Artykuł metodologiczny

Barwienie zielenią indocyjaniny przeztętniczej do precyzyjnej anatomicznej hepatektomii odcinków wątroby VII i VIII

573 wyświetleń

⸱

DOI:

10.3791/67448

⸱

4 kwietnia 2025

 ,  ,  ,  , 
1Department of Hepatobiliary Surgery, Guangdong Provincial People's Hospital (Guangdong Provincial Academy of Medical Sciences), Southern Medical University, 2Department of Anesthesiology, The First Affiliated Hospital, Sun Yat-sen University

* These authors contributed equally

W tym artykule

Podsumowanie

Laparoskopowa anatomiczna hepatektomia zyskała światowe uznanie w chirurgii wątroby. Jednak wytyczenie granic guza w segmentach wątroby VII i VIII stanowi wyraźne wyzwanie techniczne. Protokół ten wykorzystuje barwienie przeztętniczą zielenią indocyjaninową (ICG) w celu dokładnej identyfikacji podsegmentów wątroby, ułatwiając całkowitą resekcję guza przy jednoczesnym zachowaniu funkcjonalnej objętości wątroby.

Streszczenie

Anatomiczna hepatektomia z powodu resekcyjnego raka wątrobowokomórkowego (HCC) jest wykonywana z precyzją przy użyciu systemu Glissonean, obrazowania ultradźwiękowego i barwienia fluorescencyjnego zielenią indocyjaninową (ICG) w celu zdefiniowania segmentów wątroby, zwiększenia radykalizmu chirurgicznego i zachowania objętości wątroby. Jednak laparoskopowe zaciskanie i barwienie ICG pod kontrolą USG w przypadku głęboko osadzonych guzów w odcinkach wątroby VII i VIII stanowią wyzwanie ze względu na głębokość przewodów glissoneuszowych i inne ograniczenia techniczne. Badanie to miało na celu pokonanie tych przeszkód poprzez zbadanie protokołu wykorzystującego przeztętnicze barwienie ICG, technikę specjalnie dostosowaną do złożonej anatomicznej hepatektomii odcinków wątroby VII i VIII. W tej metodzie interwencjolog uzyskał dostęp do prawej tętnicy udowej i przeszedł do pnia trzewnego w celu wykonania arteriografii, a następnie strategicznego umieszczenia mikrocewnika w naczyniu krwionośnym guza, aby ułatwić resekcję chirurgiczną. Podczas operacji ICG wstrzyknięto przez mikrocewnik w celu fluorescencyjnego znakowania odcinka wątroby guza, umożliwiając precyzyjną resekcję anatomiczną pod kontrolą fluorescencji. To przeztętnicze barwienie ICG pozwala na dokładną identyfikację podsegmentów guza, ułatwia całkowitą resekcję i optymalizuje zachowanie funkcji wątroby, ostatecznie poprawiając wyniki onkologiczne bez zwiększania częstości powikłań chirurgicznych.

Wprowadzenie

Rak wątrobowokomórkowy (HCC) jest najbardziej rozpowszechnionym złośliwym nowotworem układu pokarmowego, zajmując czwarte miejsce pod względem częstości występowania w Chinach i pierwsze na świecie. Szacuje się, że HCC odpowiada za 50% rocznych nowych przypadków i zgonów na całym świecie1. Laparoskopowa anatomiczna hepatektomia jest jednym z podstawowych radykalnych metod leczenia pacjentów z wczesnym stadium HCC2,3. Zgodnie z systemem Glissone'a, skomplikowana architektura wątroby pozwala na precyzyjny podział na osiem odrębnych segmentów, z których każdy ma własny dopływ krwi, przewód żółciowy i drenaż naczyniowy. Ta anatomiczna segmentacja opiera się na torebce Glissona, która otacza każdy segment i stanowi strukturalną podstawę dla funkcjonalnych i chirurgicznych podziałów wątroby4. Chociaż zakres resekcji można określić na podstawie niedokrwiennych obszarów powierzchni wątroby, międzysegmentowe płaszczyzny anatomiczne zależą bardziej od orientacji żył wątrobowych lub subiektywnej oceny wizualnej operatora5.

Postęp technologiczny umożliwił chirurgom wątroby i dróg żółciowych przeprowadzenie anatomicznej hepatektomii przy użyciu kontroli ultradźwiękowej i barwienia fluorescencyjnego zielenią indocyjaninową (ICG) w celu identyfikacji określonych segmentów wątroby, co doprowadziło do poprawy radykalnych wyników i zwiększenia resztkowej objętości wątroby6,7. Barwienie ICG zapewnia wyraźne rozgraniczenie płaszczyzny głębokiej resekcji wątroby i jest podzielone na barwienie dodatnie i negatywne8. Jednak w przypadku guzów zlokalizowanych w segmentach VII i VIII przewody glissonowe wnikają głęboko w miąższ wątroby, co utrudnia laparoskopowe zaciskanie i późniejsze barwienie ujemne9.

Poza konwencjonalną metodą barwienia ujemnego, barwienie dodatnie można przeprowadzić poprzez wstrzyknięcie ICG bezpośrednio do żyły wrotnej segmentu docelowego pod kontrolą ultradźwięków, precyzyjnie wyznaczając granice segmentu wątroby. Jednak technika ta stanowi wyzwanie ze względu na ograniczenia techniczne wskazówek ultrasonograficznych i różnice we wzorcach rozgałęzień żyły wrotnej10,11. Ponadto dokładny dostęp do określonych gałęzi żyły wrotnej w celu ukierunkowanego pozytywnego barwienia jest często skomplikowany. Zmienność anatomii żyły wrotnej wprowadza niepewność, która może wpływać na dokładność zabiegu, nawet w przypadku doświadczonych chirurgów. Biorąc pod uwagę te wyzwania, opracowanie nowych technik zwiększających precyzję identyfikacji segmentów wątroby stało się kluczowe w chirurgii wątroby i dróg żółciowych. Postępy, które ułatwiają sprawną nawigację po skomplikowanym krajobrazie naczyniowym wątroby, są pilnie potrzebne, aby zapewnić dokładne dodatnie wyniki barwienia.

Arteriografia wątroby to najnowocześniejsza technika diagnostyczna, która polega na minimalnie inwazyjnym cewnikowaniu tętnicy wątrobowej w połączeniu ze strategicznym wstrzyknięciem środka kontrastowego. Ta metoda obrazowania zapewnia wyraźny obraz skomplikowanej sieci naczyniowej wątroby, co jest kluczowym krokiem w wizualizacji i mapowaniu dopływu krwi do raka wątrobowokomórkowego (HCC)12. Ponadto tętnica wątrobowa dostarcza do 90% krwi do HCC. W związku z tym arteriografia wątroby jest niezbędnym narzędziem do precyzyjnej identyfikacji guza i formułowania ukierunkowanych planów leczenia, w tym precyzyjnej chemoembolizacji przeztętniczej i chemioterapii infuzyjnej tętnic wątrobowych13,14.

To badanie badało protokół wykorzystujący przeztętniczą zieleń indocyjaninową (ICG), technikę specjalnie dostosowaną do złożonej anatomicznej hepatektomii segmentów wątroby VII i VIII. Metoda ta umożliwia precyzyjne wstrzyknięcie ICG do docelowego układu naczyniowego wątroby, umożliwiając żywą wizualizację anatomicznych segmentów wątroby, dokładną identyfikację docelowej szypułki wątroby oraz wyraźne rozgraniczenie płaszczyzny resekcji wątroby. Selektywne barwienie fluorescencyjne ICG określonych naczyń krwionośnych zaopatrujących dotknięte segmenty oznacza skomplikowaną strukturę wątroby, zapewniając chirurgom mapę segmentów wątroby w czasie rzeczywistym w wysokiej rozdzielczości. Ten poziom precyzji nie tylko zapewnia całkowite wycięcie guza, ale także optymalizuje zachowanie resztkowej funkcji wątroby, ostatecznie poprawiając pooperacyjną jakość życia. Postęp ten znacznie poprawia wyniki onkologiczne poprzez osiągnięcie równowagi między skutecznym usuwaniem guza a utrzymaniem funkcji wątroby. Co więcej, technika ta nie wprowadza dodatkowego ryzyka chirurgicznego ani powikłań. Wreszcie, włączenie tego protokołu do arteriografii wątrobowej stanowi ewolucję standardów chirurgicznych dla HCC, zapewniając, że pacjenci dotknięci chorobą otrzymują najbezpieczniejszą, najskuteczniejszą i najbardziej innowacyjną opiekę.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Protokół

Ten protokół badania był zgodny z wytycznymi etycznymi ustalonymi przez odpowiedni komitet ds. eksperymentów na ludziach i był zgodny z instytucjonalnymi i krajowymi standardami, a także z zasadami określonymi w Deklaracji Helsińskiej z 1964 roku i jej późniejszych poprawkach. Etyczna aprobata dla tego badania została udzielona przez Instytucjonalną Komisję Rewizyjną Komisji Etyki Prowincjonalnego Szpitala Ludowego w Guangdong. Świadomą zgodę uzyskano od pacjenta włączonego do tego badania, który wyraził pisemną zgodę na publikację zanonimizowanych informacji. Wskazania i przeciwwskazania do interwencji synchronicznych są zasadniczo zbieżne z tymi do laparoskopowej chirurgii radykalnego raka wątrobowokomórkowego, ale obejmują szczegółowe rozważania. Kryteria włączenia obejmowały resekcję podsegmentów wątroby w dziale wodnym, takich jak S4A, S8V i S8D, szczególnie gdy żyła wrotna segmentowa była trudna do przebicia; jasno określone zaopatrzenie w naczynia krwionośne; i liczne guzki nowotworowe ograniczone do tego samego segmentu wątroby lub płata. Kryteria wykluczenia obejmowały złożone stany naczyniowe, takie jak przetoka tętniczo-żylna, warianty naczyniowe lub niedrożność naczyń, a także znaną alergię na środki kontrastowe. Szczegółowe informacje na temat stosowanych odczynników i sprzętu są wymienione w Tabeli Materiałów.

1. Przygotowanie przedoperacyjne

  1. Wysterylizuj narzędzia chirurgiczne i sprawdź funkcjonalność sprzętu przed operacją.
  2. Oczyść skórę brzucha i upewnij się, że nie pijesz przez 6 godzin przed zabiegiem.

2. Procedura przezcewnikowej embolizacji tętnicy wątrobowej

  1. Wysterylizuj prawe udo i ułóż prześcieradła chirurgiczne.
  2. Znieczulić pacjenta 2% lidokainą i wykonać nakłucie tętnicy w miejscu około 1,5 cm niższym od prawego więzadła pachwinowego.
  3. Wizualizuj dopływ krwi do guza. Zidentyfikuj dopływ krwi do guza pochodzący z gałęzi prawej tętnicy wątrobowej w segmentach VII i VIII (odpowiednio A7 i A8)15.
  4. Wstrzyknąć ICG (rozcieńczenie 1:500, 3 ml) do A7 (gdzie guz znajduje się głównie w segmencie VII), dostarczyć cewkę embolizacyjną do A7 za pomocą mikrocewnika i zwolnić cewkę embolizacyjną, aby zablokować przepływ krwi do A716.
  5. Umieść mikrocewnik w A8 w celu śródoperacyjnego wstrzyknięcia ICG.
  6. Zwiększyć ciśnienie w miejscu nakłucia utworzonym w kroku 2.2 i niezwłocznie przejść do etapu laparoskopowej anatomicznej hepatektomii.

3. Laparoskopowa anatomiczna hepatektomia odcinków wątroby VII/VIII

  1. Oddziel zrosty między jamą brzuszną a prawą wątrobą za pomocą skalpela ultradźwiękowego.
  2. Wizualizacja barwienia fluorescencyjnego na krawędzi guza w segmencie S7 po przełączeniu z normalnej laparoskopii na tryb fluorescencji ICG.
  3. Uwolnij więzadło okołowątrobowe i oddziel adhezję guza od przepony.
  4. Wykonaj śródoperacyjne barwienie ICG (rozcieńczenie 1:500, 3 ml) A8 przez wstępnie umieszczony mikrocewnik w A8.
  5. Potwierdź granice guza (znajdujące się w segmentach S7 i S8, około 8 cm × 7 cm) za pomocą ultradźwięków.
  6. Wykonaj wstępnie wyciętą linię wzdłuż granicy fluorescencji.
    UWAGA: Ponieważ guz ma około 8 cm × 7 cm, linia cięcia powinna być nieco większa niż brzegi guza, aby zapewnić całkowitą resekcję przy zachowaniu bezpieczeństwa onkologicznego.
  7. Naciąć miąższ wątroby za pomocą skalpela ultradźwiękowego.
    UWAGA: Ponieważ guz ma około 8 cm × 7 cm, nacięcie miąższu wątroby powinno wystawać co najmniej 1 cm poza granicę fluorescencji, aby zapewnić bezpieczny margines.
  8. Zacisnąć naczynia międzysegmentowe między segmentami S6 i S7, a następnie dokonać transsekcji.
  9. Odsłoń końcowy koniec prawej żyły wątrobowej, zacisk i transekt.
  10. Odsłoń szypułkę Glissona, korzystając z podejścia zewnątrzpowięziowego17.
  11. Zacisnąć i przeciąć krótkie żyły wątrobowe.
  12. Odpowiednio wyeksponować szypułki Glissona segmentów 7 i 8 (G7, G8).
  13. Przeciąć szypułkę Glissona segmentu 7 za pomocą okludera tnącego.
  14. Odpowiednio naświetlić nasadę Glissona segmentu 8 (G8).
  15. Przełóż szew w rozmiarze 4-0 i użyj okludera tnącego, aby przeciąć szypułkę Glissona segmentu 8 (G8).
  16. Odsłoń początek prawej żyły wątrobowej.
  17. Przeciąć początek prawej żyły wątrobowej za pomocą okludera tnącego.
  18. Wyodrębnij guz przez minimalnie inwazyjne nacięcie podmieczykowate.

4. Opieka pooperacyjna i monitorowanie

  1. Przenieś pacjenta na oddział intensywnej terapii (OIOM) lub oddział intensywnej terapii w celu ścisłego monitorowania parametrów życiowych, w tym ciśnienia krwi, tętna, saturacji tlenem i wydalania moczu.
  2. Stosuj leczenie bólu pooperacyjnego za pomocą analgezji kontrolowanej przez pacjenta (PCA) lub dożylnych leków przeciwbólowych zgodnie z protokołami instytucjonalnymi.
  3. Monitoruj oznaki krwawienia lub krwotoku, oceniając wydajność drenażu z pola operacyjnego i sprawdzając poziom hemoglobiny w regularnych odstępach czasu.
  4. Stopniowo wprowadzaj przyjmowanie doustne, zaczynając od klarownych płynów i przechodząc do regularnej diety zgodnie z tolerancją, jednocześnie monitorując objawy nudności, wymiotów lub dyskomfortu żołądkowo-jelitowego.
  5. Zaplanuj regularne wizyty kontrolne w celu monitorowania regeneracji wątroby, nawrotu guza (jeśli dotyczy) i ogólnego powrotu do zdrowia poprzez obrazowanie i badania krwi.
    UWAGA: W tym badaniu obserwację prowadzono w pierwszym miesiącu po operacji, a następnie co 3 miesiące przez 2 lata po operacji.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Wyniki

Przedsądowna trójwymiarowa (3D) rekonstrukcja wątroby oraz angiografia tętnic wątrobowych pacjenta wykazały, że guz był unaczyniony głównie przez gałęzie A7 i A8 tętnicy wątrobowej (Rysunek 1). W celu zamknięcia gałęzi A7 zastosowano spiralę embolizacyjną, a w gałęzi A8 umieszczono mikrocewnik do śródoperacyjnego wstrzyknięcia zieleni indocyjaninowej (ICG) (Rysunek 2).

Po przezcewnikowej embolizacji tętnicy wątrobowej, ICG wstrzyknięt...

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Dyskusja

Górne tylne obszary wątroby, w szczególności segmenty VII i VIII, stanowią poważne wyzwanie w anatomicznym rozgraniczeniu. W rezultacie, precyzyjna identyfikacja i resekcja tych segmentów są złożonymi, ale krytycznymi aspektami chirurgii wątroby18,19. Barwienie przeztętniczą zielenią indocyjaninową (ICG) podczas anatomicznej hepatektomii zapewnia wyraźne korzyści w leczeniu guzów w tych segmentach.

Guzy w segmentach VII i VIII zlokaliz...

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Oświadczenia

Autorzy deklarują brak konfliktu interesów.

Podziękowania

To badanie było wspierane przez Projekt Planu Nauki i Technologii Guangzhou (202201010944) oraz Projekt Aktywacji Szpitala Ludowego Prowincji Guangdong (8220160353).

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule
NazwaFirmaNumer katalogowyKomentarze
Ultrasonografia B-scanBK MedicalPro Focus 2202
Zszywacz z zakrzywionym nożemETHICONECH45C
Endoskopowy system obrazowania fluorescencyjnegoFloNavi OptoMedic GroupMikrocewnik FloNavi 2100
Hengrui Pharmaceuticals Co., Ltd.
C2215045

Bibliografia

  1. Vogel, A., Meyer, T., Sapisochin, G., Salem, R., Saborowski, A. Hepatocellular carcinoma. Lancet. 400 (10360), 1345-1362 (2022).
  2. Liao, K., et al. Laparoscopic anatomical versus non-anatomical hepatectomy in the treatment of hepatocellular carcinoma: A randomised controlled trial. Int J Surg. 102, 106652(2022).
  3. Reig, M., et al. Bclc strategy for prognosis prediction and treatment recommendation: The 2022 update. J Hepatol. 76 (3), 681-693 (2022).
  4. Takasaki, K. Glissonean pedicle transection method for hepatic resection: A new concept of liver segmentation. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 5 (3), 286-291 (1998).
  5. Yamamoto, M., Katagiri, S., Ariizumi, S., Kotera, Y., Takahashi, Y. Glissonean pedicle transection method for liver surgery (with video). J Hepatobiliary Pancreat Sci. 19 (1), 3-8 (2012).
  6. Ishizawa, T., et al. Real-time identification of liver cancers by using indocyanine green fluorescent imaging. Cancer. 115 (11), 2491-2504 (2009).
  7. Minami, Y., Kudo, M. Review of dynamic contrast-enhanced ultrasound guidance in ablation therapy for hepatocellular carcinoma. World J Gastroenterol. 17 (45), 4952-4959 (2011).
  8. Wang, X., et al. Consensus guidelines for the use of fluorescence imaging in hepatobiliary surgery. Ann Surg. 274 (1), 97-106 (2021).
  9. Aoki, T., et al. Ultrasound-guided preoperative positive percutaneous indocyanine green fluorescence staining for laparoscopic anatomical liver resection. J Am Coll Surg. 230 (3), e7-e12 (2020).
  10. Procopio, F., et al. Icg-enhanced compression anatomical segment 7 segmentectomy in laparoscopic and robotic approach. Ann Surg Oncol. 31 (7), 4445-4446 (2024).
  11. Wang, X., et al. Approaches of laparoscopic anatomical liver resection of segment 8 for hepatocellular carcinoma: A retrospective cohort study of short-term results at multiple centers in China. Int J Surg. 109 (11), 3365-3374 (2023).
  12. Alfidi, R. J., Rastogi, H., Buonocore, E., Brown, C. H. Hepatic arteriography. Radiology. 90 (6), 1136-1142 (1968).
  13. Kudo, M., et al. multicentre prospective trial of transarterial chemoembolisation (tace) plus sorafenib as compared with tace alone in patients with hepatocellular carcinoma: Tactics trial. Gut. 69 (8), 1492-1501 (2020).
  14. Li, Q. J., et al. Hepatic arterial infusion of oxaliplatin, fluorouracil, and leucovorin versus transarterial chemoembolization for large hepatocellular carcinoma: A randomized phase III trial. J Clin Oncol. 40 (2), 150-160 (2022).
  15. Abdel-Misih, S. R., Bloomston, M. Liver anatomy. Surg Clin North Am. 90 (4), 643-653 (2010).
  16. Zhu, W., et al. Retrograde venous coil embolization prior to transarterial chemoembolization in hepatocellular carcinoma with arterio-hepatic venous shunts. Diagn Interv Radiol. 28 (6), 616-620 (2022).
  17. Yamamoto, M., Ariizumi, S. I. Glissonean pedicle approach in liver surgery. Ann Gastroenterol Surg. 2 (2), 124-128 (2018).
  18. Kaneko, H., Takagi, S., Shiba, T. Laparoscopic partial hepatectomy and left lateral segmentectomy: Technique and results of a clinical series. Surgery. 120 (3), 468-475 (1996).
  19. You, N., Wu, K., Li, J., Zheng, L. Laparoscopic liver resection of segment 8 via a hepatic parenchymal transection-first approach guided by the middle hepatic vein. BMC Gastroenterol. 22 (1), 224(2022).
  20. Rhu, J., et al. Laparoscopic versus open right posterior sectionectomy for hepatocellular carcinoma in a high-volume center: A propensity score-matched analysis. World J Surg. 42 (9), 2930-2937 (2018).
  21. Ban, D., et al. A novel difficulty scoring system for laparoscopic liver resection. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 21 (10), 745-753 (2014).
  22. Chen, H., et al. Cystic plate approach combined with ICG fluorescence in laparoscopic anatomical hepatectomy. Int J Surg. 110 (9), 5685-5695 (2024).
  23. Xie, Q., et al. Transhepatic arterial approaches for ICG injection to guide laparoscopic anatomical hepatectomy: A case series study. Asian J Surg. 47 (2), 916-922 (2024).
  24. Liu, Y., et al. Meta-analysis of indocyanine green fluorescence imaging-guided laparoscopic hepatectomy. Photodiagnosis Photodyn Ther. 35, 102354(2021).
  25. Guan, R., et al. Patients with hepatocellular carcinoma extrahepatic metastases can benefit from hepatic arterial infusion chemotherapy combined with lenvatinib plus programmed death-1 inhibitors. Int J Surg. 110 (7), 4062-4073 (2024).
  26. Zhao, M., et al. Arterial chemotherapy for hepatocellular carcinoma in China: Consensus recommendations. Hepatol Int. 18 (1), 4-31 (2024).
  27. Zhu, W., et al. Perioperative and disease-free survival outcomes after hepatectomy for centrally located hepatocellular carcinoma guided by augmented reality and indocyanine green fluorescence imaging: A single-center experience. J Am Coll Surg. 236 (2), 328-337 (2023).
  28. Kaneko, J., Kokudo, T., Inagaki, Y., Hasegawa, K. Innovative treatment for hepatocellular carcinoma (HCC). Transl Gastroenterol Hepatol. 3, 78(2018).

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Przedruki i uprawnienia

Poproś o pozwolenie na ponowne wykorzystanie tekstu lub ilustracji tego artykułu JoVE

Poproś o pozwolenie

Tagi

VIII segment w trobyrak hepatokom rkowysystem Glissonabarwienie fluorescencyjneprzezarterialne podanie ICGobrazowanie ultrad wi kowewprowadzenie mikrokatetera
Film wkrótce dostępny

Powiązane artykuły