Artykuł metodologiczny

Zastosowanie laparoskopowej operacji dożołądkowej z pojedynczym nacięciem w leczeniu guzów podścieliskowych przewodu pokarmowego połączenia żołądkowo-przełykowego

DOI:

10.3791/67663

⸱

17 czerwca 2025

 ,  ,  ,  ,  , 
1Department of General Surgery (Department of Gastrointestinal Surgery), The Sixth Affiliated Hospital, Sun Yat-sen University, 2Guangdong Provincial Key Laboratory of Colorectal and Pelvic Floor Diseases, The Sixth Affiliated Hospital, Sun Yat-sen University, 3Biomedical Innovation Center, The Sixth Affiliated Hospital, Sun Yat-sen University

* These authors contributed equally

W tym artykule

Podsumowanie

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Chirurgia laparoskopowa z pojedynczym nacięciem w żołądku zapewnia minimalnie inwazyjne podejście do resekcji GIST połączenia żołądkowo-przełykowego. Poprawia wizualizację guza i zachowuje funkcję, jednocześnie minimalizując powikłania. Badanie to wykazało skuteczne usunięcie guza z szybkim powrotem do zdrowia. Potrzebne są dalsze badania, aby zweryfikować tę technikę do szerszego zastosowania klinicznego.

Streszczenie

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Guzy podścieliskowe przewodu pokarmowego (GISTs) na styku żołądkowo-przełykowym (GEJ) stanowią poważne wyzwanie chirurgiczne ze względu na ich bliskość do krytycznych struktur. Tradycyjne techniki laparoskopowe mogą prowadzić do nadmiernego usuwania tkanek i powikłań, takich jak refluks żołądkowo-przełykowy lub zwężenie odźwiernika, podczas gdy podejścia transgastryczne zwiększają ryzyko wysiewu guza i infekcji wewnątrzotrzewnowych. Chirurgia laparoskopowa z pojedynczym nacięciem dożołądkowym (I-SILS) oferuje nowatorskie rozwiązanie łączące wewnątrzżołądkową wizualizację guza i laparoskopową precyzję z dostępem do jednego portu, co pozwala na bezpośrednią wizualizację i resekcję guza przy zachowaniu funkcji GEJ. W artykule przedstawiono 43-letniego pacjenta płci męskiej z endofitycznym GEJ GIST (46,8 mm × 33,9 mm × 30,0 mm), skutecznie leczonego za pomocą I-SILS, jako reprezentatywny przykład. Zabieg został zakończony w 42 minuty przy minimalnej utracie krwi. Ubytek błony śluzowej i podśluzówkowej został naprawiony za pomocą ciągłych szwów wzdłuż długiej osi żołądka, aby zmaksymalizować zachowanie funkcji, a pacjent doświadczył spokojnego powrotu do zdrowia bez powikłań pooperacyjnych. Pacjent został poddany przeglądowi rok po operacji i nie zaobserwowano zwężenia ani refluksu. Takie podejście zapewnia kilka korzyści, w tym lepszą wizualizację guza, zmniejszone ryzyko wysiewu guza oraz zachowanie prawidłowej funkcji żołądka i przełyku. Jednak ta technika nie jest odpowiednia dla wszystkich GIST, szczególnie tych większych niż 5 cm. Kluczowa jest selekcja pacjentów i ocena przedoperacyjna. Potrzebne są dalsze badania, w tym zakrojone na szeroką skalę, randomizowane badania kontrolowane, aby potwierdzić wskazania, bezpieczeństwo i skuteczność I-SILS w przypadku GEJ GISTs.

Wprowadzenie

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

W ostatnich latach wykrywalność guzów podścieliskowych przewodu pokarmowego (GISTs) znacznie wzrosła dzięki powszechnemu stosowaniu badań endoskopowych i postępowi w technologii ultrasonografii endoskopowej1. W przeciwieństwie do gruczolakoraków żołądka, GIST wykazują niski wskaźnik przerzutów do węzłów chłonnych, a zalecanym podejściem jest miejscowa resekcja z ujemnymi marginesami mikroskopowymi2. W ciągu ostatnich kilku lat chirurgiczne leczenie GIST żołądka ewoluowało w kierunku technik minimalnie inwazyjnych, przy czym niektóre mniejsze GIST żołądkowe są obecnie usuwane endoskopowo, podczas gdy większe GIST żołądka bez przerzutów można wycinać laparoskopowo3.

Laparoskopowe operacje GIST żołądka można ogólnie podzielić na trzy rodzaje: (1) Operacje egzogastryczne odnoszą się do konwencjonalnej resekcji guzów żołądka bez otwierania światła żołądka. Podejście to można połączyć z endoskopią w celu lepszej lokalizacji guza (laparoskopowe i endoskopowe operacje współpracujące, LECS)4,5; (2) Operacje przezżołądkowe polegają na otwarciu światła żołądka w pobliżu zmiany, wycięciu guza, a następnie zamknięciu światła żołądka od zewnątrz6; (3) Operacje wewnątrzżołądkowe polegają na umieszczeniu trokarów bezpośrednio w świetle żołądka, z wycięciem guza z wnętrza jamy żołądkowej7.

Dla guzów podśluzówkowych zlokalizowanych w określonych obszarach żołądka, szczególnie w złączu żołądkowo-przełykowym (GEJ), duże i głęboko położone zmiany stanowią poważne wyzwanie zarówno dla laparoskopowej, jak i endoskopowej resekcji8. Konwencjonalna laparoskopowa operacja egzogastryczna może powodować nadmierną resekcję normalnej tkanki, potencjalnie wpływając na powiązane funkcje, przy czym pooperacyjne refluksowe zapalenie przełyku występuje w 22%-58,8% przypadków, w zależności od zastosowanej techniki zespolenia9,10,11. Transgastryczne zabiegi laparoskopowe niosą ze sobą ryzyko wysiewu guza w obrębie jamy brzusznej, ponieważ światło żołądka jest całkowicie otwarte i może być wymagana bezpośrednia manipulacja guzem12,13. W odpowiedzi na te ograniczenia S. Ohashi opracował nową technikę zwaną laparoskopową chirurgią śródżołądkową (LIGS), która pozwala na bezpieczne usuwanie zmian żołądkowych z wnętrza światła żołądka, oferując doskonałą wizualizację i możliwość wykonania pełnej resekcji oraz radzenia sobie z perforacjami14.

Dzięki postępom w operacjach jednoportowych, coraz większa liczba zabiegów laparoskopowych może być teraz wykonywana przy użyciu jednego portu15. W niniejszym badaniu zaproponowano metodę, która łączy technologię pojedynczego nacięcia z technikami laparoskopowymi. Wewnątrzżołądkowa chirurgia laparoskopowa z pojedynczym nacięciem (I-SILS) polega na wprowadzeniu portu z pojedynczym nacięciem do jamy żołądkowej w celu wycięcia podśluzówkowych guzów żołądka, zmniejszając w ten sposób liczbę wymaganych nacięć zarówno na ścianach brzucha, jak i żołądka. Głównym celem tego badania było zbadanie bezpieczeństwa i skuteczności tej metody oraz porównanie jej z tradycyjnymi operacjami GIST pod względem wyników operacyjnych, takich jak refluks żołądkowo-przełykowy, zwężenie odźwiernika i krwawienie.

Ten artykuł przedstawia reprezentatywny przykład 43-letniego pacjenta płci męskiej, który został przyjęty ze skargą na "melenę przez 7 dni." Gastroskopia ujawniła masę na skrzyżowaniu żołądkowo-przełykowym, otaczającą połowę obwodu wpustu, z owrzodzeniem centralnym. Tomografia komputerowa (CT) i endoskopowe badanie ultrasonograficzne wykazały guz o wymiarach 46,8 mm × 33,9 mm × 30,0 mm, pochodzący z mięśnia właściwego żołądka, bez oznak powiększenia węzłów chłonnych (patrz Ryc. 1). W dniu 16 stycznia 2024 r. pacjent przeszedł śródżołądkową laparoskopową resekcję guza z pojedynczym nacięciem w GEJ, a patologia pooperacyjna potwierdziła rozpoznanie GIST umiarkowanego ryzyka. Pacjent przeszedł spokojny powrót do zdrowia.

Protokół

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Ta procedura była standardową interwencją chirurgiczną zatwierdzoną przez Komitet Etyki Szóstego Szpitala Stowarzyszonego Uniwersytetu Sun Yat-sen. Uzyskano pisemną świadomą zgodę pacjenta. Treść i metodologia badań były zgodne z ustalonymi standardami i wymogami etyki lekarskiej. Przed zabiegiem pacjent został poinformowany o nowatorskim charakterze I-SILS, w tym o potencjalnym ryzyku, korzyściach i alternatywnych opcjach leczenia, takich jak tradycyjne operacje laparoskopowe i otwarte. Podpisany został szczegółowy formularz zgody, dokumentujący zrozumienie i zgodę pacjenta. Sprzęt używany w tym badaniu jest wymieniony w Tabeli Materiałów.

1. Przygotowanie pacjenta

  1. Selekcja pacjentów
    1. Kryteria włączenia: Uwzględnij pacjentów z GIST połączenia żołądkowo-przełykowego (GEJ) potwierdzonymi przedoperacyjną tomografią komputerową jamy brzusznej, którzy nie wykazują powiększonych węzłów chłonnych wokół żołądka i odległych przerzutów; z maksymalną średnicą guza 5 cm; w szczególności podśluzówkowe GIST w GEJ, które są trudne do leczenia lub usunięcia endoskopowo.
    2. Kryteria wyłączenia: Wyklucz pacjentów, jeśli guzy zaatakowały całą grubość ściany żołądka lub znajdowały się w warstwie surowiczej.
  2. Przygotowanie przedoperacyjne, ułożenie chirurgiczne i znieczulenie
    1. Przygotowanie przedoperacyjne: Postępuj zgodnie z protokołem Enhanced Recovery After Surgery (ERAS)16: poinstruuj pacjenta, aby pościł przez 6 godzin i powstrzymał się od płynów przez 2 godziny przed zabiegiem.
    2. Ułożenie chirurgiczne: Ułóż pacjenta w pozycji leżącej z rozstawionymi nogami i głową uniesioną 15°.
      UWAGA: Główny chirurg stoi po prawej stronie pacjenta, podczas gdy asystent stoi między nogami pacjenta, aby trzymać lunetę. Umieszczenie głównego chirurga po prawej stronie zmniejsza odległość między chirurgiem a portem SIL. Lekko zwrócon w stronę głowy pacjenta uzyskuje się wyrównanie trokaru w linii prostej od ręki chirurga przez port SIL do zmiany. Taka konfiguracja poprawia ergonomię, zmniejsza obciążenie zginania i rotacji nadgarstka, poprawia przenoszenie siły podczas sekcji i minimalizuje kolizje narzędzi (powszechnie określane jako "walka na miecze" lub "efekt nożyc").
    3. Znieczulenie: Podać znieczulenie ogólne z intubacją dotchawiczą zgodnie z instytucjonalnie zatwierdzonymi protokołami.

2. Technika chirurgiczna

  1. Wykonaj 4 cm pionowe nacięcie 1 cm powyżej pępka, aby uzyskać dostęp do jamy brzusznej. Włóż urządzenie jednoportowe i ustanów odmę otrzewnową.
  2. Po zbadaniu jamy brzusznej wyjmij urządzenie z jednym portem. Zidentyfikuj żołądek i zewnętrznij go za pomocą kleszczy pierścieniowych. Wykonaj 3 cm nacięcie o pełnej grubości na przedniej ścianie antrum żołądka.
  3. Przymocuj ściany żołądka otaczające nacięcie żołądka do nacięcia brzucha za pomocą przerywanych szwów o pełnej grubości. Ponownie włóż port z pojedynczym nacięciem bezpośrednio do światła żołądka, mocując wewnętrzne mankiety do ściany żołądka, aby zapewnić optymalne uszczelnienie między przednią ścianą żołądka a jamą brzuszną.
    1. Ustal pneumogastrum poprzez bezpośrednie napompowanie żołądka dwutlenkiem węgla pod ciśnieniem 10-12 mmHg.
  4. Dokładnie zbadaj całą jamę żołądkową.
    UWAGA: Guz o wymiarach 3 cm × 5 cm × 4 cm został zidentyfikowany w GEJ z owrzodzeniem powierzchniowym (patrz Rysunek 2) (reprezentatywny przykład przedstawiony w tym artykule).
  5. Chroń otaczające tkanki gazą i włóż sondę nosowo-żołądkową, aby zidentyfikować przełyk.
  6. Nałóż klej biologiczny na owrzodzoną powierzchnię guza, aby zmniejszyć ryzyko rozsiewu komórek nowotworowych.
    UWAGA: Klej biologiczny jest nakładany według uznania chirurga, zazwyczaj gdy guz jest owrzodzony i istnieje wysokie ryzyko rozsiewu komórek nowotworowych17.
  7. Użyj haczyka elektrycznego i skalpela ultradźwiękowego, aby naciąć błonę śluzową i błonę podśluzową około 0,5 cm od brzegu guza, aby odsłonić granicę guza. Wypreparuj guz za pomocą skalpela ultradźwiękowego, zachowując torebkę guza i funkcję połączenia żołądkowo-przełykowego (patrz Rysunek 3).
  8. Umieść próbkę w worku na próbki i wyjmij ją przez urządzenie jednoportowe.
  9. Dokładnie oczyść miejsce operacji, spłukując je solą fizjologiczną (Rysunek 4). Zamknij ranę za pomocą szwu kolczastego 3-0, wykonując ciągłe szwy wzdłuż długiej osi żołądka.
    1. Przymocuj ostatni szew za pomocą klipsa. Odetnij szew kolczasty na 3-5 mm od klipsa i wyjmij igłę (patrz Rysunek 5).
  10. Zbadaj jamę żołądka, aby potwierdzić hemostazę, prawidłowe szycie oraz brak zwężenia lub skrętu w GEJ. Pozostaw sondę nosowo-żołądkową na miejscu.
  11. Usuń urządzenie do pojedynczego nacięcia i zamknij nacięcia żołądka i brzucha pod bezpośrednim widzeniem, kończąc operację.

3. Postępowanie pooperacyjne

  1. Zachęcaj do wczesnej mobilizacji po przebudzeniu z narkozy.
  2. Usuń sondę nosowo-żołądkową w 1. dniu po operacji i rozpocznij dietę płynną.
  3. Rozpocznij doustne suplementy diety (ONS) w 2. dniu po operacji, a następnie stopniowo przejdź na dietę półpłynną przed wypisem.
  4. Obserwacja pooperacyjna: Przeprowadzaj wywiad, badanie fizykalne i tomografię komputerową (CT) co 3-6 miesięcy przez pierwsze 3-5 lat, a następnie co roku.
    UWAGA: W tym przypadku, za zgodą pacjenta, kontrolna gastroskopia i obrazowanie kontrastowe górnego odcinka przewodu pokarmowego zostały wykonane miesiąc po operacji, aby ocenić gojenie się rany chirurgicznej wewnątrz żołądka i sprawdzić, czy nie ma zwężenia (patrz Ryc. 6). O powodzeniu chirurgicznym świadczył brak resztkowego guza, zwężenie połączenia żołądkowo-przełykowego (GEJ) i refluksowe zapalenie przełyku.

Wyniki

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Ten artykuł opisuje 43-letniego pacjenta płci męskiej z endofitycznym guzem podścieliskowym przewodu pokarmowego (GIST) w postaci endofitycznego połączenia żołądkowo-przełykowego (GIST) o wymiarach 46,8 mm × 33,9 mm × 30,0 mm, który był skutecznie leczony za pomocą I-SILS, służąc jako reprezentatywny przypadek. Operacja została zakończona w 42 minuty, przy minimalnej utracie krwi wynoszącej 5 ml. Torebka nowotworowa i połączenie żołądkowo-przełykowe zostały wyraźnie zidentyfikowane i zachowane podczas zabiegu, umożliwiając całkowitą resekcję guza przy jednoczesnej maksymalizacji zachowania zwieracza żołądkowo-przełykowego. Pacjent został wypisany do domu w 4. dobie pooperacyjnej. Kontrolna gastroskopia miesiąc później wykazała dobre zamknięcie połączenia żołądkowo-przełykowego, a endoskop płynnie przeszedł do żołądka. Nie zaobserwowano żadnych objawów wskazujących na refluksowe zapalenie przełyku, a obrazowanie kontrastowe górnego odcinka przewodu pokarmowego wykazało niezakłócony pasaż w połączeniu żołądkowo-przełykowym, bez oznak zwężenia lub refluksu (patrz Ryc. 6).

figure-results-1
Rysunek 1: Obrazowanie guza. Tomografia komputerowa i endoskopowe USG wykazały, że guz wywodzi się z mięśnia właściwego na styku żołądkowo-przełykowym. Nie zaobserwowano objawów powiększenia węzłów chłonnych. Kliknij tutaj, aby zobaczyć większą wersję tego rysunku.

figure-results-2
Rysunek 2: Eksploracja jamy żołądkowej. Połączenie płaskonabłonkowe (SCJ) i guz na złączu żołądkowo-przełykowym uwidoczniono w jamie żołądkowej za pomocą wewnątrzżołądkowej chirurgii laparoskopowej z pojedynczym nacięciem (I-SILS). Guz mierzył około 3 cm × 5 cm × 4 cm i wykazywał owrzodzenie powierzchniowe. Kliknij tutaj, aby zobaczyć większą wersję tego rysunku.

figure-results-3
Rysunek 3: Resekcja guza. Guz wycięto za pomocą skalpela ultradźwiękowego pod kierunkiem I-SILOS. Kliknij tutaj, aby zobaczyć większą wersję tego rysunku.

figure-results-4
Rysunek 4: Rana pooperacyjna. Zaobserwowano ubytek błony śluzowej powstały w wyniku wycięcia guza, wykazujący kształt półksiężyca otaczający połowę wpustu. Kliknij tutaj, aby zobaczyć większą wersję tego rysunku.

figure-results-5
Rysunek 5: Zamknięcie rany. Ratę żołądka zamknięto za pomocą ciągłego szycia szwami kolczastymi 3-0. Kliknij tutaj, aby zobaczyć większą wersję tego rysunku.

figure-results-6
Rysunek 6: Pooperacyjna ocena gojenia zespolenia i funkcji przełyku po 1 miesiącu od operacji. (A) Kontrolna gastroskopia wykazująca dobrze zagojone zespolenie (białe strzałki) bez oznak zwężenia lub nieprawidłowości błony śluzowej. (B) Endoskopowy widok zespolenia po stronie żołądka (białe strzałki), potwierdzający brak owrzodzenia, nieszczelności lub zmian związanych z refluksem. (C) Zdjęcie rentgenowskie z kontrastem górnego odcinka przewodu pokarmowego pokazujące płynne przejście kontrastu przez połączenie przełykowo-żołądkowe (czerwona strzałka) bez zwężenia lub przepływu wstecznego, nie wskazujące na oznaki zwężenia lub refluksu żołądkowo-przełykowego. Kliknij tutaj, aby zobaczyć większą wersję tego rysunku.

Dyskusja

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Chirurgia laparoskopowa z pojedynczym nacięciem dożołądkowym (I-SILS) oferuje wyraźne korzyści w leczeniu GIST połączenia żołądkowo-przełykowego. Po pierwsze, w obrębie jamy żołądkowej efekt powiększenia laparoskopu pozwala na precyzyjną identyfikację i resekcję guza pod bezpośrednim widzeniem, maksymalizując zachowanie normalnej tkanki żołądkowej i integralności funkcjonalnej połączenia żołądkowo-przełykowego18. Po drugie, podejście jednoportowe izoluje jamę żołądka od jamy brzusznej, skutecznie zapobiegając wysiewaniu się guza w jamie brzusznej19. Próbka jest pobierana za pomocą urządzenia jednoportowego, co pozwala uniknąć konieczności wykonywania dodatkowych nacięć i wyzwań związanych z endoskopowym usuwaniem dużych próbek20. Dodatkowo, płynne przejście między laparoskopią wewnątrzżołądkową a transgastryczną z pojedynczym nacięciem ułatwia rozwiązywanie problemów w obrębie jamy żołądkowej i pozwala na eksplorację jamy brzusznej w razie potrzeby21. Na przykład perforacja żołądka podczas zabiegu może zostać naprawiona od zewnątrz poprzez szybkie przejście na konwencjonalną chirurgię laparoskopową. Opieka pooperacyjna obejmuje przestrzeganie protokołów ERAS, z wczesną mobilizacją i wznawianiem przyjmowania doustnego przez pacjentów w pierwszej dobie po operacji i zazwyczaj wypisywaniem w ciągu 2-3 dni16. Zaleca się regularne wizyty kontrolne co 3-6 miesięcy po operacji, z tomografią komputerową lub obrazowaniem endoskopowym w celu monitorowania nawrotu. Oceny długoterminowe koncentrują się na ocenie refluksu, motoryki żołądka i innych wyników funkcjonalnych.

Wybór nacięcia ma kluczowe znaczenie w I-SILS. Zalecamy wybór nacięcia w górnej linii środkowej powyżej pępka, co pozwala uniknąć nadmiernego natarcia na brzuch i skraca odległość od portu operacyjnego do połączenia żołądkowo-przełykowego, zmniejszając w ten sposób efekt "pojedynku na miecze" lub "nożyc". Przed wprowadzeniem urządzenia do pojedynczego nacięcia, nacięcie ściany żołądka powinno zostać przyszyte do skóry ściany brzucha, izolując jamę żołądkową od jamy brzusznej i zapobiegając zanieczyszczeniu, szczególnie w wyniku rozsiewu guza. Ułatwia to również umieszczenie i stabilizację urządzenia jednoportowego. Jednak przymocowanie gastrotomii brzusznej do ściany brzucha może spowodować zanieczyszczenie nacięcia brzusznego i wysiew guza; dlatego nacięcie brzucha powinno być dokładnie wypłukane i zdezynfekowane przed zamknięciem lub można użyć portu Alexis jako dodatku do urządzenia jednoportowego, aby uzyskać lepsze wyniki22. Dalsze prace nad portem z podwójnym nacięciem z podwójnym mankietem mogą również zmniejszyć takie zanieczyszczenie. Ważne jest, aby pamiętać, że u otyłych pacjentów może być trudno wyciągnąć ścianę żołądka w celu wykonania gastrotomii, a następnie zszyć ją do skóry ściany brzucha. W takich przypadkach rękaw ochronny można umieścić bezpośrednio w jamie żołądkowej w celu utworzenia kanału jednoportowego. Podczas zabiegu może ulatniać się gaz przez odźwiernik lub złącze żołądkowo-przełykowe. Aby temu zaradzić, zaleca się ciśnienie wdmuchiwania 10-12 mmHg (nieco niższe niż ton spoczynkowy zwieraczy odźwiernika i przełyku). Mokrą gazę można również umieścić na styku odźwiernika lub przełyku, aby zmniejszyć wyciek gazu. Jeśli chodzi o ułożenie chirurga, istnieją różne preferencje, a niektóre literatury sugerują, że główny chirurg operuje spomiędzy nóg pacjenta. W procedurach z pojedynczym nacięciem, gdy chirurg znajduje się między nogami pacjenta, ręce chirurga są blisko siebie, wykonując głównie ruchy do przodu i obrotowe7. Z ergonomicznego punktu widzenia ruchy rotacyjne przed klatką piersiową są bardziej elastyczne niż obroty do przodu i do tyłu, dlatego w tym badaniu główny chirurg stał po prawej stronie pacjenta.

Największym wyzwaniem w chirurgii laparoskopowej z pojedynczym nacięciem wewnątrzżołądkowym (I-SILS) jest ograniczona przestrzeń operacyjna i ingerencja narzędzi14. Można to złagodzić, stosując przeciwtrakcję między kleszczami wspomagającymi a ścianą żołądka w celu wytworzenia napięcia, obracając kleszcze w miejscu, aby zmienić punkt zacisku oraz ciągnąc igłę i szew do tyłu, aby złagodzić efekt "nożyc" i uzyskać więcej przestrzeni operacyjnej. Dodatkowo, szycie jedną ręką jest często konieczne, gdy kleszcze wspomagające są niedostępne. Zszycie rany pooperacyjnej jest kluczową trudnością w I-SILS. Niektóre piśmiennictwo donosi o użyciu liniowego zszywacza tnącego do resekcji i zamknięcia guza podśluzówkowego, ale użycie zszywacza w ograniczonej przestrzeni połączenia żołądkowo-przełykowego jest trudne i może skutkować zwężeniem przełyku lub uszkodzeniem zwieracza 7,22. Szycie wzdłuż długiej osi żołądka ma kluczowe znaczenie dla zapobiegania zwężeniu przełyku, a stosowanie szwów kolczastych może znacznie zmniejszyć trudność szycia.

Jednak ta technika nie jest odpowiednia dla wszystkich operacji GIST. Należy wykonać przedoperacyjną gastroskopię i tomografię komputerową, a także badanie ultrasonograficzne endoskopowe w celu określenia lokalizacji i rodzaju GIST. Endofityczne GIST na wpustu, odźwierniku i tylnej ścianie, które są trudne do leczenia endoskopowo lub za pomocą egzo/przezżołądkowej chirurgii laparoskopowej, są idealnymi kandydatami do tej procedury. I odwrotnie, guzy z egzofitycznym rozrostem, rozległym zajęciem surowiczym lub te większe niż 5 cm są na ogół wykluczone z tego podejścia, ponieważ są bardziej odpowiednie do laparoskopowej resekcji egzogastrycznej, co może zmniejszyć potencjalne trudności w ekstrakcji guza, ryzyko niepełnej resekcji lub upośledzoną funkcję żołądka23. W przypadku większych GIST (>5 cm) na złączu żołądkowo-przełykowym przed zabiegiem chirurgicznym można rozważyć terapię celowaną neoadjuwantową w celu zmniejszenia rozmiaru guza i stworzenia marginesu chroniącego integralność GEJ, umożliwiając w ten sposób mniej inwazyjne podejście chirurgiczne, takie jak I-SILS. Dlatego potrzebne są dalsze badania w celu określenia odpowiedniej wielkości GIST do wewnątrzżołądkowej chirurgii laparoskopowej z pojedynczym nacięciem.

Podsumowując, laparoskopowa resekcja GIST z pojedynczym nacięciem w żołądku na skrzyżowaniu żołądkowo-przełykowym jest bezpieczną, skuteczną i minimalnie inwazyjną techniką o potencjalnej wartości klinicznej. Jednak potrzebne są prospektywne, randomizowane, kontrolowane badania na dużej próbie, aby dalej potwierdzić wartość chirurgiczną i terapeutyczną tej techniki, zidentyfikować populacje pacjentów, które najprawdopodobniej odniosą korzyści, zbadać długoterminowe wyniki funkcjonalne (np. refluks, motoryka żołądka) i porównać I-SILS z innymi innowacyjnymi technikami, takimi jak endoskopowa dyssekcja podśluzówkowa (ESD). Dodatkowo, ustandaryzowane i systematyczne szkolenie w zakresie technik laparoskopowych z pojedynczym nacięciem jest niezbędne do bezpiecznego i skutecznego wdrożenia tej procedury.

Oświadczenia

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Autorzy nie mają nic do ujawnienia.

Podziękowania

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Ta praca była wspierana przez Narodową Fundację Nauk Przyrodniczych Chin (numer grantu 82070684), Guangdong Natural Science Fund for Outstanding Youth Scholars (numer grantu 2020B151502005) oraz projekt Bethune Aixikang Distinguished Surgical Fund (numer grantu HZB-20190528-5).

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule
NazwaFirmaNumer katalogowyKomentarze
Nożyce HARMONIC Ace + ETHICONHAR36
Jednoportowe nacięcie laparoskopowe płaskieSURGAIDIA-3A-50x150
Stratafix Symetryczne PDS PlusETHICONSXPP1A400

Bibliografia

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Kang, E., et al. Trends in cancer-screening rates in Korea: Findings from the national cancer screening survey, 2004-2023. Cancer Res Treat. 57 (1), 28-38 (2024).
  2. Von Mehren, M., et al. NCCN guidelines insights: Gastrointestinal stromal tumors, version 2.2022: Featured updates to the NCCN guidelines. J Natl Compr Canc Netw. 20 (11), 1204-1214 (2022).
  3. Novitsky, Y. W., Kercher, K. W., Sing, R. F., Heniford, B. T. Long-term outcomes of laparoscopic resection of gastric gastrointestinal stromal tumors. Ann Surg. 243 (6), 738-747 (2006).
  4. Teng, T. Z. J., Ishraq, F., Chay, A. F. T., Tay, K. V. Lap-endo cooperative surgery (LECS) in gastric GIST: Updates and future advances. Surg Endosc. 37 (3), 1672-1682 (2023).
  5. Hiki, N., et al. Laparoscopic endoscopic cooperative surgery. Dig Endosc. 27 (2), 197-204 (2015).
  6. Xu, X., et al. Laparoscopic transgastric resection of gastric submucosal tumors located near the esophagogastric junction. J Gastrointest Surg. 17 (9), 1570-1575 (2013).
  7. Boulanger-Gobeil, C., et al. Laparoscopic intragastric resection: An alternative technique for minimally invasive treatment of gastric submucosal tumors. Ann Surg. 267 (2), e12-e16 (2018).
  8. Sakamoto, Y., et al. Safe laparoscopic resection of a gastric gastrointestinal stromal tumor close to the esophagogastric junction. Surg Today. 42 (7), 708-711 (2012).
  9. Privette, A., McCahill, L., Borrazzo, E., Single, R. M., Zubarik, R. L. Laparoscopic approaches to resection of suspected gastric gastrointestinal stromal tumors based on tumor location. Surg Endosc. 22 (2), 487-494 (2008).
  10. Aizawa, M., et al. Simple modifications of conventional esophagogastrostomy after proximal gastrectomy adequately reduces the postoperative reflux esophagitis: A retrospective analysis of posterolateral fundoplication. Langenbecks Arch Surg. 407 (7), 3153-3160 (2022).
  11. Nakamura, M., et al. Reconstruction after proximal gastrectomy for early gastric cancer in the upper third of the stomach: An analysis of our 13-year experience. Surgery. 156 (1), 57-63 (2014).
  12. Lamadé, W., Hochberger, J. Transgastric surgery: Avoiding pitfalls in the development of a new technique. Gastrointest Endosc. 63 (4), 698-700 (2006).
  13. Kong, S. H., Yang, H. K. Surgical treatment of gastric gastrointestinal stromal tumor. J Gastric Cancer. 13 (1), 3-18 (2013).
  14. Ohashi, S. Laparoscopic intraluminal (intragastric) surgery for early gastric cancer: A new concept in laparoscopic surgery. Surg Endosc. 9, 169-171 (1995).
  15. Dreifuss, N. H., Schlottmann, F., Cubisino, A., Bianco, F. M. Novel surgical approach for gastric gastrointestinal stromal tumor (GIST): Robotic single port partial gastrectomy. Surg Oncol. 40, 101704(2022).
  16. Lee, Y., Yu, J., Doumouras, A. G., Li, J., Hong, D. Enhanced recovery after surgery (ERAS) versus standard recovery for elective gastric cancer surgery: A meta-analysis of randomized controlled trials. Surg Oncol. 32, 75-87 (2020).
  17. Takagi, T., et al. Intraoperative coating of tumor surface using fibrin glue as a prophylaxis for cancer cell detachment. Gan To Kagaku Ryoho. 28 (11), 1674-1676 (2001).
  18. Bischof, D. A., et al. Open versus minimally invasive resection of gastric GIST: A multi-institutional analysis of short- and long-term outcomes. Ann Surg Oncol. 21 (9), 2941-2948 (2014).
  19. Law, J. H., Han, N. X., So, J. B. Y., Kim, G., Shabbir, A. Single-incision transgastric resection for gastric gastrointestinal stromal tumors in anatomically challenging locations. Surg Today. 53 (12), 1401-1408 (2023).
  20. Omori, T., et al. Comparison of single-incision and conventional multi-port laparoscopic distal gastrectomy with D2 lymph node dissection for gastric cancer: A propensity score-matched analysis. Ann Surg Oncol. 23 (Suppl 5), 817-824 (2016).
  21. Cazauran, J. -B., et al. Intragastric single-incision laparoscopic surgery for gastric leiomyoma: A stepwise approach. Ann Surg Oncol. 24, 2281-2281 (2017).
  22. Stiekema, J., Luttikhold, J., Heineman, D., Neerincx, M., Daams, F. Minimally invasive technique for gastric GIST at challenging locations: Single incision surgical gastroscopy. Updates Surg. 75 (4), 953-958 (2023).
  23. Lian, X., et al. Meta-analysis comparing laparoscopic versus open resection for gastric gastrointestinal stromal tumors larger than 5 cm. BMC Cancer. 17 (1), 760(2017).

Przedruki i uprawnienia

Poproś o pozwolenie na ponowne wykorzystanie tekstu lub ilustracji tego artykułu JoVE

Poproś o pozwolenie

Tagi

Gastroesophageal Junction GISTIntragastric Laparoscopic SurgeryTumor ResectionGastrointestinal Stromal TumorFunction PreservationTumor VisualizationPatient SelectionLaparoscopic PrecisionPostoperative Complications
Film wkrótce dostępny

Powiązane artykuły