Artykuł metodologiczny

Zastosowanie ultrasonografii laparoskopowej w pierwotnym szwie choledochalnym podczas skojarzonej chirurgii dwusoczewkowej

DOI:

10.3791/67524

⸱

28 marca 2025

 ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of General Surgery, Dongguan Tungwah Hospital

W tym artykule

Podsumowanie

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

W tym miejscu opracowujemy i prezentujemy technikę bezstentową z rurką T i wewnątrzżółciową, wykorzystującą wizualizację dwóch soczewek (za pomocą laparoskopu i choledochoskopu) w połączeniu z laparoskopową ultrasonografią (LUS) do wykonania pierwotnego szwu żółciowego.

Streszczenie

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Kamienie żółciowe w połączeniu ze zwykłymi kamieniami dróg żółciowych są powszechną chorobą kliniczną. Minimalnie inwazyjne leczenie obejmuje cholecystektomię laparoskopową + laparoskopową eksplorację dróg żółciowych wspólnych (LC+LCBDE) oraz endoskopową cholangiopankreatografię wsteczną + cholecystektomię laparoskopową (ERCP+LC). LCBDE może rozwiązać dwa problemy w ramach jednej procedury, podczas gdy ERCP+LC wymaga podejścia dwuetapowego. Jak wykazało więcej badań, eksploracja wspólnych dróg żółciowych z ekstrakcją kamienia, a następnie pierwotnym zamknięciem może prowadzić do szybszego powrotu do zdrowia i poprawy jakości życia pacjentów.

Powszechnie wiadomo, że różnice anatomiczne w drogach żółciowych i naczyniach krwionośnych są powszechne. Laparoskopowe badanie ultrasonograficzne (LUS) odgrywa zasadniczą rolę w wyjaśnianiu struktur anatomicznych obszaru wrotnego wątroby, określaniu orientacji dróg żółciowych, identyfikowaniu relacji przestrzennych między drogami żółciowymi, tętnicami wątrobowymi i żyłami wrotnymi oraz minimalizowaniu ryzyka uszkodzenia dróg żółciowych.

Procedura jest zilustrowana tutaj poprzez szczegółowy opis przypadku. Po podaniu znieczulenia ogólnego rutynowo ustalano podejście laparoskopowe w celu oględzin jamy brzusznej i oceny zmian chorobowych. Laparoskopowe badanie ultrasonograficzne zastosowano do oceny trójkąta pęcherzyka żółciowego w obrębie wrotnej wątroby, w tym anatomii dróg żółciowych i naczyń krwionośnych. Trójkąt pęcherzyka żółciowego został wypreparowany, a następnie nacięto igłą ścianę przewodu żółciowego metodą 5-0. Wykonano choledochoskopię w celu ekstrakcji kamieni, z potwierdzeniem prawidłowej funkcji brodawek dwunastnicy. Ciągłe zszywanie ściany przewodu żółciowego uzyskano przy użyciu materiału do szycia z monofilamentu 5-0 z polidioksanonu. Równolegle laparoskopowe badanie ultrasonograficzne potwierdziło całkowite usunięcie kamienia i oceniło integralność szwów.

Wprowadzenie

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Kamica pęcherzyka żółciowego jest częstą chorobą kliniczną, w której u około 10-20% pacjentów rozwija się wtórna kamica żółciokrzewowa 1,2. Kamienie żółciowe w połączeniu ze zwykłymi kamieniami dróg żółciowych są częstym stanem klinicznym. Niedrożność dróg żółciowych może prowadzić do bólu brzucha, żółtaczki, infekcji dróg żółciowych, a nawet silnego wstrząsu. Optymalne leczenie polega na usunięciu niedrożności i zmian chorobowych.

Obecne podejścia terapeutyczne w przypadku kamicy pęcherzyka żółciowego ze wspólnymi kamieniami dróg żółciowych obejmują otwartą cholecystektomię + otwartą eksplorację wspólnych dróg żółciowych (OC+OCBDE), endoskopową wsteczną cholangiopankreatografię + laparoskopową cholecystektomię (ERCP+LC), cholecystektomię laparoskopową + laparoskopową eksplorację wspólnych dróg żółciowych (LC+LCBDE)3,4.

Otwarta chirurgia wiąże się ze znacznym urazem i przedłużoną rekonwalescencją, zwykle zarezerwowaną dla przypadków, w których techniki minimalnie inwazyjne nie są wykonalne. ERCP+LC i LC+LCBDE są uważane za minimalnie inwazyjne alternatywy. Jednak ERCP+LC wymaga dwóch oddzielnych procedur i niesie ze sobą ryzyko powikłań, takich jak krwawienie, zapalenie trzustki, perforacja dwunastnicy i upośledzona funkcja zwieracza Oddiego. Natomiast LC+LCBDE wykazano jako bezpieczną i skuteczną metodę chirurgiczną ze względu na jej minimalną inwazyjność, szybki powrót do zdrowia, krótszy pobyt w szpitalu i korzystną opłacalność 5,6,7. Ponadto LCBDE jest wskazany u pacjentów z niewydolnością ECPW, ostrym zapaleniem dróg żółciowych, ostrym zapaleniem trzustki lub przebytą operacją dywersji przewodu pokarmowego7.

LCBDE obejmuje dwie podstawowe techniki: pierwotne zamknięcie i drenaż T-tube. Pojawiające się dowody sugerują, że pierwotne zamknięcie ma zalety w porównaniu z drenażem rurki T, w tym krótszy czas trwania operacji i hospitalizacji, a także zmniejszone powikłania pooperacyjne i żółciowe8.

Pierwotne zamknięcie LCBDE można wykonać ze stentowaniem wewnętrznym lub bez niego. Badania wskazują, że pierwotne zamknięcie bez stentu jest bezpieczne, niezawodne i pozwala uniknąć potencjalnych powikłań, takich jak migracja stentu lub konieczność późniejszych procedur usuwania stentu9.

Układ żółciowy wykazuje znaczące różnice anatomiczne10,11, z zgłoszonym wskaźnikiem zmienności wynoszącym 42,3%12. Podczas operacji laparoskopowej brak możliwości badania palpacyjnego struktur anatomicznych w połączeniu z obrzękiem tkanek lub niejednoznacznymi wizualnie punktami orientacyjnymi zwiększa ryzyko urazów dróg żółciowych i naczyń. Laparoskopowa ultrasonografia (LUS) odpowiada na te wyzwania, umożliwiając ocenę obszaru wrotnego wątroby w czasie rzeczywistym, zapewniając dynamiczną wizualizację dróg żółciowych, naczyń krwionośnych i otaczających tkanek, kompensując brak dotykowego sprzężenia zwrotnego i zwiększając bezpieczeństwo chirurgiczne13,14. Chociaż ultrasonografia przezbrzuszna pozostaje standardową metodą obrazowania w diagnostyce kamicy żółciowej, jej dokładność jest ograniczona przez takie czynniki, jak grubość ściany brzucha, tłuszcz trzewny i zakłócenia gazów żołądkowo-jelitowych. LUS pokonuje te ograniczenia, łącząc zalety konwencjonalnych ultrasonografii z obrazowaniem o wysokiej częstotliwości i wysokiej rozdzielczości, bezpośrednią bliskością narządów i śródoperacyjnym prowadzeniem w czasie rzeczywistym.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Protokół

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Protokół ten jest zgodny z wytycznymi etycznymi dotyczącymi badań na ludziach w szpitalu Dongguan Tungwah. Pacjent podpisał odpowiedni formularz świadomej zgody.

UWAGA: 78-letni pacjent płci męskiej został przyjęty z 3-dniową historią bólu brzucha. W badaniu CT stwierdzono kamicę pęcherzyka żółciowego połączoną z kamicą żółciową o średnicy wspólnego przewodu żółciowego (CBD) około 10 mm (patrz ryc. 1). Ocena przedoperacyjna nie wykazała przeciwwskazań chirurgicznych. Stosowane przyrządy i sprzęt są wyszczególnione w Tabeli Materiałów.

1. Badanie przedoperacyjne

  1. Badania krwi: Wykonaj testy czynnościowe wątroby i testy czynnościowe nerek, a także pełną morfologię krwi, profil krzepnięcia, grupę krwi i dopasowanie krzyżowe.
  2. Obrazowanie diagnostyczne i oceny: Wykonaj elektrokardiogram, prześwietlenie klatki piersiowej, ocenę układu sercowo-naczyniowego, kolorowe USG Doppler wątroby i układu żółciowego oraz tomografię komputerową (CT) górnej części brzucha.

2. Procedura operacyjna

  1. Wykonaj intubację dotchawiczą i ułóż pacjenta na wznak. Wykonaj rutynową dezynfekcję przy użyciu roztworu jodu powidonu.
    UWAGA: Znieczulenie ogólne podawano zgodnie z instytucjonalnie zatwierdzonymi protokołami.
  2. Wykonać standardową technikę cholecystektomii laparoskopowej z czterema portami (patrz ryc. 2).
    1. Wykonaj 10-milimetrowe pionowe nacięcie podpępkowe i wprowadź gaz CO₂ za pomocą igły Veress, aby ustalić odmę otrzewnową przy 12 mmHg.
    2. Następnie umieść trokar 10 mm i laparoskop podbrzusznie. Pod bezpośrednią wizualizacją zapewnioną przez laparoskop umieść port podmieczykowaty (10 mm), prawy port środkowy (5 mm) i prawy przedni port pachowy (5 mm).
  3. Kroki chirurgiczne (patrz Rycina 3 i Rycina 4)
    UWAGA: Zabieg chirurgiczny wykonywany jest przez chirurga w asyście asystenta.
    1. Wykonaj laparoskopową eksplorację jamy brzusznej, postępując zgodnie z następującą sekwencją: od góry do dołu, najpierw narządy stałe, następnie narządy puste, najpierw jama brzuszna, a następnie jama miednicy, w celu systematycznej oceny zmian w jamie brzusznej (patrz ryc. 3A).
    2. Użyj LUS do sondowania obszaru wrzesznicy wątroby, umieść sondę laparoskopową w okolicy wątroby porta przez port podmieczykowaty (10 mm) i przesuwaj sondę w górę iw dół. Rozróżnij drogi żółciowe i naczynia krwionośne za pomocą sygnałów przepływu krwi i oceń rozmieszczenie kamieni (patrz ryc. 3B i ryc. 4A,B).
    3. Podnieś dno pęcherzyka żółciowego za pomocą atraumatycznych kleszczy (asystent). Wycofaj i rozszerz trójkąt Carolota, aby zoptymalizować ekspozycję (chirurg). Rozetnij trójkąt Calota warstwa po warstwie za pomocą elektrohaka lub skalpela ultradźwiękowego (patrz rysunek 3C).
    4. Użyj LUS, aby potwierdzić lokalizację CBD. Wyprostuj okrągłą igłę 5-0 za pomocą uchwytu na igłę i przywiąż jedwabny szew nr 4 do ogona, aby zapobiec przypadkowej utracie.
    5. Chwyć punkt środkowy igły za pomocą kleszczy laparoskopowych podłączonych do elektrokoagulacji (20 W). Wykonaj 1-centymetrowe podłużne nacięcie na przedniej ścianie CBD (patrz rysunek 3D).
    6. Wprowadzić choledochoskop przez port podmieczykowaty do CBD. Wizualizuj i pobieraj rachunki za pomocą kosza do pobierania kamieni (patrz rysunek 3E).
    7. Sprawdź proksymalne i dystalne drogi żółciowe pod kątem pozostałości kamieni. Potwierdź kompetencję zwieracza brodawkowatego dwunastnicy. Zamknąć choledochotomię szwem 5-0 z polidioksanonu (PDS) za pomocą szwów ciągłych lub przerywanych (odstęp 1-2 mm) (patrz ryc. 3F, G).
    8. Umieść sterylną gazę na CBD, aby wykryć wyciek żółci. Zakończ resekcję pęcherzyka żółciowego za pomocą nożyc ultradźwiękowych lub elektrokoagulacji.
    9. Usuń pęcherzyk żółciowy przez port podmieczykowaty. Przeprowadzić laparoskopowe badanie ultrasonograficzne (LUS) wzdłuż osi pozawątrobowego przewodu żółciowego we wnęce wątroby. Potwierdzić brak resztkowych kamieni nazębnych i zapewnić drożność zespolenia dróg żółciowych bez zwężenia (patrz rycina 3H).
    10. Wprowadzić rurkę drenażową do podwątrobowego otworu epiploicznego (otwór Winslowa) przez 5-milimetrowy prawy przedni port pachowy (patrz ryc. 3I).

3. Opieka pooperacyjna

  1. Stale monitoruj tętno, ciśnienie krwi, częstość oddechów i temperaturę ciała.
  2. Podawaj płyny dożylnie w celu utrzymania nawodnienia, równowagi elektrolitowej i równowagi kwasowo-zasadowej. Pooperacyjne podawanie antybiotyków dożylnych i środków hepatoprotekcyjnych.
  3. Doustne przyjmowanie wody należy rozpocząć 6 godzin po zabiegu. Zachęcaj do wczesnej mobilizacji przy łóżku pacjenta, aby przyspieszyć powrót do zdrowia.
  4. Utrzymuj drożność rurek drenażowych. Monitoruj objawy wycieku żółci (np. żółtawy drenaż, wzdęcia brzucha).

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Wyniki

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Zabieg trwał 110 min ze śródoperacyjną utratą krwi o 10 ml. Rurka drenażowa została usunięta w 4. dobie pooperacyjnej (POD4), a pacjent został wypisany bez powikłań na POD5. Śródoperacyjne laparoskopowe badanie ultrasonograficzne (LUS) zastosowano w celu wyraźnego nakreślenia przewodu torbielowatego, wspólnego przewodu żółciowego i anatomii naczyń krwionośnych oraz wielkości, ilości i dokładnej lokalizacji kamieni dróg żółciowych wspólnych (patrz ryc. 4), umożliwiając śródoperacyjne prowadze...

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Dyskusja

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

LC+LCBDE i ERCP+LC są podstawowymi minimalnie inwazyjnymi metodami leczenia kamieni pęcherzyka żółciowego ze zwykłymi kamieniami dróg żółciowych. W porównaniu z ECPW, LCBDE oferuje korzyści w leczeniu większych kamieni, zachowaniu funkcji brodawkowatych i unikaniu procedur etapowych 15,16.

Rola drenażu rurki T po LCBDE pozostaje przedmiotem dyskusji. Chociaż jest to uzasadnione w przypadku nadciśnienia żółciowego, kamieni resztkowych, ...

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Oświadczenia

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów.

Podziękowania

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Dziękujemy anestezjologom i pielęgniarkom z sali operacyjnej, którzy asystowali przy operacji.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule
NazwaFirmaNumer katalogowyKomentarze
Cewnik koszowyKanton Manya Technologia Medyczna Co., LtdWL-F65-115M
CholangioskopOlympusCHF-V
Jednorazowy trokar laparoskopowyTechnologia MindrayZobacz materiał CW-Z346
Hak do elektrokoagulacjiGwiazda WizjiZobacz materiał HV300B
System laparoskopowyKARL STORZZobacz materiał 26003AA
Laparoskopowe USGBK Medyczny8666-Stacja radiowa
Szew z polidioksanonuETYKAZ303H
Dyssektor ultradźwiękowyETYKA  ACE+7

Bibliografia

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Marilee-L, F., Robert-L, B., Andrew-J, D. Choledocholithiasis: Evolving standards for diagnosis and management. World J Gastroenterol. 12 (20), 3162-3167 (2006).
  2. Costi, R., Gnocchi, A., Di Mario, F., Sarli, L. Diagnosis and management of choledocholithiasis in the golden age of imaging, endoscopy and laparoscopy. World J. Gastroenterol. 20 (37), 13382-13401 (2014).
  3. Shojaiefard, A., Esmaeilzadeh, M., Ghafouri, A., Mehrabi, A. Various techniques for the surgical treatment of common bile duct stones: a meta review. Gastroenterol Res Pract. 2009, 840208(2009).
  4. Naotaka, F., et al. Evidence-based clinical practice guidelines for cholelithiasis. J Gastroenterol. 58 (9), 801-833 (2023).
  5. Chen, C. C., et al. The fading role of T-tube in laparoscopic choledochotomy: primary choledochorrhaphy and over pigtail j and endonasobiliary drainage tubes. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 20 (10), 807-811 (2000).
  6. Zhang, H. W., Chen, Y. J., Wu, C. H., Li, W. D. Laparoscopic common bile duct exploration with primary closure for management of choledocholithiasis: A retrospective analysis and comparison with conventional T-tube drainage. Am Surg. 80 (2), 178-181 (2014).
  7. Podda, M., et al. Systematic review with meta-analysis of studies comparing primary duct closure and T-tube drainage after laparoscopic common bile duct exploration for choledocholithiasis. Surg Endosc. 30 (3), 845-861 (2016).
  8. Kurinchi, S. G., Rahul, K. T-tube drainage versus primary closure after laparoscopic common bile duct exploration. Cochrane Database Syst Rev. 21 (6), CD005641(2013).
  9. Yan, Y. The safety and efficacy of primary duct closure without endoscopic nasobiliary drainage after laparoscopic common bile duct exploration. Gastrointest Tumors. 7 (4), 117-124 (2020).
  10. Brent, T. X. Biliary anatomy and variations. Surg Clin North A. 104 (6), 1137-1144 (2024).
  11. Onofrio, A. C., et al. Vascular and biliary variants in the liver: implications for liver surgery. Radiographics. 28 (2), 359-378 (2008).
  12. Wu, J. S., Peng, C., Mao, X. -H., Lv, P. Bile duct injuries associated with laparoscopic and open cholecystectomy: sixteen-year experience. World J Gastroenterol. 13 (16), 2374-2378 (2007).
  13. Jamal, K. N., et al. Meta-analysis of the diagnostic accuracy of laparoscopic ultrasonography and intraoperative cholangiography in detection of common bile duct stones. Ann R Coll Surg Engl. 98 (4), 244-249 (2016).
  14. Omer, A., et al. Laparoscopic ultrasonography versus intra-operative cholangiogram for the detection of common bile duct stones during laparoscopic cholecystectomy: a meta-analysis of diagnostic accuracy. Int J Surg. 12 (7), 712-719 (2014).
  15. Rogers, S. J., et al. Prospective randomized trial of LC+LCBDE vs ERCP/S+LC for common bile duct stone disease. Arch Surg. 145 (1), 28-33 (2010).
  16. Salminen, P., Laine, S., Gullichsen, R. Severe and fatal complications after ERCP: Analysis of 2555 procedures in a single experienced center. Surg Endosc. 22 (9), 1965-1970 (2008).
  17. Jiang, C., Zhao, X. H., Cheng, S. T-tube use after laparoscopic common bile duct exploration. JSLS. 23 (1), e2018.00077(2019).
  18. Xie, W., et al. Is T-tube drainage no longer needed for laparoscopic common bile duct exploration? A retrospective analysis and literature review. Videosurgery. 18 (1), 99-107 (2023).
  19. Atstupens, K., Mukans, M., Plaudis, H., Pupelis, G. The role of laparoscopic ultrasonography in the evaluation of suspected choledocholithiasis. A single-center experience. Medicina. 56 (5), 246-260 (2020).
  20. Maple, J. T., et al. The role of endoscopy in the evaluation of suspected choledocholithiasis. Gastrointest Endosc. 71 (1), 1-9 (2010).
  21. Estellés, V. N., et al. Eleven years of primary closure of common bile duct after choledochotomy for choledocholithiasis. Surg Endosc. 30 (5), 1975-1982 (2016).
  22. Guan, H., Jiang, G., Mao, X. Primary duct closure combined with transcystic drainage versus T-tube drainage after laparoscopic choledochotomy. ANZ J Surg. 89 (7-8), 885-888 (2019).
  23. Khaled, Y. S., et al. Laparoscopic bile duct exploration via choledochotomy followed by primary duct closure is feasible and safe for the treatment of choledocholithiasis. Surg Endosc. 27 (11), 4164-4170 (2013).

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Przedruki i uprawnienia

Poproś o pozwolenie na ponowne wykorzystanie tekstu lub ilustracji tego artykułu JoVE

Poproś o pozwolenie

Tagi

Przew d ciowy wsp lnylaparoskopowa cholecystektomiaeksploracja przewod w ciowychusuwanie kamienicholedochoskopiaanatomia dr g ciowychchirurgia ma oinwazyjnazapobieganie uszkodzeniom dr g ciowych

Powiązane artykuły