Subskrypcja JoVE jest wymagana do oglądania tego materiału. Zaloguj się lub rozpocznij bezpłatny okres próbny.

Artykuł metodologiczny

Endoskopowa skleroterapia iniekcyjna wspomagana cyjanoakrylanem i klipsami na żylaki przełyku

2.3K wyświetleń

⸱

DOI:

10.3791/67638

⸱

13 czerwca 2025

 ,  ,  ,  ,  ,  ,  , 
1The Second Affiliated Hospital of Soochow University, 2The Fourth Affiliated Hospital of Soochow University

* These authors contributed equally

W tym artykule

Podsumowanie

Ten protokół przedstawia postępowanie w przypadku żylaków przełyku (GEV) za pomocą endoskopowej skleroterapii iniekcyjnej wspomaganej cyjanoakrylanem i klipsami (CISC), które mogą poprawić skuteczność skleroterapii i zmniejszyć powikłania.

Streszczenie

Krwawienie z żylaków przełyku (GEVB) jest najczęstszym powikłaniem marskości wątroby i główną przyczyną zgonów u pacjentów z marskością wątroby. Tradycyjna skleroterapia endoskopowa jest szeroko stosowana w leczeniu krwawienia z żylaków. Jednak nadal ma wysoki wskaźnik krwawień i może powodować owrzodzenie przełyku, zwężenie lub perforację. Przedstawiamy metodę skleroterapii, endoskopową skleroterapię iniekcyjną wspomaganą cyjanoakrylanem i klipsami (CISC), jako wykonalną i bezpieczną procedurę w przypadku żylaków przełyku (GEV). Metoda wykorzystuje klipsy do blokowania strony ustnej (żyły odpływowej) GEV, lauromakrogol do sklerozy głównego ciała GEV oraz cyjanoakrylan do zamykania miejsca nakłucia po stronie odbytu (żyły odpływowej) GEV. Przypadek 47-letniego mężczyzny z GEVB został przedstawiony w celu zilustrowania procedury CISC. W tym przypadku CISC okazał się skuteczny w leczeniu krwawienia z żylaków przełyku. Proponujemy, aby CISC można rozważyć jako pierwszą opcję klinicznej hemostazy endoskopowej.

Wprowadzenie

Żylaki żołądkowo-przełykowe (GEV) są częstym, ale znaczącym powikłaniem marskości wątroby z nadciśnieniem wrotnym. Pęknięcie GEV może prowadzić do ostrego krwotoku, który jest najczęstszym śmiertelnym powikłaniem marskości wątroby1. Najczęstszym sposobem leczenia krwawienia z żylaków przełyku (GEVB) jest endoskopowa hemostaza2, w tym endoskopowe podwiązanie żylaków (EVL), endoskopowa skleroterapia iniekcyjna (EIS) i endoskopowe wstrzyknięcie n-butylo-2-cyjanoakrylanu.

Endoskopowa skleroterapia iniekcyjna (EIS) jest stosowana w leczeniu GEV od połowy lat siedemdziesiątych. Może powodować jałowe zapalenie naczyń, co jest skuteczne w miejscowym zacieraniu i stwardnieniu rozsianym GEVs3. W porównaniu z EVL, EIS wiąże się z większym ryzykiem ponownego krwawienia i powikłań. Metaanaliza4, obejmująca 1236 pacjentów z krwawieniem z żylaków przełyku, wykazała wcześniej, że częstość ponownych krwawień w grupie EVL jest niższa niż w grupie EIS (RR = 0,68, 95% CI: 0,57 ~ 0,81). Ogólny odsetek nawrotów krwawień w grupie EVL wynosił 21,7%, podczas gdy w grupie EIS wynosił 33,1% (średni okres obserwacji wynosił od 6 do 34 miesięcy). Częstość występowania powikłań (owrzodzenie, zwężenie i perforacja) w grupie EVL była również niższa niż w grupie EIS (RR = 0,28; 95% CI: 0,13-0,58).

W 1986 roku, Soehendra et al. po raz pierwszy zastosowali endoskopowe wstrzyknięcie cyjanoakrylanu n-2-butylu do leczenia żylaków żołądka5. Wstrzyknięcie cyjanoakrylanu jest obecnie zalecane jako standardowe leczenie izolowanych żylaków żołądka typu 1 (IGV1) i żylaków przełyku typu 2 (GOV2)6. Cyjanoakrylan może szybko polimeryzować w kontakcie z krwią i natychmiast zatrzymać krwawienie, ale może zwiększać ryzyko zatorowości pozamacicznej (6 ze 140 pacjentów (4,3%))3,7,8.

Tytanowe klipsy są przydatne do leczenia nieżylakowego krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego9, które mogą zatkać naczynie metodą mechaniczną bez dodatkowego uszkodzenia tkanki10. Klipsy były również badane i używane do krwawienia z żylaków, ale mogą być używane tylko jako tymczasowa metoda hemostazy11,12.

W ciągu ostatnich dwóch lat, w celu zwiększenia skuteczności EIS, pracowaliśmy nad opracowaniem metody CISC do leczenia GEV. Metoda ta wykorzystuje klipsy do blokowania strony ustnej (żyły odpływowej) GEV, lauromakrogol do sklerozowania gałęzi zespolenia GEV oraz cyjanoakrylan do zamknięcia miejsca nakłucia po stronie odbytu (żyły napływowej) GEV, co zilustrowano na Rysunek 1. Procedura ta dotyczy pacjentów z GEVB (czynne krwawienie lub wysokie ryzyko krwawienia), w tym żylakami przełyku (EV), żylakami przełyku typu 1 (GOV 1) lub żylakami przełyku typu 2 (GOV 2), rozpoznanymi za pomocą tomografii komputerowej i gastroskopii. Do tego zabiegu nie nadają się pacjenci z przeciwwskazaniami do endoskopii górnego odcinka przewodu pokarmowego, niekorygowalnym rozlanym wykrzepianiem wewnątrznaczyniowym (DIC) lub zespołem dysfunkcji wielonarządowej (MODS) lub alergią na cyjanoakrylan lub lauromakrogol

.

Prezentacja przypadku:

47-letni mężczyzna z 20-letnią historią marskości wątroby typu B został przeniesiony do Drugiego Szpitala Stowarzyszonego Uniwersytetu Soochow, który zgłosił się z krwią i meleną 1 stycznia 2023 roku. Tomografia komputerowa i gastroskopia potwierdziły marskość wątroby, powiększenie śledziony, wodobrzusze i żylaki przełyku (Ryc. 2). W badaniu TK nie zaobserwowano śladów zastawki naczyniowej wrotno-systemowej. W 2002 roku przeszedł embolizację śledziony z powodu powiększenia śledziony i hipersplenizmu. Od tego czasu przez 20 lat był leczony terapią przeciwwirusową i propranololem. Po przyjęciu jego wynik Child-Pugh wynosił 7, a jego wynik MELD wynosił 12.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Protokół

Procedura została etycznie zatwierdzona przez Drugi Szpital Stowarzyszony Uniwersytetu Soochow i uzyskano pisemną świadomą zgodę od tego pacjenta. Numer zatwierdzenia to JD-LJ-2023-005-01.

1. Przygotowanie przedoperacyjne

  1. Ułóż pacjenta w pozycji leżącej na plecach lub bocznej. Upewnij się, że pacjent jest w znieczuleniu ogólnym z intubacją tchawicy.

2. Zabiegi endoskopowe

  1. Blokowanie odpływu żylaków za pomocą klipsów
    1. Użyj tytanowych klipsów, aby zablokować stronę ustną (żyłę odpływową) żylaków żołądkowo-przełykowych, aby spowolnić lub odciąć przepływ krwi. W tym konkretnym przypadku zawsze używano 3-4 klipsów.
  2. Skleroterapia i iniekcja cyjanoakrylanu
    1. Wprowadzić igłę 23 G do żylaków przed skleroterapią. Miejsce nakłucia powinno być wybrane po stronie odbytu (żyły dopływowej) żylaków (wpust, dno żołądka lub dolna część przełyku).
    2. Wstrzyknąć do żyły mieszaninę lauromakrogolu i błękitu metylenowego. Ilość lauromakrogolu zależy od średnicy i długości żyły.
    3. Wstrzyknąć cyjanoakrylan przez tę samą igłę, aby zamknąć miejsce nakłucia po skleroterapii lauromakrogolowej.
  3. inspekcja
    1. Sprawdź ponownie przełyk i żołądek endoskopowo, aby upewnić się, że wszystkie żylaki zmieniły kolor na niebieski, co oznacza, że CISC zostało pomyślnie zakończone.
    2. W przypadku tych niecałkowicie sklerotycznych żylaków należy wykonać dodatkowe zastrzyki, wykonując te same czynności powyżej, aż wszystkie żylaki zmienią kolor na niebieski.

3. Opieka pooperacyjna

  1. Po zabiegu CISC należy leczyć pacjenta ceftizoksymem, ornidazolem i esomeprazolem przez trzy dni, aby zapobiec infekcji i ponownemu krwawieniu.
  2. Poproś pacjenta o rozpoczęcie diety płynnej w 2. dniu po operacji.
  3. Wypisz pacjenta w 4 dniu.
  4. Obserwuj pacjentów, powtarzając gastroskopię po 3 miesiącach i 12 miesiącach po wypisie, aby upewnić się, że wszystkie żylaki zostały skutecznie wyeliminowane. Żylaki niecałkowicie stwardniałe i żylaki nawrotowe leczono jak poprzednio.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Wyniki

W procedurze wykorzystano trzy klipsy, 40 mL lauromakrogolu oraz 3,5 mL cyjanoakrylanu. Badania endoskopowe przeprowadzone w ramach kontroli po 3 miesiącach i 1 roku od wypisu wykazały gładką i płaską błonę śluzową przełyku, bez krętych wypukłości żylnych. Można z pewnością stwierdzić, że wskaźnik eliminacji żylaków wyniósł niemal 100% (Rysunek 3). Nie odnotowano nawrotów krwawienia ani poważnych powikłań w okresie obserwacji.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Dyskusja

Zarówno EIS, jak i endoskopowe iniekcje cyjanoakrylowe są bezpiecznymi i skutecznymi metodami leczenia GEVB. Istnieją jednak powikłania, takie jak owrzodzenie, zwężenie i zatorowość dystalna dla każdej techniki 6,13. Aby zmniejszyć te powikłania i zwiększyć wskaźnik powodzenia hemostazy, przedstawiono różne nowatorskie procedury. Ostatnio doniesiono, że klipsy są używane do wspomagania iniekcji endoskopowych w celu zmniejszenia ryzyka zatorowości dystalnej. Przed...

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Oświadczenia

Autorzy nie mają do ujawnienia żadnych konfliktów interesów.

Podziękowania

To badanie było wspierane przez Miejską Komisję Zdrowia i Planowania Rodziny w Suzhou nr. GSWS2022033.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule
NazwaFirmaNumer katalogowyKomentarze
EVIS LUCERA ELITEQLYMPUSCF-HQ290L/I
Tytanowe klipsyMicro-Tech (Nanjing) Co., Ltd.ROCC-D-26-195
Lauromacrogol do wstrzykiwańTianyu Pharmaceutical Co., Ltd.
Chlorek metylotioniniowy do wstrzykiwańJUMPCAN PHARMACEUTICAL GROUP CO. LTDH32024827
Klej tkankowyB. Braun Surgical S.A1050060
Cewnik igłowy do terapii iniekcyjnejBoston Scientific Corporation
H20080445

Bibliografia

  1. Garcia-Tsao, G., Sanyal, A. J., Grace, N. D., Carey, W. Practice Guidelines Committee of the American Association for the Study of Liver Diseases, Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Prevention and management of gastroesophageal varices and variceal hemorrhage in cirrhosis. Hepatology. 46 (3), 922-938 (2007).
  2. Krige, J. E. J., Shaw, J. M., Bornman, P. C. The evolving role of endoscopic treatment for bleeding esophageal varices. World J Surg. 29 (8), 966-973 (2005).
  3. Wu, K., Song, Q., Gou, Y., He, S. Sandwich method with or without lauromacrogol in the treatment of gastric variceal bleeding with liver cirrhosis: a meta-analysis. Medicine (Baltimore). 98 (26), e16201(2019).
  4. Dai, C., Liu, W. X., Jiang, M., Sun, M. J. Endoscopic variceal ligation compared with endoscopic injection sclerotherapy for treatment of esophageal variceal hemorrhage: a meta-analysis. World J Gastroenterol. 21 (8), 2534-2541 (2015).
  5. Soehendra, N., Grimm, H., Nam, V. C., Berger, B. N-butyl-2-cyanoacrylate: a supplement to endoscopic sclerotherapy. Endoscopy. 19 (6), 221-224 (1987).
  6. Gralnek, I. M., et al. Endoscopic diagnosis and management of esophagogastric variceal hemorrhage: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) guideline. Endoscopy. 54 (11), 1094-1120 (2022).
  7. Alexander, S., Korman, M. G., Sievert, W. Cyanoacrylate in the treatment of gastric varices complicated by multiple pulmonary emboli. Intern Med J. 36 (7), 462-465 (2006).
  8. Hwang, S. S., et al. N-butyl-2-cyanoacrylate pulmonary embolism after endoscopic injection sclerotherapy for gastric variceal bleeding. J Comput Assist Tomogr. 25 (1), 16-22 (2001).
  9. Galloro, G., et al. Endoscopic clipping in non-variceal upper gastrointestinal bleeding treatment. Clin Endosc. 55 (3), 339-346 (2022).
  10. Guo, S. B., Gong, A. X., Leng, J., Ma, J., Ge, L. M. Application of endoscopic hemoclips for nonvariceal bleeding in the upper gastrointestinal tract. World J Gastroenterol. 15 (34), 4322-4326 (2009).
  11. Arantes, V., Albuquerque, W. Fundal variceal hemorrhage treated by endoscopic clip. Gastrointest Endosc. 61 (6), 732(2005).
  12. Morimoto, T., et al. Endoscopic hemostasis with hemoclips for active gastric variceal bleeding. Endoscopy. 42 Suppl 2, E333-E334 (2010).
  13. Yuki, M., Kazumori, H., Yamamoto, S., Shizuku, T., Kinoshita, Y. Prognosis following endoscopic injection sclerotherapy for esophageal varices in adults: 20-year follow-up study. Scand J Gastroenterol. 43 (10), (2008).
  14. Wu, B., Xie, X., Zhou, Z., Huang, C., Wang, H. Endoscopic clipping-assisted endoscopic injection sclerotherapy in the treatment of esophageal varices. Endoscopy. 55 (S 01), E1170-E1171 (2023).
  15. Zhang, M., et al. Clip-assisted endoscopic cyanoacrylate injection for gastric varices with a gastrorenal shunt: a multicenter study. Endoscopy. 51 (10), 936-940 (2019).
  16. Mou, H., et al. Nylon ring with titanium clip assists endoscopic cyanoacrylate injection for the treatment of GOV1-type gastric varices. Endoscopy. 55 (S 01), E578-E580 (2023).
  17. Li, H., Ye, D., Kong, D. Endoscopic clipping prior to N-butyl-2-cyanoacrylate injection for gastric varices with a large gastrorenal shunt. Endoscopy. 50 (4), E102-E103 (2018).
  18. Yu, S. Y., Wang, W. H., Xu, L. Clip-assisted endoscopic cyanoacrylate injection: a novel technique for acute gastroesophageal variceal bleeding. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. , (2021).
  19. Tang, B., Li, Y. P., Jiang, B., Zhang, S. Clinical effect of endoscopic titanium clips combined with tissue adhesive in the treatment of GOV2 gastric fundal varices. J Mech Med Biol. 22 (09), 2240054(2022).
  20. Obara, K. Hemodynamic mechanism of esophageal varices. Dig Endosc. 18 (1), 6-9 (2006).
  21. Tangcheewinsirikul, N., Suankratay, C. Acute pulmonary embolism following endoscopic sclerotherapy for gastroesophageal variceal hemorrhage: a case report and literature review. SAGE Open Med Case Rep. 7, (2019).
  22. Marion-Audibert, A. M., et al. Acute fatal pulmonary embolism during cyanoacrylate injection in gastric varices. Gastroenterol Clin Biol. 32 (11), 926-930 (2008).
  23. Ali, S. M., et al. A prospective study of endoscopic injection sclerotherapy and endoscopic variceal ligation in the treatment of esophageal varices. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 27 (4), 333-341 (2017).

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Przedruki i uprawnienia

Tagi

Endoskopowa skleroterapiainiekcja cyjanoakrylanukrwawienie z ylak wmarsko w trobyendoskopowa hemostazaklipsy tytanoweskleroterapia lauromakrogolemylaki prze ykuokluzja ylak w
Endoskopowa skleroterapia iniekcyjna wspomagana cyjanoakrylanem i klipsami na żylaki przełyku
Skontaktuj się z nami
Poleć bibliotece

Prywatność

Warunki korzystania z usługi

Zasady

Prawa autorskie © 2026 MyJoVE Corporation. Wszelkie prawa zastrzeżone.