Subskrypcja JoVE jest wymagana do oglądania tego materiału. Zaloguj się lub rozpocznij bezpłatny okres próbny.

Artykuł metodologiczny

Laparoskopowa splenektomia z dewaskularyzacją osierdzia z powodu hipersplenizmu i krwotoku żylakowego przełyku z powodu nadciśnienia wrotnego

1.8K wyświetleń

⸱

DOI:

10.3791/67603

⸱

15 listopada 2024

 ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Hepatobiliary Surgery, The First Affiliated Hospital, Jinan University, 2Department of General Surgery, The Affiliated Shunde Hospital, Jinan University, 3Department of Medical Affairs, The Affiliated Panyu Central Hospital, Guangzhou Medical University

* These authors contributed equally

W tym artykule

Podsumowanie

Wraz z szybkim postępem technik laparoskopowych, minimalnie inwazyjne korzyści płynące z laparoskopowej splenektomii w połączeniu z dewaskularyzacją osierdzia stają się coraz bardziej widoczne. W tym kontekście przedstawiamy protokół wykonywania laparoskopowej splenektomii wraz z wynaczynieniem osierdzia w leczeniu hipersplenizmu i krwotoku żylaków przełyku wynikających z nadciśnienia wrotnego.

Streszczenie

Hipersplenizm i krwotok z żylaków przełyku spowodowany nadciśnieniem wrotnym są częstymi i poważnymi powikłaniami niewyrównanej marskości wątroby. W ostatnich latach, wraz z powszechnym stosowaniem różnych metod terapeutycznych, takich jak leki, endoskopia, embolizacja tętnicy śledzionowej, przezszyjny wewnątrzwątrobowy przeciek wrotny i przeszczep wątroby, rola chirurgii w leczeniu nadciśnienia wrotnego stopniowo malała, a wskazania do leczenia operacyjnego stały się ściślej określone. Jednak zgodnie z praktyką kliniczną w Chinach, chirurgiczne leczenie nadciśnienia wrotnego nadal odgrywa ważną rolę, której inne metody leczenia nie są w stanie w pełni zastąpić. W rzeczywistości chirurgiczne leczenie nadciśnienia wrotnego jest szeroko stosowane w szpitalach na wszystkich poziomach w Chinach, ratując wiele istnień ludzkich. Splenektomia połączona z wynaczynieniem osierdzia (SPD) jest najczęstszą metodą chirurgiczną leczenia hipersplenizmu i krwotoku żylaków przełyku spowodowanego nadciśnieniem wrotnym. Wieloletnia praktyka kliniczna dowiodła, że SPD jest bezpiecznym i skutecznym sposobem leczenia hipersplenizmu oraz pęknięcia żylaków przełyku i krwotoku z powodu nadciśnienia wrotnego. Wraz z szybkim rozwojem technik laparoskopowych, minimalnie inwazyjne zalety laparoskopowej splenektomii w połączeniu z dewaskularyzacją osierdzia (LSPD) stają się coraz bardziej widoczne. Jednak pomyślne przeprowadzenie LSPD zależy głównie od umiejętności i biegłości chirurga. W tym kontekście w niniejszym artykule przedstawiono szczegółowe techniki dotyczące LSPD.

Wprowadzenie

Chiny mają dużą liczbę przypadków zapalenia wątroby, a pacjenci z zapaleniem wątroby często rozwijają marskość wątroby1. Nadciśnienie wrotne jest częstym powikłaniem marskości wątroby2,3. Typowe objawy kliniczne obejmują powiększenie śledziony, hipersplenizm, wysięk otrzewnowy, krążenie oboczne wrotno-układowe i gastroenteropatię z nadciśnieniem wrotnym3,4,5. Pęknięcie i krwotok żylaków przełyku i żołądka jest najważniejszym powikłaniem i główną przyczyną zgonów w niewyrównanej marskości wątroby6,7,8.

W ostatnich latach, wraz z powszechnym stosowaniem różnych metod terapeutycznych, takich jak leki, endoskopia, embolizacja tętnicy śledzionowej, przezszyjna wewnątrzwątrobowa przetoka wrotna i przeszczep wątroby, rola chirurgii w leczeniu nadciśnienia wrotnego stopniowo malała, a wskazania do leczenia chirurgicznego były bardziej ściśle ograniczone6,9,10,11,12,13. Jednak długotrwałe stosowanie chirurgicznego leczenia nadciśnienia wrotnego, w szczególności splenektomii połączonej z dewaskularyzacją osierdzia (SPD), uratowało wiele istnień ludzkich i nadal odgrywa nieodzowną rolę w Chinach14,15. Wieloletnia praktyka chirurgiczna wykazała, że SPD jest bezpieczny i skuteczny, z niską częstością występowania krwawień i encefalopatii wątrobowej6,9,14,15,16.

Wraz z popularyzacją chirurgii małoinwazyjnej i postępem w technikach laparoskopowych, laparoskopowa splenektomia połączona z dewaskularyzacją osierdzia (LSPD) została już zastosowana w praktyce klinicznej17,18,19,20,21. Jednak LSPD stawia wyższe wymagania co do biegłości technicznej chirurga. Biorąc to pod uwagę, w niniejszym artykule przedstawiono szczegółowe techniki leczenia LSPD w leczeniu hipersplenizmu i krwotoku żylaków przełyku spowodowanego nadciśnieniem wrotnym.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Protokół

Łącznie 8 pacjentów, którzy przeszli LSPD między październikiem 2012 a wrześniem 2022, zostało włączonych do tego badania. Operacje zostały zatwierdzone przez instytucjonalną komisję rewizyjną Pierwszego Szpitala Stowarzyszonego Uniwersytetu Jinan. Wszyscy pacjenci wyrazili pisemną świadomą zgodę. Materiały eksploatacyjne i sprzęt wymagane do badania są wymienione w Tabeli Materiałów.

1. Kryteria włączenia

  1. Obejmują pacjentów ze splenomegalią (śledziona ma ponad 12 cm dowolnej średnicy) i hipersplenizmem (liczba płytek krwi poniżej 75 ×10 9/l) spowodowaną nadciśnieniem wrotnym.
  2. Uwzględnij pacjentów z krwotokiem z górnego odcinka przewodu pokarmowego w wywiadzie i słabą odpowiedzią na leczenie zachowawcze.
  3. Uwzględnij pacjentów z czynnością wątroby stopnia A lub B6.

2. Kryteria wykluczenia

  1. Wyklucz pacjentów z czynnością wątroby stopnia C6 lub z encefalopatią wątrobową, ciężką żółtaczką, ciężką dysfunkcją krzepnięcia i masywnym wodobrzuszem.
  2. Wykluczyć pacjentów z rozległą skrzepliną żyły wrotnej głównej, żyły śledziony i żyły krezkowej górnej.
  3. Wyklucz pacjentów z dysfunkcją serca, płuc, nerek i innych ważnych narządów.
  4. Wykluczyć pacjentów, którzy nie tolerują znieczulenia ogólnego lub odmy otrzewnowej.

3. Przygotowanie przedoperacyjne

  1. Wykonaj przedoperacyjne badania krwi, w tym testy czynności wątroby i nerek, pełną morfologię krwi, test funkcji krzepnięcia, grupę krwi i dopasowanie krzyżowe.
  2. Wykonaj elektrokardiogram, prześwietlenie klatki piersiowej, USG Dopplera w kolorze układu sercowo-naczyniowego i wątroby i dróg żółciowych oraz tomografię komputerową (CT) górnej części brzucha przed operacją.

4. Technika chirurgiczna

  1. Pozycja pacjenta i chirurgów
    1. Po intubacji tchawicy i znieczuleniu ogólnym (przeprowadzonym zgodnie z instytucjonalnie zatwierdzonymi protokołami) należy ułożyć pacjenta na wznak z nogami rozstawionymi pod kątem od 45° do 60°. Wykonaj rutynową dezynfekcję za pomocą roztworu jodu powidonu.
    2. Upewnij się, że chirurg znajduje się po prawej stronie pacjenta, asystent po lewej stronie, a uchwyt endoskopu jest umieszczony między nogami pacjenta. Pozycję chirurgów można dostosować do osobistych przyzwyczajeń.
  2. Założenie odmy otrzewnowej i układ trokarowy
    1. Wykonaj podłużne nacięcie 10 mm poniżej pępka, wstrzyknij gazowy dwutlenek węgla przez igłę do odmy otrzewnowej i utrzymuj ciśnienie w jamie brzusznej 12 mmHg (Rysunek 1).
    2. Włożyć trokar 10 mm i laparoskop poniżej pępka. Pod bezpośrednią wizualizacją zapewnioną przez laparoskop umieść trokar 12 mm odpowiednio w lewej i prawej środkowej części brzucha. Następnie umieść trokar o średnicy 5 mm odpowiednio w lewej i prawej górnej części brzucha (Ryc. 1).
  3. Podwiązanie tętnicy śledziony
    1. Naciąć więzadła żołądkowo-kolkowe i żołądkowo-śledzionowe za pomocą skalpela ultradźwiękowo-harmonicznego (Rysunek 2A,B). Podwiąż i odetnij lewe naczynia żołądkowo-epiploiczne i krótkie żołądkowe, aby odsłonić mniejszy worek omentalny i trzustkę (Ryc. 2C).
    2. Naciąć tylną część otrzewnej na górnym brzegu trzustki. Wypreparuj i podwiązaj tętnicę śledzionową (Rysunek 2D).
      UWAGA: Po podwiązaniu tętnicy śledziony kolor powierzchni śledziony ulega zmianie niedokrwiennej, co jest pomocne w zmniejszeniu krwawienia podczas splenektomii.
  4. Splenektomia
    1. Zaczynając od dolnego bieguna śledziony, przetnij więzadło śledzionowo-okrężne (Rysunek 3A). Podnieś dolny biegun śledziony brzusznie i przeetnij więzadło śledzionowo-nerkowe (Ryc. 3B).
    2. W pobliżu szypułki śledziony oddziel ogon trzustki od szypułki śledziony. W pobliżu górnego bieguna śledziony przeciąć więzadło śledzionowe (Rysunek 3C).
      UWAGA: W tym momencie śledziona jest całkowicie wolna.
    3. Przeciąć szypułkę śledziony za pomocą liniowego urządzenia zszywającego z wkładem (wysokość 2,6 mm, długość 60 mm) (Rysunek 3D).
      UWAGA: Podczas przecinania szypułki śledziony należy zwrócić uwagę, aby uniknąć uszkodzenia ogona trzustki i zapobiec wyciekowi z trzustki po operacji.
  5. Dewaskularyzacja osierdzia
    UWAGA: Dewaskularyzacja lewego naczynia żołądkowo-epiploicznego i krótkiego żołądka została wykonana w poprzednich krokach (Rysunek 2A,B).
    1. Podnieś i pociągnij brzuch w kierunku strony głowowej. Wypreparuj i odsłoń lewe naczynia żołądkowe w tylnej części żołądka. Podwiąż i odetnij lewe naczynia żołądkowe (Rysunek 4A).
    2. Oddziel tylną ścianę żołądka w kierunku wpustu. Podwiązać i odciąć tylne naczynia żołądkowe (Ryc. 4B).
    3. Pociągnij brzuch w kierunku lewego dolnego rogu. Naciąć sieć mniejszą i przednią surowiczość wpustu.
    4. Wypreparuj i odsłoń gałęzie żyły wieńcowej żołądka wchodzące do ściany żołądka. Podwiązać i odciąć gałęzie żołądkowe żyły wieńcowej (Rysunek 4C).
    5. Naciąć podfreniczną przednią błonę przełykową błony surowiczej. Rozetnij i oddziel dolny przełyk o długości nie mniejszej niż 6 cm. Podwiązać i odciąć dolne naczynia przeponowe i gałęzie przełyku żyły wieńcowej (Rysunek 4D,E).
      UWAGA: Zwróć uwagę na możliwą obecność nieprawidłowo górnych gałęzi przełyku żyły wieńcowej; jeśli występuje, wymagane jest podwiązanie i nacięcie (Rysunek 4F).
  6. Pobranie próbki i zakończenie operacji
    1. Dokładnie sprawdź, czy wokół wpustu nie ma pozostałych żylaków (Ryc. 5A). Załaduj wyciętą śledzionę do worka na próbki (Ryc. 5B).
    2. Przepłukać pole operacyjne za pomocą sterylnego soli fizjologicznej (Rysunek 5C). Dokładnie zbadaj, czy nie ma aktywnego krwawienia, ubocznego uszkodzenia trzustki i przewodu pokarmowego. Umieść rurkę drenażową pod lewą membraną ( Rysunek 5D).
    3. Usuń trokary i przedłuż nacięcie pępowinowe do około 3 cm długości. Zmiażdż śledzionę w worku na próbki i usuń ją. Zakończ operację, zszywając nacięcia ściany brzucha.

5. Zabiegi pooperacyjne

  1. Stale monitoruj tętno, ciśnienie krwi, częstość oddechów i temperaturę.
  2. Po operacji należy podać dożylnie antybiotyki, somatostatynę i leki hepatoprotekcyjne.
  3. Regularnie sprawdzaj miejsce nacięcia pod kątem oznak infekcji, takich jak zaczerwienienie, obrzęk lub wydzielina.
  4. Jeśli nie wystąpi wyciek z trzustki, usuń rurkę drenującą jamy brzusznej w ciągu 5-7 dni po zabiegu.
  5. Regularnie sprawdzaj liczbę płytek krwi. Terapia przeciwzakrzepowa lub przeciwpłytkowa jest zalecana, jeśli liczba płytek krwi jest zbyt wysoka lub jeśli występuje zakrzepica żylna.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Wyniki

W badaniu wzięło udział łącznie 8 pacjentów (średni wiek: 50,75 lat ± 6,43 lat), w tym 6 mężczyzn (75,0%) i 2 kobiety (25,0%). Przyczyną nadciśnienia wrotnego u wszystkich ośmiu pacjentów z marskością wątroby było wirusowe zapalenie wątroby. U 5 pacjentów (62,5%) funkcje wątroby zaklasyfikowano do klasy A wg skali Child-Pugh, a u 3 pacjentów (37,5%) do klasy B wg skali Child-Pugh. Średnia długość osi podłużnej śledziony u pacjentów wynosiła 196,50 mm ± 12,39 mm. Średnie wartości liczby białych krwinek, hemoglobiny i płyt...

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Dyskusja

Duża część ludzi w Chinach cierpi na przewlekłe zapalenie wątroby, które jest ważnym czynnikiem prowadzącym do marskości wątroby 1,2. Pacjenci z zaawansowaną marskością wątroby często doświadczają nadciśnienia wrotnego, co prowadzi do szeregu powikłań, takich jak powiększenie śledziony, hipersplenizm, wysięk otrzewnowy, krążenie boczne wrotno-układowe i gastroenteropatia wrotnie 3,4,5

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Oświadczenia

Autorzy nie mają nic do ujawnienia.

Podziękowania

Ta praca była wspierana przez granty z Projektu Planowania Nauki i Technologii w Kantonie (nr 2023A04J1917) oraz Wspólnego Funduszu Medycznego Uniwersytetu Jinan (No. YXZY2024018).

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule
NazwaFirmaNumer katalogowyKomentarze
Trokar 10 mmXiamen Surgaid Medical Device Co., LTDNGCS 100-1-10Sterylny, sterylizowany tlenkiem etylenu, jednorazowy
trokar 12 mmXiamen Surgaid Medical Device Co., LTDNGCS 100-1-12Sterylny, sterylizowany tlenkiem etylenu, jednorazowy
trokar 5 mmXiamen Surgaid Medical Device Co., LTDNGCS 100-1-5Sterylny, sterylizowany tlenkiem etylenu, jednorazowy
Hem-o-lokAmerica Teleflex Medical Technology Co., LTD544240Sterylne, sterylizowane tlenkiem etylenu, jednorazowe
urządzenie do zszywania liniowegoAmerica Ethicon Medical Technology Co., LTDPSEE60ASterylne, sterylizowane tlenkiem etylenu, jednorazowe
igły PneumoperitoneumXiamen Surgaid Medical Device Co., LTDNGCS 100-1Sterylne, sterylizowane tlenkiem etylenu, jednorazowe
Rura ssąco-irygacyjnaTonglu Hengfeng Medical Device Co., LTDHF6518.035Sterylny, sterylizowany na sucho, sterylizowany na ciepło, skalpel
ultradźwiękowo-harmonicznyChongqing Maikewei Medical Technology Co., LTDQUHS36S Sterylne, sterylizowane tlenkiem etylenu, jednorazowe
wielokrotnego użytku

Bibliografia

  1. Sun, N., He, F., Sun, J., Zhu, G. Viral hepatitis in China during 2002-2021: Epidemiology and influence factors through a country-level modeling study. BMC Public Health. 24 (1), 1820(2024).
  2. Jeng, W. J., Papatheodoridis, G. V., Lok, A. S. F. Hepatitis B. Lancet. 401 (10381), 1039-1052 (2023).
  3. Iwakiri, Y., Trebicka, J. Portal hypertension in cirrhosis: Pathophysiological mechanisms and therapy. JHEP Rep. 3 (4), 100316(2021).
  4. Gracia-Sancho, J., Marrone, G., Fernández-Iglesias, A. Hepatic microcirculation and mechanisms of portal hypertension. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 16 (4), 221-234 (2019).
  5. Simonetto, D. A., Liu, M., Kamath, P. S. Portal hypertension and related complications: Diagnosis and management. Mayo Clin Proc. 94 (4), 714-726 (2019).
  6. Lesmana, C. R. A., Raharjo, M., Gani, R. A. Managing liver cirrhotic complications: Overview of esophageal and gastric varices. Clin Mol Hepatol. 26 (4), 444-460 (2020).
  7. Mokdad, A. A., et al. Liver cirrhosis mortality in 187 countries between 1980 and 2010: A systematic analysis. BMC Med. 12, 145(2014).
  8. Sepanlou, S. G., et al. GBD 2017 Cirrhosis Collaborators. The global, regional, and national burden of cirrhosis by cause in 195 countries and territories, 1990-2017: A systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. Lancet Gastroenterol Hepatol. 5 (3), 245-266 (2020).
  9. Magyar, C. T. J., et al. Surgical considerations in portal hypertension. Clin Liver Dis. 28 (3), 555-576 (2024).
  10. Zheng, S., et al. Liver cirrhosis: Current status and treatment options using Western or traditional Chinese medicine. Front Pharmacol. 15, 1381476(2024).
  11. Garcia-Tsao, G., Abraldes, J. G., Berzigotti, A., Bosch, J. Portal hypertensive bleeding in cirrhosis: Risk stratification, diagnosis, and management: 2016 practice guidance by the American Association for the study of liver diseases. Hepatology. 65 (1), 310-335 (2017).
  12. de Franchis, R., Baveno VI, F. Expanding consensus in portal hypertension: Report of the Baveno VI Consensus Workshop: Stratifying risk and individualizing care for portal hypertension. J Hepatol. 63 (3), 743-752 (2015).
  13. Tripathi, D., et al. U.K. guidelines on the management of variceal haemorrhage in cirrhotic patients. Gut. 64 (11), 1680-1704 (2015).
  14. Yang, L. Progress and prospect of surgical treatment for portal hypertension. Chin J Pract Surg. 40 (2), 180-184 (2020).
  15. Zhang, C., Liu, Z. Surgical treatment of cirrhotic portal hypertension: Current status and research advances. J Clin Hepatol. 36 (2), 417-420 (2020).
  16. Qi, W. L., et al. Prognosis after splenectomy plus pericardial devascularization vs. transjugular intrahepatic portosystemic shunt for esophagogastric variceal bleeding. World J Gastrointest Surg. 15 (8), 1641-1651 (2023).
  17. Yan, C., Qiang, Z., Jin, S., Yu, H. Spleen bed laparoscopic splenectomy plus pericardial devascularization for elderly patients with portal hypertension. Wideochir Inne Tech Maloinwazyjne. 17 (2), 338-343 (2022).
  18. Chen, H., et al. Comparison of efficacy of laparoscopic and open splenectomy combined with selective and nonselective pericardial devascularization in portal hypertension patients. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 28 (6), 401-403 (2018).
  19. Hong, D., et al. Comparison of two laparoscopic splenectomy plus pericardial devascularization techniques for management of portal hypertension and hypersplenism. Surg Endosc. 29 (12), 3819-3826 (2015).
  20. Cai, Y., Liu, Z., Liu, X. Laparoscopic versus open splenectomy for portal hypertension: a systematic review of comparative studies. Surg Innov. 21 (4), 442-447 (2014).
  21. Huang, J., Xu, D. W., Li, A. Can laparoscopic splenectomy and azygoportal disconnection be safely performed in patients presenting with cirrhosis, hypersplenism and gastroesophageal variceal bleeding? How to do it, tips and tricks (with videos). Curr Probl Surg. 61 (7), 101501(2024).
  22. Magaz, M., Baiges, A., Hernández-Gea, V. Precision medicine in variceal bleeding: Are we there yet. J Hepatol. 72 (4), 774-784 (2020).
  23. Bosch, J., García-Pagán, J. C. Prevention of variceal rebleeding. Lancet. 361 (9361), 952-954 (2003).
  24. Terrosu, G., et al. Laparoscopic versus open splenectomy in the management of splenomegaly: our preliminary experience. Surgery. 124 (5), 839-843 (1998).
  25. Delaitre, B., Maignien, B. Splenectomy by the laparoscopic approach. Report of a case. Presse Med. 20 (44), 2263(1991).

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Przedruki i uprawnienia

Przeglądaj więcej artykułów

Leczenie nadaktywności śledzionypodwiązanie tętnicy śledzionowejchirurgia małoinwazyjnawięzadło żołądkowo-okietniczepodwiązanie naczyń żołądkowychusunięcie śledziony
Laparoskopowa splenektomia z dewaskularyzacją osierdzia z powodu hipersplenizmu i krwotoku żylakowego przełyku z powodu nadciśnienia wrotnego
Skontaktuj się z nami
Poleć bibliotece

Prywatność

Warunki korzystania z usługi

Zasady

Prawa autorskie © 2026 MyJoVE Corporation. Wszelkie prawa zastrzeżone.