Artykuł metodologiczny

Zastosowanie zrobotyzowanej resekcji połączenia trzustkowo-żółciowego w łagodnych guzach dwunastnicy

DOI:

10.3791/67441

⸱

20 grudnia 2024

 ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of General Surgery (Hepatobiliary, Pancreatic and Splenic Surgery), The Sixth Affiliated Hospital, Sun Yat-sen University, 2Biomedical Innovation Center, The Sixth Affiliated Hospital, Sun Yat-sen University

* These authors contributed equally

W tym artykule

Podsumowanie

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Obecny protokół określa zastosowanie wspomaganej przez robota resekcji połączenia trzustkowo-żółciowego do chirurgicznego leczenia łagodnych guzów dwunastnicy. Takie podejście zapewnia skuteczne rozwiązanie w leczeniu tych nowotworów, jednocześnie minimalizując utratę dwunastnicy i zmniejszając związane z tym powikłania.

Streszczenie

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Wspomagana przez robota resekcja połączenia trzustkowo-żółciowego jest techniką chirurgiczną stosowaną w leczeniu łagodnych guzów dwunastnicy. Zabieg obejmuje kilka kluczowych etapów: wykonanie podłużnego nacięcia w dwunastnicy, wycięcie guza w miejscu połączenia trzustkowo-żółciowego, założenie stentu żółciowego, połączenie błony śluzowej dróg żółciowych i dwunastnicy oraz zszycie nacięcia dwunastnicy w fazie I. System robotyczny poprawia widoczność, ułatwia precyzyjne operacje, minimalizuje urazy trakcyjne dwunastnicy i urazy chirurgiczne, zapewnia dokładne zszycie i mocowanie stentów dróg żółciowych, łączy przewód żółciowy z błoną śluzową dwunastnicy oraz skraca czas rekonwalescencji pooperacyjnej. Biorąc pod uwagę złożoność operacji i związane z nią ryzyko wystąpienia pooperacyjnej przetoki dwunastnicy, kluczowa jest dokładna ocena przedoperacyjna i skrupulatne przygotowanie okołooperacyjne. Przed zabiegiem przeprowadzono kompleksową ocenę, integrującą historię medyczną pacjenta, historię rodzinną, testy serologiczne i badania obrazowe. Szczególny nacisk położono na określenie łagodnego lub złośliwego charakteru guza oraz ocenę stanu sieci ukrwienia tętnicy dwunastnicy w celu ustalenia wykonalności i skuteczności operacji. Podczas operacji starano się zminimalizować uraz dwunastnicy i uniknąć naruszenia sieci krwionośnej dwunastnicy. Ponadto stosowanie stentów do dróg żółciowych uznano za niezbędne do zapobiegania zwężeniom dróg żółciowych, ułatwiania wydzielania żółci i łagodzenia powikłań żółciowych. Po operacji monitorowanie w czasie rzeczywistym wskaźników amylazy i żółtaczki w płynie drenażowym pomogło w terminowym usunięciu rurek drenażowych zgodnie z protokołem wzmocnionej rekonwalescencji po operacji (ERAS). Późniejsza obserwacja wykazała pomyślne wyzdrowienie, charakteryzujące się znacznym zmniejszeniem przedoperacyjnego bólu brzucha, brakiem długotrwałych powikłań i brakiem dowodów na nawrót guza. W związku z tym zrobotyzowana resekcja połączenia trzustkowo-żółciowego stanowi bezpieczne i skuteczne podejście chirurgiczne w leczeniu łagodnych guzów dwunastnicy.

Wprowadzenie

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Guzy dwunastnicy są stosunkowo rzadkie, wykazują niską częstość występowania i mogą być klasyfikowane jako łagodne lub złośliwe. Pierwotne guzy dwunastnicy (PTD) są najczęstsze, podczas gdy nowotwory wtórne występują rzadziej1,2. Typowe łagodne nowotwory dwunastnicy obejmują gruczolaka, guz podścieliskokomórkowy, tłuszczaka, włókniaka i naczyniaka krwionośnego, przy czym gruczolak jest najbardziej rozpowszechniony i ma potencjał do złośliwej transformacji3,4,5. Choroba zazwyczaj objawia się podstępnie, a wczesne stadia często przebiegają bezobjawowo lub wykazują niespecyficzne objawy, takie jak pełność w górnej części brzucha, ból i dyskomfort. W miarę postępu choroby objawy mogą obejmować niedokrwistość, żółtaczkę, krwawienie z przewodu pokarmowego, gorączkę, masę brzuszną i niedrożność jelit, co stanowi poważne zagrożenie dla zdrowia publicznego6. Resekcja chirurgiczna pozostaje preferowanym sposobem leczenia łagodnych nowotworów w dwunastnicy7.

Uogólnione połączenie trzustkowo-żółciowe obejmuje głowę trzustki, segment ściany dwunastnicy wspólnego przewodu żółciowego, segment trzustki, zstępującą część dwunastnicy i otaczającą tkankę głowy trzustki. Dokładniej rzecz ujmując, definiuje się go jako punkt, w którym kończy się wspólny przewód żółciowy, otwiera się główny przewód trzustkowy, a obszar między brodawką dwunastnicy anatomicznie określany jest jako bańka Vatera lub brodawka8. Guzy w tym skrzyżowaniu mogą utrudniać odpływ płynów, prowadząc do wzrostu ciśnienia w przewodach, rozszerzenia, zastoju i tworzenia się kamieni. Ponadto guzy te mogą zakłócać przepływ płynów, prowadząc do refluksu, stanu zapalnego i dalszego wzrostu guza9,10. W ostatnich latach laparoskopowe operacje dróg żółciowych i trzustki zyskały popularność i sukces dzięki postępom w technikach małoinwazyjnych. Tradycyjne metody leczenia łagodnych guzów brodawki dwunastnicy obejmują resekcję endoskopową, miejscową resekcję przezdwunastniczą i pankreatykowoduodenektomię11,12.

Chociaż laparoskopia została powszechnie przyjęta w praktyce chirurgicznej, niewiele było doniesień na temat resekcji łagodnych guzów dwunastnicy, szczególnie tych dotyczących brodawki dwunastnicy11,13,14. W pracy zastosowano innowacyjną metodę leczenia, polegającą na zrobotyzowanej resekcji połączenia trzustkowo-żółciowego i zespoleniu dwunastnicy po implantacji stentu żółciowego. Ogólnym celem tego podejścia jest przywrócenie drożności dróg żółciowych przy jednoczesnym wycięciu guza, zachowaniu funkcji układu pokarmowego i zminimalizowaniu ryzyka powikłań. Uzasadnieniem dla tego podejścia jest jego zdolność do połączenia precyzji chirurgii robotycznej z zaletami technik małoinwazyjnych. Metoda ta zapewnia lepszą wizualizację, zwiększoną zręczność i lepszą kontrolę podczas złożonych sekcji, szczególnie w delikatnych obszarach anatomicznych, takich jak połączenie trzustkowo-żółciowe. Dzięki integracji zaawansowanego systemu robotycznego, podejście to nie tylko ułatwia usuwanie zmian, ale także przywraca drożność dróg żółciowych, zachowuje funkcjonalność układu pokarmowego i minimalizuje powikłania, takie jak wyciek żółci, nietrzymanie z trzustki, krwawienie i infekcje, ostatecznie wykazując pozytywne wyniki kliniczne.

PREZENTACJA PRZYPADKU:
Badanie przedstawia 66-letnią pacjentkę, która została przyjęta do szpitala z powodu bólu brzucha utrzymującego się od ponad miesiąca. Tomografia komputerowa wykazała masę 13 mm x 13 mm w okolicy brodawek dwunastnicy, charakteryzującą się wyraźną granicą (patrz Ryc. 1). Gastroskopia przedoperacyjna wykazała powiększoną brodawkę dwunastnicy z przekrwieniem powierzchniowym i nadżerką (patrz Ryc. 2A-B). Dodatkowo gastroskopia ultrasonograficzna wykazała zajętą brodawkę dwunastnicy o wymiarach około 19,1 mm x 15,4 mm, rozciągającą się do końca głównego przewodu trzustkowego (patrz Ryc. 2C-D). Analiza patomorfologiczna z użyciem barwienia hematoksyliną i eozyną (HE) potwierdziła obecność brodawkowatego gruczolaka kanalików kosmkowych dwunastnicy (patrz Ryc. 3). Pacjentka nie miała istotnej historii medycznej, a wyniki jej badania fizykalnego i wyniki laboratoryjne nie były nadzwyczajne.

Protokół

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Operacja jest rutynowa i uzyskała etyczne zatwierdzenie. Treści i metody badawcze są zgodne z normami i wymaganiami etyki lekarskiej. Komisja Bioeczna Sześciu Szpitali Stowarzyszonych Uniwersytetu Sun Yat-sen zatwierdziła to badanie. Pacjent wyraził pisemną świadomą zgodę.

1. Wybór pacjenta

  1. Użyj następujących kryteriów włączenia: łagodne guzy dwunastnicy, w tym gruczolak, guz zrębu, tłuszczak, włókniak i naczyniak krwionośny.
  2. Stosuj następujące kryteria wykluczenia: nowotwory złośliwe dwunastnicy, w tym gruczolakorak, mięśniakomięsak gładkokomórkowy, chłoniak złośliwy, rakowiak itp. Dodatkowo wyklucza się pacjentów z ciężkimi chorobami współistniejącymi, takimi jak choroby serca i cukrzyca, zaburzenia krzepnięcia lub predyspozycje do krwawień, ciężkie infekcje ogólnoustrojowe lub zły ogólny stan zdrowia, który sprawia, że nie nadają się do operacji. Ponadto wykluczeni zostaną również pacjenci, którzy osobiście odmówili poddania się zabiegowi chirurgicznemu.

2. Przygotowanie przedoperacyjne, pozycja operacyjna i znieczulenie

  1. Poproś pacjenta o przestrzeganie diety niskotłuszczowej, soli i cukru na dzień przed operacją chirurgiczną oraz o powstrzymanie się od spożywania pokarmów i wody przez co najmniej 8 godzin przed operacją.
  2. Ułóż pacjenta w pozycji leżącej na plecach z głową uniesioną i lekko przechyloną w lewo.
  3. Podawać znieczulenie ogólne za pomocą 1%-4% sewofluranu, cyklopofolu (10 mg/ml), cisatracurium (2 mg/ml) i sufentanylu (5 μg/ml). Wykonaj intubację dotchawiczą. Oceń efekt znieczulenia na podstawie warunków po znieczuleniu i śródoperacyjnych pacjenta, w tym obecności całkowitego bloku znieczulenia, braku dodatkowych leków podczas zabiegu oraz stabilności parametrów życiowych.

3. Zabieg chirurgiczny

  1. Wykonaj pionowe nacięcie 1 cm poniżej pępka i wdmuchuj dwutlenek węgla za pomocą igły Veress do jamy brzusznej, aby utworzyć odmę otrzewnową. Powoduje to napełnienie brzucha, zapewniając większe i wyraźniejsze pole operacyjne, co ułatwia zabieg. Następnie należy wprowadzić trokar 10 mm i wprowadzić laparoskop (trzecie ramię robota) po ustaleniu odmy otrzewnowej.
  2. Zbadaj narządy wewnątrzotrzewnowe, aby zaobserwować, że nie było wodobrzusza (zidentyfikowanego jako płyn widoczny w jamie brzusznej) i nie było oznak implantacji guza lub przerzutów. Jeśli pojawią się oznaki implantacji guza lub przerzutów, guzki lub zmiany będą widoczne w obszarach poza pierwotnym miejscem guza w aparacie.
  3. Pozostałe trzy trokary należy umieścić w następujących pozycjach: trokar 10 mm na poziomie prawej przedniej linii pachowej (pierwsze ramię robota), trokar 10 mm na przecięciu poziomu pępowinowego i linii środkowej obojczyka (drugie ramię robota), trokar 10 mm na wysokości 5 cm powyżej pępka, na lewej linii środkowej obojczyka (czwarte ramię robota). Dodatkowo przygotuj dwa 12 mm porty pomocnicze znajdujące się na linii pionowej w punkcie środkowym między trokarami o numerach 2 i 3 oraz przyśrodkowo do lewej linii środkowej obojczyka (patrz Rysunek 4).
  4. Podłącz do dźwigni sterującej robota i wykonaj operację laparoskopową z pomocą robota (patrz Rysunek 5).
  5. Zmobilizuj zstępującą i poziomą część dwunastnicy przez nacięcie Kochera.
  6. Za pomocą noża ultradźwiękowego należy wyciąć opadającą część dwunastnicy o długości około 8 cm (patrz Ryc. 6) i zidentyfikować masę brodawkowatą dwunastnicy.
  7. Za pomocą noża ultradźwiękowego naciąć fałd dwunastnicy i warstwę mięśniową o głębokości cięcia 3-5 mm wokół guza. Całkowicie wyciąć guz i natychmiast zamrozić próbki w celu zbadania. Wyniki nie wykazały żadnych złośliwych objawów w gruczolaku brodawkowatym dwunastnicy.
  8. Użyj wchłanialnej linii 4-0 do zespolenia w sposób nieciągły naciętego fałdu dwunastnicy, warstwy mięśniowej i kikuta zlewającej się części przewodu żółciowego trzustki.
  9. Umieść rurkę stentu, aby je podeprzeć (patrz Rysunek 7). Użyj priliny 4-0 do zszycia i umieszczenia stentu w dystalnej części dwunastnicy (patrz Ryc. 8).
    UWAGA: Średnica i długość rurki stentu wynosiły odpowiednio 2,67 mm i 10 cm. (patrz Tabela materiałów).
  10. Zszywaj okresowo warstwę śluzówkową nacięcia dwunastnicy i warstwę mięśni plazmy, aby zakopać ranę za pomocą puti 3-0 (patrz Ryc. 9).
  11. Przepłukać jamę brzuszną solą fizjologiczną, aby sprawdzić, czy nie ma punktów krwawienia i umieścić drenaż odpowiednio w otworze Winslowa i w dwunastnicy. Na koniec użyj jedwabiu 4-0 do zszycia nacięcia, a operacja zostanie zakończona.

4. Opieka pooperacyjna i monitorowanie

  1. Wykonaj monitorowanie EKG i podaj tlen o niskim przepływie po operacji.
  2. Zachęcaj pacjenta do spożywania diety półpłynnej i ćwiczeń w łóżku w 1 dobie po zabiegu.
  3. Podawać leki przeciwzapalne, hemostatyczne, przeciwbólowe, albuminowe i supresyjne kwasów.
  4. Monitoruj zmiany poziomu amylazy i bilirubiny w rurce drenażowej w 1., 2., 3., 5., 7. i 9. dniu po operacji.
    UWAGA: Bardzo ważne jest utrzymanie drożności rurki drenacyjnej i zapewnienie wczesnego przywrócenia funkcji przewodu pokarmowego.

Wyniki

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

14 stycznia 2024 roku w szpitalu przeprowadzono resekcję połączenia trzustkowo-żółciowego wspomaganą przez robota, a następnie implantację stentu żółciowego i zespolenie przewodu żółciowego i dwunastnicy. Wyniki patologii pooperacyjnej były zgodne z wynikami przedoperacyjnymi z innych szpitali. Poziomy amylazy i bilirubiny w drenażu pooperacyjnym wykazały znaczny spadek (patrz Tabela 1), a pacjent doświadczył płynnego powrotu do zdrowia po operacji. Prowadziliśmy badania kontrolne przez ponad 6 miesięcy po zabiegu.

Reprezentatywne wyniki pokazują skuteczność i bezpieczeństwo tej techniki. Wyniki te podkreślają kilka kluczowych wskaźników, które odzwierciedlają zarówno wyniki operacji, jak i powrót pacjenta do zdrowia. Po pierwsze, zabieg został zakończony w ciągu 3,5 godziny, przy minimalnej objętości krwawienia śródoperacyjnego wynoszącej 30 ml, co eliminuje potrzebę transfuzji krwi, co wskazuje, że podejście robotyczne ułatwia precyzyjny i kontrolowany zabieg chirurgiczny. Co ważne, nie zaobserwowano żadnych krótkoterminowych powikłań, a rekonwalescencja pooperacyjna pacjenta zakończyła się sukcesem, co sugeruje, że technika jest nie tylko skuteczna, ale także bezpieczna, minimalizując tym samym bezpośrednie ryzyko chirurgiczne. Całkowity czas pobytu w szpitalu wynosił 21 dni, z czego 12 dni przeznaczono na opiekę pooperacyjną, co wskazuje na umiarkowany okres rekonwalescencji typowy dla dużych operacji jamy brzusznej. Warto zauważyć, że poziom amylazy drenażowej zmniejszył się z 8855 U/L w 2. dniu po operacji do 49,96 U/L w 9. dniu po operacji. Poziom bilirubiny całkowitej w drenażu zmniejszył się z 27,45 μmol/l w 3. dobie po operacji do 9,30 μmol/l w 9. dobie pooperacyjnej. Stężenie bilirubiny bezpośredniej w drenażu zmniejszyło się z 6,91 μmol/l w 3. dobie po operacji do 2,70 μmol/l w 9. dobie po operacji (patrz tabela 1). Wskaźniki te mają kluczowe znaczenie dla wczesnego wykrywania potencjalnych powikłań, takich jak wyciek lub infekcja, a ich wartości normalizujące dają pewność kontrolowanego powrotu do zdrowia. Obrazy pooperacyjne można zobaczyć w Rysunek 10. Można zaobserwować pooperacyjne usunięcie guza dwunastnicy wraz z umieszczeniem stentu żółciowego. Pooperacyjne zmiany patologiczne guza można zobaczyć w Rycina 11. Analiza patologiczna potwierdziła obecność brodawkowatego gruczolaka kanalików dwunastnicy.

figure-results-1
Rysunek 1: Obrazy przedoperacyjne. Przedoperacyjne obrazowanie koronalne w tomografii komputerowej. Na tym obrazie można zaobserwować lokalizację guza brodawkowatego dwunastnicy u pacjenta przed operacją. Kliknij tutaj, aby zobaczyć większą wersję tego rysunku.

figure-results-2
Rysunek 2: Wyniki gastroskopowej i ultrasonograficznej gastroskopii. A-B. Wyniki gastroskopowe. C-D. Wyniki gastroskopii ultrasonograficznej. Kliknij tutaj, aby zobaczyć większą wersję tego rysunku.

figure-results-3
Rysunek 3: Patologia nowotworu. Przedoperacyjne zmiany patologiczne guza. Wyniki pochodzą z barwienia HE 100x. Kliknij tutaj, aby zobaczyć większą wersję tego rysunku.

figure-results-4
Rysunek 4: Układ trokarów. Łącznie znajdowało się w nim 6 trokarów, w tym jeden port obserwacyjny o numerze 3, trzy porty operacyjne o numerach 1, 2 i 4 oraz dwa porty pomocnicze o numerach 5 i 6. Kliknij tutaj, aby zobaczyć większą wersję tego rysunku.

figure-results-5
Rysunek 5: Urządzenie robota zostało pomyślnie połączone. Połącz cztery ramiona robota z czterema trokarami ponumerowanymi od 1 do 4 w Rysunek 4. Cyfry 1 i 4 odnoszą się do ramion robotycznych podłączonych do systemu. Pozostałe dwie cyfry odpowiadają portom pomocniczym, które są obsługiwane przez pierwszego asystenta chirurga i nie muszą być podłączone do robota. Kliknij tutaj, aby zobaczyć większą wersję tego rysunku.

figure-results-6
Rysunek 6: Naciąć dwunastnicę wzdłużnie. Rozetnij zstępującą część dwunastnicy podłużnie na około 8 cm. Kliknij tutaj, aby zobaczyć większą wersję tego rysunku.

figure-results-7
Rysunek 7: Umieszczenie stentu żółciowego. Umieść rurkę stentu, aby je podeprzeć. Kliknij tutaj, aby zobaczyć większą wersję tego rysunku.

figure-results-8
Rysunek 8: Umieść stent w dystalnej części dwunastnicy. Użyj 4-0 priline do zszycia i umieszczenia stentu w dystalnej części dwunastnicy. Kliknij tutaj, aby zobaczyć większą wersję tego rysunku.

figure-results-9
Rysunek 9: Zszyj z przerwami nacięcie dwunastnicy. Zszywaj okresowo warstwę śluzową nacięcia dwunastnicy i warstwę mięśni osocza, aby zakopać ranę za pomocą puti 3-0. Kliknij tutaj, aby zobaczyć większą wersję tego rysunku.

figure-results-10
Rysunek 10: Obrazy pooperacyjne. Pooperacyjne obrazowanie koronalne CT. Na tym obrazie można zaobserwować pooperacyjne usunięcie guza dwunastnicy wraz z umieszczeniem stentu żółciowego. Kliknij tutaj, aby zobaczyć większą wersję tego rysunku.

figure-results-11
Rysunek 11: Patologia guza. Pooperacyjne patologiczne odkrycie guza. Wynik pochodzi z barwienia HE z prędkością 100x. Kliknij tutaj, aby zobaczyć większą wersję tego rysunku.

szt. pkt.
ElementyWyniki
Czas pracy (min)210
Objętość krwawienia śródoperacyjnego (ml)Rozdział 30
Objętość krwi do transfuzji (ml)0
Powikłania pooperacyjneżaden
Czas pobytu w szpitalu (dzień)21
Pooperacyjny pobyt w szpitalu (dzień)12
Opróżnij AMY na POD2 (U/L)Numer katalogowy: 8855
Opróżnij AMY na POD9 (U/L)Lokal z numerem 49,96
Opróżnij TBIL na POD3 (μmol/L)Godzina 27.45
Opróżnij TBIL na POD9 (μmol/L)9,3
Opróżnij DBIL na POD3 (μmol/L)6,91
Opróżnij DBIL na POD9 (μmol/L)2.7

Tabela 1: Istotne wyniki pacjenta. Skróty: POD = dzień pooperacyjny; AMY = amylaza; TBIL = bilirubina całkowita; DBIL = bilirubina bezpośrednia.

Dyskusja

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Łagodne nowotwory dwunastnicy są rzadkie w praktyce klinicznej, ale mogą prowadzić do poważnych powikłań 1,15,16. Wybór leczenia zależy od takich czynników, jak wielkość, lokalizacja i rodzaj tkanki zmiany. Biorąc pod uwagę względnie stałą pozycję dwunastnicy, która często znajduje się za otrzewną i jest ściśle związana z głową trzustki i bańką żółciowego przewodu trzustkowego, krwawienie śródoperacyjne może stanowić poważne wyzwanie ze względu na ich wspólne ukrwienie17. Dodatkowo perforacja komplikuje szycie i postępowanie kliniczne. Dlatego planowanie chirurgiczne w przypadku łagodnych guzów dwunastnicy musi uwzględniać unikalną anatomię dwunastnicy, a także charakterystykę samego guza. Na przykład gruczolak kosmkowy ma wskaźnik nawrotów 32%-43% po resekcji miejscowej, z późniejszym wskaźnikiem transformacji złośliwej 24%-50% po nawrocie18,19. W związku z tym gruczolak kosmkowy dwunastnicy o wysokim potencjale złośliwym powinien być natychmiast leczony poprzez interwencję chirurgiczną po wykryciu.

W 1899 roku Halsted po raz pierwszy opisał papillektomię przezdwunastniczą lub ampullektomię, jako leczenie łagodnych guzów dwunastnicy20. Perez i wsp. zasugerowali, że usunięcie endoskopowe może być rozważane w przypadku guzów dwunastnicy mniejszych niż 1 cm, podczas gdy guzy większe niż 2 cm mogą wymagać resekcji chirurgicznej3. Ponadto Cavallini i wsp. zalecili pankreatykoduodenektomię w przypadku dużych gruczolaków kosmków21. W przeszłości stosowano różne opcje chirurgiczne, w tym endoskopową miejscową resekcję guza, laparoskopową lub otwartą duodenotomię, miejscową resekcję guza, klinową resekcję jelita, dwunastkę oszczędzającą pankrekę i pankreatykowoduodidenektomię 11,19,21,22,23 . Wśród nich miejscowa resekcja guza w przypadku małych łagodnych mas dwunastnicy wykazała niższe wskaźniki powikłań pooperacyjnych, w tym przetoki trzustkowej, przetoki żółciowej, infekcji i krwawień, a także zmniejszyła śmiertelność 24,25,26,27. W 2003 roku Rosen i wsp. opisali pierwszy przypadek laparoskopowej resekcji gruczolaka kosmków rurkowych w bańce11. Laparoskopowa przezdwunastnicza resekcja guza, szczególnie obejmująca brodawkę dwunastnicy, była rzadko zgłaszana12,28. Wprowadzenie chirurgii robotycznej zapewniło trójwymiarowe, stabilne i powiększone pole widzenia chirurgicznego, a także zwiększoną manewrowość instrumentów, umożliwiając precyzyjne i precyzyjne zabiegi chirurgiczne. Stephanie i wsp. przedstawili pierwsze wieloośrodkowe doświadczenie w duodenektomii wspomaganej przez robota, wykazując wykonalność i bezpieczeństwo zabiegu29.

Jeśli chodzi o znaczenie w odniesieniu do istniejących metod, podejście chirurgiczne opisane w tym badaniu wykorzystuje nowatorską technikę, która łączy miejscową resekcję guza z pomocą robota. Techniki wspomagane przez roboty mają kilka zalet w porównaniu z tradycyjnymi operacjami otwartymi i laparoskopowymi, w tym zwiększoną precyzję, zmniejszoną utratę krwi i krótszy czas rekonwalescencji. Poszczególne kroki obejmują podłużne nacięcie w dwunastnicy w celu wycięcia guza połączenia trzustkowo-żółciowego, umieszczenie stentu do przewodu żółciowego, zespolenie błona śluzówkowa z błoną śluzową między drogami żółciowymi a dwunastnicą oraz zszycie nacięcia dwunastnicy w stadium I. Zastosowanie tego systemu poprawiło wizualizację, ułatwiło precyzyjne operacje, zmniejszyło uraz naciągnięcia dwunastnicy i uraz chirurgiczny, poprawiło dokładność mocowania szwów stentu żółciowego i pozwoliło na skuteczniejsze zespolenie błony śluzowej dróg żółciowych i dwunastnicy, co ostatecznie przełożyło się na krótszy czas rekonwalescencji pooperacyjnej. Ponadto zaleca się wykonanie endoskopowej ultrasonografii przed zabiegiem w celu oceny głębokości guza i zmniejszenia ryzyka perforacji. Aby zminimalizować ryzyko pooperacyjnego zwężenia jelita dwunastnicy, zaleca się jak najszersze wycięcie guza wzdłuż osi podłużnej dwunastnicy podczas resekcji miejscowej. Warto zauważyć, że ze względu na wyzwania związane z biopsją przedoperacyjną w celu określenia nowotworu, preferowane jest badanie patologiczne zamrożonych skrawków podczas operacji. W przypadku podejrzenia nowotworu złośliwego należy rozważyć pankreatykoduodenektomię30. W przypadkach, gdy śródoperacyjne wyniki patologii zamrożonej są łagodne, ale wyniki patologii pooperacyjnej wskazują na raka, pankreatykoduodenektomia może być zastosowana jako środek korygujący21.

Chociaż ta technika ma wiele zalet, ma również pewne ograniczenia. Krzywa uczenia się związana z opanowaniem systemów robotycznych może być stroma, co wymaga intensywnego szkolenia i doświadczenia. Ponadto wysokie koszty i ograniczona dostępność sprzętu robotycznego mogą utrudniać ich powszechne zastosowanie, zwłaszcza w środowiskach o ograniczonych zasobach31,32. Ponadto istnieje potencjalne ryzyko związane z chirurgią robotyczną, w tym awarie sprzętu i konieczność przejścia na operację otwartą w przypadku powikłań.

Podsumowując, zrobotyzowana resekcja połączenia trzustkowo-żółciowego w przypadku łagodnych guzów brodawki dwunastnicy jest zabiegiem możliwym do wykonania, o czym świadczy w tym przypadku pomyślny powrót pacjenta do zdrowia. Krytyczne etapy protokołu obejmują podłużne nacięcie dwunastnicy, usunięcie guza w połączeniu trzustkowo-żółciowym, umieszczenie stentu do przewodu żółciowego, zespolenie błony śluzowej przewodu żółciowego z błoną śluzową z dwunastnicą oraz szycie nacięcia dwunastnicy w I etapie. Modyfikacje techniki mogą być konieczne w celu dostosowania do specyficznej dla pacjenta anatomii lub charakterystyki guza. Z naszego doświadczenia wynika, że dostosowanie pozycji ramion robotycznych może poprawić dostęp do trudnych obszarów. Na przykład zmiana kąta nachylenia portu kamery może poprawić wizualizację brodawki dwunastnicy. Ścisłe monitorowanie pooperacyjne i szybka interwencja są niezbędne, aby zminimalizować powikłania. Takie podejście nie tylko eliminuje konieczność resekcji głowy trzustki i dróg żółciowych, ale także zmniejsza ryzyko wystąpienia przetok trzustkowych i żółciowych, które mogą wystąpić przy rekonstrukcji przewodu pokarmowego po resekcji, unikając przy tym uszkodzenia sąsiednich narządów. Zwiększa bezpieczeństwo chirurgiczne, przyspiesza powrót pacjenta do zdrowia, zmniejsza powikłania i skraca pobyt w szpitalu.

Co więcej, potencjalne przyszłe zastosowania zrobotyzowanej resekcji połączenia trzustkowo-żółciowego są szerokie. Technika ta może być dostosowana do bardziej złożonych operacji trzustkowo-żółciowych, w tym tych obejmujących nowotwory złośliwe. Dalsze badania mogą dotyczyć integracji systemów robotycznych z rzeczywistością rozszerzoną i sztuczną inteligencją w celu usprawnienia planowania i wykonywania operacji. Takie innowacje dają nadzieję na poprawę wyników chirurgicznych i poszerzenie zakresu chirurgii minimalnie inwazyjnej. Jednak biorąc pod uwagę ograniczony zakres tego badania, które obejmuje tylko jeden przypadek i stosunkowo niedostatecznie wykorzystany charakter procedur wspomaganych przez robota, uzasadnione są dalsze badania w celu potwierdzenia zalet wspomaganej robotem resekcji połączenia trzustkowo-żółciowego.

Oświadczenia

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Autorzy nie mają żadnych konfliktów interesów ani powiązań finansowych, które mogliby ujawnić.

Podziękowania

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Ta praca była wspierana przez granty z Projektu Centrum Klinicznych Badań Medycznych Chorób Układu Pokarmowego w Guangdong (2020B1111170004), Narodowej Kluczowej Dyscypliny Klinicznej oraz programu Prowincjonalnego Centrum Badań Klinicznych Chorób Układu Pokarmowego w Guangdong.

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule
NazwaFirmaNumer katalogowyKomentarze
Przycisk instrumentu brzusznegoJohnson & Johnson//
Czapka z daszkiem na instrument brzusznyJohnson & Johnson//
Obroża brzusznaJohnson & Johnson//
Łącznik instrumentu brzusznegoJohnson & Johnson//
BarbsJohnson & Johnson//
OstrzeJohnson & Johnson//
Poduszka krwiJohnson & Johnson//
Kleszczyki do ręczników z tkaninyJohnson & Robot Johnson//
Da Vinci (IV)Intuicyjny chirurg, USA//Jednorazowa
rurka drenażowaJohnson & Johnson41228010 cm x 2,67 mm
Głowica noża elektrycznegoJohnson & Johnson//
KleszczeJohnson & Johnson//
HiltJohnson & Johnson//
Kolba trzymającaJohnson & Johnson//
Kleszcze jelitoweJohnson & Johnson//
LaparoskopJohnson & Johnson//
Instrumenty laparoskopoweJohnson & Johnson//
Długie zakrzywione kleszczeJohnson & Johnson//
Średnio zakrzywione kleszczeJohnson & Johnson//
Uchwyty do igiełJohnson & Johnson//Kleszcze
jajowateJohnson & Johnson//
Olej parafinowyJohnson & Johnson//Kleszcze
do torebkiJohnson & Johnson//
Kleszcze kątoweJohnson & Johnson//
Kleszcze kątoweJohnson & Johnson//
NożyczkiJohnson & Johnson//
Syfonowa głowicaJohnson & Johnson//
Mała filiżankaJohnson & Johnson//
Małe zakrzywione kleszczeJohnson & Johnson//
Dziurka od klucza SonotomeJohnson & Johnson//
Stalowa linijkaJohnson & Johnson//
Kleszcze prosteJohnson & Johnson//
Płytka ssącaJohnson & Johnson//
Igła do szyciaJohnson & JohnsonVcp397H/
StrzykawkaJohnson & Johnson//
Igła strzykawkowaJohnson & Johnson//
Kleszcze do tkanekJohnson & Johnson//
Trocar(XCEL)Ethicon Endo-Surgery695C71/
Dystanse do noży ultradźwiękowychJohnson & Johnson//
Nóż ultradźwiękowyJohnson & Johnson//
Kulka przędzyJohnson & Johnsona//

Bibliografia

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Siegel, R. L., Giaquinto, A. N., Jemal, A. Cancer statistics, 2024. CA Cancer J Clin. 74 (1), 12-49 (2024).
  2. Haselkorn, T., Whittemore, A. S., Lilienfeld, D. E. Incidence of small bowel cancer in the United States and worldwide: Geographic, temporal and racial differences. Cancer Causes Control. 16 (7), 781-787 (2005).
  3. Perez, A., et al. Benign nonampullary duodenal neoplasms. J Gastrointest Surg. 7 (4), 536-541 (2003).
  4. Rosenberg, J., Welch, J. P., Pyrtek, L. J., Walker, M., Trowbridge, P. Benign villous adenomas of the ampulla of Vater. Cancer. 58 (7), 1563-1568 (1986).
  5. Ceppa, E. P., et al. Endoscopic versus surgical ampullectomy: An algorithm to treat disease of the ampulla of Vater. Annals or Surgery. 257 (2), 315-322 (2012).
  6. Chadalavada, P., Shah, T. U. Updates in endoscopic management of ampullary and duodenal adenomas. Curr Opin Gastroenterol. 39 (6), 496-502 (2023).
  7. Yan, J. Q., et al. Surgical management of benign duodenal tumours. ANZ J Surg. 80 (7-8), 526-530 (2010).
  8. Avisse, C., Flament, J. B., Delattre, J. F. Ampulla of Vater. Anatomic, embryologic, and surgical aspects. Surg Clin North Am. 80 (1), 201-212 (2000).
  9. Beltrán, M. A. Pancreaticobiliary reflux in patients with a normal pancreaticobiliary junction: Pathologic implications. World J Gastroenterol. 17 (8), 953-962 (2011).
  10. Parlak, E., et al. Pancreaticobiliary maljunction in turkish patients: A multicenter case series. Surg Endosc. 36 (3), 2042-2051 (2022).
  11. Rosen, M., Zuccaro, G., Brody, F. Laparoscopic resection of a periampullary villous adenoma. Surg Endosc. 17 (8), 1322-1323 (2003).
  12. Ahn, K. S., Han, H. S., Yoon, Y. S., Cho, J. Y., Khalikulov, K. Laparoscopic transduodenal ampullectomy for benign ampullary tumors. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 20 (1), 59-63 (2010).
  13. Honda, G., et al. Laparoscopy-assisted transduodenal papillectomy. Dig Surg. 27 (2), 123-126 (2010).
  14. Orsenigo, E., Di Palo, S., Vignali, A., Staudacher, C. Laparoscopic excision of duodenal schwannoma. Surg Endosc. 21 (8), 1454-1456 (2006).
  15. Espinel, J., Pinedo, P., Ojeda, O., del Rio, M. G. Endoscopic management of adenomatous ampullary lesions. World J Methodol. 5 (3), 127-135 (2015).
  16. Chappuis, C. W., Divincenti, F. C., Cohn, I. Jr Villous tumors of the duodenum. Ann Surg. 209 (5), 593-599 (1989).
  17. Li, Z., et al. The value of endoscopic resection for non-ampullary duodenal lesions: A single-center experience. Saudi J Gastroenterol. 27 (5), 302-308 (2021).
  18. Farnell, M. B., et al. Villous tumors of the duodenum: Reappraisal of local vs. extended resection. J Gastrointest Surg. 4 (1), 13-21 (2000).
  19. Heidecke, C. D., et al. Impact of grade of dysplasia in villous adenomas of Vater's papilla. World J Surg. 26 (6), 709-714 (2002).
  20. Braasch, J. W., Rossi, R. L. Pylorus-preserving versus standard pancreaticoduodenectomy: An analysis of 110 pancreatic and periampullary carcinomas. Br J Surg. 79 (12), 1386(1992).
  21. Cavallini, M., et al. Large periampullary villous tumor of the duodenum. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 14 (5), 526-528 (2007).
  22. Sakorafas, G. H., Friess, H., Dervenis, C. G. Villous tumors of the duodenum: Biologic characters and clinical implications. Scand J Gastroenterol. 35 (4), 337-344 (2000).
  23. Schulten, M. F., Oyasu, R., Beal, J. M. Villous adenoma of the duodenum. A case report and review of the literature. Am J Surg. 132 (1), 90-96 (1976).
  24. Abe, S., et al. Advantage of endoscopic papillectomy for ampullary tumors as an alternative treatment for pancreatoduodenectomy. Sci Rep. 12 (1), 15134(2022).
  25. Taliente, F., et al. From endoscopic resection to pancreatoduodenectomy: A narrative review of treatment modalities for the tumors of the ampulla of Vater. Chin Clin Oncol. 11 (3), 23(2022).
  26. Kokkinakis, S., et al. Complications of modern pancreaticoduodenectomy: A systematic review and meta-analysis. Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 21 (6), 527-537 (2022).
  27. Khan, A. S., et al. Robotic surgery for benign and low-grade malignant diseases of the duodenum. Am Surg. 85 (4), 414-419 (2019).
  28. Borie, F., Zarzavadjian Le Bian, A. Laparoscopic ampullectomy for an ampullarian adenoma. Surg Endosc. 27 (11), 4385(2013).
  29. Downs-Canner, S., et al. Robotic surgery for benign duodenal tumors. J Gastrointest Surg. 19 (2), 306-312 (2014).
  30. Penna, C., Bataille, N., Balladur, P., Tiret, E., Parc, R. Surgical treatment of severe duodenal polyposis in familial adenomatous polyposis. Br J Surg. 85 (5), 665-668 (1998).
  31. Adhikari, K., Penmetsa, G., Krishnappa, D., Taori, R., Raghunath, S. K. Revolutionizing urology: The advancements and applications of robotic platforms. J Robot Surg. 18 (1), 106(2024).
  32. Liu, Z., et al. Clinical efficacy of enhanced recovery surgery in da vinci robot-assisted pancreatoduodenectomy. Sci Rep. 14 (1), 21539(2024).

Przedruki i uprawnienia

Poproś o pozwolenie na ponowne wykorzystanie tekstu lub ilustracji tego artykułu JoVE

Poproś o pozwolenie

Tagi

Robot Assisted SurgeryBiliary Stent PlacementDuodenal Tumor ExcisionLaparoscopic OperationDuodenal AnastomosisPostoperative RecoveryDuodenal Papillary AdenomaEnhanced Recovery Protocol

Powiązane artykuły