W tym miejscu przedstawiamy przegląd procedury lobektomii przednio-skroniowej, stosowanej w leczeniu pacjentów z oporną na leczenie padaczką skroniową. W szczególności opisujemy w niniejszym dokumencie szczegóły metody operacyjnej i związanej z nią techniki operacyjnej, a także podsumowujemy wskazania i wyniki zabiegu.
Artykuł metodologiczny
Przedniomowa lobektomia skroniowa w przypadku nieuleczalnej medycznie padaczki skroniowej: badanie operacyjne
W tym artykule
Podsumowanie
Streszczenie
Przedniomowa lobektomia skroniowa, obejmująca chirurgiczną resekcję mezjalnych struktur skroniowych, jest ważnym zabiegiem chirurgicznym w leczeniu opornej na leczenie padaczki skroniowej. Biorąc pod uwagę powszechne stosowanie tej techniki u odpowiednio przebadanych pacjentów z nieuleczalną padaczką ogniskową (nie wspominając o innych niepadaczkowych stanach neurochirurgicznych, w tym guzach mózgu i zmianach naczyniowych), ważne jest, aby neurochirurg prowadzący leczenie miał pełne zrozumienie złożonej anatomii i techniki chirurgicznej w celu przeprowadzenia udanej resekcji.
W tym miejscu opisujemy kluczowe kroki i ważne perełki techniczne dla standardowej procedury lobektomii przednio-skroniowej. Zaczyna się to od odpowiedniego doboru pacjentów i optymalizacji przedoperacyjnej. Na sali operacyjnej ułożenie pacjenta, staranne otwarcie warstw skóry głowy i dobrze zaplanowana kraniotomia są niezbędne do przygotowania kolejnych krytycznych etapów operacji. Późniejsze usunięcie płata skroniowego odbywa się najpierw poprzez resekcję bocznej skroniowej kory nowej, a następnie mezjalnych struktur skroniowych (w tym usunięcie ciała migdałowatego i hipokampa). Zamknięcie rany wymaga zwrócenia szczególnej uwagi na hemostazę i zbliżenie warstw tkankowych. Kroki te mogą być w niektórych przypadkach dalej modyfikowane w zależności od anatomii pacjenta i/lub rodzaju napotkanej patologii. Skrupulatne wykonanie przedstawionych tutaj technik chirurgicznych jest niezbędne do osiągnięcia pomyślnych wyników wolnych od napadów w tej populacji pacjentów, przy jednoczesnym ograniczeniu ryzyka powikłań chirurgicznych.
Wprowadzenie
Padaczka pozostaje poważnym globalnym obciążeniem zdrowotnym, dotykając 1% populacji w Stanach Zjednoczonych1. Około 40% wszystkich pacjentów z padaczką (co odpowiada prawie 1 milionowi pacjentów) pozostaje opornych na leki, co określa się mianem padaczki opornej na leczenie (MRE). MRE definiuje się jako niepowodzenie dwóch lub więcej odpowiednio stosowanych schematów leków przeciwpadaczkowych (ASM) w celu zapewnienia trwałej wolności od napadów2. Pacjenci z MRE doświadczają znacznego pogorszenia jakości życia, funkcji neuropoznawczych, a także samopoczucia psychicznego i fizycznego. Interwencja chirurgiczna staje się zatem kluczowa w długoterminowym leczeniu MRE u pacjentów dotkniętych chorobą i daje szansę na uwolnienie się od napadów, a także możliwość odstawienia leków przeciwpadaczkowych (które same w sobie niosą ze sobą skumulowane skutki uboczne i ryzyko medyczne).
Przedniomowa lobektomia skroniowa (ATL) jest najczęściej wykonywaną operacją w leczeniu MRE, dającą doskonałe wyniki bez napadów i znaczną poprawę jakości życia 3,4,5,6,7. Istnieje pewna zmienność w podejściach chirurgicznych i technikach wykonywania zabiegu, począwszy od bardziej rozległej resekcji bocznych i mezjalnych struktur skroniowych (korowo-amygdalohipokampektomia) do bardziej ograniczonej resekcji skupiającej się na strukturach mezjalnych za pomocą mniejszego okna chirurgicznego (selektywna amygdalohippocampektomia). Wpływ na to może mieć patologia leżąca u podstaw choroby, podstawowa funkcja neurokognitywna, dominacja półkuli w zakresie funkcji mowy/języka oraz preferencje chirurga. Typowe patologie płata skroniowego, które uzasadniają rozważenie ATL, obejmują stwardnienie skroniowe mezjalne, ogniskową dysplazję korową, zmiany nowotworowe lub naczyniowe oraz przypadki niezmienione chorobowo, w których pomocną strategią mogą być również badania elektrokortykografii. W tym drugim przypadku przedoperacyjną ocenę inwazyjną można najpierw przeprowadzić za pomocą stereoelektroencefalografii lub mapowania siatki podtwardówkowej, z / bez elektrokortykografii śródoperacyjnej jako uzupełnienia chirurgicznego w czasie resekcji.
Co ważne, decyzja o wykonaniu operacji padaczki (w tym ATL, jeśli jest to wskazane) jest tradycyjnie podejmowana przez multidyscyplinarny zespół w ośrodku leczenia padaczki trzeciego lub czwartorzędu, w skład którego wchodzi wielu specjalistów specjalizujących się w leczeniu pacjentów ze złożonym MRE8. Mogą to być między innymi epileptolodzy (neurolodzy specjalizujący się w padaczce), neurochirurdzy, neuroradiolodzy, specjaliści medycyny nuklearnej, neuropsycholodzy, etycy, pracownicy socjalni, farmaceuci, technicy EEG i pielęgniarki. Należy dokładnie omówić dokładne zrozumienie procesu klinicznego i podejmowania decyzji chirurgicznych u pacjenta z padaczką ogniskową płata skroniowego, w tym implikacji, wskazania i zagrożenia związane z operacją ATL. Formalna rozmowa na temat zgody jest również wymagana przed zaproponowaniem pacjentowi operacji. Co istotne dla tego projektu, neurochirurg oferujący zabieg musi być dobrze zorientowany w anatomii i technice chirurgicznej ATL, a także w rosnącej literaturze i badaniach opartych na wynikach na ten temat. Szczegóły te zostaną podkreślone w tym artykule na temat standardowej procedury ATL w przypadku nieuleczalnej padaczki z podejściem krok po kroku.
Protokół
Pacjent wyraził zgodę chirurgiczną na zabieg, w ramach standardowej opieki medycznej. Uzyskano pisemną zgodę pacjenta na nagranie wideo podczas zabiegu, w celu publikacji do celów edukacyjnych.
1. Umiejscowienie na sali operacyjnej i otwarcie rany
- Znieczulenie i ułożenie
- Na sali operacyjnej (OR) umieścić pacjenta w pełnym znieczuleniu ogólnym z intubacją dotchawiczą. Podaj przedoperacyjne antybiotyki i wykonaj hiperwentylację.
UWAGA: Sterydy i leki przeciwpadaczkowe (ASM) mogą być podawane według uznania zespołu anestezjologicznego i neurochirurgicznego. Hiperwentylacja według zespołu anestezjologicznego powinna być wykonywana w celu promowania relaksacji mózgu, zwykle przy użyciu końcowego poziomu PaCO2 wynoszącego 26-30 mm Hg. - Ułóż pacjenta na wznak na stole operacyjnym, z głową obróconą w kierunku przeciwległego ramienia i lekko wyprostowaną, aby ułatwić wizualizację wzdłuż przednio-tylnej osi wewnątrzczaszkowych mezjalnych struktur skroniowych.
UWAGA: W zależności od preferencji chirurga, głowa może, ale nie musi być sztywno zamocowana w ramie głowy. - Przeprowadzić dezynfekcję pola operacyjnego za pomocą preferowanego środka (np. betadyny, peelingu na bazie alkoholu) i ułożyć pole w sterylny sposób.
- Na sali operacyjnej (OR) umieścić pacjenta w pełnym znieczuleniu ogólnym z intubacją dotchawiczą. Podaj przedoperacyjne antybiotyki i wykonaj hiperwentylację.
- Nacięcie i odsłonięcie
- Wykonaj odwrócone nacięcie ze znakiem zapytania (krzywoliniowe) za pomocą skalpela #10 nad obszarem skroniowym, zaczynając od jarzmowej niżej, rozciągając się z powrotem w kierunku tylnej granicy ucha i do kilku centymetrów powyżej górnej linii skroniowej, grzbietowo. Podnieś płat skóry głowy z zachowaniem leżącego poniżej mięśnia skroniowego.
- Otwórz mięsień w kształcie litery T lub krzywoliniowo. Z otworem w kształcie litery T wykonaj bisekcję do poziomu jarzmowej i pozostaw mały mankiet powyżej, aby umożliwić późniejsze zamknięcie mięśnia.
UWAGA: Zmniejsza to również masę mięśniową z przodu w polu roboczym. - Zminimalizuj stosowanie elektrokoagulacji i zachowaj głębszą powięź, aby utrzymać dopływ krwi i zmniejszyć zanik mięśni.
- Użyj haczyków do delikatnego chowania płata mięśniowo-skórnego w miarę dalszego rozwoju ekspozycji. Skroniowa i dolna powierzchnia kości czołowej powinny być teraz widoczne.
2. Kraniotomia i otwarcie opony twardej
- Kraniotomia
- Wykonaj kraniotomię czołowo-skroniową, aby zapewnić dostęp do środkowego dołu czaszki i z przodu do dziurki od klucza, z minimalną ekspozycją na wieczko czołowe nad-Sylviana.
- Wykonaj otwory na zadziory za pomocą wiertła do perforatora lub zadzioru tnącego w jarzmie, dziurce od klucza i z tyłu.
UWAGA: Pozwala to wielu punktom dostępowym na usunięcie opony twardej z wewnętrznego stołu korowego. Może to być szczególnie ważne u starszych pacjentów i pacjentów, którzy przeszli przedoperacyjną stereoelektroencefalografię (SEEG), która może powodować powstawanie wielu punktów zrostu opony twardej, które wymagają dodatkowego rozwarstwienia i uwolnienia. - Użyj kraniotomu, aby wykonać nacięcia między otworami na żarna. Opona twarda jest usuwana z wewnętrznej kory płata kostnego, który jest następnie ostrożnie usuwany. Delikatnie kauteryzuj główne naczynia opony twardej za pomocą kauteryzacji bipolarnej.
- W razie potrzeby wykonaj dodatkowe usuwanie kości za pomocą rongeura wzdłuż skrzydła klinowego i dolnej płaskonabłonkowej kości skroniowej, aby jeszcze bardziej zoptymalizować otwór.
- Woskuj odsłonięte komórki powietrzne, aby uniknąć powikłań wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego. W tym czasie należy założyć szwy typu tack-up, aby zminimalizować ryzyko powstania pooperacyjnego krwiaka nadtwardówkowego.
- Otwór opony twardej
- Otwórz oponę twardą w sposób krzywoliniowy za pomocą skalpela #11 lub #15. Odbijaj oponę twardą do przodu, unikając uszkodzenia jakichkolwiek leżących poniżej naczyń lub kory. Szwy retrakcji są umieszczane tak, aby krawędzie opony twardej były otwarte.
- Wizualizuj otwór opony twardej przednio-bocznej powierzchni płata skroniowego i szczeliny Sylviana.
3. Resekcja kory skroniowej
- Resekcja boczna skroniowa kory nowej
- Wykonaj tylną kortyektomię za pomocą dwubiegunowego kauteryzacji i mikronożyczek, aby otworzyć powierzchnię pial.
UWAGA: W typowej resekcji niedominującej (konwencjonalnie prawostronnej) odłączenie tylne wykonuje się ~5,5 do 6 cm od bieguna skroniowego, mierzonego wzdłuż środkowego zakrętu skroniowego. Po stronie dominującej w języku (tradycyjnie po lewej stronie) stosuje się bardziej konserwatywny wymiar od ~4 do 4,5 cm. - Zidentyfikuj i zachowaj dużą żyłę drenującą Labbé. Tylne cięcie jest przenoszone w dół do środkowego dna dołu czaszki, aby uwidocznić ścięgno.
- Wykonaj kortyektomię górną wzdłuż zakrętu skroniowego górnego i przenieś ją do przodu w kierunku bieguna skroniowego.
- Wykonaj sekcję podskórną i aspirację mikrochirurgiczną, aby uwidocznić anatomię i płaszczyzny pial w całym przypadku. Można to osiągnąć za pomocą bipolarnych urządzeń kauteryzacyjnych i mikrossących. Odessaj górny zakręt skroniowy, aby odsłonić leżącą poniżej wyspę i gałęzie MCA, które są starannie zachowane.
- Podążaj za zakrętem skroniowym górnym do przodu do bieguna skroniowego i usuń tę tkankę również w sposób subpialny.
- Zidentyfikuj dolną bruzdę kołową, dolną granicę wyspy. Bezpiecznie podążaj za istotą białą na tym poziomie do łodygi skroniowej, często przyjmując kąt 30-45° w zależności od anatomii.
UWAGA: Często spotyka się róg skroniowy komory bocznej, zwykle dalej z tyłu, i wprowadza się bawełniany patry, aby zapobiec przedostawaniu się krwi do układu komorowego. - Wizualnie zidentyfikuj hipokamp, z małą międzyinterweniującą bruzdą boczną komory i bardziej bocznie położonym wzniesieniem pobocznym (tj. Wybrzuszeniem bocznym do hipokampa), które jest rozpoznawalnym uwypukleniem spowodowanym przez bruzdę poboczną pod spodem.
UWAGA: Jest to bezpieczny punkt orientacyjny, który utrzymuje chirurga nad ścięgnem. - Gdy zakończy się tylne odłączenie bocznie wokół i w dół do środkowego dna dołu czaszki, spraw, aby linia resekcji przechodziła przez boczną potyliczną bruzdę skroniową i zakręt wrzecionowaty, aby spotkać się w bruździe pobocznej.
- W tym momencie podążaj za wyniosłością poboczną/bruzdą do przodu, aby połączyć się z przednią linią rozłączającą. Ostro odłącz pia i zakończ boczną skroniową resekcję kory nowej en bloc.
- Dokładnie sprawdź żyły drenujące korę wzdłuż bieguna skroniowego i odpowiednio skoaguluj, z odłączeniem w celu uwolnienia tkanki. Próbka jest oznaczana w celu orientacji i wysyłana do patologii.
- Wykonaj tylną kortyektomię za pomocą dwubiegunowego kauteryzacji i mikronożyczek, aby otworzyć powierzchnię pial.
- Resekcja mezjalnych struktur skroniowych (tj. Ciało migdałowato-hipokampektomia)
- Dalej otwórz róg skroniowy, aby zidentyfikować hipokamp i punkt naczyniówkowy. Wewnątrz komory zidentyfikuj głowę i ciało hipokampa wzdłuż dolnego aspektu, w obrębie dna komory. Splot naczyniówkowy i dolny punkt naczyniówki znajdują się za głową hipokampa.
- Umieść bawełniak w tym obszarze hipokampa, aby chronić przednią tętnicę naczyniówkową wchodzącą do szczeliny naczyniówki.
- Zidentyfikuj ciało migdałowate jako przednie i górne w stosunku do głowy hipokampa, oddzielone małą bruzdą, tj. zachyłkiem uncal.
UWAGA: Ciało migdałowate rozciąga się wyżej do prążkowia bez wyraźnego rozgraniczenia, a zatem jego większy zakres resekcji jest ograniczony w oparciu o linię poprowadzoną od dolnego punktu naczyniówki do rozwidlenia tętnicy środkowej mózgu (MCA), skutecznie w tej samej płaszczyźnie, co sama szczelina naczyniówki. - Następnie wytnij ciało migdałowate. Podziel zachyłek uncalowy i wykonaj resekcję ciała migdałowatego mezjalnie przez uncus przedni, aby dotrzeć do mezjalnej pia, która powinna być zachowana.
- Wytnij zakręt przyhipokampowy znajdujący się pod hipokampem w sposób subpialny, aby podważyć hipokamp i umożliwić mu mobilizację (i obrót) na zewnątrz, po odłączeniu jego tylnej granicy dalej wzdłuż ogona.
- Aby zakończyć resekcję hipokampa, podziel pęcherzyk i fimbrię sklepienia (zlokalizowanego mezjalnie na krzywiźnie hipokampa, patrząc z góry) w dół do pia.
- Koagulują naczynia perforujące Uchimura, powstające mezjalnie z tylnej tętnicy mózgowej jako małe gałęzie tętnicze zaopatrujące hipokamp. Następnie ostro je podziel, gdy ciało hipokampa jest dalej preparowane i obracane na boki.
UWAGA: W wielu przypadkach hipokamp może zostać oderwany od bruzdy hipokampa za pomocą instrumentu Penfielda; Po mocnym przyleganiu i utknięciu można go wyciąć w kawałkach za pomocą kauteryzacji i odsysania. Należy zauważyć, że próbki ciała migdałowatego i hipokampa są również rutynowo wysyłane do patologii. - Na koniec należy ponownie wyciąć szczątkowy ogon hipokampa z tyłu, aż do punktu krzywizny za śródmózgowiem. Wytnij pozostały tylny uncus w sposób subpialny.
UWAGA: Krawędź ścięgna i nerw okoruchowy będą teraz widoczne, często z tylną tętnicą mózgową uwidocznioną dalej z tyłu. Skrupulatna hemostaza jest utrzymywana przez cały czas przy użyciu kombinacji kauteryzacji bipolarnej i materiałów hemostatycznych.
4. Kranioplastyka i zamykanie ran
- Zamknij oponę twardą i wzmocnij ją środkiem zastępczym (onlay) opony twardej. Wymień płat kostny i zabezpiecz go tytanowym mocowaniem płytki czaszki.
- Ponownie zreagtymuj mięsień skroniowy za pomocą szwów i umieść drenaż podskórny i tunel ze skóry głowy.
- Zamknij skórę głowy warstwami, głównie zamykając galeę, a następnie tkanki podskórne. Zamknij ranę przede wszystkim szwem biegowym.
- Po zamknięciu skóry nałóż sterylny opatrunek i czystą opaskę na głowę, aby jeszcze bardziej zminimalizować gromadzenie się płynu podgalealnego.
- Po operacji należy monitorować pacjenta na oddziale neurologicznym lub oddziale intensywnej terapii. Podawaj antybiotyki po operacji, wraz z krótką kuracją sterydami (do 48 godzin) i lekami przeciwpadaczkowymi pacjenta.
UWAGA: W ciągu najbliższych kilku godzin można wykonać wczesną pooperacyjną tomografię komputerową (ryc. 1) w celu oceny powstania krwiaka i wykluczenia wszelkich powikłań.
Wyniki
Około sześciu miesięcy po operacji często wykonuje się EEG i MRI w celu klinicznej ponownej oceny stanu pacjenta. Badanie MRI (Rycina 2) przeprowadza się, aby radiologicznie udokumentować całkowite usunięcie bocznej części neocortex skroniowego oraz struktur przyśrodkowych płata skroniowego.
Skuteczność ATL w leczeniu opornej na leczenie padaczki płata skroniowego została szeroko udokumentowana w literaturze, a najważniejszym celem jest całkowite ustąpienie napadów9. Zakres odłączenia oraz całkowita resekcja struktur bocznych i przyśrodkowych płata skroniowego są niezbędne do optymalizacji tych wyników. W randomizowanym badaniu kontrolowanym przeprowadzonym przez Wiebe i wsp., 80 pacjentów z MRE pochodzącą z płata skroniowego zostało losowo przydzielonych do grupy ATL (40 pacjentów) lub kontynuacji leczenia wyłącznie za pomocą ASM (40 pacjentów), przy minimalnym okresie obserwacji wynoszącym jeden rok7. Głównym punktem końcowym była wolność od napadów upośledzających świadomość, która wyniosła 58% dla grupy operacyjnej w porównaniu do 8% dla grupy leczonej farmakologicznie. W grupie operacyjnej odnotowano również poprawę jakości życia. W innym badaniu przeprowadzonym przez Engel i wsp., pacjenci z MRE płata skroniowego zostali w podobny sposób przydzieleni do grupy ATL (15 pacjentów) lub wyłącznie leczenia farmakologicznego (23 pacjentów)10. Po dwóch latach 73% pacjentów w ramieniu chirurgicznym było wolnych od napadów, podczas gdy żaden z pacjentów leczonych wyłącznie za pomocą ASM nie osiągnął całkowitego ustąpienia napadów.
Nieoptymalne wyniki i powikłania wiążą się przede wszystkim z ryzykiem chirurgicznym w tym obszarze mózgu. Pooperacyjny deficyt pola widzenia, zazwyczaj w postaci przeciwległej górnej kwadrantanopsji, może wystąpić u 28% do 52% pacjentów w wyniku manipulacji włóknami wzrokowymi pętli Meyera przebiegającymi wzdłuż górnej/bocznej ściany rogu skroniowego11. Można go zminimalizować poprzez ograniczenie retrakcji, zastosowanie śródoperacyjnej neuronawigacji oraz przedoperacyjnego obrazowania traktograficznego. Deficyt nazywania obserwuje się u 25% do 60% pacjentów po lobektomii płata skroniowego po stronie dominującej (zazwyczaj lewej), co jest szczególnie zauważalne u pacjentów bez wcześniej istniejących deficytów językowych9. Precyzyjne przewidzenie, u których pacjentów rozwinie się ten objaw, pozostaje trudne, dlatego istotne są rozległe przedoperacyjne testy neuropsychologiczne oraz poradnictwo dla pacjenta. Inne powikłania chirurgiczne obejmują ryzyko infekcji, krwotoku (wymagającego transfuzji), deficytów neurologicznych (osłabienie, dysfunkcja nerwów czaszkowych itp.), wodogłowia, nawrotu napadów, powikłań internistycznych (zapalenie płuc, zakrzepy krwi, zawał mięśnia sercowego) i/lub zgonu. Ponownie podkreśla się, że staranne poradnictwo przedoperacyjne oraz omówienie wskazań, etapów i ryzyk operacji podczas procesu uzyskiwania zgody jest niezbędne, aby pacjent (i jego rodzina) byli dobrze poinformowani o oczekiwaniach i ryzyku związanym z zabiegiem.
Rycina 1: Reprezentatywny obraz tomografii komputerowej (TK) po operacji. Jest to typowy obraz TK uzyskany w bezpośrednim okresie pooperacyjnym. Nie stwierdzono obecności krwiaka ani innych powikłań pooperacyjnych. Kliknij tutaj, aby wyświetlić większą wersję tej ryciny.
Rysunek 2: Reprezentatywny skan obrazowania rezonansem magnetycznym (MRI). Przedstawiono skan MRI sprzed (obraz po lewej) i po operacji (obraz po prawej), ukazujący pomyślne usunięcie prawego płata skroniowego, w tym struktur przyśrodkowych. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tego rysunku.
Rycina 3. Krzywa Kaplana-Meiera dla długoterminowych wyników w zakresie napadów. Krzywa Kaplana-Meiera dla długoterminowych wyników w zakresie napadów (do 23 lat) u 621 pacjentów z oporną padaczką płata skroniowego, z podziałem na rodzaj operacji (przednia przyśrodkowa lobektomia skroniowa, tj. ATL, w porównaniu z selektywną amygdalohippocampectomy), zgodnie z wynikami badania przeprowadzonego na grupie 621 pacjentów ze stwardnieniem hipokampa. Wyniki potwierdzają, że standardowa ATL prowadziła do lepszych efektów (78,6%, klasa I wg skali Engela) w porównaniu z procedurą bardziej selektywną, która oszczędzała biegun skroniowy (67,2%, klasa 1 wg skali Engela; p = 0,002). Rycina została powielona z publikacji Dalio et al. (2022), za zgodą JNS Publishing Group12. Kliknij tutaj, aby wyświetlić większą wersję tej ryciny.
Rycina 4. Rozkład wyników pacjentów w wielu domenach poznawczych. Rozkład wyników pacjentów w wielu domenach poznawczych po stereotaktycznej ablacji laserowej u 408 pacjentów z oporną na leczenie padaczką płata skroniowego, zgodnie z raportem z przeglądu systematycznego i metaanalizy 14 badań. Na osi poziomej przedstawiono wartości procentowe dla pacjentów, u których nastąpiło pogorszenie, utrzymanie lub poprawa w różnych obszarach testów funkcjonalnych pokazanych na osi pionowej. Rycina ta została powielona z pracy Brenner et al. (2024), artykułu o otwartym dostępie rozpowszechnianego na warunkach licencji Creative Commons Attribution License (CC BY)13. Aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny, kliknij tutaj.
Dyskusja
Strukturalna i funkcjonalna anatomia płata skroniowego jest złożona i wymaga dokładnych badań, aby została dobrze zrozumiana przez aspirującego neurochirurga. Krótko mówiąc, od rostralnego do ogonowego, boczna skroniowa kora nowa składa się z pięciu zakrętów (górny zakręt skroniowy, środkowy zakręt skroniowy, dolny zakręt skroniowy, zakręt wrzecionowaty i zakręt przyhipokampowy) i cztery międzyinterweniujące bruzdy (górna bruzda skroniowa, dolna bruzda skroniowa, boczna bruzda potyliczno-skroniowa i bruzda poboczna)14. Zakręt skroniowy górny jest najbardziej grzbietowy, przylegający do szczeliny Sylviana, a w orientacji przednio-tylnej składa się z płaszczyzny polarnej, przedniego poprzecznego zakrętu skroniowego (zakrętu Heschla) i planum temporale (środkowego i tylnego poprzecznego zakrętu skroniowego)15. Zakręt skroniowy górny jest również ciągły z przodu z biegunem skroniowym, który otacza ciało migdałowate (to ostatnie tworzy przednią ścianę rogu skroniowego komory bocznej). Oprócz ciała migdałowatego, inne ważne mezjalne struktury skroniowe obejmują hipokamp, szczelinę naczyniówkową (zawierającą splot naczyniówkowy i tętnicę naczyniówkową przednią) oraz leżący poniżej zakręt przyhipokampowy (w tym uncus)16.
Technika standardowego zabiegu lobektomii skroniowej przedniej (ATL) ewoluowała z biegiem czasu. Penfield i Baldwin (1952) opisali swoje wczesne doświadczenia z subtotalną lobektomią skroniową u pacjentów z napadami płata skroniowego, identyfikując szereg osób ze "stwardnieniem siecznym" górnego zakrętu skroniowego, bieguna skroniowego i struktur mezjalnych17. Współczesna "standardowa" procedura ATL polega na usunięciu leżącej nad nią kory nowej wraz z resekcją struktur mezjalnych, w szczególności ciała migdałowatego i hipokampa. Ogólnie rzecz biorąc, ATL zapewnia wysoki wskaźnik braku napadów u pacjentów dorosłych i dzieci, którzy są starannie badani i wybierani do zabiegu i mogą być stosowane w leczeniu różnych patologii, w tym stwardnienia skroniowego mezjalnego, padaczki neokorowego płata skroniowego (w tym ogniskowej dysplazji korowej); mózgowisko skroniowe, jamiste guzy, guzy mózgu i inne stany neurochirurgiczne lub patologiczne. Jednocześnie zabieg może być zgodny z wynikami przedoperacyjnej oceny inwazyjnej, czy to za pomocą stereoelektroencefalografii, czy monitorowania siatki podtwardówkowej, lub może być wykonywany w połączeniu ze śródoperacyjną elektrokortykografią w celu uzyskania wskazówek in vivo podczas chirurgii resekcyjnej18,19.
Dodatkowo, w wybranych przypadkach stwardnienia rozsianego hipokampa (potwierdzonego radiologicznie za pomocą MRI) oraz gdy istnieje zgodność EEG i innych danych klinicznych wspierających resekcję, selektywna amygdalohippokampektomia jest inną alternatywną opcją resekcyjną, która oszczędza boczną skroniową korę nową20. Jak pokazano na rycinie 1, wyniki wolne od napadów są skorelowane z zakresem wyciętej tkanki, przy czym poprawę wyników odnotowano przy standardowej lobektomii skroniowej w porównaniu z bardziej selektywnymi procedurami, które oszczędzają biegun skroniowy12. W epoce nowożytnej ta ostatnia selektywna procedura jest stopniowo wypierana przez stereotaktyczną terapię ablacyjną laserową, wykorzystującą laser światłowodowy do wykonywania minimalnie inwazyjnej, aktywowanej rezonansem magnetycznym kauteryzacji tkanki, którą można śledzić w czasie zbliżonym do rzeczywistego. W wielu badaniach porównujących te metody zaczęto definiować pojawiającą się rolę mniej inwazyjnych opcji w leczeniu padaczki skroniowej, przy czym wiele badań wykazało, że wskaźniki braku napadów są na ogół niższe w przypadku ablacji laserowej w porównaniu ze standardową procedurą ATL, oferując jednocześnie lepsze zachowanie mowy/języka i funkcji neuropsychologicznych (dzięki mniejszym zakłóceniom otaczających sieci). jak pokazano na rysunku 2 13,21,22. Niemniej jednak, standardowa procedura ATL, jak opisano w niniejszym dokumencie, pozostaje procedurą konia roboczego wytrawnego neurochirurga padaczkowego, który musi coraz bardziej zaznajamiać się ze stale poszerzającym się arsenałem technik otwartych i minimalnie resekcyjnych, oprócz stereotaktycznej ablacji laserowej i pojawiających się metod leczenia padaczki opornej na leczenie opartych na neuromodulacji.
Podziękowania
Do tego badania nie wykorzystano żadnego zewnętrznego finansowania.
Materiały
| Nazwa | Firma | Numer katalogowy | Komentarze |
|---|---|---|---|
| Bipolarne kleszczyki kauteryczne | Aesculap powiedział: | US801SU | Nieprzywierające, izolowane kleszcze |
| Materiały opatrunkowe | Kendall | 6725 | Rolki z gazy Kerlix |
| Nakład zastępczy opony twardej | Stryker | Zobacz materiał DMOP33 | DuraMatrix-Onlay Plus |
| Uchwyt na głowę Mayfield | Integra | Ciągnik hamulcowy A1059 | Zacisk czaszki Mayfielda |
| Monopolarne kleszcze kauteryczne | Laboratorium doliny | E2516H | Elektroda ołówkowa Valleylab |
| Uchwyt na igłę | Symetria | 36-2001 | Uchwyt na igły Crile-Wood |
| Dyssektory Penfielda | V Mueller | NL1090 powiedział: | Dyssektorium Penfield #1 |
| Pneumatyczna wiertarka chirurgiczna | Stryker | 5400-201-000 | Wiertarka Maestro |
| Nożyczki Rhoton | Instrumenty Boss | Zobacz materiał 71-5300T | Nożyczki Rhoton - 7" |
| Skalpel - #10, 11 i 15 ostrzy | Symetria | 11-5530, 32-5000 | Skalpel i ostrza ze stali chirurgicznej |
| Ssanie, w tym mikrossanie | Ruggles (Ruggles) | R8988, R8983 | Fukushima stożkowa/odsysanie w kształcie łzy |
| Drenaż chirurgiczny | Zimmer Biomet | 00-2500-700-10 | Odpływ francuski Hemovac 10 |
| Kleszcze chirurgiczne | Symetria | 30-1186 | Kleszcze tkankowe Adson |
Bibliografia
- Engel, J. What can we do for people with drug-resistant epilepsy? The 2016 Wartenberg Lecture. Neurology. 87 (23), 2483-2489 (2016).
- Kwan, P., et al. Definition of drug resistant epilepsy: consensus proposal by the ad hoc Task Force of the ILAE Commission on Therapeutic Strategies. Epilepsia. 51 (6), 1069-1077 (2010).
- Al-Otaibi, F., Baeesa, S. S., Parrent, A. G., Girvin, J. P., Steven, D. Surgical techniques for the treatment of temporal lobe epilepsy. Epilepsy Res Treat. 2012, 374848(2012).
- Alonso Vanegas, M. A., Lew, S. M., Morino, M., Sarmento, S. A. Microsurgical techniques in temporal lobe epilepsy. Epilepsia. 58 Suppl 1, 10-18 (2017).
- Ghizoni, E., et al. Modified anterior temporal lobectomy: anatomical landmarks and operative technique. J Neurol Surg A Cent Eur Neurosurg. 76 (5), 407-414 (2015).
- Schaller, K., Cabrilo, I. Anterior temporal lobectomy. Acta Neurochir (Wien). 158 (1), 161-166 (2016).
- Wiebe, S., Blume, W. T., Girvin, J. P., Eliasziw, M. Effectiveness and Efficiency of Surgery for Temporal Lobe Epilepsy Study Group. A randomized, controlled trial of surgery for temporal-lobe epilepsy. N Engl J Med. 345 (5), 311-318 (2001).
- Bulacio, J. C., et al. Determinants of seizure outcome after resective surgery following stereoelectroencephalography. J Neurosurg. 136 (6), 1638-1646 (2022).
- Muzumdar, D., et al. Mesial temporal lobe epilepsy - An overview of surgical techniques. Int J Surg. 36 (Pt B), 411-419 (2016).
- Engel, J., et al. Early surgical therapy for drug-resistant temporal lobe epilepsy: a randomized trial. JAMA. 307 (9), 922-930 (2012).
- Grewal, S. S., Tatum, W. O., Brazis, P. W., Shih, J. J., Wharen, R. E. Preoperative visual field deficits in temporal lobe epilepsy. Epilepsy Behav Case Rep. 7, 37-39 (2017).
- Pereira Dalio, M. T. R., et al. Long-term outcome of temporal lobe epilepsy surgery in 621 patients with hippocampal sclerosis: clinical and surgical prognostic factors. Front Neurol. 13, 833293(2022).
- Brenner, D. A., et al. Functional outcomes in MRI-guided laser interstitial therapy for temporal lobe epilepsy: a systematic review and meta-analysis. J Neurosurg. 141 (2), 362-371 (2024).
- Ono, M., Kubik, S., Abernathey, C. D. Atlas of the Cerebral. Journal of the Neurological Sciences. 100 (1990), Georg Thieme Verlag. Stuttgart, New York. (1990).
- Kucukyuruk, B., Richardson, R. M., Wen, H. T., Fernandez-Miranda, J. C., Rhoton, A. L. Microsurgical anatomy of the temporal lobe and its implications on temporal lobe epilepsy surgery. Epilepsy Res Treat. 2012, 769825(2012).
- Duvernoy, H. M., et al. The Human Hippocampus: Functional Anatomy, Vascularization and Serial Sections with MRI. , Springer-Verlag. (2005).
- Penfield, W., Baldwin, M. Temporal lobe seizures and the technic of subtotal temporal lobectomy. Ann Surg. 136 (4), 625-634 (1952).
- Almojuela, A., Xu, Q., O'Carroll, A., Ritchie, L., Serletis, D. Paediatric epilepsy surgery: Techniques and outcomes. J Paediatr Child Health. 58 (11), 1952-1957 (2022).
- Albert, G., Serletis, D. Surgical Management of Epilepsy in Adolescent Patients. J. Pediatr. Epilepsy. 04 (03), 102-108 (2015).
- Wieser, H. G., Yaşargil, M. G. Selective amygdalohippocampectomy as a surgical treatment of mesiobasal limbic epilepsy. Surg Neurol. 17 (6), 445-457 (1982).
- Alomar, S. A., Moshref, R. H., Moshref, L. H., Sabbagh, A. J. Outcomes after laser interstitial thermal ablation for temporal lobe epilepsy: a systematic review and meta-analysis. Neurosurg Rev. 46 (1), 261(2023).
- Youngerman, B. E., et al. Long-term outcomes of mesial temporal laser interstitial thermal therapy for drug-resistant epilepsy and subsequent surgery for seizure recurrence: a multi-centre cohort study. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 94 (11), 879-886 (2023).
Przedruki i uprawnienia
