Obecny protokół określa zastosowanie wspomaganej przez robota resekcji połączenia trzustkowo-żółciowego do chirurgicznego leczenia łagodnych guzów dwunastnicy. Takie podejście zapewnia skuteczne rozwiązanie w leczeniu tych nowotworów, jednocześnie minimalizując utratę dwunastnicy i zmniejszając związane z tym powikłania.
Artykuł metodologiczny
Zastosowanie zrobotyzowanej resekcji połączenia trzustkowo-żółciowego w łagodnych guzach dwunastnicy
* These authors contributed equally
W tym artykule
Podsumowanie
Streszczenie
Wspomagana przez robota resekcja połączenia trzustkowo-żółciowego jest techniką chirurgiczną stosowaną w leczeniu łagodnych guzów dwunastnicy. Zabieg obejmuje kilka kluczowych etapów: wykonanie podłużnego nacięcia w dwunastnicy, wycięcie guza w miejscu połączenia trzustkowo-żółciowego, założenie stentu żółciowego, połączenie błony śluzowej dróg żółciowych i dwunastnicy oraz zszycie nacięcia dwunastnicy w fazie I. System robotyczny poprawia widoczność, ułatwia precyzyjne operacje, minimalizuje urazy trakcyjne dwunastnicy i urazy chirurgiczne, zapewnia dokładne zszycie i mocowanie stentów dróg żółciowych, łączy przewód żółciowy z błoną śluzową dwunastnicy oraz skraca czas rekonwalescencji pooperacyjnej. Biorąc pod uwagę złożoność operacji i związane z nią ryzyko wystąpienia pooperacyjnej przetoki dwunastnicy, kluczowa jest dokładna ocena przedoperacyjna i skrupulatne przygotowanie okołooperacyjne. Przed zabiegiem przeprowadzono kompleksową ocenę, integrującą historię medyczną pacjenta, historię rodzinną, testy serologiczne i badania obrazowe. Szczególny nacisk położono na określenie łagodnego lub złośliwego charakteru guza oraz ocenę stanu sieci ukrwienia tętnicy dwunastnicy w celu ustalenia wykonalności i skuteczności operacji. Podczas operacji starano się zminimalizować uraz dwunastnicy i uniknąć naruszenia sieci krwionośnej dwunastnicy. Ponadto stosowanie stentów do dróg żółciowych uznano za niezbędne do zapobiegania zwężeniom dróg żółciowych, ułatwiania wydzielania żółci i łagodzenia powikłań żółciowych. Po operacji monitorowanie w czasie rzeczywistym wskaźników amylazy i żółtaczki w płynie drenażowym pomogło w terminowym usunięciu rurek drenażowych zgodnie z protokołem wzmocnionej rekonwalescencji po operacji (ERAS). Późniejsza obserwacja wykazała pomyślne wyzdrowienie, charakteryzujące się znacznym zmniejszeniem przedoperacyjnego bólu brzucha, brakiem długotrwałych powikłań i brakiem dowodów na nawrót guza. W związku z tym zrobotyzowana resekcja połączenia trzustkowo-żółciowego stanowi bezpieczne i skuteczne podejście chirurgiczne w leczeniu łagodnych guzów dwunastnicy.
Wprowadzenie
Guzy dwunastnicy są stosunkowo rzadkie, wykazują niską częstość występowania i mogą być klasyfikowane jako łagodne lub złośliwe. Pierwotne guzy dwunastnicy (PTD) są najczęstsze, podczas gdy nowotwory wtórne występują rzadziej1,2. Typowe łagodne nowotwory dwunastnicy obejmują gruczolaka, guz podścieliskokomórkowy, tłuszczaka, włókniaka i naczyniaka krwionośnego, przy czym gruczolak jest najbardziej rozpowszechniony i ma potencjał do złośliwej transformacji3,4,5. Choroba zazwyczaj objawia się podstępnie, a wczesne stadia często przebiegają bezobjawowo lub wykazują niespecyficzne objawy, takie jak pełność w górnej części brzucha, ból i dyskomfort. W miarę postępu choroby objawy mogą obejmować niedokrwistość, żółtaczkę, krwawienie z przewodu pokarmowego, gorączkę, masę brzuszną i niedrożność jelit, co stanowi poważne zagrożenie dla zdrowia publicznego6. Resekcja chirurgiczna pozostaje preferowanym sposobem leczenia łagodnych nowotworów w dwunastnicy7.
Uogólnione połączenie trzustkowo-żółciowe obejmuje głowę trzustki, segment ściany dwunastnicy wspólnego przewodu żółciowego, segment trzustki, zstępującą część dwunastnicy i otaczającą tkankę głowy trzustki. Dokładniej rzecz ujmując, definiuje się go jako punkt, w którym kończy się wspólny przewód żółciowy, otwiera się główny przewód trzustkowy, a obszar między brodawką dwunastnicy anatomicznie określany jest jako bańka Vatera lub brodawka8. Guzy w tym skrzyżowaniu mogą utrudniać odpływ płynów, prowadząc do wzrostu ciśnienia w przewodach, rozszerzenia, zastoju i tworzenia się kamieni. Ponadto guzy te mogą zakłócać przepływ płynów, prowadząc do refluksu, stanu zapalnego i dalszego wzrostu guza9,10. W ostatnich latach laparoskopowe operacje dróg żółciowych i trzustki zyskały popularność i sukces dzięki postępom w technikach małoinwazyjnych. Tradycyjne metody leczenia łagodnych guzów brodawki dwunastnicy obejmują resekcję endoskopową, miejscową resekcję przezdwunastniczą i pankreatykowoduodenektomię11,12.
Chociaż laparoskopia została powszechnie przyjęta w praktyce chirurgicznej, niewiele było doniesień na temat resekcji łagodnych guzów dwunastnicy, szczególnie tych dotyczących brodawki dwunastnicy11,13,14. W pracy zastosowano innowacyjną metodę leczenia, polegającą na zrobotyzowanej resekcji połączenia trzustkowo-żółciowego i zespoleniu dwunastnicy po implantacji stentu żółciowego. Ogólnym celem tego podejścia jest przywrócenie drożności dróg żółciowych przy jednoczesnym wycięciu guza, zachowaniu funkcji układu pokarmowego i zminimalizowaniu ryzyka powikłań. Uzasadnieniem dla tego podejścia jest jego zdolność do połączenia precyzji chirurgii robotycznej z zaletami technik małoinwazyjnych. Metoda ta zapewnia lepszą wizualizację, zwiększoną zręczność i lepszą kontrolę podczas złożonych sekcji, szczególnie w delikatnych obszarach anatomicznych, takich jak połączenie trzustkowo-żółciowe. Dzięki integracji zaawansowanego systemu robotycznego, podejście to nie tylko ułatwia usuwanie zmian, ale także przywraca drożność dróg żółciowych, zachowuje funkcjonalność układu pokarmowego i minimalizuje powikłania, takie jak wyciek żółci, nietrzymanie z trzustki, krwawienie i infekcje, ostatecznie wykazując pozytywne wyniki kliniczne.
PREZENTACJA PRZYPADKU:
Badanie przedstawia 66-letnią pacjentkę, która została przyjęta do szpitala z powodu bólu brzucha utrzymującego się od ponad miesiąca. Tomografia komputerowa wykazała masę 13 mm x 13 mm w okolicy brodawek dwunastnicy, charakteryzującą się wyraźną granicą (patrz Ryc. 1). Gastroskopia przedoperacyjna wykazała powiększoną brodawkę dwunastnicy z przekrwieniem powierzchniowym i nadżerką (patrz Ryc. 2A-B). Dodatkowo gastroskopia ultrasonograficzna wykazała zajętą brodawkę dwunastnicy o wymiarach około 19,1 mm x 15,4 mm, rozciągającą się do końca głównego przewodu trzustkowego (patrz Ryc. 2C-D). Analiza patomorfologiczna z użyciem barwienia hematoksyliną i eozyną (HE) potwierdziła obecność brodawkowatego gruczolaka kanalików kosmkowych dwunastnicy (patrz Ryc. 3). Pacjentka nie miała istotnej historii medycznej, a wyniki jej badania fizykalnego i wyniki laboratoryjne nie były nadzwyczajne.
Protokół
Operacja jest rutynowa i uzyskała etyczne zatwierdzenie. Treści i metody badawcze są zgodne z normami i wymaganiami etyki lekarskiej. Komisja Bioeczna Sześciu Szpitali Stowarzyszonych Uniwersytetu Sun Yat-sen zatwierdziła to badanie. Pacjent wyraził pisemną świadomą zgodę.
1. Wybór pacjenta
- Użyj następujących kryteriów włączenia: łagodne guzy dwunastnicy, w tym gruczolak, guz zrębu, tłuszczak, włókniak i naczyniak krwionośny.
- Stosuj następujące kryteria wykluczenia: nowotwory złośliwe dwunastnicy, w tym gruczolakorak, mięśniakomięsak gładkokomórkowy, chłoniak złośliwy, rakowiak itp. Dodatkowo wyklucza się pacjentów z ciężkimi chorobami współistniejącymi, takimi jak choroby serca i cukrzyca, zaburzenia krzepnięcia lub predyspozycje do krwawień, ciężkie infekcje ogólnoustrojowe lub zły ogólny stan zdrowia, który sprawia, że nie nadają się do operacji. Ponadto wykluczeni zostaną również pacjenci, którzy osobiście odmówili poddania się zabiegowi chirurgicznemu.
2. Przygotowanie przedoperacyjne, pozycja operacyjna i znieczulenie
- Poproś pacjenta o przestrzeganie diety niskotłuszczowej, soli i cukru na dzień przed operacją chirurgiczną oraz o powstrzymanie się od spożywania pokarmów i wody przez co najmniej 8 godzin przed operacją.
- Ułóż pacjenta w pozycji leżącej na plecach z głową uniesioną i lekko przechyloną w lewo.
- Podawać znieczulenie ogólne za pomocą 1%-4% sewofluranu, cyklopofolu (10 mg/ml), cisatracurium (2 mg/ml) i sufentanylu (5 μg/ml). Wykonaj intubację dotchawiczą. Oceń efekt znieczulenia na podstawie warunków po znieczuleniu i śródoperacyjnych pacjenta, w tym obecności całkowitego bloku znieczulenia, braku dodatkowych leków podczas zabiegu oraz stabilności parametrów życiowych.
3. Zabieg chirurgiczny
- Wykonaj pionowe nacięcie 1 cm poniżej pępka i wdmuchuj dwutlenek węgla za pomocą igły Veress do jamy brzusznej, aby utworzyć odmę otrzewnową. Powoduje to napełnienie brzucha, zapewniając większe i wyraźniejsze pole operacyjne, co ułatwia zabieg. Następnie należy wprowadzić trokar 10 mm i wprowadzić laparoskop (trzecie ramię robota) po ustaleniu odmy otrzewnowej.
- Zbadaj narządy wewnątrzotrzewnowe, aby zaobserwować, że nie było wodobrzusza (zidentyfikowanego jako płyn widoczny w jamie brzusznej) i nie było oznak implantacji guza lub przerzutów. Jeśli pojawią się oznaki implantacji guza lub przerzutów, guzki lub zmiany będą widoczne w obszarach poza pierwotnym miejscem guza w aparacie.
- Pozostałe trzy trokary należy umieścić w następujących pozycjach: trokar 10 mm na poziomie prawej przedniej linii pachowej (pierwsze ramię robota), trokar 10 mm na przecięciu poziomu pępowinowego i linii środkowej obojczyka (drugie ramię robota), trokar 10 mm na wysokości 5 cm powyżej pępka, na lewej linii środkowej obojczyka (czwarte ramię robota). Dodatkowo przygotuj dwa 12 mm porty pomocnicze znajdujące się na linii pionowej w punkcie środkowym między trokarami o numerach 2 i 3 oraz przyśrodkowo do lewej linii środkowej obojczyka (patrz Rysunek 4).
- Podłącz do dźwigni sterującej robota i wykonaj operację laparoskopową z pomocą robota (patrz Rysunek 5).
- Zmobilizuj zstępującą i poziomą część dwunastnicy przez nacięcie Kochera.
- Za pomocą noża ultradźwiękowego należy wyciąć opadającą część dwunastnicy o długości około 8 cm (patrz Ryc. 6) i zidentyfikować masę brodawkowatą dwunastnicy.
- Za pomocą noża ultradźwiękowego naciąć fałd dwunastnicy i warstwę mięśniową o głębokości cięcia 3-5 mm wokół guza. Całkowicie wyciąć guz i natychmiast zamrozić próbki w celu zbadania. Wyniki nie wykazały żadnych złośliwych objawów w gruczolaku brodawkowatym dwunastnicy.
- Użyj wchłanialnej linii 4-0 do zespolenia w sposób nieciągły naciętego fałdu dwunastnicy, warstwy mięśniowej i kikuta zlewającej się części przewodu żółciowego trzustki.
- Umieść rurkę stentu, aby je podeprzeć (patrz Rysunek 7). Użyj priliny 4-0 do zszycia i umieszczenia stentu w dystalnej części dwunastnicy (patrz Ryc. 8).
UWAGA: Średnica i długość rurki stentu wynosiły odpowiednio 2,67 mm i 10 cm. (patrz Tabela materiałów). - Zszywaj okresowo warstwę śluzówkową nacięcia dwunastnicy i warstwę mięśni plazmy, aby zakopać ranę za pomocą puti 3-0 (patrz Ryc. 9).
- Przepłukać jamę brzuszną solą fizjologiczną, aby sprawdzić, czy nie ma punktów krwawienia i umieścić drenaż odpowiednio w otworze Winslowa i w dwunastnicy. Na koniec użyj jedwabiu 4-0 do zszycia nacięcia, a operacja zostanie zakończona.
4. Opieka pooperacyjna i monitorowanie
- Wykonaj monitorowanie EKG i podaj tlen o niskim przepływie po operacji.
- Zachęcaj pacjenta do spożywania diety półpłynnej i ćwiczeń w łóżku w 1 dobie po zabiegu.
- Podawać leki przeciwzapalne, hemostatyczne, przeciwbólowe, albuminowe i supresyjne kwasów.
- Monitoruj zmiany poziomu amylazy i bilirubiny w rurce drenażowej w 1., 2., 3., 5., 7. i 9. dniu po operacji.
UWAGA: Bardzo ważne jest utrzymanie drożności rurki drenacyjnej i zapewnienie wczesnego przywrócenia funkcji przewodu pokarmowego.
Wyniki
14 stycznia 2024 r. w szpitalu przeprowadzono resekcję złącza trzustkowo-żółciowego z wykorzystaniem robota, a następnie implantację stentu żółciowego oraz anastomozę przewodu żółciowego z dwunastnicą. Pooperacyjne wyniki patomorfologiczne były zgodne z wynikami przedoperacyjnymi uzyskanymi w innych szpitalach. Pooperacyjne poziomy amylazy i bilirubiny w drenażu wykazały znaczący spadek (patrz Tabela 1), a pacjent pomyślnie wrócił do zdrowia po zabiegu. Prowadziliśmy obserwacje kontrolne przez ponad 6 miesięcy po operacji.
Reprezentatywne wyniki demonstrują skuteczność i bezpieczeństwo opisanej techniki. Wyniki te podkreślają kilka kluczowych parametrów odzwierciedlających zarówno rezultaty chirurgiczne, jak i rekonwalescencję pacjenta. Po pierwsze, zabieg zakończył się w czasie 3,5 h, przy minimalnej objętości krwawienia śródoperacyjnego wynoszącej 30 mL, co wyeliminowało konieczność transfuzji krwi, wskazując, że podejście robotyczne umożliwia precyzyjne i kontrolowane przeprowadzenie procedury chirurgicznej. Co istotne, nie zaobserwowano powikłań krótkoterminowych, a pooperacyjna rekonwalescencja pacjenta przebiegła pomyślnie, co sugeruje, że technika ta jest nie tylko skuteczna, ale również bezpieczna, minimalizując tym samym bezpośrednie ryzyka chirurgiczne. Całkowity czas pobytu w szpitalu wyniósł 21 dni, z czego 12 dni przeznaczono konkretnie na opiekę pooperacyjną, co wskazuje na umiarkowany okres rekonwalescencji typowy dla dużych operacji w obrębie jamy brzusznej. Warto zauważyć, że poziomy amylazy w drenażu spadły z 8855 U/L w 2. dobie pooperacyjnej do 49,96 U/L w 9. dobie pooperacyjnej. Poziomy całkowitej bilirubiny w drenażu spadły z 27,45 µmol/L w 3. dobie pooperacyjnej do 9,30 µmol/L w 9. dobie pooperacyjnej. Poziomy bilirubiny bezpośredniej w drenażu spadły z 6,91 µmol/L w 3. dobie pooperacyjnej do 2,70 µmol/L w 9. dobie pooperacyjnej (patrz Tabela 1). Wskaźniki te są kluczowe dla wczesnego wykrywania potencjalnych powikłań, takich jak wycieki lub infekcje, a ich normalizujące się wartości dają pewność co do kontrolowanego przebiegu rekonwalescencji. Obrazy pooperacyjne przedstawiono na Rysunku 10. Można na nich zaobserwować usunięcie guza dwunastnicy oraz umieszczenie stentu żółciowego. Pooperacyjne wyniki patomorfologiczne guza przedstawiono na Rysunku 11. Analiza patomorfologiczna potwierdziła obecność gruczolaka rurkowato-kosmkowego brodawkowatego dwunastnicy.
Rycina 1: Obrazy przedoperacyjne. Obrazowanie TK w rzucie czołowym przed operacją. Na tym obrazie można zaobserwować lokalizację guza brodawki dwunastniczej u pacjenta przed zabiegiem chirurgicznym. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.
Rycina 2: Wyniki gastroskopii i gastroskopii ultradźwiękowej. A-B. Wyniki gastroskopii. C-D. Wyniki gastroskopii ultradźwiękowej. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.
Rycina 3: Patologia guza. Przedoperacyjne wyniki patomorfologiczne guza. Wyniki uzyskano po barwieniu HE przy powiększeniu 100x. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.
Rysunek 4: Rozmieszczenie trokarów. Łącznie zastosowano 6 trokarów, w tym jeden port obserwacyjny o numerze 3, trzy porty operacyjne o numerach 1, 2 i 4 oraz dwa porty pomocnicze o numerach 5 i 6. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tego rysunku.
Rycina 5: Prawidłowe podłączenie urządzenia robotycznego. Podłącz cztery ramiona robota do czterech trokarów ponumerowanych od 1 do 4 na Rycini 4. Numery 1 i 4 odnoszą się do ramion robotycznych podłączonych do systemu. Pozostałe dwa numery odpowiadają portom pomocniczym, którymi operuje pierwszy asystent chirurga i których nie trzeba podłączać do robota. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.
Rycina 6: Nacięcie dwunastnicy wzdłużnie. Wykonaj nacięcie wzdłużne zstępującego odcinka dwunastnicy na długości około 8 cm. Kliknij tutaj, aby zobaczyć powiększoną wersję tej ryciny.
Rysunek 7: Umieszczenie stentu żółciowego. Wprowadź rurkę stentu w celu ich wsparcia. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tego rysunku.
Rysunek 8: Umieszczenie stentu w dystalnej części dwunastnicy. Użyj nici priline 4-0 do zszycia i umieszczenia stentu w dystalnej części dwunastnicy. Kliknij tutaj, aby wyświetlić większą wersję tego rysunku.
Rysunek 9: Przeszywanie nacięcia dwunastnicy. Wykonaj szwy przerywane w warstwie śluzowej nacięcia dwunastnicy oraz w warstwie mięśniowej osłonki, aby zamknąć ranę, używając nici 3-0 putis. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tego rysunku.
Rysunek 10: Obrazy pooperacyjne. Obrazowanie CT w rzucie czołowym po operacji. Na tym obrazie widoczne jest chirurgiczne usunięcie guza dwunastnicy oraz umieszczenie stentu żółciowego. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tego rysunku.
Rycina 11: Patologia guza. Pooperacyjne znalezisko patologiczne guza. Wynik uzyskano po barwieniu HE przy powiększeniu 100x. Kliknij tutaj, aby wyświetlić większą wersję tej ryciny.
| Pozycje | Wyniki |
| Czas operacji (min) | 210 |
| Objętość krwawienia śródoperacyjnego (mL) | 30 |
| Objętość przetoczonej krwi (mL) | 0 |
| Powikłania pooperacyjne | Brak |
| Czas pobytu w szpitalu (dni) | 21 |
| Pooperacyjny pobyt w szpitalu (dni) | 12 |
| AMY w drenażu w 2. dobie po operacji (U/L) | 8855 |
| AMY w drenażu w 9. dobie po operacji (U/L) | 49,96 |
| TBIL w drenażu w 3. dobie po operacji (µmol/L) | 27,45 |
| TBIL w drenażu w 9. dobie po operacji (µmol/L) | 9,3 |
| DBIL w drenażu w 3. dobie po operacji (µmol/L) | 6,91 |
| DBIL w drenażu w 9. dobie po operacji (µmol/L) | 2,7 |
Tabela 1: Istotne wyniki pacjenta.Skróty: POD = dzień pooperacyjny; AMY = amylaza; TBIL = całkowita bilirubina; DBIL = bilirubina bezpośrednia.
Dyskusja
Łagodne nowotwory dwunastnicy są rzadkie w praktyce klinicznej, ale mogą prowadzić do poważnych powikłań 1,15,16. Wybór leczenia zależy od takich czynników, jak wielkość, lokalizacja i rodzaj tkanki zmiany. Biorąc pod uwagę względnie stałą pozycję dwunastnicy, która często znajduje się za otrzewną i jest ściśle związana z głową trzustki i bańką żółciowego przewodu trzustkowego, krwawienie śródoperacyjne może stanowić poważne wyzwanie ze względu na ich wspólne ukrwienie17. Dodatkowo perforacja komplikuje szycie i postępowanie kliniczne. Dlatego planowanie chirurgiczne w przypadku łagodnych guzów dwunastnicy musi uwzględniać unikalną anatomię dwunastnicy, a także charakterystykę samego guza. Na przykład gruczolak kosmkowy ma wskaźnik nawrotów 32%-43% po resekcji miejscowej, z późniejszym wskaźnikiem transformacji złośliwej 24%-50% po nawrocie18,19. W związku z tym gruczolak kosmkowy dwunastnicy o wysokim potencjale złośliwym powinien być natychmiast leczony poprzez interwencję chirurgiczną po wykryciu.
W 1899 roku Halsted po raz pierwszy opisał papillektomię przezdwunastniczą lub ampullektomię, jako leczenie łagodnych guzów dwunastnicy20. Perez i wsp. zasugerowali, że usunięcie endoskopowe może być rozważane w przypadku guzów dwunastnicy mniejszych niż 1 cm, podczas gdy guzy większe niż 2 cm mogą wymagać resekcji chirurgicznej3. Ponadto Cavallini i wsp. zalecili pankreatykoduodenektomię w przypadku dużych gruczolaków kosmków21. W przeszłości stosowano różne opcje chirurgiczne, w tym endoskopową miejscową resekcję guza, laparoskopową lub otwartą duodenotomię, miejscową resekcję guza, klinową resekcję jelita, dwunastkę oszczędzającą pankrekę i pankreatykowoduodidenektomię 11,19,21,22,23 . Wśród nich miejscowa resekcja guza w przypadku małych łagodnych mas dwunastnicy wykazała niższe wskaźniki powikłań pooperacyjnych, w tym przetoki trzustkowej, przetoki żółciowej, infekcji i krwawień, a także zmniejszyła śmiertelność 24,25,26,27. W 2003 roku Rosen i wsp. opisali pierwszy przypadek laparoskopowej resekcji gruczolaka kosmków rurkowych w bańce11. Laparoskopowa przezdwunastnicza resekcja guza, szczególnie obejmująca brodawkę dwunastnicy, była rzadko zgłaszana12,28. Wprowadzenie chirurgii robotycznej zapewniło trójwymiarowe, stabilne i powiększone pole widzenia chirurgicznego, a także zwiększoną manewrowość instrumentów, umożliwiając precyzyjne i precyzyjne zabiegi chirurgiczne. Stephanie i wsp. przedstawili pierwsze wieloośrodkowe doświadczenie w duodenektomii wspomaganej przez robota, wykazując wykonalność i bezpieczeństwo zabiegu29.
Jeśli chodzi o znaczenie w odniesieniu do istniejących metod, podejście chirurgiczne opisane w tym badaniu wykorzystuje nowatorską technikę, która łączy miejscową resekcję guza z pomocą robota. Techniki wspomagane przez roboty mają kilka zalet w porównaniu z tradycyjnymi operacjami otwartymi i laparoskopowymi, w tym zwiększoną precyzję, zmniejszoną utratę krwi i krótszy czas rekonwalescencji. Poszczególne kroki obejmują podłużne nacięcie w dwunastnicy w celu wycięcia guza połączenia trzustkowo-żółciowego, umieszczenie stentu do przewodu żółciowego, zespolenie błona śluzówkowa z błoną śluzową między drogami żółciowymi a dwunastnicą oraz zszycie nacięcia dwunastnicy w stadium I. Zastosowanie tego systemu poprawiło wizualizację, ułatwiło precyzyjne operacje, zmniejszyło uraz naciągnięcia dwunastnicy i uraz chirurgiczny, poprawiło dokładność mocowania szwów stentu żółciowego i pozwoliło na skuteczniejsze zespolenie błony śluzowej dróg żółciowych i dwunastnicy, co ostatecznie przełożyło się na krótszy czas rekonwalescencji pooperacyjnej. Ponadto zaleca się wykonanie endoskopowej ultrasonografii przed zabiegiem w celu oceny głębokości guza i zmniejszenia ryzyka perforacji. Aby zminimalizować ryzyko pooperacyjnego zwężenia jelita dwunastnicy, zaleca się jak najszersze wycięcie guza wzdłuż osi podłużnej dwunastnicy podczas resekcji miejscowej. Warto zauważyć, że ze względu na wyzwania związane z biopsją przedoperacyjną w celu określenia nowotworu, preferowane jest badanie patologiczne zamrożonych skrawków podczas operacji. W przypadku podejrzenia nowotworu złośliwego należy rozważyć pankreatykoduodenektomię30. W przypadkach, gdy śródoperacyjne wyniki patologii zamrożonej są łagodne, ale wyniki patologii pooperacyjnej wskazują na raka, pankreatykoduodenektomia może być zastosowana jako środek korygujący21.
Chociaż ta technika ma wiele zalet, ma również pewne ograniczenia. Krzywa uczenia się związana z opanowaniem systemów robotycznych może być stroma, co wymaga intensywnego szkolenia i doświadczenia. Ponadto wysokie koszty i ograniczona dostępność sprzętu robotycznego mogą utrudniać ich powszechne zastosowanie, zwłaszcza w środowiskach o ograniczonych zasobach31,32. Ponadto istnieje potencjalne ryzyko związane z chirurgią robotyczną, w tym awarie sprzętu i konieczność przejścia na operację otwartą w przypadku powikłań.
Podsumowując, zrobotyzowana resekcja połączenia trzustkowo-żółciowego w przypadku łagodnych guzów brodawki dwunastnicy jest zabiegiem możliwym do wykonania, o czym świadczy w tym przypadku pomyślny powrót pacjenta do zdrowia. Krytyczne etapy protokołu obejmują podłużne nacięcie dwunastnicy, usunięcie guza w połączeniu trzustkowo-żółciowym, umieszczenie stentu do przewodu żółciowego, zespolenie błony śluzowej przewodu żółciowego z błoną śluzową z dwunastnicą oraz szycie nacięcia dwunastnicy w I etapie. Modyfikacje techniki mogą być konieczne w celu dostosowania do specyficznej dla pacjenta anatomii lub charakterystyki guza. Z naszego doświadczenia wynika, że dostosowanie pozycji ramion robotycznych może poprawić dostęp do trudnych obszarów. Na przykład zmiana kąta nachylenia portu kamery może poprawić wizualizację brodawki dwunastnicy. Ścisłe monitorowanie pooperacyjne i szybka interwencja są niezbędne, aby zminimalizować powikłania. Takie podejście nie tylko eliminuje konieczność resekcji głowy trzustki i dróg żółciowych, ale także zmniejsza ryzyko wystąpienia przetok trzustkowych i żółciowych, które mogą wystąpić przy rekonstrukcji przewodu pokarmowego po resekcji, unikając przy tym uszkodzenia sąsiednich narządów. Zwiększa bezpieczeństwo chirurgiczne, przyspiesza powrót pacjenta do zdrowia, zmniejsza powikłania i skraca pobyt w szpitalu.
Co więcej, potencjalne przyszłe zastosowania zrobotyzowanej resekcji połączenia trzustkowo-żółciowego są szerokie. Technika ta może być dostosowana do bardziej złożonych operacji trzustkowo-żółciowych, w tym tych obejmujących nowotwory złośliwe. Dalsze badania mogą dotyczyć integracji systemów robotycznych z rzeczywistością rozszerzoną i sztuczną inteligencją w celu usprawnienia planowania i wykonywania operacji. Takie innowacje dają nadzieję na poprawę wyników chirurgicznych i poszerzenie zakresu chirurgii minimalnie inwazyjnej. Jednak biorąc pod uwagę ograniczony zakres tego badania, które obejmuje tylko jeden przypadek i stosunkowo niedostatecznie wykorzystany charakter procedur wspomaganych przez robota, uzasadnione są dalsze badania w celu potwierdzenia zalet wspomaganej robotem resekcji połączenia trzustkowo-żółciowego.
Oświadczenia
Autorzy nie mają żadnych konfliktów interesów ani powiązań finansowych, które mogliby ujawnić.
Podziękowania
Ta praca była wspierana przez granty z Projektu Centrum Klinicznych Badań Medycznych Chorób Układu Pokarmowego w Guangdong (2020B1111170004), Narodowej Kluczowej Dyscypliny Klinicznej oraz programu Prowincjonalnego Centrum Badań Klinicznych Chorób Układu Pokarmowego w Guangdong.
Materiały
| Nazwa | Firma | Numer katalogowy | Komentarze |
|---|---|---|---|
| Przycisk instrumentu brzusznego | Johnson & Johnson | / | / |
| Czapka z daszkiem na instrument brzuszny | Johnson & Johnson | / | / |
| Obroża brzuszna | Johnson & Johnson | / | / |
| Łącznik instrumentu brzusznego | Johnson & Johnson | / | / |
| Barbs | Johnson & Johnson | / | / |
| Ostrze | Johnson & Johnson | / | / |
| Poduszka krwi | Johnson & Johnson | / | / |
| Kleszczyki do ręczników z tkaniny | Johnson & Robot Johnson | / | / |
| Da Vinci (IV) | Intuicyjny chirurg, USA/ | /Jednorazowa | |
| rurka drenażowa | Johnson & Johnson | 412280 | 10 cm x 2,67 mm |
| Głowica noża elektrycznego | Johnson & Johnson | / | / |
| Kleszcze | Johnson & Johnson | / | / |
| Hilt | Johnson & Johnson | / | / |
| Kolba trzymająca | Johnson & Johnson | / | / |
| Kleszcze jelitowe | Johnson & Johnson | / | / |
| Laparoskop | Johnson & Johnson | / | / |
| Instrumenty laparoskopowe | Johnson & Johnson | / | / |
| Długie zakrzywione kleszcze | Johnson & Johnson | / | / |
| Średnio zakrzywione kleszcze | Johnson & Johnson | / | / |
| Uchwyty do igieł | Johnson & Johnson | / | /Kleszcze |
| jajowate | Johnson & Johnson | / | / |
| Olej parafinowy | Johnson & Johnson | / | /Kleszcze |
| do torebki | Johnson & Johnson | / | / |
| Kleszcze kątowe | Johnson & Johnson | / | / |
| Kleszcze kątowe | Johnson & Johnson | / | / |
| Nożyczki | Johnson & Johnson | / | / |
| Syfonowa głowica | Johnson & Johnson | / | / |
| Mała filiżanka | Johnson & Johnson | / | / |
| Małe zakrzywione kleszcze | Johnson & Johnson | / | / |
| Dziurka od klucza Sonotome | Johnson & Johnson | / | / |
| Stalowa linijka | Johnson & Johnson | / | / |
| Kleszcze proste | Johnson & Johnson | / | / |
| Płytka ssąca | Johnson & Johnson | / | / |
| Igła do szycia | Johnson & Johnson | Vcp397H | / |
| Strzykawka | Johnson & Johnson | / | / |
| Igła strzykawkowa | Johnson & Johnson | / | / |
| Kleszcze do tkanek | Johnson & Johnson | / | / |
| Trocar(XCEL) | Ethicon Endo-Surgery | 695C71 | / |
| Dystanse do noży ultradźwiękowych | Johnson & Johnson | / | / |
| Nóż ultradźwiękowy | Johnson & Johnson | / | / |
| Kulka przędzy | Johnson & Johnsona | / | / |
Bibliografia
- Siegel, R. L., Giaquinto, A. N., Jemal, A. Cancer statistics, 2024. CA Cancer J Clin. 74 (1), 12-49 (2024).
- Haselkorn, T., Whittemore, A. S., Lilienfeld, D. E. Incidence of small bowel cancer in the United States and worldwide: Geographic, temporal and racial differences. Cancer Causes Control. 16 (7), 781-787 (2005).
- Perez, A., et al. Benign nonampullary duodenal neoplasms. J Gastrointest Surg. 7 (4), 536-541 (2003).
- Rosenberg, J., Welch, J. P., Pyrtek, L. J., Walker, M., Trowbridge, P. Benign villous adenomas of the ampulla of Vater. Cancer. 58 (7), 1563-1568 (1986).
- Ceppa, E. P., et al. Endoscopic versus surgical ampullectomy: An algorithm to treat disease of the ampulla of Vater. Annals or Surgery. 257 (2), 315-322 (2012).
- Chadalavada, P., Shah, T. U. Updates in endoscopic management of ampullary and duodenal adenomas. Curr Opin Gastroenterol. 39 (6), 496-502 (2023).
- Yan, J. Q., et al. Surgical management of benign duodenal tumours. ANZ J Surg. 80 (7-8), 526-530 (2010).
- Avisse, C., Flament, J. B., Delattre, J. F. Ampulla of Vater. Anatomic, embryologic, and surgical aspects. Surg Clin North Am. 80 (1), 201-212 (2000).
- Beltrán, M. A. Pancreaticobiliary reflux in patients with a normal pancreaticobiliary junction: Pathologic implications. World J Gastroenterol. 17 (8), 953-962 (2011).
- Parlak, E., et al. Pancreaticobiliary maljunction in turkish patients: A multicenter case series. Surg Endosc. 36 (3), 2042-2051 (2022).
- Rosen, M., Zuccaro, G., Brody, F. Laparoscopic resection of a periampullary villous adenoma. Surg Endosc. 17 (8), 1322-1323 (2003).
- Ahn, K. S., Han, H. S., Yoon, Y. S., Cho, J. Y., Khalikulov, K. Laparoscopic transduodenal ampullectomy for benign ampullary tumors. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 20 (1), 59-63 (2010).
- Honda, G., et al. Laparoscopy-assisted transduodenal papillectomy. Dig Surg. 27 (2), 123-126 (2010).
- Orsenigo, E., Di Palo, S., Vignali, A., Staudacher, C. Laparoscopic excision of duodenal schwannoma. Surg Endosc. 21 (8), 1454-1456 (2006).
- Espinel, J., Pinedo, P., Ojeda, O., del Rio, M. G. Endoscopic management of adenomatous ampullary lesions. World J Methodol. 5 (3), 127-135 (2015).
- Chappuis, C. W., Divincenti, F. C., Cohn, I. Jr Villous tumors of the duodenum. Ann Surg. 209 (5), 593-599 (1989).
- Li, Z., et al. The value of endoscopic resection for non-ampullary duodenal lesions: A single-center experience. Saudi J Gastroenterol. 27 (5), 302-308 (2021).
- Farnell, M. B., et al. Villous tumors of the duodenum: Reappraisal of local vs. extended resection. J Gastrointest Surg. 4 (1), 13-21 (2000).
- Heidecke, C. D., et al. Impact of grade of dysplasia in villous adenomas of Vater's papilla. World J Surg. 26 (6), 709-714 (2002).
- Braasch, J. W., Rossi, R. L. Pylorus-preserving versus standard pancreaticoduodenectomy: An analysis of 110 pancreatic and periampullary carcinomas. Br J Surg. 79 (12), 1386(1992).
- Cavallini, M., et al. Large periampullary villous tumor of the duodenum. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 14 (5), 526-528 (2007).
- Sakorafas, G. H., Friess, H., Dervenis, C. G. Villous tumors of the duodenum: Biologic characters and clinical implications. Scand J Gastroenterol. 35 (4), 337-344 (2000).
- Schulten, M. F., Oyasu, R., Beal, J. M. Villous adenoma of the duodenum. A case report and review of the literature. Am J Surg. 132 (1), 90-96 (1976).
- Abe, S., et al. Advantage of endoscopic papillectomy for ampullary tumors as an alternative treatment for pancreatoduodenectomy. Sci Rep. 12 (1), 15134(2022).
- Taliente, F., et al. From endoscopic resection to pancreatoduodenectomy: A narrative review of treatment modalities for the tumors of the ampulla of Vater. Chin Clin Oncol. 11 (3), 23(2022).
- Kokkinakis, S., et al. Complications of modern pancreaticoduodenectomy: A systematic review and meta-analysis. Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 21 (6), 527-537 (2022).
- Khan, A. S., et al. Robotic surgery for benign and low-grade malignant diseases of the duodenum. Am Surg. 85 (4), 414-419 (2019).
- Borie, F., Zarzavadjian Le Bian, A. Laparoscopic ampullectomy for an ampullarian adenoma. Surg Endosc. 27 (11), 4385(2013).
- Downs-Canner, S., et al. Robotic surgery for benign duodenal tumors. J Gastrointest Surg. 19 (2), 306-312 (2014).
- Penna, C., Bataille, N., Balladur, P., Tiret, E., Parc, R. Surgical treatment of severe duodenal polyposis in familial adenomatous polyposis. Br J Surg. 85 (5), 665-668 (1998).
- Adhikari, K., Penmetsa, G., Krishnappa, D., Taori, R., Raghunath, S. K. Revolutionizing urology: The advancements and applications of robotic platforms. J Robot Surg. 18 (1), 106(2024).
- Liu, Z., et al. Clinical efficacy of enhanced recovery surgery in da vinci robot-assisted pancreatoduodenectomy. Sci Rep. 14 (1), 21539(2024).
Przedruki i uprawnienia
