Aby obejść trudność w wykonaniu zespolenia przewodu trzustkowego i błony śluzowej jelita czczego pod laparoskopią u pacjentów z małym przewodem trzustkowym oraz miękką i delikatną tkanką trzustki, wprowadzamy technikę ciągłego szwu odwróconego igłowego do laparoskopowej pankreatykojejunostomii przewodu trzustkowego i błony śluzowej jelita czczego.
Subskrypcja JoVE jest wymagana do oglądania tego materiału. Zaloguj się lub rozpocznij bezpłatny okres próbny.
Artykuł metodologiczny
Odwrotny szew ciągły przewodu trzustkowego do błony śluzowej jelita mózgowego w laparoskopowej pankreatykodenektomii
W tym artykule
Podsumowanie
Streszczenie
Laparoskopowa pankreatykoduodenektomia (LPD) jest uważana za operację Mount Everestu w chirurgii laparoskopowej ze względu na złożony proces chirurgiczny, wysokie wymagania techniczne i dużą częstość występowania powikłań. Nietrzymanie z trzustki jest częstym powikłaniem LPD, a poważny wyciek z trzustki może zagrażać życiu pacjenta. Na występowanie nietrzymania laku z trzustki wpływa wiele czynników, a wybór metody zespolenia trzustkowego, a jakość zespolenia są jedynymi czynnikami, które można kontrolować podczas operacji. W celu zmniejszenia występowania nietrzymania trzustki, zwłaszcza ciężkiego przecieku trzustkowego (stopień B/C), chirurdzy trzustki w ostatnich latach stale ulepszali i unowocześniali metodę zespolenia trzustkowo-jelitowego LPD. Zespolenie błony śluzowej jelita czczego przewodu trzustkowego jest jednym z najczęściej stosowanych zabiegów zespolenia trzustki jelitowej i zostało uznane na całym świecie. Ze względu na unikalną perspektywę, ograniczenia operacyjne oraz brak czucia dotykowego szwów laparoskopowych, wykonanie zespolenia przewodu trzustkowego i błony śluzowej jelita czczego pod laparoskopią jest trudne u pacjentów z małymi przewodami trzustkowymi (< 3 mm) oraz miękką i delikatną tkanką trzustki. Nasz zespół w innowacyjny sposób zastosował laparoskopowe zszywanie ciągłe przewodu trzustkowego do błony śluzowej jelita czczego w celu zespolenia trzustka-jelito. W porównaniu z tradycyjnym laparoskopowym przewodem trzustkowym do błony śluzowej jelita czczego w zespoleniu jelita trzustkowego, jest bardziej zgodny z perspektywą operacji laparoskopowej, zmniejsza trudność szycia, skraca czas zespolenia, poprawia jakość zespolenia, zmniejsza występowanie nieszczelności trzustki. Co więcej, może zmniejszyć zużycie szwów i zminimalizować liczbę węzłów.
Wprowadzenie
Laparoskopowa pankreatykoduodenektomia (LPD) jest stosowana głównie w leczeniu nowotworów złośliwych wokół głowy trzustki i bańki. Jak po raz pierwszy opisali Gagner i Pomp w 1994 roku, LPD ma zalety krótkiego czasu hospitalizacji i niskiego wskaźnika przypadkowych ponownych przyjęć. W porównaniu z tradycyjną otwartą pankreatykoduodenektomią ma wyjątkowe zalety w zmniejszaniu bólu i skracaniu pobytu w szpitalu 1,2. Nietrzymanie z trzustki jest częstym powikłaniem LPD, a poważny wyciek z trzustki może zagrażać życiu pacjenta. Na występowanie przetoki trzustkowej mają wpływ różne czynniki. Wybór rozsądnej metody rekonstrukcji trzustki i jelit może skutecznie zmniejszyć częstość występowania pooperacyjnej przetoki trzustkowej, która jest kluczem do udanej operacji3. W celu zmniejszenia występowania nietrzymania trzustki, zwłaszcza ciężkiego przecieku trzustkowego (stopień B/C), chirurdzy trzustki w ostatnich latach stale ulepszali i unowocześniali metodę zespolenia trzustkowo-jelitowego LPD.
Obecnie występują problemy z zespoleniem trzustkowo-jelitowym w LPD: zespolenie błony śluzowej jelita czczego trzustki jest jedną z najczęściej stosowanych metod zespolenia trzustki z jelitami, po raz pierwszy zaproponowaną przez Varco w 1945 roku4. Fizjologicznie dostosowuje się do wzorca wzrostu błony śluzowej i może promować biologiczne gojenie błony śluzowej przewodu trzustkowego i błony śluzowej jelita czczego, co czyni ją powszechnie rozpoznawalnym zespoleniem trzustkowym i jelitowym na całym świecie5. Ze względu na unikalną perspektywę, ograniczenia operacyjne i brak czucia dotykowego podczas szycia laparoskopowego, zespolenie przewodu trzustkowego i błony śluzowej jelita czczego jest złożone i wymaga technik szycia laparoskopowego na wysokim poziomie. Dla pacjentów z małymi przewodami trzustkowymi (< 3 mm) oraz miękką i delikatną tkanką trzustki. Nawet wykwalifikowani chirurdzy nie mogą zagwarantować jakości dopasowania.
Celem niniejszej pracy jest wprowadzenie laparoskopowego szwu ciągłego odwróconej igłowej przewodu trzustkowego do zespolenia błony śluzowej jelita czczego i trzustki jelitowej w LPD oraz podsumowanie naszych doświadczeń. Technika ta wykorzystuje szew 5-0 PDS do ciągłego zszywania przewodu trzustkowego i błony śluzowej jelita czczego. W porównaniu z tradycyjnym laparoskopowym zespoleniem przewodu trzustkowego i błony śluzowej jelita czczego, do jego zalet należy lepsze dopasowanie do laparoskopowej perspektywy operacyjnej, zmniejszenie trudności w zakładaniu szwów, krótszy czas operacji, mniejsza częstość występowania przecieku trzustkowego oraz mniejsze zużycie nici szwów.
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Protokół
Badanie to zostało zatwierdzone przez komisję bioetyczną naszej instytucji, a wszyscy pacjenci wyrazili świadomą zgodę przed wzięciem udziału w badaniu. Protokół jest zgodny z wytycznymi Środków Oceny Etycznej dla Badań Biomedycznych z udziałem Ludzi (2016), Deklaracji Helsińskiej WMA oraz Międzynarodowych Wytycznych Etycznych CIOMS dotyczących badań biomedycznych na ludziach i został poddany przeglądowi przez Komisję Etyki Szpitala Ludowego w Meizhou. Każdy pacjent podpisał formularz świadomej zgody na plan operacji przed zabiegiem.
1. Kroki przedoperacyjne
- Wykonaj badania CT i MR przed zabiegiem chirurgicznym i przeprowadź diagnostykę w kierunku raka głowy trzustki lub raka okołoampułkowego. Upewnij się, że pacjent ma wskazania do laparoskopowej pankreatykoduodenektomii i nie ma przeciwwskazań chirurgicznych.
2. Wstępne zabiegi chirurgiczne
- Przygotowanie przedoperacyjne
- Poproś pacjenta, aby położył się płasko na stole operacyjnym, z oddzielonymi obiema kończynami dolnymi. W znieczuleniu ogólnym zdezynfekować i położyć sterylne ręczniki materiałowe zgodnie z rutyną operacji górnej części brzucha.
- Umieszczenie trokara do operacji laparoskopowej
- Zgodnie z konsensusem ekspertów w sprawie laparoskopowej pankreatykoduodenektomii należy wykonać 1 cm nacięcie podłużne za pomocą noża chirurgicznego pod pępkiem i ustalić odmę otrzewnową z CO2 pod ciśnieniem 12 mmHg. Do chirurgii laparoskopowej należy zastosować metodę 5 otworów6 (ryc. 1).
- Laparoskopowe badanie i resekcja
- Wykonaj laparoskopową eksplorację jamy brzusznej i resekcję zgodnie z poniższym opisem.
- Wypreparuj więzadło żołądkowo-kolkowe nożem ultradźwiękowym, wejdź do worka omentalnego i odsłoń trzustkę. Oddziel i odetnij naczynia krwionośne sieci żołądka i więzadła wątrobowo-żołądkowe od dystalnego końca do bliższego końca żołądka i użyj liniowego zszywacza tnącego, aby odciąć połączenie środkowej i dolnej jednej trzeciej ciała żołądka.
- Oddziel więzadło wątrobowo-żuplneczne, odsłoń właściwą tętnicę wątrobową, tętnicę wątrobową wspólną, żyłę wrotną i wspólny przewód żółciowy, usuń węzły chłonne i tkankę tłuszczową więzadła wątrobowo-oddechowego i usuń węzły chłonne przylegające do wspólnej tętnicy wątrobowej. Oddziel, podwiązaj i odetnij prawą tętnicę żołądkową i tętnicę żołądkowo-dwunastniczą.
- Odsłoń żyłę krezkową górną poniżej szyi trzustki, wyizoluj, podwiąż i odetnij pień żyły żołądkowo-kolkowej oraz oddziel żyłę krezkową górną od luźnej tkanki między szyjką trzustki. Zaznacz linię resekcji trzustki przed szyją trzustki i odetnij trzustkę. Oddziel tkankę między głową trzustki a krezką poprzeczną jelita grubego, otwórz otrzewną po zewnętrznej stronie dwunastnicy zstępującej i oddziel przestrzeń powięziową za głową trzustki i dwunastnicą.
- Rozetnij więzadło Qu, przeciągnij bliższe jelito czcze przez tętnicę krezkową górną i żyłę na prawą stronę głowy trzustki, odłącz proksymalną krezkę jelita czczego i użyj prostego zszywacza do cięcia, aby przeciąć jelito czcze 10 cm poniżej więzadła Qu. Oddziel krezkę wyrostka kostnego, oddziel, podwiąż i odetnij głowę trzustki, gałęzie wyrostka uncinate i powiązane gałęzie żyły wrotnej, tętnicy krezkowej i żyły krezkowej górnej.
- Usuń węzły chłonne za głową trzustki, dwunastnicą, tętnicą krezkową i prawą stroną pnia brzusznego. Wyciąć trójkąt pęcherzyka żółciowego, zacisnąć proksymalny koniec tętnicy pęcherzyka żółciowego za pomocą Hemoloka, przeciąć tętnicę pęcherzyka żółciowego nożem ultradźwiękowym, odwrócić odklejenie łożyska pęcherzyka żółciowego i odciąć wspólny przewód wątrobowy.
- W tym momencie całkowicie usuń dystalny koniec żołądka, dwunastnicę, proksymalny koniec jelita czczego, głowę trzustki, woreczek żółciowy, wspólny przewód żółciowy i otaczającą tkankę tłuszczową węzłów chłonnych, umieść je w torbie na próbki i wyjmij worek na próbkę.
- Rekonstrukcja układu pokarmowego
- Metodę Child stosuje się do rekonstrukcji przewodu pokarmowego, w tym zespolenia trzustkowo-jelitowego, zespolenia dróg żółciowych i zespolenia żołądkowo-jelitowego.
- Laparoskopowy szew ciągły odwrotnej przewodu trzustkowego na błonę śluzową jelita czczego, trzustówkę, zespolenie jelitowe
- Wykonać próbne umieszczenie rurki stentu w przewodzie trzustkowym (ryc. 2A). Za pomocą niewchłanialnej nici do szwów 4-0 przeprowadzić zszycie warstwy mięśni surowiczych jelita czczego i tylnego kikuta trzustki 4 (ryc. 2B).
- Zacisnąć ciągły szew warstwy surowiczo-mięśniowej jelita czczego i tylnego szwu kikuta trzustki (ryc. 2C). Rozciąć jelito czcze o rozmiarze nacięcia równym średnicy przewodu trzustkowego (ryc. 2D).
- Za pomocą 5-0 PDS II przeprowadzić zszycie tylnej części małego nacięcia w jelicie czczym i tylnej ściany przewodu trzustkowego za pomocą trzech igieł (ryc. 2E). Zaciśnij linię szwu dla tylnej części ciągłego małego nacięcia jelita czczego i tylnej ściany przewodu trzustkowego (ryc. 2F).
- Umieścić rurkę stentu przewodu trzustkowego (ryc. 2G). Użyj 5-0 PDS II, aby przeprowadzić szycie przedniej części małego nacięcia w jelicie czczym i przedniej ścianie przewodu trzustkowego za pomocą trzech igieł (ryc. 2H).
- Węzeł linii szwu z przodu i z tyłu małego nacięcia w jelicie czczym oraz przednią i tylną ścianę przewodu trzustkowego poprzez ciągły szew odwrotnej igły (ryc. 2I).
- Za pomocą szwu niewchłanialnego 4-0 wykonaj szycie warstwy surowiczo-mięśniowej jelita czczego i przedniej części kikuta trzustki za pomocą czterech igieł (ryc. 2J).
- Przeprowadzić zszycie warstwy surowiczo-mięśniowej jelita czczego i podwiązanie linii szwów na tylnym i przednim końcu kikuta trzustki, całkowite zespolenie trzustkowo-jelitowe (ryc. 2K).
- W przypadku pankreatykojejunostomii wykonaj następujące czynności: za pomocą niewchłanialnej nici szwowej 4-0 wykonaj szycie warstwy mięśnia surowiczego jelita czczego i tylnego kikuta trzustki 4 (ryc. 3A).
- Za pomocą 5-0 PDS II przeprowadzić zszycie tylnej części małego nacięcia w jelicie czczym i tylnej ściany przewodu trzustkowego za pomocą trzech igieł (ryc. 3B).
- Za pomocą 5-0 PDS II przeprowadzić zszycie przedniej części małego nacięcia w jelicie czczym i przedniej ścianie przewodu trzustkowego za pomocą trzech igieł (ryc. 3C).
- Za pomocą niewchłanialnego szwu 4-0 wykonaj zszycie warstwy surowiczo-mięśniowej jelita czczego i przedniej części kikuta trzustki za pomocą czterech igieł (ryc. 3D).
- zespolenie żółciowe jelitowe, zespolenie żołądkowo-jelitowe
- Wykonaj zespolenie jelitowo-żółciowe i zespolenie żołądkowo-jelitowe zgodnie z rutyną LPD. Na ścianie jelita krezki, w odległości około 10 cm od miejsca zespolenia trzustkowegojelitowego, należy wykonać podłużne nacięcie równe średnicy wspólnego przewodu wątrobowego wzdłuż osi jelita, aby wykonać zespolenie koniec do końca przewodu wątrobowego wspólnego i jelita czczego.
- Zszyć tylną ścianę wspólnego przewodu wątrobowego oraz tylne i przednie ściany małego nacięcia jelita czczego w sposób ciągły za pomocą 5-0 PDS II, a następnie podwiązać.
- Zespolenie z boku wykonać za pomocą zszywacza prostego o średnicy 60 mm pomiędzy brzegiem krezki jelita czczego a resztkowym żołądkiem, około 45 cm poniżej miejsca zespolenia żółciowo-jelitowego. Pozostałe nacięcie w miejscu zespolenia zamknąć poprzez ciągłe szycie na całej grubości niewchłanialnym szwem 4-0.
- Przepłukać jamę brzuszną ciepłą solą fizjologiczną i sprawdzić, czy nie ma krwawienia z rany brzucha.
- Umieść gumowe rurki do drenażu odpowiednio powyżej zespolenia trzustkowo-jelitowego, poniżej zespolenia trzustkowo-jelitowego i za zespoleniem jelitowym dróg żółciowych i przymocuj je 7 jedwabnymi nićmi przez otwór do nakłucia brzucha.
3. Opieka pooperacyjna
- Po operacji LPD pacjenci poddawani są leczeniu, takiemu jak głodówka, zapobieganie infekcjom i niedożywieniu żylnemu oraz inne zabiegi. Spożywanie płynów po wydechu analnym zmniejsza ilość naparu.
- Po 3 dniach od zabiegu zmierz poziom amylazy w płynie drenażowym jamy brzusznej. Upewnij się, że stężenie amylazy nie jest wyższe niż trzykrotność górnej granicy normalnego zakresu amylazy w surowicy.
- Gdy pacjent nie ma nietrzymania przewodu pokarmowego ani infekcji jamy brzusznej, stopniowo usuwaj rurkę drenażową jamy brzusznej. Upewnij się, że nie ma wycieku cieczy lub klarownej cieczy, która jest mniejsza niż 20 ml przed wyjęciem rurki drenażowej.
UWAGA: Definicja pooperacyjnej przetoki trzustkowej: W 2016 roku Międzynarodowa Grupa Chirurgów Trzustki (ISGPS) zaktualizowała definicję i klasyfikację pooperacyjnej przetoki trzustkowej. Gdy czas pooperacyjny jest dłuższy niż 3 dni, zawartość amylazy w płynie drenażowym jest ponad 3 razy większa niż górna granica prawidłowej wartości amylazy w surowicy i jest to związane z rokowaniem klinicznym leczenia. Klasyfikacja pooperacyjnej przetoki trzustkowej w 2016 r. przedstawiono w tabeli 1. - Jeśli po operacji wystąpi przetoka trzustkowa, należy przeprowadzić leczenie zachowawcze. Jeśli leczenie zachowawcze jest nieskuteczne, należy wykonać leczenie inwazyjne.
- Opatrunek po nacięciu należy zmieniać co 3 dni po zabiegu i zdejmować szwy nacięte 10 dni po zabiegu. Stan ogólny pacjenta jest dobry, bez powikłań, bez dyskomfortu, takiego jak gorączka czy ból brzucha, i może zostać wypisany.
- Do 2 lat po wypisie ze szpitala poproś go, aby wracał do szpitala na kontrolę co 3 miesiące, aby zrozumieć ogólny stan pacjenta, funkcje trawienne oraz to, czy występuje nawrót guza i przerzuty, czy nie.
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Wyniki
Od lutego 2022 r. do grudnia 2024 r. ten sam zespół medyczny w innowacyjny sposób zastosował odwrotny igłowy ciągły szew przewodu trzustkowego w 32 przypadkach trzkreatykojejunostomii błony śluzowej jelita czczego w LPD. Zgodnie z wersją7 pooperacyjnego kryterium oceny przetoki trzustkowej z 2016 r. wystąpiły 3 przypadki przetoki trzustkowej stopnia B, z częstością występowania 9,4%. Nie stwierdzono przecieku z trzustki stopnia C i osiągnięto dobre wyniki leczenia. Retrospektywnie przeanalizowaliś...
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Dyskusja
Zespolenie trzustkowecojelitowe Blumgart to technika zespolenia trzustkowego jelita zapoczątkowana przez profesora Blumgarta w Memorial Sloan Kettering Cancer Center Hospital w 2002 roku8. Od czasu jego zastosowania zespolenie trzustkowo-jelitowe Blumgarta stopniowo okazało się bezpieczną i skuteczną metodą chirurgiczną ze względu na mniejszą częstość występowania przetoki trzustkowej9. Zastosowanie tego zespolenia jest również kontrowersyjne: jeśli potrzebnych jest 4-6 nie...
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Oświadczenia
Autorzy nie mają do ujawnienia żadnych konfliktów interesów.
Podziękowania
Dziękuję zastępcy ordynatora Zhangowi Weiqiangowi, naczelnej pielęgniarce Wu Bingrong i Zhang Lingowi z sali operacyjnej za ich wsparcie i pomoc w tym badaniu.
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Materiały
| Nazwa | Firma | Numer katalogowy | Komentarze |
|---|---|---|---|
| Aspirator | Kangji (kangji) | ||
| Klipy | Kangji (kangji) | ||
| Kleszcze preparacyjne | Kangji (kangji) | ||
| Hak do elektrokoagulacji | Kangji (kangji) | ||
| Hemolok | Kangji (kangji) | ||
| Laparoskop o wysokiej rozdzielczości | STORZ | ||
| uchwyt igły | Kangji (kangji) | ||
| Nieuszkadzający chwytak | Kangji (kangji) | ||
| Szew niewchłanialny z polipropylenu | Johnson | HS6855H 0/4 | |
| jedwabna nić | Holycon | Numer 0 | |
| jedwabna nić | Holycon | Numer 1 | |
| jedwabna nić | Holycon | Numer 4 | |
| Rura ssąca | Kangji (kangji) | ||
| Nożyczki chirurgiczne | Kangji (kangji) | ||
| Syntetyczny wchłanialny szew chirurgiczny | Johnson | Z148H 0/5 | |
| nóż ultradźwiękowy | Johnson |
Bibliografia
- Gagner, M., Pomp, A. Laparoscopic pylorus-preserving pancreatoduodenectomy. Surg Endosc. 8 (5), 408-410 (1994).
- Sharpe, S. M., et al. Early national experience with laparoscopic pancreaticoduodenectomy for ductal adenocarcinoma: a comparis on of laparoscopic pancreaticoduodenectomy and open pancreaticoduodenectomy from the national cancer database. J Am Coll Surg. 221 (1), 175-184 (2015).
- Nickel, F., et al. Laparoscopic Versus Open Pancreaticoduodenectomy: A Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. Ann Surg. 271 (1), 54-66 (2020).
- Varco, R. L. A method of implanting the pancreatic duct into the jejunum in the Whipple operation for carcinoma of the pancreas: case report. Surgery. 18 (5), 569-573 (1945).
- Sun, X., et al. Meta-analysis of invagination and duct -to -mucosa pancreaticojejunostomy after pancreaticoduodenectomy: An update. Int J Surg. 36 (Pt A), 240-247 (2016).
- Lu, C., et al. Experience on postoperative complications of laparoscopic pancreaticoduodenectomy. Zhonghua Wai Ke Za Zhi. 56 (11), 822-827 (2018).
- Bassi, C., et al. The 2016 update of the international study group (ISGPS) definition and grading of postoperative pancreatic fistula: 11 Years After. Surgery. 161 (3), 584-591 (2017).
- Halloran, C. M., et al. Panasta trial; Cattell Warren versus Blumgart techniques of pancreatic-jejunostomy following pancreato-duodenectomy: study protocol for a randomized controlled trial. Trials. 17, 30(2016).
- Gupta, V., et al. Blumgart′s technique of pancreaticojejunostomy: analysis of safety and outcomes. Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 18 (2), 181-187 (2019).
- Oda, T., et al. The Tight Adaptation at Pancreatic Anastomosis Without Parenchymal Laceration: An Institutional Experience in Introducing and Modifying the New Procedure. World J Surg. 39 (8), 2014-2022 (2015).
- Fujii, T., et al. Modified blumgart suturing technique for remnant closure after distal pancreatectomy: a propensity score-matched analysis. J Gastrointest Surg. 20 (2), 374-384 (2016).
- Wu, W., Miao, Y., Yang, Y., Wenhui, L., Yupei, Z. Real-world study of surgical treatment of pancreatic cancer in China: Annual report of China Pancreas Data Center (2016-2020). J Pancreatol. 5 (1), 1-9 (2022).
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Przedruki i uprawnienia
