Zakrzepica żyły wrotnej (PVT) jest częstym powikłaniem u pacjentów z nadciśnieniem wrotnym wynikającym ze schyłkowej niewydolności wątroby. W niektórych przypadkach PVT może być przeciwwskazaniem do przeszczepu wątroby. Opracowaliśmy nowatorskie podejście do postępowania w przypadkach PVT polegających na całkowitym zamknięciu głównego pnia żyły wrotnej.
Subskrypcja JoVE jest wymagana do oglądania tego materiału. Zaloguj się lub rozpocznij bezpłatny okres próbny.
Artykuł metodologiczny
Nowa technika trombektomii w całkowitej zakrzepicy żyły wrotnej po przeszczepieniu wątroby
W tym artykule
Podsumowanie
Streszczenie
Zakrzepica żyły wrotnej występuje u około 5-16% pacjentów ze schyłkową niewydolnością wątroby, którzy przechodzą przeszczep wątroby. W tym raporcie opisujemy nowe podejście chirurgiczne, które zostało ustalone w naszym centrum. Obecnie leczonych jest dwóch pacjentów z całkowitą zakrzepicą głównego pnia żyły wrotnej. Krótko mówiąc, żyła wrotna została wycięta tak doogonowo, jak to było potrzebne, aby dotrzeć do obszaru bez skrzepliny i zamknąć jej czaszkową część w pobliżu wątroby. Nacięcie żyły wrotnej wykonano następnie bez przecinania skrzepliny i poprzez zerwanie ściany żyły wrotnej, ostrożnie uwalniając ją ze skrzepliny, aż została całkowicie usunięta i pozostała przyczepiona do natywnej wątroby. Dzięki tej nowej technice trombektomii osiągnęliśmy doskonały przepływ wrotny w obu przypadkach, ponieważ skrzeplina nie została złamana i została całkowicie usunięta, co doprowadziło do optymalnej reperfuzji przeszczepu wątroby. Obaj pacjenci przeszli kontrolną tomografię komputerową jamy brzusznej kilka dni po przeszczepieniu wątroby, w której nie zaobserwowano resztkowych skrzeplin i doskonałego przepływu wrotnego w przeszczepie. Ta nowatorska technika trombektomii wydaje się bezpieczna i wykonalna, chociaż konieczne jest dalsze doświadczenie, aby ocenić jej długoterminowe wyniki.
Wprowadzenie
Żyła wrotna jest kluczową strukturą w organizmie, transportującą około 75% krwi do wątroby z przewodu pokarmowego i śledziony1. U pacjentów z zaawansowanymi chorobami wątroby może rozwinąć się zakrzepica żyły wrotnej, polegająca na tworzeniu się skrzepów w żyle, utrudniających przepływ krwi2. Zakrzepica żyły wrotnej (PVT) jest złożonym powikłaniem, które stanowi poważne wyzwanie podczas przeszczepu wątroby3. Aby zapewnić optymalny przeszczep i przeżycie pacjenta, konieczne jest utrzymanie dobrego dopływu portalu1,3.
Zakrzepica żyły wrotnej może być klasyfikowana jako ostra lub przewlekła i kategoryzowana na podstawie stopnia zajęcia żył4. Wśród licznych kategoryzacji PVT, Klasyfikacja Yerdel jest często używana do kierowania podejściami chirurgicznymi w transplantacji wątroby (Tabela 1)4. Składa się z czterech kategorii: ograniczony do głównego pnia żyły wrotnej i wpływający na mniej niż 50% jego światła; Stopień 1 z ponad 50% przesłoniętym światłem, w tym całkowita niedrożność głównego pnia żyły wrotnej; całkowite zablokowanie żyły wrotnej i bliższej części żyły krezkowej górnej; Zakrzepica całego układu splanchnicznego żyły z rozwojem dużych lub małych pobocznych3,4.
Śródoperacyjnie, Yerdel Grade I/II lub wczesny PVT może być leczony za pomocą prostej trombektomii (przecięcie żyły i skrzepliny wraz z wywinięciem ściany żyły i usunięciem skrzepliny za pomocą uchwytu na igłę), a nawet tromboendovenektomia (resekcja dotkniętej części żyły za pomocą skrzepliny)1, 5. Jednak powikłania związane z tymi dwiema technikami (tradycyjna trombektomia i tromboendovenektomia) obejmują fragmentację skrzepliny, niepełne usunięcie lub uszkodzenie żyły w anatomicznie trudnych pozycjach, takich jak tylno-trzustkowa część żyły wrotnej5.
Yerdel Grade III PVT może wymagać innych technik, takich jak przeszczep skokowy z żyły krezkowej górnej lub żyły śledzionowej2. Należy pamiętać, że żylaki często mają cienkie ścianki, co utrudnia radzenie sobie z nimi podczas zespolenia2,6. W przypadku przeszczepu skokowego z żyły krezkowej górnej, najpierw musimy przejść przeszczep żylny uzyskany od dawcy zwłok przez poprzeczną okrężnicę i umieścić go anatomicznie prosto w kierunku żyły wrotnej, aby uniknąć ucisku lub załamania6. Następnie izoluje się żyłę krezkową górną w celu lepszej kontroli naczyniowej. Po zaciśnięciu żyły wykonuje się zespolenie koniec do boku żyły krezkowej górnej i przeszczepu żylnego5. Operacja jest następnie zakończona kompleksowym zespoleniem przeszczepu żylnego i żyły wrotnej przeszczepu wątroby6.
Stopień IV stanowi poważne wyzwanie, w zależności od obecności zastawek wrotno-systemowych, powiększonej lewej żyły żołądkowej lub żylaków okołożołądkowych3,6. Najlepsze opcje obejmują zespolenie reno-wrotne, jeśli występuje duża przetoka śledzionowo-nerkowa lub bezpośrednie zespolenie między przeszczepem a powiększoną żyłą poboczną4. W przypadkach, gdy nie można uzyskać odpowiedniego dopływu wrotnego za pomocą tych środków, przeszczep wielownętrzny może być najlepszą opcją6.
Ta nowa technika zapewnia mniejsze ryzyko fragmentacji skrzepliny, niepełnego usunięcia lub uszkodzenia żył5. Delikatne wykonanie tej techniki może zagwarantować całkowite usunięcie skrzepliny w wybranych przypadkach, dlatego opracowaliśmy ten nowy typ trombektomii6.
Przedstawiono dwa przypadki zakrzepicy żyły wrotnej II stopnia, w których zastosowano nową technikę trombektomii.
Przypadek 1: 64-letni mężczyzna z diagnozą marskości wątroby z rakiem wątrobowokomórkowym. Jako powikłanie choroby wątroby zgłosiła się encefalopatia wątrobowa i wodobrzusze. Pacjent miał historię intensywnego picia, które doprowadziło do marskości wątroby. Badania laboratoryjne wykazały wynik MELD-Na (Model schyłkowej choroby wątroby-sodowy) 17 i CHILD-PUGH klasy C11. Trójfazowa dynamiczna tomografia komputerowa jamy brzusznej (CT) ze wzmocnieniem kontrastowym wykazała hematyczną zakrzepicę głównego tułowia oraz prawej i lewej gałęzi żyły wrotnej (Ryc. 1).
Przypadek 2: 37-letni mężczyzna zgłosił się z pierwotnym stwardniającym zapaleniem dróg żółciowych, które doprowadziło do marskości wątroby. Jako powikłanie choroby wątroby zgłosiła się u niego ostra lub przewlekła niewydolność wątroby, wywołana spontanicznym bakteryjnym zapaleniem otrzewnej, prowadząca do encefalopatii wątrobowej, wodobrzusza i zespołu wątrobowo-nerkowego. Badania laboratoryjne wykazały wynik MELD-Na 36 i CHILD-PUGH Class C11. Trójfazowa, dynamiczna tomografia komputerowa jamy brzusznej ze wzmocnieniem kontrastowym ujawniła przewlekłą zakrzepicę hematyczną w głównym pniu żyły wrotnej, rozciągającą się do jej gałęzi wewnątrzwątrobowych, które zostały częściowo ponownie przeanalizowane (Ryc. 2).
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Protokół
Pacjenci wyrazili pisemną świadomą zgodę na operację i wykorzystanie danych medycznych do celów naukowych. Badania te zostały przeprowadzone zgodnie z Deklaracją Helsińską i zostały zatwierdzone przez Komitet ds. Etyki Badań Naukowych na Ludziach lokalnej instytucji oraz Instytucjonalną Komisję Rewizyjną. W celu przedstawienia i wyjaśnienia protokołu przedstawiamy dwa opisy przypadków PVT stopnia II, które leczono za pomocą nowatorskiej techniki trombektomii.
1. Postępowanie przedoperacyjne
- Zakazać pacjentowi jedzenia i picia na 8 godzin przed zabiegiem.
- Stosować intubację tchawicy w znieczuleniu ogólnym. Umieść cewnik do żyły centralnej, cewnik Swana-Ganza i cewnik do ciśnienia dotętniczego.
- Wysterylizuj skórę peelingiem na bazie 2% kroksydyny. Umieść sterylne ręczniki na połączeniu międzysutkowym, spojeniu łonowe, prawej linii środkowej pachy i lewej linii środkowej obojczyka.
2. Chirurgia
- Zrealizuj odwrócone nacięcie Makuuchi i uwolnij wątrobę ze wszystkich więzadeł. Rozpocznij rozwarstwienie wnęki wątroby i podwiązanie tętnicy wątrobowej i przewodu żółciowego wspólnego, wyizoluj żyłę wrotną w szypułce wątrobowej i zindywidualizuj prawą i lewą żyłę wątrobową.
- Kontynuuj izolowanie żyły wrotnej, podwiązując wszystkie poboczne doogonowo, tak jak to możliwe, aż do osiągnięcia lewej żyły żołądkowej lub nawet części zatrzustkowej żyły.
- Po wyizolowaniu żyły wrotnej należy założyć niemiecki zacisk lub podwiązać prawą i lewą żyłę wrotną, stabilizując skrzeplinę w żyle, aby umożliwić bardziej kontrolowaną i łatwiejszą trombektomię (Rysunek 3A).
UWAGA: Tradycyjna technika polega na przecięciu żyły wzdłuż skrzepliny. - Przełóż pętlę naczynia dwukrotnie jako opaskę uciskową tak doogonowo, jak to możliwe, aby uzyskać lepszą kontrolę hemostatyczną i uniknąć nadmiernego krwawienia podczas trombektomii.
- Po ustanowieniu kontroli naczyniowej żyły, wykonaj nacięcie w sposób okrężny w żyle wrotnej bez pękania skrzepliny (Ryc. 3B). Ważne jest, aby wykonać ten krok delikatnymi ruchami.
- Gdy skrzeplina zostanie całkowicie oddzielona od żyły w miejscu nacięcia, należy przystąpić do trombektomii, doogonowo odcinając ścianę żyły wrotnej za pomocą anatomicznych kleszczy (Ryc. 3C).
- W obszarach, w których skrzeplina jest mocno przymocowana do żyły, wykonaj małe nacięcia w zrostach lub użyj małego rozgałęzienia okostnej, aby oddzielić skrzeplinę od ściany żyły.
- Po całkowitym uwolnieniu skrzepliny z żyły wrotnej, ostrożnie ją usuń, delikatnie zabezpieczając pętlę naczynia, aby zapobiec krwawieniu z przepływu wrotnego (Rysunek 3D).
UWAGA: Stosując tę technikę, skrzeplina pozostaje przyczepiona do natywnej wątroby (Ryc. 4). - Wykonać trombektomię
- Nałożyć zacisk portalowy nad pętlą naczynia, który jest następnie usuwany. Przepływ wrotny jest badany, a procedura przeszczepu jest kontynuowana z całkowitą hepatektomią przy użyciu techniki piggyback.
- Wykonaj implantację nowej wątroby z zespoleniem end-to-end żyły wrotnej, tętnicy wątrobowej i wspólnego przewodu żółciowego.
- Umieść drenaż Jacksona-Pratta we wnęce wątroby. Zamknij nacięcia szwem polipropylenowym 0 w przypadku rozcięgna, szwem poliglaktynowym 2-0 w przypadku tkanek głębokich komórkowych i szwem nylonowym 3-0 w przypadku skóry.
3. Postępowanie pooperacyjne
- Wyjmij sondę nosowo-żołądkową następnego dnia po operacji. Rozpocznij płynną dietę jelitową i rozszerz ją na normalną dietę w ciągu 3 dni.
- W 1. dobie po operacji należy rozpocząć od takrolimusu i dużej dawki prednizonu. Wykonaj również USG Dopplera przeszczepionej wątroby, aby zidentyfikować wrota i przepływ tętniczy. Wyjmij rurkę ustno-tchawiczą, jeśli jest to dozwolone.
- W 3. dobie po operacji usuń wszystkie cewniki i zmień dostęp na obwodowy.
- W 4. dobie pooperacyjnej pacjent zostaje wypisany ze szpitala na OIOM.
- Codziennie wykonuj rutynowe badanie krwi, dawkowanie takrolimusu i badanie biochemiczne krwi, aby ocenić pooperacyjną kontrolę przeszczepionej wątroby.
- W 10. dobie pooperacyjnej pacjent zostaje wypisany ze szpitala.
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Wyniki
Ta nowa technika trombektomii pozwoliła na całkowite usunięcie zakrzepu w obu przypadkach, co skutkowało doskonałym przepływem wrotnym. Możliwe było wykonanie anastomozy koniec-koniec żyły wrotnej z żyłą wrotną przeszczepu, co zapewniło szybką i jednorodną reperfuzję graftu (Rycina 5 i Rycina 6). Całkowity czas operacji wyniósł 600 min w przypadku 1 oraz 365 min w przypadku 2, przy przetoczeniu 3 jednostek koncentratu krwineków czerwonych w każd...
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Dyskusja
Zakrzepica żyły wrotnej jest istotnym i ważnym powikłaniem u pacjentów wymagających przeszczepienia wątroby7. W przypadku skrzepliny, która zamyka całkowite światło żyły, często trudno jest wykonać trombektomię, zwłaszcza w przypadkach przewlekłej zakrzepicy ze zmianami zwłóknieniowymi w naczyniu i skrzepliną częściowo lub całkowicie przylegającą do ściany naczynia 6,8. Dodatkowo do powikłań tradycyjnych technik trombektomii zalicza się m....
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Oświadczenia
Autorzy nie mają żadnego konfliktu interesów.
Podziękowania
Autorzy nie mają żadnych podziękowań.
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Materiały
| Nazwa | Firma | Numer katalogowy | Komentarze |
|---|---|---|---|
| JEDWAB 2-0 WSTĘPNIE OSZLIFOWANY | SHALON MEDICAL, STANY ZJEDNOCZONE. | W3410013 | Syntetyczny niewchłanialny szew |
| PROLENE 5-0 | ETHICON, USA. | W8556 | Syntetyczny niewchłanialny szew |
| VESSEL LOOP | ASPEN SURGICAL PRODUCTS, USA. | Sterylny silikon |
Bibliografia
- Pécora, R. A. A., et al. Portal vein thrombosis in liver transplantation. Arq Bras Cir Dig. 25 (4), 273-278 (2012).
- Chawla, Y. K., Bodh, V. Portal vein thrombosis. J Clin Exp Hepatol. 5 (1), 22-40 (2015).
- Bhangui, P., Fernandes, E. S. M., Di Benedetto, F., Joo, D. J., Nadalin, S. Current management of portal vein thrombosis in liver transplantation. Int J Surg. 82S, 122-127 (2020).
- Di Benedetto, F., et al. Portal vein thrombosis and liver transplantation: management, matching, and outcomes. A retrospective multicenter cohort study. Int J Surg. 110 (5), 2874-2882 (2024).
- Nacif, L. S., et al. Portal vein surgical treatment on non-tumoral portal vein thrombosis in liver transplantation: Systematic Review and Meta-Analysis. Clinics (Sao Paulo). 76, e2184(2021).
- Bagheri Lankarani, K., et al. Outcome of liver transplant patients with intraoperative-detected portal vein thrombosis: A retrospective cohort study in Shiraz, Iran. Exp Clin Transplant. 19 (4), 324-330 (2021).
- Rizzari, M. D., et al. The impact of portal vein thrombosis on liver transplant outcomes: Does grade or flow rate matter. Transplantation. 105 (2), 363-371 (2021).
- Fundora, Y., et al. Alternative forms of portal vein revascularization in liver transplant recipients with complex portal vein thrombosis. J Hepatol. 78 (4), 794-804 (2023).
- Yeo, J. W., et al. Meta-analysis and systematic review: Prevalence, graft failure, mortality, and post-operative thrombosis in liver transplant recipients with pre-operative portal vein thrombosis. Clin Transplant. 36 (2), e14520(2022).
- Harding, D. J., Perera, M. T., Chen, F., Olliff, S., Tripathi, D. Portal vein thrombosis in cirrhosis: Controversies and latest developments. World J Gastroenterol. 21 (22), 6769-6784 (2015).
- Martino, R. B., et al. A case of left renal vein ligation in a patient with solitary left kidney undergoing liver transplantation to control splenorenal shunt and improve portal venous flow. Am J Case Rep. 18, 1086-1089 (2017).
- Pinheiro, R. S., et al. Successful liver allograft inflow reconstruction with the right gastroepiploic vein. Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 15 (1), 106-107 (2016).
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Przedruki i uprawnienia
