Subskrypcja JoVE jest wymagana do oglądania tego materiału. Zaloguj się lub rozpocznij bezpłatny okres próbny.

Artykuł metodologiczny

Kompletna laparoskopowa radykalna resekcja raka dróg żółciowych okołozakłowego typu IIIb

1.4K wyświetleń

⸱

DOI:

10.3791/67492

⸱

17 stycznia 2025

 ,  ,  ,  ,  , 
1Hepato-Biliary-Pancreatic Surgery Division, Department of General Surgery, The Second Affiliated Hospital of Nanchang University, 2Jiangxi Province Engineering Research Center of Hepatobiliary Disease

W tym artykule

Podsumowanie

Perihilar cholagicarcinoma (pCCA) jest wysoce złośliwym i agresywnym nowotworem, którego radykalna resekcja jest jedynym dostępnym sposobem leczenia. Dzięki ciągłemu postępowi w technikach i instrumentach laparoskopowych, laparoskopowa chirurgia radykalna w kierunku pCCA jest obecnie uważana za technicznie bezpieczną i wykonalną. Jednak ze względu na dużą złożoność operacji i brak wsparcia klinicznego opartego na dowodach, laparoskopowa chirurgia radykalna pCCA typu IIIb jest wykonywana tylko w kilku dużych ośrodkach wątrobowo-żółciowych. Aktualne wytyczne zalecają lewą hemihepatektomię w połączeniu z lobektomią całkowitego ogoniastego i standaryzowaną limfadenektomią w przypadku resekcyjnego pCCA typu IIIb. Dlatego w tym artykule przedstawiamy szczegółowy opis etapów chirurgicznych i punktów technicznych całkowitej laparoskopowej lewej hemihepatektomii połączonej z całkowitą lobektomią ogoniastą, regionalną limfadenektomią i zespoleniem Roux-en-Y prawego przewodu wątrobowego i jelita czczego u pacjentów z pCCA typu IIIb, przy użyciu technologii nawigacji fluorescencyjnej w celu zwiększenia precyzji i bezpieczeństwa operacji. Stosując się do standardowych procedur chirurgicznych i precyzyjnych technik śródoperacyjnych, oferujemy skuteczne środki do poprawy wyników leczenia pacjentów.

Streszczenie

Perihilar cholagicarcinoma (pCCA) jest wysoce złośliwym i agresywnym nowotworem, którego radykalna resekcja jest jedynym dostępnym sposobem leczenia. Dzięki ciągłemu postępowi w technikach i instrumentach laparoskopowych, laparoskopowa chirurgia radykalna w kierunku pCCA jest obecnie uważana za technicznie bezpieczną i wykonalną. Jednak ze względu na dużą złożoność operacji i brak wsparcia klinicznego opartego na dowodach, laparoskopowa chirurgia radykalna pCCA typu IIIb jest wykonywana tylko w kilku dużych ośrodkach wątrobowo-żółciowych. Aktualne wytyczne zalecają lewą hemihepatektomię w połączeniu z lobektomią całkowitego ogoniastego i standaryzowaną limfadenektomią w przypadku resekcyjnego pCCA typu IIIb. Dlatego w tym artykule przedstawiamy szczegółowy opis etapów chirurgicznych i punktów technicznych całkowitej laparoskopowej lewej hemihepatektomii połączonej z całkowitą lobektomią ogoniastą, regionalną limfadenektomią i zespoleniem Roux-en-Y prawego przewodu wątrobowego i jelita czczego u pacjentów z pCCA typu IIIb, przy użyciu technologii nawigacji fluorescencyjnej w celu zwiększenia precyzji i bezpieczeństwa operacji. Stosując się do standardowych procedur chirurgicznych i precyzyjnych technik śródoperacyjnych, oferujemy skuteczne środki do poprawy wyników leczenia pacjentów.

Wprowadzenie

Okołozawrotny rak dróg żółciowych (pCCA), znany również jako guz Klatskina, został po raz pierwszy opisany przez Geralda Klatskina i jest złośliwym nowotworem, który występuje w nabłonku dróg żółciowych u zbiegu prawego i lewego przewodu wątrobowego1. Choroba ta jest wysoce złośliwa i agresywna, często objawia się żółtaczką i zapaleniem dróg żółciowych w zaawansowanych stadiach. Pomimo postępów w diagnostyce i leczeniu, rokowanie w przypadku pCCA pozostaje złe, a radykalna resekcja chirurgiczna jest nadal jedynym potencjalnie wyleczonym podejściem. Takie operacje zazwyczaj obejmują rozległą hepatektomię, resekcję dróg żółciowych i regionalną limfadenektomię2. Celem operacji jest uzyskanie resekcji R0, która znacznie poprawia wskaźniki przeżycia pacjenta3,4. Jednak złożona anatomia okolicy wnęki i bliskość guza do ważnych struktur naczyniowych sprawiają, że operacje te są bardzo trudne.

W ostatnich latach pojawienie się technologii laparoskopowej zrewolucjonizowało chirurgię onkologiczną, oferując potencjalne korzyści, takie jak zmniejszenie liczby powikłań okołooperacyjnych, krótsze pobyty w szpitalu i szybszy powrót do zdrowia5,6,7. Niemniej jednak zastosowanie chirurgii laparoskopowej w pCCA, szczególnie w przypadkach typu IIIb, pozostaje ograniczone, a dostępnych jest tylko kilka doniesień3,8. Wynika to przede wszystkim z trudności technicznych w uzyskaniu odpowiednich marginesów i wykonywaniu skomplikowanych rekonstrukcji dróg żółciowych i naczyń laparoskopowo9. Aktualne wytyczne zalecają lewą hemihepatektomię w połączeniu z całkowitą lobektomią ogoniastą i standaryzowaną limfadenektomią w przypadku resekcyjnego typu IIIb pCCA4,10,11,12. Jednak dowody potwierdzające stosowanie metod laparoskopowych w tej rozległej operacji wciąż się gromadzą.

To badanie przedstawia kompletną laparoskopową radykalną resekcję pCCA typu IIIb. Naszym celem jest szczegółowe opisanie technik i kluczowych etapów tej operacji, w tym hemihepatektomii lewej, lobektomii całkowitego ogoniastego, regionalnej limfadenektomii i hepaticojejunostomii Roux-en-Y. Dzieląc się tym protokołem, mamy nadzieję przyczynić się do powstania dowodów potwierdzających wykonalność i bezpieczeństwo metod laparoskopowych w leczeniu pCCA typu IIIb, ostatecznie poprawiając wyniki leczenia pacjentów.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Protokół

Badanie jest zgodne z opinią komisji etycznej ds. badań na ludziach w Drugim Szpitalu Stowarzyszonym Uniwersytetu Nanchang. Przed zabiegiem uzyskano pisemną świadomą zgodę pacjenta.

UWAGA: Pacjentem był 65-letni mężczyzna, który zgłaszał się z główną dolegliwością "uogólnionej żółtaczki i świądu przez 2 tygodnie". Tomografia komputerowa (CT) w szpitalu zewnętrznym wykazała masę przewodu żółciowego wokół wnęki z wewnątrzwątrobowym poszerzeniem dróg żółciowych. Stosowane narzędzia i sprzęt chirurgiczny są wymienione w Tabeli Materiałów.

1. Przygotowanie przedoperacyjne

  1. Wykonuj rutynowe badania krwi przed operacją, w tym pełną morfologię krwi, testy czynności wątroby i nerek, profil krzepnięcia i markery nowotworowe w surowicy.
    1. Pobieraj próbki krwi, wysyłaj je do laboratorium w celu wykonania różnych badań krwi i zgłaszaj wyniki.
      UWAGA: Testy czynnościowe wątroby wykazały podwyższone stężenie bilirubiny całkowitej (230,8 μmol/l) i obniżone stężenie albuminy (35,7 g/l). Badania markerów nowotworowych w surowicy wykazały podwyższony antygen węglowodanowy antygenu węglowodanowego 199 (184,46 U/mL)4,12.
  2. Wykonaj przedoperacyjną elektrokardiogram (EKG), tomografię komputerową jamy brzusznej, rezonans magnetyczny (MRI) jamy brzusznej, tomografię komputerową klatki piersiowej i inne odpowiednie badania4,12.
    UWAGA: W tym badaniu pacjent przeszedł tomografię komputerową jamy brzusznej z kontrastem i bez kontrastu na oddziale radiologii. Skan wykazał masę w obszarze okołownękowym bez udziału otaczających naczyń, co sugeruje raka dróg żółciowych z niedrożnością (Ryc. 1). Rezonans magnetyczny z kontrastem i bez kontrastu oraz cholangiopankreatografia rezonansu magnetycznego wykazała masę w przewodzie żółciowym okołownękowym i przyległym miąższu wątroby z poszerzeniem wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych i powiększonymi węzłami chłonnymi okołozanękowymi, co wskazuje na zmianę nowotworową (ryc. 1).

2. Zabieg chirurgiczny

  1. Podać znieczulenie ogólne z intubacją tchawiczą, środkami dożylnymi i wziewnymi. Ułóż pacjenta na wznak z uniesioną głową i rozstawionymi nogami. Przeprowadzić rutynową dezynfekcję roztworem jodu powidonu.
    UWAGA: Główny chirurg stoi po prawej stronie pacjenta, asystent po lewej, a uchwyt kamery między nogami pacjenta (Ryc. 2).
  2. Wykonaj podłużne nacięcie o długości około 1 cm w pępku, włóż igłę Veressa i wdmuchuj CO2, aby utrzymać ciśnienie w jamie brzusznej 12 mmHg. Włożyć trokar 10 mm i laparoskop 30°. Po potwierdzeniu, że nie ma przerzutów odległych za pomocą laparoskopii, umieść trokary chirurgiczne, jak pokazano na Rycina 2.
  3. Wypreparuj tętnicę torbielowatą i przewód torbielowaty, a następnie przystąp do wstecznego usuwania pęcherzyka żółciowego. Użyj skalpela ultradźwiękowego, aby wypreparować, zmobilizować i zawiesić tętnicę wątrobową wspólną (CHA), tętnicę żołądkowo-dwunastniczą (GDA), właściwą tętnicę wątrobową (PHA) oraz lewą tętnicę wątrobową (LHA) (wydzielającą środkową tętnicę wątrobową (MHA)) i prawą tętnicę wątrobową (RHA). Podwiązuj i dziel prawe tętnice żołądkowe (RGA) i LHA (Rysunek 3).
  4. Przeciąć wspólny przewód żółciowy (CBD) na górnej granicy trzustki i wysłać dystalny margines do patologii zamrożonego odcinka, aby potwierdzić ujemne marginesy.
  5. Użyj skalpela ultradźwiękowego, aby wypreparować, zmobilizować i zawiesić żyłę wrotną (PV). Usunąć pozawątrobowy przewód żółciowy i grupy węzłów chłonnych 8, 12 i 13 en bloc wzdłuż PV w kierunku wnęki wątroby, uzyskując szkieletację więzadła wątrobowo-nerkowego.
  6. Podliżuj i podziel lewą gałąź żyły wrotnej (LPV) i gałęzie żyły wrotnej płata ogoniastego.
    1. Rozwiert lewe więzadła wątrobowe i podziel krótkie żyły wątrobowe płata ogoniastego, wyraźnie wyznaczając linię demarkacyjną (linię niedokrwienną) między prawym i lewym płatem wątroby.
    2. Po zaznaczeniu linii demarkacyjnej potwierdź, że granica fluorescencji pasuje do linii niedokrwiennej za pomocą obrazowania fluorescencyjnego ( Rysunek 4 i 5).
      UWAGA: Zastosowano tutaj metodę barwienia ujemnego, z zielenią indocyjaninową podawaną w obwodowym wstrzyknięciu dożylnym w dawce 0,25 mg13,14.
  7. Sporadycznie zasłaniaj główną fotowoltaikę za pomocą manewru Pringle'a15. Za pomocą skalpela ultradźwiękowego przeciąć miąższ wątroby wzdłuż linii demarkacyjnej, a następnie wzdłuż płaszczyzny środkowej żyły wątrobowej (MHV), upewniając się, że jej gałęzie V4b i V4a zostały podzielone.
    UWAGA: Pacjenci z dodatnim marginesem wątroby mogą rozważyć poddanie się rozszerzonej lewej hepatektomii (LH), która polega na całkowitej resekcji głównego pnia MHV i lewych części segmentów 5 i 8. Takie podejście może poprawić wskaźniki przeżywalności16.
  8. Przeciąć prawy przewód wątrobowy około 1 cm od guza i wysłać proksymalny margines do patologii zamrożonego odcinka, aby potwierdzić ujemne marginesy.
    1. W razie potrzeby należy wielokrotnie przeprowadzić śródoperacyjną analizę zamrożonego skrawka bliższego brzegu przewodu wątrobowego, aby zapewnić resekcję R0. Jeśli prawy przewód wątrobowy jest szeroko podzielony, należy rozważyć rekonstrukcję dróg żółciowych lub podwójną hepaticojejunostomię prawych przednich i prawych tylnych dróg żółciowych.
  9. Przeciąć lewą żyłę wątrobową (LHV) za pomocą endoskopowego zszywacza liniowego (ENDO-GIA). Całkowicie wyciąć lewą półkulę i cały płat ogoniasty i umieścić próbkę w torbie do pobierania (Ryc. 6).
  10. Przeciąć jelito czcze około 20 cm dystalnie do więzadła Treitza. Podnieś pętlę dystalną do tyłu do okrężnicy, aby uzyskać zespolenie z prawej strony przewodu wątrobowego, używając ciągłych szwów dla przedniej i tylnej ściany (Ryc. 7). Wykonaj boczną czczeńsko-jejunostomię około 45 cm dystalnie do prawego przewodu wątrobowego - zespolenie jelita czczego.
  11. Przepłukać jamę brzuszną sterylną wodą destylowaną. Dokładnie sprawdź pole operacyjne pod kątem aktywnego krwawienia, wycieków żółci i urazów bocznych gałęzi przewodu pokarmowego. Umieść rurki drenażowe w lewej części wątroby i otworze Winslowa.
  12. Przedłuż nacięcie pępowinowe o około 5 cm i wypreparuj ścianę brzucha warstwa po warstwie, aby pobrać próbkę. Sprawdź liczbę narzędzi chirurgicznych i gazy. Usuń trokary w bezpośrednim polu widzenia. Zamknij nacięcie ściany brzucha przerwanymi szwami wchłanialnymi 2-0, aby zakończyć operację.

3. Opieka pooperacyjna

  1. Bezpiecznie przetransportować pacjenta z powrotem na oddział po odzyskaniu przez niego przytomności.
  2. Podawaj dożylnie antybiotyki, omeprazol i wsparcie żywieniowe po operacji.
  3. Rozpocznij dietę płynną w trzeciej dobie po operacji po oddaniu przez pacjenta gazu.
  4. Usuń rurki drenujące jamy brzusznej w 4 i 13 dniu po operacji.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Wyniki

Zabieg przebiegł bez zakłóceń, a śródoperacyjna analiza histopatologiczna z zamrożonych fragmentów tkanek wykazała ujemne marginesy zarówno w dystalnym, jak i proksymalnym odcinku dróg żółciowych. W trakcie całego zabiegu parametry życiowe pacjenta pozostawały stabilne, a znieczulenie było skuteczne. Operacja trwała 360 min, przy czym całkowity czas okluzji żyły wrotnej (PV) wyniósł 60 min (15 min + 5 min × 4 razy). Śródoperacyjna utrata krwi wyniosła 400 mL; pacjent otrzymał 2 jednostki leukocytozredukowanych koncentrat...

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Dyskusja

pCCA jest powszechnym złośliwym nowotworem dróg żółciowych, a radykalna resekcja chirurgiczna jest jedynym potencjalnym leczeniem2. Tradycyjna radykalna chirurgia pCCA zazwyczaj wymaga nacięcia brzucha o długości 20–30 cm, co skutkuje poważnym urazem chirurgicznym. Duże nacięcia często powodują znaczny ból pooperacyjny, wpływając na komfort pacjenta i powrót do zdrowia, wydłużając tym samym pobyt w szpitalu 5,6,7

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Oświadczenia

Autorzy nie mają nic do ujawnienia.

Podziękowania

Ten artykuł był wspierany przez fundusze z Narodowej Fundacji Nauk Przyrodniczych Chin (82060454), kluczowego programu badawczo-rozwojowego prowincji Jiangxi w Chinach (20203BBGL73143), oraz projektu szkolenia talentów wysokiego poziomu i wysokich umiejętności w prowincji Jiangxi (G/Y3035).

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Materiały



Lista materiałów użytych w tym artykule
NazwaFirmaNumer katalogowyKomentarze
Trokar 5 mmCANWELL MEDICAL Co., LTD179094FSterylny, sterylizowany tlenkiem etylenu,
jednorazowy
trokar 12 mmCANWELL MEDICAL Co., LTDNB12STFSterylne, sterylizowane tlenkiem etylenu, jednorazowe
szwy wchłanialneAmerica Ethicon Medical Technology Co., LTDW8557/W9109H/VCPB839DSterylne, sterylizowane tlenkiem etylenu,
jednorazowy
Alligaclip Wchłanialny klips podwiązującyHangzhou Sunstone Technology Co., Ltd.K12Sterylny, sterylizowany tlenkiem etylenu, jednorazowy zszywacz do cięcia
Endoskopowy liniowy zszywaczdo cięcia America Ethicon Medical Technology Co., LTDECR60W/PSEE60ASterylny, sterylizowany tlenkiem etylenu, jednorazowy >
niewchłanialny polimerowy klips do ligaturyGreiner Bio-One Shanghai Co., Ltd.0301-03M04/0301-03L04/0301-03ML02Sterylne, sterylizowane tlenkiem etylenu, jednorazowe
szwy niewchłanialneAmerica Ethicon Medical Technology Co., LTDEH7241H/EH7242HSterylny, sterylizowany tlenkiem etylenu, jednorazowy
Skalpel ultradźwiękowyAmerica Ethicon Medical Technology Co., LTDHARH36Sterylny, sterylizowany tlenkiem etylenu, jednorazowy
jednorazowy

Bibliografia

  1. Klatskin, G. Adenocarcinoma of the hepatic duct at its bifurcation within the porta hepatis: An unusual tumor with distinctive clinical and pathological features. Am J Med. 38 (2), 241-256 (1965).
  2. Cillo, U., et al. Surgery for cholangiocarcinoma. Liver Int. 39 Suppl 1 (Suppl Suppl 1), 143-155 (2019).
  3. Jingdong, L., et al. Minimally invasive surgery for hilar cholangiocarcinoma: A multicenter retrospective analysis of 158 patients. Surg Endosc. 35 (12), 6612-6622 (2021).
  4. Vogel, A., et al. Biliary tract cancer: Esmo clinical practice guideline for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 34 (2), 127-140 (2023).
  5. Giannini, A., et al. The great debate: Surgical outcomes of laparoscopic versus laparotomic myomectomy. A meta-analysis to critically evaluate current evidence and look over the horizon. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 297, 50-58 (2024).
  6. Hakkenbrak, N. A. G., Jansma, E. P., Van Der Wielen, N., Van Der Peet, D. L., Straatman, J. Laparoscopic versus open distal gastrectomy for gastric cancer: A review and meta-analysis. Surgery. 171 (6), 1552-1561 (2022).
  7. Macacari, R. L., et al. Laparoscopic vs. Open left lateral sectionectomy: An update meta-analysis of randomized and non-randomized controlled trials. Int J Surg. 61, 1-10 (2019).
  8. Zhou, Y., Cai, P., Zeng, N. Augmented reality navigation system makes laparoscopic radical resection of hilar cholangiocarcinoma type b more precise and safe. Gastrointest Surg. 28 (7), 1212-1213 (2024).
  9. Hu, H. J., et al. Hepatic artery resection for bismuth type iii and iv hilar cholangiocarcinoma: Is reconstruction always required. J Gastrointest Surg. 22 (7), 1204-1212 (2018).
  10. Rushbrook, S. M., et al. British Society of Gastroenterology guidelines for the diagnosis and management of cholangiocarcinoma. Gut. 73 (1), 16-46 (2023).
  11. Xiong, Y., Jingdong, L., Zhaohui, T., Lau, J. A consensus meeting on expert recommendations on operating specifications for laparoscopic radical resection of hilar cholangiocarcinoma. Front Surg. 8, 731448(2021).
  12. Benson, A. B., et al. Hepatobiliary cancers, version 2.2021, NCCN clinical practice guidelines in oncology. J Natl Compr Canc Netw. 19 (5), 541-565 (2021).
  13. Kokudo, N., Ishizawa, T. Clinical application of fluorescence imaging of liver cancer using indocyanine green. Liver Cancer. 1 (1), 15-21 (2012).
  14. Terasawa, M., et al. Applications of fusion-fluorescence imaging using indocyanine green in laparoscopic hepatectomy. Surg Endosc. 31 (12), 5111-5118 (2017).
  15. Pringle, J. H. V. Notes on the arrest of hepatic hemorrhage due to trauma. Ann Surg. 48 (4), 541-549 (1908).
  16. Otsuka, S., et al. Efficacy of extended modification in left hemihepatectomy for advanced perihilar cholangiocarcinoma: Comparison between H12345'8'-B-MHV and H1234-B. Ann Surg. 277 (3), e585-e591 (2023).
  17. Roth, G. S., et al. Biliary tract cancers: French national clinical practice guidelines for diagnosis, treatments and follow-up (TNCD, SNFGE, FFCD, UNICANCER, GERCOR, SFCD, SFED, AFEF, SFRO, SFP, SFR, ACABI, ACHBPT). Eur J Cancer. 202, 114000(2024).
  18. Abu Hilal, M., et al. The Southampton consensus guidelines for laparoscopic liver surgery: From indication to implementation. Ann Surg. 268 (1), 11-18 (2018).
  19. Tang, W., et al. Minimally invasive versus open radical resection surgery for hilar cholangiocarcinoma: Comparable outcomes associated with advantages of minimal invasiveness. PLoS One. 16 (3), e0248534(2021).
  20. Yu, H., Wu, S. -D., Chen, D. -X., Zhu, G. Laparoscopic resection of bismuth type I and II hilar cholangiocarcinoma: An audit of 14 cases from two institutions. Dig Surg. 28 (1), 44-49 (2011).
  21. Ratti, F., et al. Perihilar cholangiocarcinoma: Are we ready to step towards minimally invasiveness. Updates Surg. 72 (2), 423-433 (2020).
  22. Berardi, G., et al. Minimally invasive surgery for perihilar cholangiocarcinoma: A systematic review of the short- and long-term results. Cancers (Basel). 15 (11), 3048(2023).
  23. Xiong, F., Peng, F., Li, X., Chen, Y. Preliminary comparison of total laparoscopic and open radical resection for hepatic hilar cholangiocarcinoma a single-center cohort study. Asian J Surg. 46 (22), 856-862 (2023).
  24. Qin, T., et al. The long-term outcome of laparoscopic resection for perihilar cholangiocarcinoma compared with the open approach: A real-world multicentric analysis. Ann Surg Oncol. 30 (3), 1366-1378 (2023).
  25. Urade, T., et al. Laparoscopic anatomical liver resection using indocyanine green fluorescence imaging. Asian J Surg. 43 (1), 362-368 (2020).
  26. Ishizawa, T., et al. Real-time identification of liver cancers by using indocyanine green fluorescent imaging. Cancers. 115 (11), 2491-2504 (2009).
  27. Xu, C., Cui, X., Jia, Z., Shen, X., Che, J. A meta-analysis of short-term and long-term effects of indocyanine green fluorescence imaging in hepatectomy for liver cancer. Photodiagnosis Photodyn Ther. 42, 103497(2023).
  28. Tangsirapat, V., et al. Surgical margin status outcome of intraoperative indocyanine green fluorescence-guided laparoscopic hepatectomy in liver malignancy: A systematic review and meta-analysis. BMC Surg. 24 (1), 181(2024).

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Przedruki i uprawnienia

Tagi

Lewostronna hemiepatektomialobektomia p ata dodatkowegoregionalna limfadenektomianawigacja fluorescencyjnaanastomoza przewod w w trobowychchirurgia ma oinwazyjnapreparacja y y wrotnejchirurgia w trobowo ciowa
Kompletna laparoskopowa radykalna resekcja raka dróg żółciowych okołozakłowego typu IIIb
Skontaktuj się z nami
Poleć bibliotece

Prywatność

Warunki korzystania z usługi

Zasady

Prawa autorskie © 2026 MyJoVE Corporation. Wszelkie prawa zastrzeżone.