Tutaj prezentujemy protokół resekcji wola tarczycy za pomocą torakoskopowego dostępu przezszyjkowego.
Subskrypcja JoVE jest wymagana do oglądania tego materiału. Zaloguj się lub rozpocznij bezpłatny okres próbny.
Artykuł metodologiczny
Minimalnie inwazyjna resekcja dużego wola zamostkowego tarczycy
W tym artykule
Podsumowanie
Streszczenie
Resekcja dużego wola rozciągającego się do przestrzeni zamostkowej jest wyzwaniem, zwłaszcza gdy wymagana jest sternotomia lub torakotomia. Dostęp przezklatkowy wiąże się z wyższą chorobowością pooperacyjną, sięgającą nawet 30% w porównaniu z dostępem przezszyjkowym. Chociaż alternatywne opcje, takie jak resekcja klatki piersiowej, wykazały obiecujące wyniki, chorobowość rozwarstwienia śródpiersia pozostaje problemem. Dostęp przezszyjkowy wspomagany przez torakopię może być wykonalną, mniej inwazyjną alternatywą. Ten film przedstawia etapy i potencjalne pułapki związane z procedurą.
Pacjent jest ułożony na wznak z wyciągniętą szyją. Początkowo endokrynolog mobilizuje tarczycę przez dostęp szyjny. Jeśli resekcja przezszyjkowa nie jest możliwa, pacjent jest mobilizowany do bocznej pozycji odleżynowa, a drugi zespół torakoskopowo prowadzi guz śródpiersia przez wlot piersiowy. Pozwala to na stopniowe, kontrolowane przezszyjkowe rozwarstwienie masy zamostkowej, aż do uzyskania całkowitej resekcji, eliminując w ten sposób potrzebę rozwarstwienia śródpiersia.
Aby zademonstrować procedurę, przedstawiamy przypadek 84-letniego mężczyzny z onkocytarnym rakiem tarczycy z dodatnim węzłem chłonnym i dużym wolem zamostkowym sięgającym do tyłu do śródpiersia aż do łuku aorty. Wykonano resekcję przezszyjkową wspomaganą przez torakoskopię. Nerw krtaniowy wsteczny został zidentyfikowany i monitorowany za pomocą urządzenia do neurostymulacji podczas sekcji. W ocenie pooperacyjnej nie stwierdzono porażenia dziecięcego. Pacjent miał spokojny przebieg pooperacyjny i został wypisany w drugiej dobie po operacji.
Przezszyjkowa resekcja dużego wola zamostkowego wspomagana torakoskopią wydaje się realną alternatywą dla zmniejszenia ryzyka związanego z torakotomią, sternotomią lub torakoskopowym rozwarstwieniem śródpiersia. Potencjalne korzyści obejmują zmniejszenie zachorowalności pooperacyjnej i długości pobytu. Technika ta wymaga specjalistycznej wiedzy torakoskopowej i może być ograniczona w zależności od wielkości wola i położenia śródpiersia.
Wprowadzenie
Wole zamostkowe reprezentuje jednostkę o nieprawidłowym powiększeniu tarczycy, której największa masa rozciąga się przez wlot klatki piersiowej do przestrzeni wewnątrz klatki piersiowej1. Dlatego wole zamostkowe różni się od wola guzkowego anatomicznie, a nie fizjopatologicznie. Wywoływany przez czynniki środowiskowe i genetyczne rozwój wola jest również związany z niedoborem jodu, guzkami tarczycy, zapaleniem tarczycy typu Hashimoto i chorobą Gravesa-Basedowa. Częstość występowania wola zamostkowego różni się znacznie w zależności od regionu, od 0,02% do 30% i przyjętych definicji1,2,3,4. Wole zamostkowe występuje zwykle w przednim śródpiersiu (80-90%), a rzadziej za tchawicą lub przełykiem w tylnym śródpiersiu. Ponieważ struktury anatomiczne ograniczają rozszerzanie się tkanki tarczycy, z wyjątkiem dolnej części, wole rozszerza się w dół przez wlot klatki piersiowej4. Może to być również wywołane przez grawitację, przyczepność podczas połykania, podciśnienie i indywidualną anatomię.
Operacja jest wskazana dla wola zamostkowego z podejrzeniem złośliwości, objawami uciskowymi i problemami kosmetycznymi oraz selektywnie dla wola nadczynności tarczycy5. Resekcja wola bezobjawowego zwykle nie jest wskazana, chociaż jest kontrowersyjna ze względu na ryzyko złośliwości i wzrost rozmiaru na przestrzeni lat4,5. Ze względu na swoje anatomiczne położenie, wole zamostkowe stanowi szczególne wyzwanie podczas resekcji chirurgicznej. Większość wola można wyciąć za pomocą dostępu przezszyjkowego; Jednak dostęp przezklatkowy przez sternotomię lub torakotomię może być wskazany6. Zabiegi te są wyraźnie związane z wyższą zachorowalnością pooperacyjną. W związku z tym badane są minimalnie inwazyjne podejścia w celu poprawy wyników7,8,9,10,11,12. Jednak zachorowalność związana z rozwarstwieniem śródpiersia pozostaje problemem.
Ten artykuł przedstawia innowacyjną, ale prostą technikę: wspomagane torakoskopowo podejście przezszyjkowe bez rozwarstwienia śródpiersia, które może potencjalnie zmniejszyć ryzyko konwencjonalnych technik. Aby przedstawić tę technikę, przedstawiono krótkie tło z następującymi kluczowymi punktami: (i) wole zamostkowe: definicja i częstość występowania, (ii) wskazania do resekcji, (iii) resekcja przezszyjkowa jest możliwa w >95% przypadków, (iv) dostęp przezklatkowy w przypadku większego wola (związany z większą zachorowalnością, dłuższym pobytem i wyższym wskaźnikiem transfuzji), (v) resekcja przezszyjkowa wspomagana torakoskopią jako alternatywne podejście.
Aby zilustrować technikę zabiegu i pułapki, przedstawiamy przypadek 84-letniego mężczyzny z dużym wolem zamostkowym po prawej stronie (Rysunek 1) i onkocytarnym rakiem tarczycy po lewej stronie z dodatnimi węzłami chłonnymi w przedziale szyjno-bocznym, który przechodzi przezszyjkową tyreoidektomię wspomaganą torakoskopią.
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Protokół
Protokół jest zgodny z wytycznymi komisji etyki badań klinicznych Szpitala Uniwersyteckiego w Bernie. Pacjent wyraził zarówno pisemną, jak i ustną zgodę na anonimowe wykorzystanie jego zdjęć chirurgicznych.
1. Chirurgia Część I: Resekcja przezszyjkowa
UWAGA: Pierwszym krokiem tej procedury jest tyreoidektomia wykonana w standardowy sposób z dostępem przezszyjkowym. Ponieważ rak znajduje się po lewej stronie, powszechną praktyką jest rozpoczęcie od tej strony.
- Ułożenie pacjenta: Ułożenie pacjenta na wznak z wyciągniętą szyją.
- Wykonaj nacięcie: Wykonaj 6-centymetrowe nacięcie Kochera (lub nacięcie kołnierza) u podstawy szyi, dwa palce poprzeczne powyżej wcięcia mostka.
- Uzyskaj dostęp do tarczycy.
- Wykonaj preparację platysmy i odsłonięcie mięśni paska w górę do krtani i w dół do tylnej powierzchni manubrium sterni.
- Od linii środkowej zmobilizuj mięśnie paska bocznie, aby odsłonić lewą tarczycę.
- Wykonaj przezszyjkową lewą tyreoidektomię z przerywanym neuromonitorowaniem nerwu błędnego i wstecznego nerwu krtaniowego, aby zapewnić zachowanie tych struktur.
UWAGA: Identyfikacja i zachowanie nerwu krtaniowego wstecznego ma kluczowe znaczenie dla uniknięcia porażenia pooperacyjnego, które może objawiać się chrypką, zmianami tonu głosu lub głośnym oddechem (jednostronnym). Jeśli podejrzewa się porażenie po resekcji po jednej stronie, operacja po stronie przeciwnej jest przeciwwskazana ze względu na ryzyko pooperacyjnego porażenia nerwu krtaniowego wstecznego po obu stronach, a tym samym niedrożności dróg oddechowych po ekstubacji. Neuromonitoring jest wykonywany za pomocą systemu monitorowania nerwów NIM 3.0 firmy Medtronic z sygnałami dźwiękowymi i wizualnymi dla nerwu błędnego i nerwu krtaniowego wstecznego w celu zapewnienia ich zachowania. Proces obejmuje następujące kroki.- Upewnij się, że elektrody rurki dotchawiczej są umieszczone przez zespół anestezjologiczny przed zabiegiem.
- Ustal podstawową aktywność elektryczną poprzez stymulację nerwu krtaniowego wstecznego i błędnego.
- Podziel górne i dolne naczynia biegunowe między ligatury. Zidentyfikuj i oszczędź przytarczyce.
UWAGA: Aby zapobiec pooperacyjnej niedoczynności przytarczyc, ważne jest, aby aktywnie zlokalizować przytarczyce w celu zachowania lub reimplantacji, jeśli to konieczne. - Przeprowadzaj okresowe lub ciągłe monitorowanie podczas preparowania tkanek i usuwania tarczycy i węzłów chłonnych w celu identyfikacji i ochrony nerwów.
- Usuń cały powiększony płat tarczycy, w tym przesmyk. Zapewnij dokładną hemostazę.
UWAGA: Staranne podwiązanie naczyń krwionośnych i zapewnienie prawidłowej hemostazy jest niezbędne, aby zapobiec krwawieniu pooperacyjnemu. Jest to szczególnie ważne podczas preparacji wola zamostkowego. - Powtórz neuromonitoring nerwu błędnego i udokumentuj obecność silnego, niezmienionego sygnału.
- Wykonaj limfadenektomię szyjno-boczną z neuromonitorowaniem nerwu błędnego.
- Wykonać limfadenektomię szyjno-boczną (poziom II-V) po lewej stronie.
UWAGA: Ten krok jest wykonywany w omawianym tutaj przypadku, ponieważ rozpoznanie przedoperacyjne wykazało dodatnie węzły chłonne w przedziale szyjno-bocznym po lewej stronie. Limfadenektomia szyjno-centralna była ograniczona ze względu na wielkość wola i wykonywano ją razem z tyreoidektomią. - Powtórz neuromonitoring nerwu błędnego i udokumentuj obecność silnego, niezmienionego sygnału.
- Wykonać limfadenektomię szyjno-boczną (poziom II-V) po lewej stronie.
- Zmobilizuj prawy płat tarczycy.
- Początkowo wykonaj tę samą procedurę, co po lewej stronie. W tym przypadku prawy płat tarczycy jest powiększony i rozciąga się głęboko do tylnego śródpiersia.
- Stopniowo mobilizuj tarczycę. W tym przypadku jest to możliwe tylko częściowo ze względu na rozmiar i tylne przedłużenie wola. W razie potrzeby kontynuuj resekcję z pomocą torakoskopową.
2. Chirurgia Część II: Przeszyciowa resekcja szyjki macicy wspomagana torakoskopowo
UWAGA: Zespół chirurgiczny klatki piersiowej i szyjki macicy powinien posiadać wiedzę niezbędną do radzenia sobie z potencjalnymi komplikacjami związanymi z rozwarstwieniem wola zamostkowego, takimi jak niekontrolowane krwawienie w śródpiersiu. W takim przypadku może być wskazana torakotomia w trybie nagłym lub torakoskopowe rozwarstwienie śródpiersia.
- Ułóż pacjenta.
- Ułóż pacjenta w bocznej pozycji odleżynowa. W tym manewrze przykryj ranę przezszyjkową sterylnym bandażem i zdejmij sterylne zasłony. Umieść prawy bloker oskrzeli w standardowej rurce dotchawiczej.
UWAGA: Umieszczenie prawego blokera oskrzeli jest wykonywane przez zespół anestezjologów. Staranne badania przedoperacyjne mają kluczowe znaczenie dla oceny i upewnienia się, że pacjent jest w stanie tolerować wentylację jednego płuca podczas części klatki piersiowej zabiegu. - Wykonaj nową dezynfekcję i sterylne obłożenie pacjenta.
- Ułóż pacjenta w bocznej pozycji odleżynowa. W tym manewrze przykryj ranę przezszyjkową sterylnym bandażem i zdejmij sterylne zasłony. Umieść prawy bloker oskrzeli w standardowej rurce dotchawiczej.
- Wykonaj torakoskopię prawostronną.
- Wykonaj torakoskopię prawostronną z założeniem dwóch trokarów 12 mm (podłopatkowego i podpiersiowego). Prawe płuco jest opróżniane po umieszczeniu blokera oskrzeli, co pozwala na wizualizację dużego wola rozciągającego się do łuku azygotycznego.
- Wykonaj torakoskopową przezszyjkową prawą tyreoidektomię z przerywanym neuromonitorowaniem nerwu błędnego i wstecznego nerwu krtaniowego (Ryc. 2).
- Zespół klatki piersiowej (jeden chirurg umieszczony po prawej stronie pacjenta): przepchnąć wole czaszkowo przez wlot klatki piersiowej.
- Zespół szyjki macicy (jeden chirurg i asystent umieszczeni po lewej stronie pacjenta): Wykonać stopniowe wypreparowanie i resekcję prawego płata tarczycy, w tym wola zamostkowego (prawa tarczyca, wymiary: 13,5 cm x 8,5 cm x 8,5 cm, waga: 320 g).
- Powtórz neuromonitoring nerwu błędnego i udokumentuj obecność silnego, niezmienionego sygnału.
- Wprowadzić drenaż i zamknąć ranę.
- Wprowadzić drenaż podciśnieniowy do łożyska tarczycy po obu stronach. Zamknij mięśnie paska i platysmę za pomocą ciągłego szwu.
- Zamknąć skórę wchłanialnym ciągłym szwem śródskórnym, a następnie nałożyć paski steri.
- W razie potrzeby wprowadzić drenaż klatki piersiowej Charrière 14 z odsysaniem 10 mmHg. Zamknąć dostęp piersiowy za pomocą wchłanialnego szwu podskórnego i niewchłanialnego szwu skórnego, a następnie nałożyć sterylny opatrunek.
3. Obserwacja pooperacyjna
- Monitoruj przez 24-48 godzin po zabiegu, zwracając szczególną uwagę na wszelkie oznaki krwawienia (takie jak miejscowy obrzęk, zmiany wokalne, stridor wydechowy lub niewydolność oddechowa) i hipokalcemię.
- Zmierz poziom parathormonu (PTH) w pierwszej dobie po operacji, aby ocenić przemijającą lub trwałą niedoczynność przytarczyc i w razie potrzeby podaj suplementację wapnia i kalcytriolu.
- Rutynowo oceniaj funkcję strun głosowych, aby wykryć porażenie strun głosowych. Zapewnij leczenie bólu za pomocą paracetamolu i metamizolu oraz unikaj niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ), aby zminimalizować ryzyko krwawienia pooperacyjnego.
UWAGA: W przedstawionym przypadku pacjent miał spokojny przebieg pooperacyjny i został wypisany w drugiej dobie pooperacyjnej. Podczas oceny pooperacyjnej nie stwierdzono porażenia strun głosowych ani hipokalcemii.
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Wyniki
Tę innowacyjną technikę stosujemy od 2021 roku. Resekcję woletka zaklatkowego zawsze rozpoczynamy od podejścia przezszyjnego, ponieważ zdecydowaną większość takich zmian można usunąć w ten sposób. Jeśli podejrzewamy, że konieczne może być podejście przezklatkowe, pacjent zostaje o tym poinformowany, a zespół torakalny jest powiadomiany z wyprzedzeniem i pozostaje w gotowości do interwencji w razie potrzeby.
W okresie od 1 stycznia 2021 r. do 31 grudnia 2023 r. w naszej placówce przeprowadzono ...
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Dyskusja
Zdecydowaną większość wola zamostkowego można wyciąć z dostępu przezszyjkowego13. Jeśli jednak nie jest to wykonalne lub w przypadku wystąpienia powikłań, takich jak niekontrolowane krwawienie, chirurg musi być przygotowany na zabieg ratunkowy, aby uzyskać dostęp do tylnej części wola. Zwykle torakotomię lub torakoskopię stosuje się w przypadku wola zamostkowego zlokalizowanego w tylnym śródpiersiu, a sternotomię wykonuje się w przypadku wola w przednim śródpiersiu. Czynniki ryzyka dostępu do klat...
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Oświadczenia
Autorzy nie mają żadnych ujawnień ani konfliktu interesów.
Materiały
| Nazwa | Firma | Numer katalogowy | Komentarze |
|---|---|---|---|
| Trokar balonowy 12 mm | N/A | N/A | Część torakoskopowa |
| Kleszcze bipolarne | Symetria Chirurgiczna | https://www.aspensurgical.com/Catalog/Products/open-surgery-instruments | Część szyjna |
| Laparoskopowy chwytak | torakoskopowa | ||
| Wieża laparoskopowa | Karl Storz | https://www.karlstorz.com/us/en/category.htm?cat=1000113577 | Część torakoskopowa |
| LigaSure Impact Open Instrument | Medtronic | https://www.medtronic.com/covidien/en-us/support/products/vessel-sealing/ligasure-impact-sealer-divider.html | Część szyjna |
| Systemy NIM 3.0 | https://www.medtronic.com/us-en/healthcare-professionals/products/ear-nose-throat/neuromonitoring/nerve-integrity-monitor-3.html | Medtronic Neuromonitoring | |
| Narzędzia chirurgiczne i obłożenia do chirurgii otwartej | Nie | Część szyjna |
Bibliografia
- Ríos, A., Rodríguez, J. M., Balsalobre, M. D., Tebar, F. J., Parrilla, P. The value of various definitions of intrathoracic goiter for predicting intra-operative and postoperative complications. Surgery. 147 (2), 233-238 (2010).
- Newman, E., Shaha, A. R. Substernal goiter. J Surg Oncol. 60 (3), 207-212 (1995).
- Knudsen, N., Bülow, I., Jørgensen, T., Laurberg, P., Ovesen, L., Perrild, H. Goitre prevalence and thyroid abnormalities at ultrasonography: a comparative epidemiological study in two regions with slightly different iodine status. Clin Endocrinol (Oxf). 53 (4), 479-485 (2000).
- Knobel, M. An overview of retrosternal goiter. J Endocrinol Invest. 44 (4), 679-691 (2021).
- Bartsch, D. K., Luster, M., Buhr, H. J., Lorenz, D., Germer, C. T., Goretzki, P. E. Indications for the surgical Management of Benign Goiter in Adults. Dtsch Arztebl Int. 115 (1-2), 1-7 (2018).
- Khan, M. N., Goljo, E., Owen, R., Park, R. C. W., Yao, M., Miles, B. A. Retrosternal goiter: 30-day morbidity and mortality in the transcervical and transthoracic approaches. Otolaryngol Head Neck Surg. 155 (4), 568-574 (2016).
- Bhargav, P., Amar, V., Mahilvayganan, S., Nanganandadevi, V. Feasibility of thoracoscopic approach for retrosternal goitre (posterior mediastinal goitre): Personal experiences of 11 cases. J Minim Access Surg. 12 (3), 240-244 (2016).
- Brichkov, I., Chiba, S., Lagmay, V., Shaw, J. P., Harris, L. J., Weiss, M. Simultaneous unilateral anterior thoracoscopy with transcervical thyroidectomy for the resection of large mediastinal thyroid goiter. J Thorac Dis. 9 (8), 2484-2490 (2017).
- Shigemura, N., Akashi, A., Nakagiri, T., Matsuda, H. VATS with a supraclavicular window for huge substernal goiter: an alternative technique for preventing recurrent laryngeal nerve injury. Thorac Cardiovasc Surg. 53 (4), 231-233 (2005).
- Zuo, T., Gao, Z., Chen, Z., Wen, B., Chen, B., Zhang, Z. Surgical management of 48 patients with retrosternal goiter and tracheal stenosis: A retrospective clinical study from a single surgical center. Med Sci Monit. 28, e936637(2022).
- Wang, S., Xu, S., Liu, B. Resection of huge retrosternal goiter through a novel combined cervical and robot-assisted approach. Artif Organs. 38 (5), 431-433 (2014).
- Amore, D., Cicalese, M., Scaramuzzi, R., Di Natale, D., Curcio, C. Antero mediastinal retrosternal goiter: surgical excision by combined cervical and hybrid robot-assisted approach. J Thorac Dis. 10 (3), E199-E202 (2018).
- Testini, M., et al. Does mediastinal extension of the goiter increase morbidity of total thyroidectomy? A multicenter study of 19,662 patients. Ann Surg Oncol. 18 (8), 2251-2259 (2011).
- McKenzie, G. A. G., Rook, W. Is it possible to predict the need for sternotomy in patients undergoing thyroidectomy with retrosternal extension. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 19 (1), 139-143 (2014).
- Coskun, A., Yildirim, M., Erkan, N. Substernal goiter: when is a sternotomy required. Int Surg. 99 (4), 419-425 (2014).
- Mercante, G., et al. CT cross-sectional imaging classification system for substernal goiter based on risk factors for an extracervical surgical approach. Head Neck. 33 (6), 792-799 (2011).
- Nesti, C., Wohlfarth, B., Borbély, Y. M., Kaderli, R. M. Case report: Modified thoracoscopic-assisted cervical resection for retrosternal goiter. Front Surg. 8, 695963(2021).
- Liu, W., Jin, F., Wang, H. M., Yong, F. F., Wu, Z., Jia, H. Q. The association between double-lumen tube versus bronchial blocker and postoperative pulmonary complications in patients after lung cancer surgery. Front Oncol. 12, 1011849(2022).
- Palaczynski, P., et al. Systematic review and meta-analysis of efficiency and safety of double-lumen tube and bronchial blocker for one-lung ventilation. J Clin Med. 12 (5), 1877(2023).
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Przedruki i uprawnienia
