Artykuł metodologiczny

Obwodowe subtraktywne rozwarstwienie szypułek glissonenowych w małoinwazyjnej anatomicznej resekcji wątroby w przypadku guzów prawego tylnego płata

DOI:

10.3791/67514

⸱

7 marca 2025

 ,  ,  , 
1Department of Hepatobiliary, Pancreatic, Splenic and Vascular Surgery, Bazhong Central Hospital

* These authors contributed equally

W tym artykule

Podsumowanie

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Minimalnie inwazyjna anatomiczna resekcja wątroby (MIALR) polegająca na glissone'owym podwiązaniu szypułki prawego tylnego płata wątroby może spowodować pęknięcie guza, krwotok i uraz niedokrwienno-reperfuzyjny (IRI). W badaniu tym zaproponowano nowatorskie podejście chirurgiczne, obwodowe subtraktywne rozwarstwienie szypułki glissonean (PSDGP), mające na celu ograniczenie tego ryzyka.

Streszczenie

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Minimalnie inwazyjna anatomiczna resekcja wątroby (MIALR) ostatnio przyciągnęła znaczną uwagę i szybko poczyniła postępy w dziedzinie chirurgii wątroby i dróg żółciowych. W szczególności rozbiór szypułki Glissone'a, taki jak w Teorii Bramy Atsushi Sugioka, stanowi podstawową technikę operacyjną w MIALR. Technika ta opiera się na anatomicznej strukturze kapsułki Laennec, promując w ten sposób i wdrażając MIALR w sposób naukowo rygorystyczny. Jednak potencjalne zagrożenia, takie jak krwotok, uraz niedokrwienno-reperfuzyjny (IRI) i pęknięcie guza, mogą wystąpić podczas MIALR w praktyce klinicznej, szczególnie gdy jest on stosowany do guzów zlokalizowanych w prawym tylnym płacie wątroby w pobliżu rozwidlenia szypułek glissone'a (z wyłączeniem raka dróg żółciowych wnękowych). Aby sprostać tym wyzwaniom, w badaniu tym wprowadzono unikalne podejście chirurgiczne, zwane obwodowym subtraktywnym rozwarstwieniem szypułki glissonean (PSDGP), mające na celu złagodzenie tych potencjalnych powikłań. Podczas procedury PSDGP w MIALR w przypadku guzów wątroby wykorzystuje się dostęp torbielowaty w celu ułatwienia rozwarstwienia pozawątrobowego. Początkowo niewchłanialny szew jest nawleczony od bramki VI do bramki IV pod kierunkiem nieurazowych kleszczy (lub podobnych instrumentów). Następnie nieurazowe kleszcze są ponownie przepuszczane przez bramę V, aby pobrać niewchłanialny szew z bramki IV. Wreszcie, zarówno brama V, jak i bramka VI są używane do uzyskania separacji prawej tylnej szypułki glissonej. Metoda ta może poprawić wskaźniki sukcesu chirurgicznego i przynieść lepsze wyniki onkologiczne ze względu na ścisłe przestrzeganie zasad bezdotykowej i en-bloc resekcji guza.

Wprowadzenie

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Laparoskopowa chirurgia wątroby jest nieustannie badana i rozwijana od ponad trzech dekad, ewoluując od sporadycznych resekcji wątroby do precyzyjnej minimalnie inwazyjnej anatomicznej resekcji wątroby (MIALR). Stał się ważnym obszarem w chirurgii wątroby i dróg żółciowych, zyskując znaczną uwagę w ostatnich latach1,2,3,4,5. Technika ta ma kilka zalet, w tym lepszą wizualizację i powiększenie pola operacyjnego, umożliwiając precyzyjne operacje chirurgiczne. Dokładne zrozumienie i udoskonalenie podejścia do szypułek Glissone'a to podstawowe umiejętności w MIALR, zapewniające bezpieczeństwo, wydajność i dokładność3,4,5. Teoria wrót Atsushi Sugioka, oparta na budowie anatomicznej kapsuły Laennec, zapewnia dobrze ugruntowane rozwiązanie, które zyskało szerokie uznanie6,7(Rysunek 1A,B). Opisano w nim również procedurę chirurgiczną MIALR, która obejmuje wstępną izolację i podwiązanie szypułki glissonowej odpowiadającej płatowi wątroby, a następnie resekcję płata.

W praktyce klinicznej, konwencjonalna hepatektomia prawego tylnego płata wątroby jest zazwyczaj wykonywana przez wypreparowanie i podwiązanie prawej tylnej szypułki Glissonean w rowku Rouviere'a lub przez bezpośredni dostęp do Bramki V i Bramki VI przez porta7,8. Jednak ograniczenia chirurgiczne, zmniejszona wrażliwość dotykowa, zmniejszona ogólna zdolność kontroli wzrokowej i różnice anatomiczne mogą powodować śródoperacyjne zamieszanie w orientacji anatomicznej w przypadku guzów zlokalizowanych w pobliżu rozwidlenia szypułki glissonowej w wątrobie (z wyłączeniem raka dróg żółciowych wnękowych). Wyzwania te mogą prowadzić do niezamierzonego uszkodzenia różnych naczyń krwionośnych tylnej żyły wrotnej, późniejszego krwawienia i pęknięcia torebki nowotworowej5,9,10,11. Ponadto często konieczna jest konwencjonalna hepatektomia prawego tylnego płata wątroby lub niedrożność więzadła wątrobowo-oddechowego lub prawej szypułki Glissonean, aby zminimalizować krwawienie śródoperacyjne2,3. Jednak ta okluzja nie tylko wywołuje niedokrwienie po stronie wątroby, ale także wpływa na normalną stronę, zaostrzając uszkodzenie niedokrwienno-reperfuzyjne wątroby (IRI)1,12.

Takasaki et al. wcześniej opisali izolację pozawątrobową tylnego odcinka szypułki za pomocą metody odejmowania7,8, podczas gdy Sugioka i Kato opisali techniki odejmowania dla pozawątrobowej izolacji szypułek segmentowych obwodowych13. Zastosowania te są zgodne z resekcją wątroby w kontekście obwodowego subtraktywnego rozwarstwienia szypułki glissonowej (PSDGP), a głównym celem jest złagodzenie uszkodzenia szypułki lub pęknięcia guza podczas bezpośredniej izolacji szypułki. W związku z tym w niniejszym badaniu zaproponowano zastosowanie technologii PSDGP w określonych typach nowotworów zlokalizowanych w pobliżu rozwidlenia szypułki glissonowej w wątrobie (z wyłączeniem raka dróg żółciowych wnękowych). Podstawowym celem jest zmniejszenie ryzyka krwawienia podczas oddzielania prawej tylnej szypułki wątroby i zapobieganie pęknięciu torebki nowotworowej, przy jednoczesnym zmniejszeniu IRI w resztkowej wątrobie.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Protokół

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

1. Wybór pacjenta

  1. Wybierać pacjentów na podstawie następujących kryteriów włączenia: guz w prawym płacie tylnym (zarówno nowotwory łagodne, jak i złośliwe).
  2. Wykluczyć pacjentów na podstawie następujących kryteriów wyłączenia: rak dróg żółciowych wnęki i nowotwór wątroby bez przerzutów.

2. Zabieg chirurgiczny

  1. Umieścić pacjentów w pozycji litotomii po połączonym znieczuleniu dożylnym i wziewnym (zgodnie z instytucjonalnie zatwierdzonymi protokołami). Włóż pięć trokarów do górnej części brzucha. Utrzymuj ciśnienie w jamie brzusznej na poziomie 13 mmHg. Włóż taśmę pępowinową, aby otoczyć więzadło wątrobowo-nerwowe i wykonaj przerywany manewr Pringle'a w sposób wewnątrzustrojowy.
    1. Umieścić trokar 10 mm powyżej pępka dla portu obserwacyjnego.
    2. Włożyć trokar 12 mm poniżej wyrostka mieczykowatego do portu asystenta.
    3. Włóż trokar o średnicy 5 mm w górnej jednej trzeciej linii łączącej wyrostek mieczykowaty z pępkiem.
    4. Włóż trokar 12 mm na przecięciu linii środkowej obojczyka i brzegu żebrowego portu chirurga.
    5. Włóż trokar 5 mm na przecięciu przedniej linii pachowej i brzegu żebrowego dla drugiego portu chirurga.
  2. Ostrożnie odsłonić torebkę Laenneca, przeprowadzając sekcję wzdłuż płytki torbielowatej przez powierzchnię prawej szypułki Glissonean. Potwierdź prawą szypułkę gliszonową w wątrobie, identyfikując kontynuację więzadła wątrobowo-dwunerowego. Kontynuuj preparację, aż dotrzesz do powierzchni zarówno prawego tylnego, jak i prawego przedniego szypułek glissonean (Ryc. 1C).

3. Zarządzanie pedikulem

  1. Cofnij podstawę segmentu 4 za pomocą laparoskopowego długiego i zakrzywionego chwytaka w prawym górnym rogu. Pociągnij więzadło wątrobowo-żuchwowe w lewą dolną stronę, wykonując wewnątrzustrojowy manewr Pringle'a.
  2. Odsłoń otrzewną trzewną u podstawy segmentu 4 wnęki wątroby (Ryc. 2A). Za pomocą nieurazowych kleszczy i skalpela ultradźwiękowego ostrożnie wypreparuj otrzewną trzewną między torebką Laenneca pokrywającą segment 4 a górną powierzchnią płytki wnękowej. Wypreparuj i podwiąż małe gałęzie z prawej szypułki glissonej, aby zapewnić wystarczającą ilość miejsca na izolację. Upewnij się, że skrupulatnie rozwarstwiają małe gałęzie, aby uniknąć wycieku dróg żółciowych (Rysunek 2B).
  3. Odłącz lewą stronę płytki wnęki od podstawy segmentu 4. Kontynuuj sekcję na prawą stronę płytki pępowinowej (Rysunek 2C).
  4. Tymczasowo zamknij więzadło wątrobowo-nerkowe podczas schodzenia płytki wnękowej, aby zminimalizować krwotok i zapobiec zanieczyszczeniu torebek Laenneca. Zapewnia to optymalną widoczność i ułatwia późniejszą interwencję proceduralną.
  5. Przygotuj niewchłanialny szew w rozmiarze 0 o długości 15 cm (3,5 metra) lub podobny szew, oznaczony jako "a" i "b", z wcześniej zabezpieczonym końcem "b".
  6. Użyj kleszczy nieurazowych, aby poprowadzić koniec "a" niewchłanialnego szwu (3-0) przez bramkę VI w kierunku bramki IV, ułatwiając dostęp do prawej szypułki Glissonean (Ryc. 3A).
  7. Użyj kleszczy nieurazowych, aby skierować koniec "a" niewchłanialnego szwu od bramki IV do bramki V po prawej stronie, co spowoduje nabycie prawej przedniej szypułki glissonowej (Ryc. 3B).
  8. Jednocześnie pociągnij oba końce ("a" i "b") niewchłanialnego szwu, aby odsłonić prawą tylną szypułkę glissonean (Ryc. 3C).
  9. Napnij końce "a" i "b" niewchłanialnego szwu, aby zamknąć prawą tylną szypułkę glissonean (Rysunek 4A). Użyj manewru Pringle'a, aby zasłonić prawą szypułkę Glissonean, zmniejszając krwawienie podczas resekcji wątroby i minimalizując uraz niedokrwienno-reperfuzyjny (IRI) (Rysunek 4B).
    UWAGA: Takie podejście zapewnia optymalny wynik, ostatecznie osiągając precyzyjny MIALR prawego tylnego płata wątroby (Rysunek 4C).

4. Opieka pooperacyjna i monitorowanie pacjenta

  1. Monitoruj pacjenta i podawaj tlen o niskim przepływie w 1dobie po operacji.
  2. Rozpocznij protokół wzmocnionej rekonwalescencji po operacji (ERAS) w pierwszej dobie po operacji, umożliwiając pacjentom rozpoczęcie diety płynnej i angażowanie się w czynności przy łóżku pacjenta.
  3. Podawać leki hepatoprotekcyjne, albuminy, leki przeciwzapalne, leki przeciwbólowe i małe dawki spironolaktonu do terapii moczopędnej.
  4. Monitoruj czynność wątroby (aminotransferaza alaninowa [ALT], aminotransferaza asparaginianowa [AspAT], bilirubina całkowita [TBIL], bilirubina bezpośrednia [DBIL]) i funkcję krzepnięcia (czas protrombinowy [PT], czas częściowej tromboplastyny po aktywacji [APTT], czas trombinowy [TT], fibrynogen [FIB]) w 1, 3i 5 dniu po operacji.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Wyniki

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Operacja została zakończona w 176 minut, z minimalnym krwawieniem śródoperacyjnym wynoszącym 50 ml i bez potrzeby transfuzji krwi. Prawa szypułka Glissone'a została dwukrotnie zasłonięta, przy czym pierwsza okluzja trwała 15 minut, a druga 20 minut. Więzadło wątrobowo-żuchwowe nie zostało zablokowane podczas zabiegu, a odpowiedni dopływ krwi do lewej wątroby został utrzymany przy zachowaniu prawej żyły wątrobowej (Ryc. 4C). Nie wystąpiły żadne krótkotrwałe powikłania, a rekonwalescencja pooperacyjna p...

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Dyskusja

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Pozaustrojowa metoda preparacji szypułek Glissonean jest bezpieczna, skuteczna i celowa, co czyni ją podstawową techniką dla MIALR 2,3,7,13. Szypułki glissonów i ich gałęzie zapewniają dopływ krwi do płatów wątrobowych i ułatwiają odpływ żółci. Bezpieczne i skuteczne rozwarstwienie szypułek Glissone'a podczas operacji jest niezbędne do pomyślnego wdrożenia MIALR.

Zgo...

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Oświadczenia

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Autorzy nie mają żadnych konfliktów interesów ani powiązań finansowych, które mogliby ujawnić.

Podziękowania

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Badanie było wspierane finansowo przez Sichuan Medical Science and Technology Innovation Research Association (kod projektu: YCH-KY-YCZD2024-075)

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule
NazwaFirmaNumer katalogowyKomentarze
ElektrocanteriaHangzhou Kangji Medical Instrument Co., LtdKJ-SJ0205Sterylny, sterylizowany na sucho, sterylizowany na zimno, wielokrotnego użytku
Gold fingerHangzhou Kangji Medical Instrument Co., Ltd101.237Φ 10 * 350mmSterylny, sterylizowany na sucho, wielokrotnego użytku
Niewchłanialny szewJohnson & Johnson MEDICAL (CHINA) Ltd2-0 / W2512Sterylne, sterylizowane tlenkiem etylenu, jednorazowe
kleszcze nieurazoweHangzhou Kangji Medical Instrument Co., LtdΦ 10 i razy; 260Sterylny, sterylizowany na sucho, wielokrotnego użytku
Cewnik moczowodowy z miękkiej gumyYangzhou Jinhuan Medical  Fabryka urządzeńTyp A 5,3 mm (16Fr)Sterylne, sterylizowane tlenkiem etylenu, jednorazowe
TrocarZhejiang Geyi Medical Instrument Co., LtdGYTR-I Φ 5/Φ 10/Φ 12Sterylne, sterylizowane tlenkiem etylenu, jednorazowe

Bibliografia

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Fujiyama, Y., et al. Latest findings on minimally invasive anatomical liver resection. Cancers (Basel). 15 (8), 2218(2023).
  2. Reig, M., et al. Bclc strategy for prognosis prediction and treatment recommendation: The 2022 update. J Hepatol. 76 (3), 681-693 (2022).
  3. Morimoto, M., et al. Minimally invasive anatomic liver resection: Results of a survey of world experts. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 29 (1), 33-40 (2022).
  4. Yang, J. D., Heimbach, J. K. New advances in the diagnosis and management of hepatocellular carcinoma. Bmj. 371, m3544(2020).
  5. Cherqui, D. Laparoscopic liver resection: A new paradigm in the management of hepatocellular carcinoma. J Hepatol. 63 (3), 540-542 (2015).
  6. Morimoto, M., et al. Glissonean pedicle isolation focusing on the laennec's capsule for minimally invasive anatomical liver resection. J Pers Med. 13 (7), 1154(2023).
  7. Sugioka, A., Kato, Y., Tanahashi, Y. Systematic extrahepatic glissonean pedicle isolation for anatomical liver resection based on laennec's capsule: Proposal of a novel comprehensive surgical anatomy of the liver. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 24 (1), 17-23 (2017).
  8. Kato, Y., et al. Laparoscopic isolated liver segmentectomy 8 for malignant tumors: Techniques and comparison of surgical results with the open approach using a propensity score-matched study. Langenbecks Arch Surg. 407 (7), 2881-2892 (2022).
  9. Kim, J. H., Kim, H. Laparoscopic right hemihepatectomy using the glissonean approach: Detachment of the hilar plate (with video). Ann Surg Oncol. 28 (1), 459-464 (2021).
  10. Maeda, K., et al. Pure laparoscopic right hemihepatectomy using the caudodorsal side approach (with videos). J Hepatobiliary Pancreat Sci. 25 (7), 335-341 (2018).
  11. Wakabayashi, G., et al. Recommendations for laparoscopic liver resection: A report from the second international consensus conference held in morioka. Ann Surg. 261 (4), 619-629 (2015).
  12. Gotohda, N., et al. Expert consensus guidelines: How to safely perform minimally invasive anatomic liver resection. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 29 (1), 16-32 (2022).
  13. Kato, Y., et al. Minimally invasive anatomic liver resection for hepatocellular carcinoma using the extrahepatic glissonian approach: Surgical techniques and comparison of outcomes with the open approach and between the laparoscopic and robotic approaches. Cancers (Basel). 15 (8), 2219(2023).
  14. Xi, C., et al. A novel difficulty scoring system of laparoscopic liver resection for liver tumor. Front Oncol. 12, 1019763(2022).
  15. Liu, J., et al. The difference in prolonged continuous and intermittent pringle maneuver during complex hepatectomy for hepatocellular carcinoma patients with chronic liver disease: A retrospective cohort study. Cancer Med. 10 (23), 8507-8517 (2021).
  16. Hu, Y., et al. Laennec's approach for laparoscopic anatomic hepatectomy based on Laennec's capsule. BMC Gastroenterol. 19 (1), 194(2019).
  17. Zhang, Y., et al. Intermittent pringle maneuver versus continuous hemihepatic vascular inflow occlusion using extra-glissonian approach in laparoscopic liver resection. Surg Endosc. 30 (3), 961-970 (2016).
  18. Park, J. B., et al. Effect of intermittent hepatic inflow occlusion with the pringle maneuver during donor hepatectomy in adult living donor liver transplantation with right hemiliver grafts: A prospective, randomized controlled study. Liver Transpl. 18 (1), 129-137 (2012).
  19. Kawaguchi, Y., Fuks, D., Kokudo, N., Gayet, B. Difficulty of laparoscopic liver resection: Proposal for a new classification. Ann Surg. 267 (1), 13-17 (2018).
  20. Benson, A. B., et al. Hepatobiliary cancers, version 2.2021, NCCN clinical practice guidelines in oncology. J Natl Compr Canc Netw. 19 (5), 541-565 (2021).
  21. Cho, A., et al. Relationship between right portal and biliary systems based on reclassification of the liver. Am J Surg. 193 (1), 1-4 (2007).
  22. Cho, A., et al. Anterior fissure of the right liver--the third door of the liver. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 11 (6), 390-396 (2004).
  23. Cho, A., et al. Relation between hepatic and portal veins in the right paramedian sector: Proposal for anatomical reclassification of the liver. World J Surg. 28 (1), 8-12 (2004).

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Przedruki i uprawnienia

Poproś o pozwolenie na ponowne wykorzystanie tekstu lub ilustracji tego artykułu JoVE

Poproś o pozwolenie

Tagi

Ma oinwazyjna resekcja w trobypreparowanie pie ka Glissonadost p przez blaszk p cherzykowtorebka Laennecachirurgia hepatobiliarnauszkodzenie reperfuzyjneresekcja guza
Film wkrótce dostępny

Powiązane artykuły