Artykuł metodologiczny

Laparoskopowa eksploracja przewodu żółciowego wspólnego, a następnie szew pierwotny przy użyciu zmodyfikowanego nacięcia przewodu żółciowego

1.2K wyświetleń

⸱

DOI:

10.3791/67549

⸱

2 maja 2025

 ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Hepatobiliary Surgery, Dongguan Tungwah Hospital, 2Department of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery, Dongguan Tungwah Hospital

* These authors contributed equally

W tym artykule

Podsumowanie

Kamica pęcherzyka żółciowego z kamieniami w drogach żółciowych jest powszechną chorobą; jednak tradycyjna eksploracja dróg żółciowych ma swoje ograniczenia. Proponujemy zmodyfikowane mikronacięcie do laparoskopowej eksploracji dróg żółciowych wspólnych w celu zmniejszenia częstości powikłań.

Streszczenie

Kamica pęcherzyka żółciowego jest powszechną chorobą kliniczną, a 10-15% pacjentów z kamicą pęcherzyka żółciowego ma kamienie w wspólnych drogach żółciowych (CBD). Laparoskopowa eksploracja CBD (LCBDE), po której następuje pierwotne zamknięcie, okazała się bezpieczna i opłacalna w leczeniu kamieni CBD i jest zwykle przeprowadzana za pomocą podejść transtorbielowatych i transdukcyjnych. Jednak tradycyjne LCBDE z choledochotomią może prowadzić do zwężenia i nieszczelności dróg żółciowych, a wykonanie choledochoskopii w transcystycznym LCBDE może być trudne ze względu na wąski przewód torbielowaty. Aby zmniejszyć częstość występowania zwężenia i nietrzymania dróg żółciowych oraz zwiększyć skuteczność choledochoskopii, proponujemy zmodyfikowaną technikę nacinania dróg żółciowych. Przeprowadziliśmy LCBDE poprzez mikro podłużne nacięcie rozciągające się wzdłuż połączenia cystożółciowego w kierunku CBD zamiast tradycyjnej przedniej ściany CBD lub czysto poprzecznego nacięcia torbielowatego. Nasz rozmiar mikro nacięcia na CBD wahał się tylko od 5 do 10 mm w zależności od wielkości kamieni CBD. Zastosowanie tej techniki mikronacięć, która jest mniej inwazyjna, zaowocowało łatwiejszą eksploracją CBD i zachowaniem integralności ściany przewodu. Takie podejście zachęca chirurgów do stosowania pierwotnego zamknięcia i może być uważane za realny alternatywny wybór dla pacjentów z kamieniami przewodowymi w przyszłości.

Wprowadzenie

Kamica żółciowa jest jedną z najczęstszych chorób klinicznych w chirurgii ogólnej, a 10%-15% pacjentów jednocześnie doświadcza kamicy żółciowej i kamicy żółciowej1. Pierwotne zamknięcie wspólnego przewodu żółciowego (CBD), procedura zwykle wykonywana po badaniu dróg żółciowych lub usunięciu kamieni żółciowych, polega na bezpośrednim zamknięciu nacięcia CBD i jest wykonywana w celu utrzymania prawidłowej struktury anatomicznej i przepływu żółci2,3. Cholecystektomia laparoskopowa (LC) + laparoskopowa eksploracja CBD (LCBDE) jest uważana za skuteczną opcję leczenia dla pacjentów zarówno z kamieniami pęcherzyka żółciowego, jak i CBD4, a jej bezpieczeństwo i skuteczność zostały wcześniej zgłoszone3,5. Wraz z rozwojem technik laparoskopowych i urządzeń medycznych, chirurdzy mogą teraz wykonywać LCBDE przy użyciu różnych podejść, w tym dostępu transtorbielowego i transdukcyjnego. Co więcej, w ciągu ostatniej dekady poczyniono znaczne postępy w zakresie LCBDE z szwami pierwotnymi, które stopniowo zastępują procedurę drenażu rurki T6,7.

Jednakże, powikłania są nieuniknione w LCBDE i są głównie związane z resekcją CBD (wyciek dróg żółciowych i zwężenie). Pooperacyjny wyciek żółci i zwężenie dróg żółciowych mogą wystąpić z powodu niewystarczającego szwu lub nieodpowiedniego zamknięcia CBD8; Powikłania te mogą powodować infekcję jamy brzusznej i uszkodzenie funkcji wątroby, co może znacznie opóźnić powrót do zdrowia, wydłużyć czas pobytu w szpitalu i prowadzić do wyższej zachorowalności i śmiertelności. Stąd, aby zmniejszyć częstość występowania wycieku żółci, niektórzy chirurdzy mają tendencję do stosowania drenażu rurki T po LCBDE. Jednak noszenie rurki T przez kilka tygodni jest niewygodne dla pacjentów. Ponadto może dojść do wycieku dróg żółciowych, jeśli rurka T zostanie przemieszczona. Dlatego tak ważne jest, aby wybrać odpowiedni proces nacięcia i drenażu.

Zaproponowano transtorbielowe podejście do eksploracji CBD, aby uniknąć uszkodzeń CBD i wyeliminować późniejszą potrzebę stosowania rurki T9,10. Niemniej jednak procedura transcystowa jest czasami ograniczona do pacjentów z rozszerzonym przewodem torbielowatym i stanowi wyzwanie w przypadku dużych kamieni11,12. W związku z tym uogólnienie transtorbielowatego LCBDE z pierwotnym domknięciem jest obecnie ograniczone13.

Aby zminimalizować uszkodzenia spowodowane przez CBD i zoptymalizować wykorzystanie przewodu torbielowatego, proponujemy zmodyfikowane mikronacięcie zaczynając od połączenia cystożółciowego do CBD. Technika ta jest uważana za odpowiednią dla pacjentów z nierozszerzonym torbielowatym przewodem, ponieważ nacięcie zawiera zarówno połączenie torbielowo-żółciowe, jak i CBD. Co więcej, technika ta pozwala chirurgom na łatwiejsze wykonywanie cholangioskopii i szwów pierwotnych po LCBDE. Co więcej, krótsze nacięcie CBD oznacza mniejsze uszkodzenie CBD, co może prowadzić do niższego wskaźnika pooperacyjnego wycieku dróg żółciowych i zwężenia.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Protokół

Ten protokół został zatwierdzony przez Komisję Etyki Szpitala Dongguan Tungwah i uzyskano pisemną świadomą zgodę od wszystkich pacjentów, którzy przeszli operację.

1. Ustawienie operacyjne i znieczulenie

  1. Ułożyć pacjenta w pozycji leżącej z głową uniesioną pod kątem 30°. Podać znieczulenie ogólne przez maskę krtaniową lub intubację tchawicy.
    1. Aby postępować zgodnie z tym protokołem, w celu indukcji znieczulenia należy zastosować Sufentanyl 0,3-0,5 μg/kg do wstrzyknięcia dożylnego w przypadku znieczulenia, Propofol 1,5-2,5 mg/kg do wstrzyknięcia dożylnego w celu uspokojenia i utraty przytomności oraz Vecuronium 0,1 mg/kg w celu rozluźnienia mięśni przed intubacją dotchawiczą. Stosować Sewofluran w celu podtrzymania znieczulenia: utrzymać stężenie końcowo-oddechowe 1-1,5 MAC. Podawać ciągły wlew propofolu w dawce 4-8 mg/(kg·h) lub infuzję kontrolowaną celem (TCI) w celu utrzymania wartości indeksu dwuspektralnego 40-60.
  2. Ustaw chirurga i drugiego asystenta po lewej stronie pacjenta, odpowiednio przy głowie i stopie. Ustaw pierwszego asystenta po prawej stronie pacjenta (Rysunek 1).

2. Technika chirurgiczna

  1. Włóż trokar podpępkowy do kamery i ustaw port nadbrzusza (10 mm), prawy port śródobojczykowy (5 mm) i prawy port przedniej linii pachowej (5 mm) w bezpośrednim widzeniu. Rozkład tych czterech trokarów jest pokazany na Rysunek 1.
  2. Ustaw pacjenta w odwróconym o 20° odchyleniu Trendelenburga z lewym pochyleniem bocznym dla lepszej wizualizacji. Utrzymuj odmę otrzewnową na poziomie 12 mmHg, aby stworzyć przestrzeń roboczą.
  3. Chwyć szyjkę pęcherzyka żółciowego lub worek Hartmanna kleszczami chwytającymi i zastosuj trakcję w prawym górnym kierunku.
  4. Naciąć błonę surowiczą pokrywającą przewód torbielowaty, oczyść tkankę limfatyczną i zeszkieletuj tętnicę torbielowatą.
  5. Podwiązać tętnicę torbielowatą, a następnie całkowicie rozciąć przewód torbielowaty aż do połączenia torbielowatego i żółciowego.
  6. Wykorzystaj atraumatyczne chwytaki, aby zaangażować warstwę surowiczo-mięśniową proksymalnego przewodu torbielowatego, unikając kompresji o pełnej grubości. Zastosuj trakcję przednio-boczną, aby uzyskać optymalne kątowanie przewodu torbielowatego-CBD. Utrzymuj wystarczające, ale nie nadmierne napięcie, aby zapobiec zwichnięciu przewodu. Użyj klipsów blokujących w dystalnym kanale torbielowatym, aby tymczasowo zapobiec przepływowi żółci.
    UWAGA: Aby podwiązać tętnicę torbielowatą, chirurdzy zazwyczaj używają klipsów chirurgicznych, szwów lub urządzeń energetycznych. Wolimy szwy i urządzenia energetyczne od klipsów chirurgicznych, ponieważ czasami klipsy w trójkącie Calota mogą zasłaniać pole widzenia chirurga i wpływać na następny zabieg. Optymalny kąt między kanalikiem torbielowatym a CBD nie ma ustalonego stopnia i zwykle 45-60° będzie łatwiejsze do wejścia do CBD.
  7. Wykonaj mikro podłużne nacięcie wzdłuż połączenia cystożółciowego w kierunku CBD (Rysunek 2A) za pomocą elektrycznych haczyków lub nożyczek. Upewnij się, że rozmiar nacięcia waha się od 5 mm do 10 mm w zależności od wielkości kamieni.
    UWAGA: To nacięcie różni się od tradycyjnej przedniej ściany CBD (Rysunek 2B) lub poprzeczne nacięcie transtorbielowate (Rysunek 2C).
  8. Wykonać choledochoskopię za pomocą choledochoskopu 3 mm lub 5 mm w zależności od średnicy przewodu torbielowatego. Usuń kamienie CBD z kosza; Jeśli kamienie uderzone na poziomie brodawki utrudniają dostęp do kosza, należy zastosować litotrypsję elektrohydrauliczną, aby rozdrobnić kamienie i zebrać je później za pomocą kosza.
  9. Ponownie potwierdź usuwanie kamieni CBD. Upewnij się, że woda do nawadniania płynnie przepływa przez CBD, a zwieracz Oddi działa dobrze.
  10. Zamknij nacięcie głównie od połączenia torbielowo-żółciowego do przedniej ściany CBD za pomocą szwu 5-0 Polydioxanon.
    UWAGA: Preferujemy szwy ciągłe od szwów przerywanych ze względu na ich efektywność czasową14. Proces eksploracji dróg żółciowych i szwu pierwotnego jest pokazany na Rysunek 3.
  11. Zamknij proksymalny przewód torbielowaty za pomocą klipsów i przetnij dystalny przewód torbielowaty. Całkowicie usuń woreczek żółciowy.
  12. Potwierdź, że nie ma wycieku żółci i zwężenia, a następnie umieść rurkę drenażową w pobliżu CBD i przeciągnij ją przez prawy przedni port linii pachowej.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Wyniki

Między marcem 2022 a lipcem 2024 LC + LCBDE przeprowadzono na 216 pacjentach na naszym oddziale. Przetotorbielowate LCBDE z mikronacięciem, a następnie szwem pierwotnym wykonano u 42 chorych (19,4%); tradycyjny LCBDE + LC, a następnie szew pierwotny wykonano u 90 pacjentów (41,6%); a 86 pacjentów przeszło LCBED + LC, a następnie drenaż rurki T (40%).

Porównaliśmy zmodyfikowaną grupę z mikronacięciami transcystycznymi (42 pacjentów) i tradycyjną LCBDE + LC z grupą szwów pierwotnych (90 pacjentó...

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Dyskusja

Obecnie przetoczkowy LCBDE, po którym następuje pierwotne zamknięcie, jest uważany za najmniej inwazyjną procedurę i ma zalety polegające na zachowaniu integralności głównej ściany przewodu i uniknięciu rutynowego drenażu CBD, co pomaga zmniejszyć częstość występowania powikłań związanych z operacją (nietrzymanie i zwężenie)15. W niektórych przypadkach choledochoskop małego kalibru może być jedyną opcją, gdy przewód torbielowaty jest wąski, co może zwiększyć częstość występowania pozostałych kamie...

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Oświadczenia

Autorzy nie mają do zadeklarowania konfliktu interesów.

Podziękowania

Jesteśmy wdzięczni naszym kolegom na sali operacyjnej.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule
NazwaFirmaNumer katalogowyKomentarze
Rurka drenująca (5 mm x 1100 mm)RzekaJangcy Jiangsu doodprowadzania nagromadzonych płynów i krwi
Elektroniczny choledochoskopOLYMPUSdo badania dróg żółciowych
Jednostka elektrochirurgicznaShanghai Hutongdo cięcia i koagulacji tkanek
Hem-o-lokTeleflexdo podwiązania i zespolenia naczyń krwionośnych i Tkanki
‌ Insuffator do laparoskopii‌OLYMPUSdla  wdmuchiwanie dwutlenku węgla
LaparoskopSTORZdo chirurgii laparoskopowej
Laparoskopowe kleszcze preparacyjneRichard Wolfdo preparowania i chwytania tkanek
Laparoskopowe kleszczeRichard Wolfdo zaciskania tkanek 
Laparoskopowy uchwyt na igłęKangerdo chwytania i manipulowania igłami do szycia
Nożyczki laparoskopoweRichard Wolfdo cięcia różnych tkanek 
Szew polidioksanonowyJohnson & Johnsondo szycia nacięć
PropofolFRESENIUS KABIdo znieczulenia
EkranSONYdo pokazywania obrazów 
SevofluraneJiangsu Hengruido znieczulenia
SPSS ver22.0 (Pakiet Statystyczny dla Nauk Społecznych)IBMdo zarządzania danymi, analizy statystycznej, prezentacji graficznej i analiz predykcyjnych
SufentanylEurocept BVdo znieczulenia
Trokar (10 mm x 100 mm i 5 mm x 100 mm)Unimicrodo nakłuwania powłok brzusznych
VecuroniumZhejiang Xianjudo znieczulenia
chwytające

Bibliografia

  1. Cianci, P., Restini, E. Management of cholelithiasis with choledocholithiasis: Endoscopic and surgical approaches. World J Gastroenterol. 27 (28), 4536-4554 (2021).
  2. Fan, L., et al. Laparoscopic common bile duct exploration with primary closure could be safely performed among elderly patients with choledocholithiasis. BMC Geriatr. 23 (1), 486(2023).
  3. Wang, Y., et al. Efficacy and safety of laparoscopic common bile duct exploration via choledochotomy with primary closure for the management of acute cholangitis caused by common bile duct stones. Surg Endosc. 36 (7), 4869-4877 (2022).
  4. Zhang, W. J., et al. Treatment of gallbladder stone with common bile duct stones in the laparoscopic era. BMC Surg. 15, 7(2015).
  5. Tinoco, R., Tinoco, A., El-Kadre, L., Peres, L., Sueth, D. Laparoscopic common bile duct exploration. Ann Surg. 247 (4), 674-679 (2008).
  6. Gurusamy, K. S., Koti, R., Davidson, B. R. T-tube drainage versus primary closure after laparoscopic common bile duct exploration. Cochrane Database Syst Rev. (6), Cd005641(2013).
  7. Zhang, W. J., et al. Laparoscopic exploration of common bile duct with primary closure versus t-tube drainage: A randomized clinical trial. J Surg Res. 157 (1), e1-e5 (2009).
  8. Rendell, V. R., Pauli, E. M. Laparoscopic common bile duct exploration. JAMA Surg. 158 (7), 766-767 (2023).
  9. Fang, L., et al. Laparoscopic transcystic common bile duct exploration: Surgical indications and procedure strategies. Surg Endosc. 32 (12), 4742-4748 (2018).
  10. Memon, M. A., Hassaballa, H., Memon, M. I. Laparoscopic common bile duct exploration: The past, the present, and the future. Am J Surg. 179 (4), 309-315 (2000).
  11. Pang, L., Zhang, Y., Wang, Y., Kong, J. Transcystic versus traditional laparoscopic common bile duct exploration: Its advantages and a meta-analysis. Surg Endosc. 32 (11), 4363-4376 (2018).
  12. Hajibandeh, S., et al. Laparoscopic transcystic versus transductal common bile duct exploration: A systematic review and meta-analysis. World J Surg. 43 (8), 1935-1948 (2019).
  13. Huang, J., et al. Laparoscopic transcystic common bile duct exploration: 8-year experience at a single institution. J Gastrointest Surg. 27 (3), 555-564 (2023).
  14. Wu, D., et al. Primary suture of the common bile duct: Continuous or interrupted. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 32 (4), 390-394 (2022).
  15. Navaratne, L., Martinez Isla, A. Transductal versus transcystic laparoscopic common bile duct exploration: An institutional review of over four hundred cases. Surg Endosc. 35 (1), 437-448 (2021).
  16. Kim, E. Y., Lee, S. H., Lee, J. S., Hong, T. H. Laparoscopic cbd exploration using a v-shaped choledochotomy. BMC Surg. 15, 62(2015).
  17. Chen, D., Zhu, A., Zhang, Z. Laparoscopic transcystic choledochotomy with primary suture for choledocholith. Jsls. 19 (1), e2014.00057(2015).
  18. Zhu, H., et al. Learning curve for performing choledochotomy bile duct exploration with primary closure after laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc. 32 (10), 4263-4270 (2018).
  19. Chuang, S. H., Hung, M. C., Huang, S. W., Chou, D. A., Wu, H. S. Single-incision laparoscopic common bile duct exploration in 101 consecutive patients: Choledochotomy, transcystic, and transfistulous approaches. Surg Endosc. 32 (1), 485-497 (2018).

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Przedruki i uprawnienia

Poproś o pozwolenie na ponowne wykorzystanie tekstu lub ilustracji tego artykułu JoVE

Poproś o pozwolenie

Tagi

Laparoskopowa eksploracja przewod w ciowychkamienie w przewodzie ciowym wsp lnymmikro naci cie pod u necholedochoskopiaelektrohydrauliczna litotryksjazw enie dr g ciowychwyciek ciodej cie p cherzykowo ciowe

Powiązane artykuły