoczonych w 1994 roku, który poinformował o endoskopowym wycięciu krążka międzykręgowego klatki piersiowej⁶. Podejście to wykorzystuje dobrze znane techniki torakoskopowe do stworzenia kanału, umożliwiającego resekcję guza, dekompresję rdzenia kręgowego, implantację sztucznego trzonu kręgu i stabilizację za pomocą kręgowych klatki piersiowej. Technika ta charakteryzuje się minimalnym urazem, zmniejszonym krwawieniem i mniejszym bólem pooperacyjnym. Chirurgia kręgosłupa wspomagana torakopowo obejmuje różne procedury, w tym boczne uwolnienie wypukłe kręgosłupa, wycięcie krążka międzykręgowego, biopsję trzonu kręgu, drenaż ropnia przestrzeni międzykręgowej i chirurgię zespolenia przedniego⁷. Niektórzy badacze donosili o zastosowaniu endoskopów mikrochirurgicznych do rekonstrukcji przedniego odcinka klatki piersiowej i piersiowo-lędźwiowej oraz przedniego uwolnienia i fuzji w leczeniu przerzutowych guzów, złamań i deformacji⁸.

Uzasadnienie rozwoju i stosowania tej techniki wynika z coraz częstszego występowania zdarzeń niepożądanych związanych z kośćmi, szczególnie złamań patologicznych, spowodowanych przerzutowym rozprzestrzenianiem się nowotworów złośliwych do kręgów piersiowych⁸. Powikłania te mogą prowadzić do silnego bólu, paraliżu i znacznego obniżenia jakości życia dotkniętych nimi pacjentów. W porównaniu z tradycyjnymi otwartymi metodami chirurgicznymi, podejście torakoskopowe oferuje kilka zalet, w tym minimalny uraz, zmniejszone krwawienie i mniejszy ból pooperacyjny⁹. Ta technika, która polega na stworzeniu kanału do resekcji guza, dekompresji rdzenia kręgowego, implantacji sztucznego trzonu kręgu i zespoleniu za pomocą kręgów piersiowych, została uznana za skuteczną w leczeniu różnych schorzeń kręgosłupa, takich jak guzy przerzutowe, złamania i deformacje¹⁰.

Wykorzystanie technik torakoskopowych do leczenia guzów przerzutowych w kręgach piersiowych znajduje się w szerszym kontekście postępów w diagnostyce i leczeniu nowotworów złośliwych, które doprowadziły do poprawy wskaźników przeżywalności pacjentów¹. Jednak ciągłe wyzwanie, jakim jest choroba kości z przerzutami, szczególnie w odcinku piersiowym kręgosłupa, wymusiło zbadanie innowacyjnych, minimalnie inwazyjnych podejść w celu rozwiązania tego problemu klinicznego. W artykule przedstawiono serię przypadków 40 pacjentów, którzy przeszli torakoskopową operację guzów z przerzutami w kręgach piersiowych, dostarczając klinicystom cennych informacji na temat skuteczności i potencjalnego zastosowania tej techniki. Ogólnym celem tego badania jest zbadanie zastosowania wyrafinowanego podejścia multidyscyplinarnego, obejmującego techniki torakoskopowe do resekcji guza i interwencji kręgosłupa, w leczeniu guzów przerzutowych w obrębie kręgów piersiowych.

Protokół

Uzyskano pisemną świadomą zgodę pacjentów na publikację. Ten protokół chirurgiczny jest zgodny ze standardami etycznymi ustanowionymi przez Komisję Etyki Pierwszego Szpitala Stowarzyszonego, Zhejiang University School of Medicine (numer grantu: IIT20240869A).

1. Ocena przedoperacyjna

1. Zastosuj następujące kryteria włączenia: Uczestnicy w wieku 18 lat i starsi; potwierdzona diagnoza przerzutowych guzów kręgów piersiowych za pomocą obrazowania (MRI, tomografia komputerowa) i biopsji; guz musi być zlokalizowany w obrębie kręgów piersiowych, T1-T12; uczestnicy muszą mieć status sprawności, który wskazuje, że są zdolni do operacji; uczestnicy muszą wyrazić świadomą zgodę na poddanie się operacji w ramach badania.
2. Zastosuj następujące kryteria wykluczenia: Uczestnicy z szeroko rozpowszechnionymi przerzutami poza obszar kręgów piersiowych; ciężkie współistniejące schorzenia, takie jak niekontrolowana cukrzyca, zaburzenia sercowo-naczyniowe oraz niewydolność nerek lub wątroby, które mogą zwiększać ryzyko operacji; ze względu na potencjalne ryzyko dla płodu, kobiety w ciąży zostaną wykluczone; uczestnicy przebytej operacji kręgosłupa, którzy wcześniej przeszli operację w tym samym miejscu, w którym znajduje się obecny guz kręgu piersiowego; aktywne zakażenia ogólnoustrojowe lub miejscowe zakażenia w miejscu operacji, ponieważ mogą one komplikować wyniki operacji; pacjenci, których oczekiwana długość życia jest krótsza niż 3 miesiące, na podstawie oceny lekarza, mogą zostać wykluczeni; uczestnicy, którzy przeszli wcześniejsze leczenie, takie jak radioterapia lub chemioterapia; alergie lub niepożądane reakcje na materiały lub leki stosowane podczas hospitalizacji; pacjenci z wcześniejszymi operacjami klatki piersiowej, urazami lub infekcjami, które mogły spowodować zrosty opłucnej.
3. Wykonaj standardowe obrazowanie kręgosłupa wraz z radiogramami przednio-tylnymi i bocznymi klatki piersiowej, aby ocenić potencjalny problem z opłucną.
   1. Widok przednio-tylny kręgosłupa (AP): Poproś pacjenta, aby stanął przodem do aparatu rentgenowskiego, z rękami naturalnie po bokach. Lekko unieś podbródek, aby wyprostować odcinek szyjny kręgosłupa. Wyrównaj linię środkową z punktem środkowym mostka. Poproś pacjenta, aby wstrzymał oddech po zakończeniu wdechu.
   2. Boczny widok klatki piersiowej: Poproś pacjenta, aby położył się lewą stroną skierowaną w stronę aparatu rentgenowskiego i rękami uniesionymi nad głową. Upewnij się, że ciało pozostaje wyprostowane, a ramiona zrelaksowane. Wyrównaj linię środkową na poziomie 4. kręgu piersiowego. Poproś pacjenta, aby wstrzymał oddech po zakończeniu wdechu
4. Rozpocząć steroidoterapię u pacjentów z objawowym uciskiem rdzenia kręgowego: Typowa dawka początkowa wynosi 10-16 mg. Po podaniu dawki początkowej należy podawać dawkę podtrzymującą 4-6 mg co 4-6 godzin. Stopniowo zmniejszaj dawkę przez kilka dni do tygodni, w zależności od odpowiedzi pacjenta.
5. Oceń pacjentów z wysokimi wynikami Tokuhashiego i niskimi wynikami Tomity, ale bez zajęcia korzeni i przydatków łuku kręgowego.
   UWAGA: Wynik Tokuhashiego to system punktacji prognostycznej przeznaczony do przewidywania przeżycia u pacjentów z przerzutowymi nowotworami kręgosłupa. Zrewidowana skala Tokuhashiego kategoryzuje pacjentów na trzy grupy prognostyczne : osoby z wynikami 0-8 (przeżycie krótsze niż 6 miesięcy), 9-11 (przeżycie 6-12 miesięcy) i 12-15 (przeżycie powyżej 12 miesięcy)¹¹. Tomita Score jest narzędziem prognostycznym, służącym do oceny pacjentów z przerzutami do kręgosłupa, pomagającym w doborze odpowiednich strategii chirurgicznych. Przypisuje wyniki na podstawie takich czynników, jak tempo wzrostu guza pierwotnego, obecność i resekcja przerzutów trzewnych oraz liczba przerzutów do kości. Łączny wynik pomaga klinicystom kategoryzować pacjentów w różnych grupach prognostycznych, pomagając w podejmowaniu decyzji, czy zdecydować się na radykalną operację, chirurgię paliatywną czy leczenie zachowawcze¹².
6. Rozważ embolizację przedoperacyjną u pacjentów z guzami, które są silnie unaczynione. Zidentyfikuj pacjentów z wcześniejszymi operacjami klatki piersiowej, urazami lub infekcjami, które mogły spowodować zrosty opłucnej.
7. Należy wykluczyć torakoskopową operację u pacjentów z ciężkimi chorobami płuc, takimi jak POChP lub astma, które mogą komplikować wentylację jednego płuca.

2. Znieczulenie i ułożenie pacjenta

1. Rozpocznij indukcję znieczulenia od ustanowienia dostępu dożylnego i podania tlenu o wysokim stężeniu przez maskę na twarz w celu zwiększenia rezerw tlenu. Następnie wstrzyknij dożylnie środki znieczulające (takie jak propofol 20 mg/ml), leki przeciwbólowe (takie jak fentanyl 50 μg/ml) i leki zwiotczające mięśnie (takie jak rokuronium 10 mg/ml).
2. Gdy pacjent straci przytomność, należy wybrać odpowiedni rozmiar i stronę (lewą lub prawą) rurki dotchawiczej o podwójnym świetle (DLT) w zależności od procedury. Wykonaj laryngoskopię bezpośrednią lub wideolaryngoskopię, aby uwidocznić struny głosowe. Przeprowadź DLT przez struny głosowe ze światłem oskrzeli skierowanym do przodu. Przesuwaj rurkę, aż poczujesz lekki opór, zwykle na wysokości 28-30 cm przy zębach. Napompuj mankiet tchawicy.
3. Ułóż pacjenta bokiem i zabezpiecz go pasami mocującymi do stołu operacyjnego, upewniając się, że drogi oddechowe pacjenta są bezpieczne. Delikatnie podeprzyj głowę i szyję pacjenta. Powoli obróć ciało pacjenta na bok, zaczynając od ramion, a następnie bioder. Utrzymuj boczną pozycję odleżynową z odsłoniętą klatką piersiową, zgiętymi nogami i kończynami górnymi wyprostowanymi do przodu (Ryc. 1).
4. Utrzymuj kręgosłup w jednej linii i unikaj ruchów skrętnych. Umieść poduszkę między kolanami a ramionami, aby uzyskać wsparcie. Sprawdź parametry życiowe pacjenta i poziom komfortu, aby uniknąć nadmiernego nacisku lub niewspółosiowości. Przymocuj paski zabezpieczające wokół ramion i bioder pacjenta, aby zapobiec ruchomości.
5. Użyj fluoroskopii ramienia C, aby potwierdzić wyrównanie kręgosłupa: Ustaw fluoroskopię ramienia C, aby uzyskać AP i boczne widoki kręgosłupa. Potwierdź wyrównanie kręgosłupa, sprawdzając, czy wyrostki kolczyste są wyśrodkowane między szypułkami w widoku AP.

3. Dostęp chirurgiczny i widoczność

1. Przygotuj ultradźwiękowy nóż do kości i inne narzędzia chirurgiczne do późniejszego użycia.
2. Zdefiniuj strategiczne lokalizacje portów wokół miejsca, w którym występuje problem, aby zapewnić optymalną manipulację i chowanie instrumentów. Nacięcie dla narzędzi chirurgicznych wykonuje się w 3., 5. i 7. przestrzeni międzyżebrowej wzdłuż przedniej linii pachowej, a także w 7. przestrzeni międzyżebrowej wzdłuż środkowej linii pachowej (Ryc. 2).
3. Przygotuj ścianę klatki piersiowej na potencjalną zmianę na otwartą torakotomię. Po potwierdzeniu konieczności przejścia na podejście otwarte, ostrożnie przestawić pacjenta do bocznej pozycji odleżynowa, jeśli wymagany jest dostęp do bocznego lub przedniego odcinka piersiowego kręgosłupa. Jeśli potrzebny jest dostęp do tyłu, należy utrzymać pozycję na brzuchu, ale upewnić się, że pacjent jest prawidłowo ustawiony. W razie potrzeby postępuj ostrożnie podczas tworzenia portali, aby zapobiec obrażeniom.

4. Zabieg chirurgiczny

1. Utwórz porty dostępowe: Wykonaj małe nacięcie skalpelem (1-2 cm) dla portu kamery w 7. przestrzeni międzyżebrowej i środkowej linii pachowej. Włóż torakoskop przez ten port i upewnij się, że jest dobrze widoczny w klatce piersiowej. Utwórz dodatkowe porty robocze, zwykle dwa lub trzy, w 3^{. i 5}.^przestrzeni międzyżebrowej. Dostosuj dokładne pozycje w oparciu o lokalizację guza i anatomię.
2. Opróżnij płuco: Zapadnij płuco po stronie operacyjnej, stosując wentylację jednopłucową, aby zapewnić czyste pole operacyjne. Potwierdź odpowiednie opróżnienie płuc za pomocą oględzin przez torakoskop.
3. Odsłoń guz: Ostrożnie wypreparuj opłucną ciemieniową pokrywającą trzony kręgów i guz za pomocą endoskopowych nożyczek i chwytaków. Identyfikuj i chroń ważne struktury anatomiczne, takie jak aorta, przełyk, łańcuch współczulny i naczynia segmentowe.
4. Wyciąć guz: Wypreparuj guz z otaczających tkanek za pomocą kombinacji i ostrych technik preparacji. Jeśli guz przylega do opony twardej lub rdzenia kręgowego, użyj delikatnych, delikatnych narzędzi, aby go ostrożnie uwolnić. Uważaj, aby nie uszkodzić rdzenia kręgowego ani otaczających go struktur nerwowych.
5. Usuń guz: Chwyć i usuń guz w segmentach (Rysunek 3). Stale sprawdzaj marginesy resekcji, aby zapewnić całkowite usunięcie guza. Uzyskaj próbki do patologii śródoperacyjnej.
6. Przygotuj przestrzeń dysku: Użyj kiret, rongeurów i ssania, aby oczyścić i oczyścić przestrzeń międzykręgową, usuwając wszelkie resztki tkanki nowotworowej, materiał martwiczy lub resztki dysku. Przygotuj płytki końcowe kręgów do umieszczenia sztucznego trzonu kręgu. Upewnij się, że powierzchnia płyt końcowych jest gładka i wolna od nierówności. Celem jest stworzenie jednolitej, płaskiej powierzchni, która zapewni optymalny kontakt ze sztucznym trzonem kręgu. Uważaj, aby nie uszkodzić kości podchrzęstnej.
7. Umieść sztuczny trzon kręgu: Wybierz sztuczny trzon kręgu o odpowiedniej wielkości, który pasuje do wymiarów wyciętego trzonu kręgu. Włóż sztuczny trzon kręgu do przygotowanej przestrzeni dysku. Upewnij się, że jest dobrze dopasowany i przywraca wysokość i wyrównanie kręgosłupa.
8. Zabezpiecz implant: Potwierdź prawidłowe położenie i wyrównanie sztucznego trzonu kręgu za pomocą obrazowania fluoroskopowego.
9. Umieść i zabezpiecz urządzenia do usztywniania kręgosłupa: Włóż i pręty pedikularne powyżej i poniżej miejsca resekcji i implantu. Zabezpiecz te urządzenia, aby ustabilizować kręgosłup, ręcznie sprawdzając, czy konstrukcja nie ma żadnej ruchomości lub niestabilności. Potwierdź prawidłowe wyrównanie i zamocowanie za pomocą obrazowania fluoroskopowego, upewniając się, że i pręty pedikularne są bezpiecznie na swoim miejscu, a kręgosłup jest ustabilizowany.
10. Osiągnij hemostazę: Kontroluj krwawienie z łożyska guza, przestrzeni międzykręgowej lub otaczających tkanek za pomocą dwubiegunowej kauteryzacji, środków hemostatycznych lub szwów. Upewnij się, że pole operacyjne jest wolne od nadmiernego krwawienia przed przystąpieniem do zamknięcia.
11. Ponownie napompuj płuco i zamknij: Powoli napompuj płuco, sprawdzając, czy powietrze nie przecieka przez torakoskop. Umieść rurkę w klatce piersiowej przez jedno z miejsc portu, aby umożliwić pooperacyjny drenaż i ponowne rozszerzenie płuca. Wyjmij torakoskop i inne instrumenty i zamknij miejsca portowe szwami lub zszywkami o rozmiarze 4-0.

5. Postępowanie pooperacyjne

1. Monitorowanie: Przenieś pacjenta na salę pooperacyjną lub oddział intensywnej terapii (OIOM) w celu ścisłego monitorowania parametrów życiowych, funkcji oddechowych i stanu neurologicznego. Monitoruj powikłania, takie jak krwawienie, infekcja lub niewydolność oddechowa.
2. Leczenie bólu: Zainicjuj protokół leczenia bólu, który obejmuje dożylne opioidy, nieopioidowe leki przeciwbólowe i analgezję kontrolowaną przez pacjenta (PCA).
3. Zarządzanie rurką piersiową: Monitoruj wyjście rurki piersiowej, przejście do uszczelnienia wodnego po stabilnym napompowaniu płuc i przygotuj się do usunięcia, gdy wydajność spadnie do mniej niż 100 ml / dzień, zwykle do 2^dnia po operacji. Uzyskaj AP i boczny widok klatki piersiowej przed i po usunięciu rurki do klatki piersiowej, aby sprawdzić ponowne rozszerzenie płuc i wykluczyć odmę opłucnową.
4. Mobilność i rehabilitacja: Zachęcaj do wczesnej mobilizacji, gdy pacjent jest stabilny hemodynamicznie, a parametry życiowe mieszczą się w normalnych granicach. Może to pomóc w zapobieganiu powikłaniom, takim jak zakrzepica żył głębokich (DVT) i zatorowość płucna (PE). Współpracuj z fizjoterapeutami, aby opracować dostosowany do potrzeb plan rehabilitacji, który obejmuje delikatne ćwiczenia poprawiające mobilność i siłę.
5. Odżywianie: Promuj zbilansowaną dietę bogatą w białka, witaminy i minerały, które wspomagają gojenie i fuzję kości. Zachęcaj do nawodnienia i diety bogatej w błonnik, aby zapobiec zaparciom, zwłaszcza jeśli pacjent przyjmuje opioidowe leki przeciwbólowe.
6. Aktywność i styl życia: Poradź pacjentowi, aby unikał podnoszenia ciężarów, zginania lub skręcania ruchów, które mogłyby obciążyć kręgosłup. Zachęcaj do regularnych, delikatnych ćwiczeń, takich jak spacery, pływanie lub aerobik o niskim wpływie, aby utrzymać ogólny stan zdrowia i wspomóc regenerację kręgosłupa.

Wyniki

Dane pacjenta obejmują przedoperacyjny wynik Tokuhashi, przedoperacyjny wynik Tomity, przedoperacyjny wynik skali wizualnej analogowej (VAS) i pooperacyjny wynik VAS. Analizę statystyczną przedstawiono w tabeli 1. Pooperacyjne i przedoperacyjne wyniki VAS analizowano za pomocą sparowanych testów t. Wyniki danych wskazują, że osoby, które przeszły ulepszoną procedurę wspomaganą torakoskopią, wykazują znaczne obniżenie wyniku VAS (Ryc. 4). Stan resekcji i rekonstrukcji guza kręgosłupa n...

Dyskusja

Do wad chirurgii otwartej należą większe nacięcia i dłuższe blizny, co prowadzi do bardziej rozległego uszkodzenia tkanek i większego bólu pooperacyjnego¹³. Takie podejście często powoduje większą utratę krwi podczas zabiegu i zwiększa ryzyko infekcji i powikłań ze względu na szerszą ekspozycję. Pacjenci doświadczają dłuższego czasu rekonwalescencji, dłuższych pobytów w szpitalu i opóźnionego powrotu do normalnej aktywności. Dodatkowo otwarta chirurgia ma większy wpływ na czynność płuc, zwiększają...

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule

Nazwa	Firma	Numer katalogowy	Komentarze
Nici wchłanialne	ETHICON	VCP739D	Johnson & Johnson 2-0 Wchłanialny szew do szycia nacięć
anestezjologiczny	Anlibang Pharmaceuticals	emulsja do wstrzykiwań propofol	Sedacja stosowana w zabiegach anestezjologicznych
system stabilizacji przedniej	firmy Medtronic	VANTAGE	może być stosowany do mocowania sąsiednich trzonów kręgów do wszczepionego sztucznego trzonu kręgu od bocznej strony kręgów, tworząc stabilny ogólna struktura.
Sztuczny trzon kręgu	Stryker	VLIFT	Stryker Sztuczny trzon kręgu służy do wszczepienia sztucznej protezy trzonu kręgu po usunięciu chorego kręgu w celu podparcia kręgosłupa.
Ramię C	GE	OEC One CFD	Służy do śródoperacyjnego fluoroskopowego potwierdzenia prawidłowego ustawienia implantów metalowych.
System torakoskopowy	stryker	Precision Ideal Eyes HD	Służy do obrazowania narządów trzewnych w obrębie klatki piersiowej w celu ułatwienia chirurgicznej manipulacji strukturami patologicznymi.
Ultradźwiękowy nóż do kości	SMTP	XD860A	Służy do śródoperacyjnego cięcia tkanki kostnej.

lek Specjalistyczny system mocowania bocznego