Subskrypcja JoVE jest wymagana do oglądania tego materiału. Zaloguj się lub rozpocznij bezpłatny okres próbny.

Artykuł metodologiczny

Laparoskopowa lewa resekcja płata ogoniastego

703 wyświetleń

⸱

DOI:

10.3791/67677

⸱

28 lutego 2025

 ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Hepatobiliary Surgery II, Zhujiang Hospital, Southern Medical University

* These authors contributed equally

W tym artykule

Podsumowanie

Tutaj prezentujemy protokół chirurgiczny opisujący laparoskopową resekcję guza położonego w pobliżu części parakawowej w obrębie płata ogoniastego, wykorzystując podejście lewostronne.

Streszczenie

Laparoskopowa lobektomia ogoniasta (LCL) jest jednym z najtrudniejszych rodzajów laparoskopowych resekcji wątroby. Główna trudność polega na głębokim anatomicznym położeniu płata ogoniastego, który ściśle przylega do pierwszego i drugiego portu wątrobowego oraz żyły głównej dolnej, co zwiększa ryzyko poważnego krwawienia podczas operacji. Oprócz dokładnego zrozumienia anatomii guza płata ogoniastego, kompleksowej oceny obrazowej i rekonstrukcji trójwymiarowej, elastyczny wybór podejścia chirurgicznego jest również kluczem do zmniejszenia trudności chirurgicznych i poprawy bezpieczeństwa. Laparoskopową lobektomię ogoniastą wykonujemy z dostępu lewostronnego, zwłaszcza gdy guz zlokalizowany jest w okolicy płata ogoniastego w pobliżu żyły głównej dolnej. Metoda ta pozwala uniknąć etapu dzielenia substancji wątrobowej w celu odsłonięcia pola widzenia wymaganego przez tradycyjne podejście przednie, z korzyściami w postaci większej przestrzeni operacyjnej i krótszego czasu operacji. Jednocześnie, w połączeniu z przedoperacyjną technologią rekonstrukcji trójwymiarowej, znacznie zmniejszyliśmy ryzyko uszkodzenia ważnych naczyń krwionośnych i zwiększyliśmy wskaźnik powodzenia resekcji guzów w płacie ogoniastym.

Wprowadzenie

Płat ogoniasty znajduje się głęboko w wątrobie, a jego specyficzny zasięg rozciąga się od przodu żyły głównej dolnej, sięgając za lewą, środkową i prawą żyłę wątrobową, w górę do miejsca, gdzie trzy główne żyły wątrobowe zbiegają się do żyły głównej dolnej i w dół do wnęki wątrobowej1.

Od czasu pionierskiego raportu Dulucq et al. z 2006 roku na temat laparoskopowych resekcji płata ogoniastego wątroby, udokumentowano liczne przypadki izolowanych resekcji płata ogoniastego i resekcji segmentowych2,3,4,5,6,7. Jednak złożoność techniczna laparoskopowej lobektomii ogoniastej zależy od wielu czynników. Należą do nich ścisłe przestrzeganie wskazań chirurgicznych, kompleksowa przedoperacyjna ocena danych obrazowych, opanowanie laparoskopowych technik chirurgicznych, dogłębna znajomość lokalnej anatomii płata ogoniastego oraz rozsądny dobór metod chirurgicznych. Obecnie istnieją cztery powszechne podejścia do resekcji płata ogoniastego: dostęp lewostronny, dostęp prawostronny, połączony dostęp lewo-prawy i dostęp przedni. Podejście lewostronne jest zwykle stosowane do resekcji płata Spiegela lub gdy wymagana jest połączona resekcja lewego odcinka bocznego lub lewej wątroby hemi. I odwrotnie, podejście prawostronne jest preferowane w przypadku resekcji wyrostka ogoniastego lub, w przypadkach wymagających resekcji prawej wątroby krwionośnej. W przypadkach, gdy guz jest nieproporcjonalnie duży lub intensywnie nacieka płat ogoniasty, komplikując w ten sposób ekspozycję za pomocą podejścia lewego lub prawego, niezbędne może stać się połączone podejście lewo-prawo. W przypadku resekcji guzów w pobliżu żyły głównej dolnej na ogół preferowane jest podejście przednie, ponieważ ułatwia optymalne naświetlenie i wizualizację.

Segment paracaval, kluczowa część płata ogoniastego, jest powszechnie uznawany za segment IX Couinauda. Jest strategicznie umieszczony za segmentem IV, zasadniczo epicentrum anatomii wątroby. Jego powierzchnia grzbietowa jest w bliskim kontakcie z żyłą główną dolną, podczas gdy jego dolna granica jest ściśle wyrównana z pierwszym portem wątrobowym. Cefaliczny koniec tego segmentu przylega do początku środkowej i prawej żyły wątrobowej, a jego brzuszny aspekt jest bezpośrednio przylegający do głównego pnia środkowej żyły wątrobowej. Biorąc pod uwagę jego ukryte położenie i sąsiedztwo z głównymi strukturami naczyniowymi wątroby, interwencje chirurgiczne w tym obszarze są z natury ryzykowne i technicznie trudne. Historycznie rzecz biorąc, zabiegi chirurgiczne ukierunkowane na przykowadnikowy segment płata ogoniastego wykorzystywały głównie laparoskopowe przednie lub prawostronne podejścia8,9,10. Brakuje literatury na temat podejść lewostronnych, prawdopodobnie ze względu na głęboką głębokość tego obszaru i ograniczone pole widzenia z lewej strony, spotęgowane przez skomplikowaną architekturę naczyniową w pobliżu. Takie złożoność wymaga, aby chirurg operujący posiadał głębokie zrozumienie anatomii i bogatą wiedzę chirurgiczną. Postępy w technologii rekonstrukcji wizualizacji trójwymiarowej (3D) umożliwiły tworzenie precyzyjnych i żywych trójwymiarowych modeli wątroby11. Modele te oferują wyraźną reprezentację wątroby, guza, układu naczyniowego wątroby oraz relacji przestrzennych między wątrobą a sąsiednimi narządami. Technologia ta ma zasadnicze znaczenie w zapewnieniu kompleksowego przedoperacyjnego zrozumienia specyficznych warunków wątroby, dokładnej lokalizacji guza i skomplikowanej interakcji naczyń krwionośnych.

W tym artykule przedstawiamy innowacyjną strategię chirurgiczną: wykorzystując przedoperacyjne oceny trójwymiarowe i stosując laparoskopowe lewostronne podejście do wycinania guzów w okolicy przykowadnikowej. Podejście to ma na celu zwiększenie precyzji i bezpieczeństwa chirurgicznego, wykorzystując szczegółowe informacje anatomiczne dostarczane przez nowoczesne techniki obrazowania.

30-letnia pacjentka została przyjęta do szpitala w Zhujiang z przypadkowym odkryciem zmiany w wątrobie, wykrytej ponad miesiąc temu. Ulepszone skany tomografii komputerowej (CT) ujawniły masę z cieniem o niskiej gęstości, o wymiarach około 37 mm x 34 mm. Wstępne rozpoznania obejmowały ogniskowy przerost guzkowy lub gruczolaka wątroby, które wymagają dalszego różnicowania (Ryc. 1). Przedoperacyjna trójwymiarowa rekonstrukcja wizualizacyjna jest przedstawiona w Rysunek 2. Pełna morfologia krwi pacjenta, profil krzepnięcia i testy czynnościowe wątroby mieściły się w normalnych granicach. Nie miała istotnej historii medycznej, a oceny przedoperacyjne nie potwierdziły przeciwwskazań do operacji. Biorąc pod uwagę potencjalne ryzyko nowotworu złośliwego związanego z gruczolakami wątroby, chirurdzy zaangażowali się w szczegółowe rozmowy z pacjentką i jej rodziną, upewniając się, że są w pełni poinformowani. Po dokładnym zrozumieniu ryzyka chirurgicznego i możliwych wyników terapeutycznych, pacjentka i jej rodzina podjęli świadomą decyzję o kontynuowaniu leczenia chirurgicznego. Wyrazili oni zgodę, podpisując formularz świadomej zgody na zabieg chirurgiczny, wykazując się jasnym zrozumieniem procedury oraz zaangażowaniem w zdrowie i dobre samopoczucie pacjenta.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Protokół

Zabieg chirurgiczny otrzymał zgodę Komisji Etyki w Szpitalu Zhujiang na Południowym Uniwersytecie Medycznym. Ponadto pacjentka i jej rodzina wyrazili świadomą zgodę na publiczne udostępnianie informacji i danych istotnych dla procesu leczenia. Zapewnia to przejrzystość i szanuje autonomię pacjenta w procesie podejmowania decyzji medycznych.

1. Przygotowanie przedoperacyjne

  1. Pacjent powinien pościć przez 8 godzin i powstrzymać się od picia przez 4 godziny przed zabiegiem.
  2. Podać znieczulenie ogólne i wykonać intubację dotchawiczą12.
    UWAGA: Oceń skuteczność znieczulenia, oceniając stan pacjenta zarówno po znieczuleniu, jak i śródoperacyjnie. Kluczowe wskaźniki obejmują osiągnięcie całkowitej blokady czucia, brak konieczności przyjmowania dodatkowych leków podczas zabiegu oraz utrzymanie stabilnych parametrów życiowych przez cały czas trwania operacji.
  3. Zdezynfekuj obszar operacyjny, od sutków po spojenie łonowe i górną trzecią część ud, trzykrotnie nalewką jodową, rozciągającą się do środkowej linii pachowej.

2. Technika chirurgiczna

  1. Ułóż pacjenta na wznak z rozstawionymi nogami, głową uniesioną i pochyleniem o 15° w prawo.
  2. Ustal pneumoperitoneum za pomocą igły Veress13. Ustaw ciśnienie odmy otrzewnowej na 12-14 mmHg (1 mmHg = 0,133 kPa).
  3. Wykonać 1 cm nacięcie za pomocą ostrza skalpela chirurgicznego nr 10 na krawędzi pępowiny w celu uzyskania portu obserwacyjnego, z włożonym trokarem 10 mm (patrz tabela materiałów).
    1. Włożyć trokary o średnicy 5 mm i 10 mm w następujące anatomiczne punkty orientacyjne: 2 cm poniżej krawędzi żebra wzdłuż prawej przedniej linii pachowej, 8 cm poniżej krawędzi żebra wzdłuż prawej linii środkowej obojczyka oraz 2 cm i 6 cm poniżej krawędzi żebra wzdłuż lewej linii środkowej obojczyka (Ryc. 3).
  4. Wykonaj wstępną ocenę laparoskopową, aby określić wykonalność lewostronnego podejścia do resekcji płata ogoniastego. Obserwuj stopień zrostu wewnątrzotrzewnowego sieci otrzewnowej, teksturę powierzchni wątroby oraz położenie lewych i prawych więzadeł trójkątnych i więzadeł falcate.
  5. Użyj skalpela ultradźwiękowego (patrz Tabela materiałów), aby przeciąć więzadło pszyste, odsłaniając trójkąt pęcherzyka żółciowego. Następnie podwiązać przewód torbielowaty i wypreparować woreczek żółciowy.
  6. Użyj skalpela ultradźwiękowego, aby oczyścić mały otwór onerczy, odsłonić wnękę wątroby i umożliwić założenie taśmy okluzyjnej wnęki wątroby.
  7. Odwróć prawy płat wątroby, aby odsłonić żyłę główną dolną, a następnie podwiąż i przetnij krótkie żyły wątrobowe za pomocą 3-0 Hem-o-lok (patrz Tabela Materiałów)(Ryc. 4).
  8. Odsłonić obszar Spiegela płata ogoniastego, a następnie niedrożność wnęki wątroby, a następnie przeciąć miąższ wątroby wzdłuż wcięcia płata ogoniastego za pomocą skalpela ultradźwiękowego (Ryc. 5).
  9. Użyj skalpela ultradźwiękowego i kleszczy operacyjnych, aby wyciąć miąższ wątroby, aby odsłonić guz przylegający do żyły głównej dolnej (Rysunek 6 i Rysunek 7).
  10. Ostrożnie wypreparuj guz, użyj skalpela ultradźwiękowego ze sprzętem zamrażającym, aby skrzepnąć małe żyły i odsłonić środkową żyłę wątrobową (Ryc. 8).
  11. Odsłoń i podwiąż żyłę wrotną do prawego płata ogoniastego za pomocą 3-0 Hem-o-lok, a następnie mobilizację guza (Rysunek 9, Figura 10 i Figura 11).
  12. Użyj elektrokoagulacji bipolarnej do hemostazy i pobierania próbki. Użyj 800 ml 0,9% roztworu NaCl do przepłukania jamy brzusznej (Rysunek 12) i zamknij rurką drenażową umieszczoną wewnątrz jamy brzusznej (patrz tabela materiałów).
  13. Zamknij ranę warstwa po warstwie za pomocą niewchłanialnego materiału do szwów (patrz Tabela materiałów).

3. Opieka pooperacyjna i monitorowanie

  1. W ciągu pierwszych 24 godzin po operacji należy wykonać monitorowanie pracy serca (patrz tabela materiałów) i zapewnić ciągłą tlenoterapię niskoprzepływową w tempie 3 l/min, ściśle monitorując parametry życiowe.
  2. W pierwszej dobie po operacji podaj pacjentowi dietę półstałą i poinstruuj pacjenta, aby wykonywał ćwiczenia obracania i leżenia w łóżku.
    UWAGA: Opieka pooperacyjna obejmuje leczenie hepatoprotekcyjne, przeciwinfekcyjne, przeciwkrwotoczne, przeciwbólowe, albuminowe i gastroprotekcyjne.
  3. Monitoruj rurki drenażowe pod kątem koloru, objętości i zmian poziomu bilirubiny. Wyjmij rurkę drenażową, gdy poziom bilirubiny powróci do normy, a drenaż będzie mniejszy niż 50 ml.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Wyniki

Operacja (Video 1) trwała 372 min, utrata krwi wyniosła 300 mL i nie było konieczności przetoczenia krwi. Pięć razy doszło do zamknięcia żyły wrotnej, co łącznie trwało 70 min. U pacjenta nie wystąpiły powikłania pooperacyjne i rekonwalescencja przebiegła pomyślnie; pacjent przebywał w szpitalu przez 8 dni po zabiegu. Badanie patomorfologiczne wykazało ogniskową hiperplazję gruczolakowatą (FNH) wątroby. Poziom bilirubiny w płynie z drenażu spadł z 30.1 µmol/L w trzecim dniu po operacji do 21.4 µmol/L w p...

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Dyskusja

Wątroba jest kluczowym narządem biorącym udział w metabolizmie, funkcjonowaniu układu odpornościowego i detoksykacji14. Hepatocyty, pierwotne komórki wątroby, są zazwyczaj stabilne, ale mogą stać się niestabilne po uruchomieniu, inicjując regenerację tkanki wątroby. Po resekcji wątroby niewystarczająca resztkowa objętość wątroby może prowadzić do poważnych powikłań pooperacyjnych, takich jak ostra niewydolność wątroby. Dlatego rygorystyczna ocena czynności wątroby po hepatektomii ma ogromne znacze...

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Oświadczenia

Autorzy nie mają żadnych konfliktów ani powiązań finansowych do ujawnienia.

Podziękowania

To badanie było wspierane przez Guangdong Basic and Applied Basic Research Foundation of China (2021B1515230011), Science and Technology Projects in Guangzhou of China (2023B03J1247) oraz Program Badań i Rozwoju Kluczowych Obszarów Prowincji Guangdong (2023B1111020008).

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule
NazwaFirmaNumer katalogowyKomentarze
Wchłanialny hemostatEthicon, LLCW1913T
Jednorazowy spiralny podciśnieniowy rurociąg drenażowyJiangsu Aiyuan Medical Technology Corp424280Drenaż resztkowego płynu brzusznego
Jednorazowy trokarKangji Medica10004, 10006
Monitor elektrokardiograficznyPhilips Goldway (SHENZHEN) Industrial, IncUT4000BPooperacyjne monitorowanie EKG
System laparoskopowyOlympusWM-NP2
Niewchłanialne polimerowe klipsy do podwiązywania (Hem-o-lok)Teleflex Medical544230
Skalpel ultradźwiękowyJohnsonGEN11Narzędzia do resekcji wątroby
Vicryl rapideEthicon, LLC3-0, VCP345H 90010Nacięcie szwu i otwór Trocar
System wideo  LenovoGK309
powiedział:

Bibliografia

  1. Kumon, M., Kumon, T., Sakamoto, Y. Demonstration of the right-side boundary of the caudate lobe in a liver cast. Glob Health Med. 4 (1), 52-56 (2022).
  2. Chen, K. H., Jeng, K. S., Huang, S. H., Chu, S. H. Laparoscopic caudate hepatectomy for cancer--an innovative approach to the no-man's land. J Gastrointest Surg. 17 (3), 522-526 (2013).
  3. Chen, L., et al. Laparoscopic extended right hepatectomy for posterior and completely caudate massive liver tumor (with videos). Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 22 (3), 326-330 (2023).
  4. Dulucq, J. L., Wintringer, P., Stabilini, C., Mahajna, A. Isolated laparoscopic resection of the hepatic caudate lobe: Surgical technique and a report of 2 cases. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 16 (1), 32-35 (2006).
  5. Huang, J., Xu, D., Li, X. Laparoscopic resection of the spiegel lobe using a modified caudate lobe-first approach. Asian J Surg. 46 (11), 5351-5352 (2023).
  6. Parikh, M., Han, H. -S., Cho, J. Y., D'silva, M. Laparoscopic isolated caudate lobe resection. Scientific Reports. 11 (1), 4328(2021).
  7. Xu, J., Wang, J., Liu, Z. 3d-laparoscopic total caudate lobectomy for liver metastases from colorectal cancer: A video article. Asian J Surg. 46 (10), 4525-4526 (2023).
  8. Wang, Z. G., et al. Anterior hepatic parenchymal transection for complete caudate lobectomy to treat liver cancer situated in or involving the paracaval portion of the caudate lobe. J Gastrointest Surg. 19 (5), 880-886 (2015).
  9. Xu, G., et al. Laparoscopic caudate lobectomy: A multicenter, propensity score-matched report of safety, feasibility, and early outcomes. Surg Endosc. 35 (3), 1138-1147 (2021).
  10. Yamamoto, J., et al. Anterior transhepatic approach for isolated resection of the caudate lobe of the liver. World J Surg. 23 (1), 97-101 (1999).
  11. Nanashima, A., et al. Three-dimensional fusion images of hepatic vasculature and bile duct used for preoperative simulation before hepatic surgery. Hepatogastroenterology. 59 (118), 1748-1757 (2012).
  12. Costi, R., et al. Partial splenectomy: Who, when and how. A systematic review of the 2130 published cases. J Pediatr Surg. 54 (8), 1527-1538 (2019).
  13. Liao, K., et al. Laparoscopic anatomical versus non-anatomical hepatectomy in the treatment of hepatocellular carcinoma: A randomised controlled trial. Int J Surg. 102, 106652(2022).
  14. Trefts, E., Gannon, M., Wasserman, D. H. The liver. Curr Biol. 27 (21), R1147-R1151 (2017).
  15. Black, D. M., Behrns, K. E. A scientist revisits the atrophy-hypertrophy complex: Hepatic apoptosis and regeneration. Surg Oncol Clin N Am. 11 (4), 849-864 (2002).
  16. Michalopoulos, G. K., Bhushan, B. Liver regeneration: Biological and pathological mechanisms and implications. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 18 (1), 40-55 (2021).
  17. Zhou, X. P., Lu, T., Wei, Y. G., Chen, X. Z. Liver volume variation in patients with virus-induced cirrhosis: Findings on MDCT. AJR Am J Roentgenol. 189 (3), W153-W159 (2007).
  18. Kumon, M. Anatomical study of the caudate lobe with special reference to portal venous and biliary branches using corrosion liver casts and clinical application. Liver Cancer. 6 (2), 161-170 (2017).
  19. Kumon, M., et al. Definition of the caudate lobe of the liver based on portal segmentation. Glob Health Med. 2 (5), 328-336 (2020).
  20. Cho, A., et al. Relationship between right portal and biliary systems based on reclassification of the liver. Am J Surg. 193 (1), 1-4 (2007).
  21. Li, H., Wei, Y. Laparoscopic extended left hemi-hepatectomy plus caudate lobectomy for caudate lobe hepatocellular carcinoma. J Gastrointest Surg. 23 (3), 617(2019).
  22. Fernandes, E. S. M., et al. Anterior transhepatic approach for total caudate lobectomy including spigelian lobe, paracaval portion and caudate process: A brazilian experience. Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 17 (4), 371-373 (2018).
  23. Li, H. J., et al. Laparoscopic versus open hepatectomy for intrahepatic cholangiocarcinoma: Systematic review and meta-analysis of propensity score-matched studies. Eur J Surg Oncol. 49 (4), 700-708 (2023).
  24. Yang, S. Y., et al. Perioperative and long-term survival outcomes of laparoscopic versus laparotomic hepatectomy for BCLC stages 0-a hepatocellular carcinoma patients associated with or without microvascular invasion: A multicenter, propensity score matching analysis. Hepatol Int. 16 (4), 892-905 (2022).
  25. Zhang, X. P., et al. Short-term and long-term outcomes after robotic versus open hepatectomy in patients with large hepatocellular carcinoma: A multicenter study. Int J Surg. 110 (2), 660-667 (2024).
  26. Feng, X., et al. A left-sided approach for resection of hepatic caudate lobe hemangioma: Two case reports and a literature review. Int Surg. 100 (6), 1054-1059 (2015).
  27. Zheng, K., et al. A laparoscopic left-sided approach combined with the counterclockwise dissection method (huaxi dissection method) for complex tumors located in caudate lobe: A pilot study. J Gastrointest Surg. 28 (5), 754-756 (2024).

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Przedruki i uprawnienia

Tagi

Laparoskopowa lobektomia p ata ogonowegoresekcja p ata ogonowegolaparoskopowa resekcja w trobyrekonstrukcja tr jwymiarowaanatomia w trobyy a g wna dolnachirurgia guz w w trobyobrazowanie przedoperacyjnechirurgia ma oinwazyjna

Ten artykuł został opublikowany

Film wkrótce dostępny

Skontaktuj się z nami
Poleć bibliotece

Prywatność

Warunki korzystania z usługi

Zasady

Prawa autorskie © 2026 MyJoVE Corporation. Wszelkie prawa zastrzeżone.