Subskrypcja JoVE jest wymagana do oglądania tego materiału. Zaloguj się lub rozpocznij bezpłatny okres próbny.

Opis przypadku

Laparoskopowa anatomiczna resekcja prawego płata przedniego w oparciu o technikę kapsułki Laennec

974 wyświetleń

⸱

DOI:

10.3791/67705

⸱

2 maja 2025

 ,  , 
1Department of General Surgery, Bin Hai Wan Central Hospital of Dongguan

W tym artykule

Podsumowanie

Protokół ten opisuje laparoskopową anatomiczną sekcjęektomię prawego przedniego odcinka z wykorzystaniem koncepcji kapsułki Laennec, połączoną z kompleksową terapią przedoperacyjną. Podejście to umożliwia precyzyjną resekcję guza w przypadkach raka wątrobowokomórkowego (HCC) ściśle związanego z głównymi strukturami naczyniowymi, poprawiając bezpieczeństwo chirurgiczne, skuteczność i długoterminowe wyniki leczenia pacjentów.

Streszczenie

W pracy przedstawiono laparoskopową technikę anatomicznej resekcji raka wątrobowokomórkowego (HCC) z wykorzystaniem koncepcji kapsułki Laennec. Celem tego protokołu jest poprawa precyzji i bezpieczeństwa chirurgicznego podczas skomplikowanych resekcji wątroby, szczególnie w guzach ściśle związanych z ważnymi strukturami naczyniowymi, poprzez zapewnienie wyraźnej identyfikacji i rozwarstwienia krytycznych anatomicznych punktów orientacyjnych. Resekcja chirurgiczna pozostaje podstawowym sposobem leczenia raka wątrobowokomórkowego (HCC), ale laparoskopowa anatomiczna ektomia prawego odcinka przedniego staje się szczególnie trudna, gdy guzy są ściśle związane z głównymi strukturami naczyniowymi, ponieważ zwiększa to ryzyko znacznego krwawienia. Kompleksowe leczenie przedoperacyjne, w tym terapia celowana, immunoterapia i chemioterapia infuzyjna tętnicza wątroby (HAIC), może zmniejszyć rozmiar guza i poprawić wyniki chirurgiczne, umożliwiając operację guzów wcześniej granicznych resekcyjnych. W tym przypadku 75-letni pacjent z guzem w segmencie 8 (S8) wątroby, ściśle związanym z głównymi strukturami naczyniowymi, przeszedł dwa cykle leczenia przedoperacyjnego. Zmniejszyło to rozmiar guza z 6 cm na 5 cm do 4,5 cm na 3,1 cm. Laparoskopową anatomiczną sekcję przednią prawego przodka wykonano przy użyciu kapsułki Laenneca, anatomicznej struktury, która pomaga w rozwarstwieniu naczyń. Zabieg trwał 240 minut przy minimalnej utracie krwi (200 ml). Guz został pomyślnie wycięty z ujemnymi marginesami chirurgicznymi, a pacjent został wypisany w siódmej dobie po operacji bez powikłań. Po operacji pacjent był monitorowany pod kątem objawów dysfunkcji wątroby i poddany rutynowemu obrazowaniu w celu oceny nawrotu. Obserwacja obejmowała testy czynnościowe wątroby i regularne badania tomografii komputerowej, które nie wykazały nawrotu po 6 miesiącach. Przypadek ten pokazuje, że połączenie techniki kapsułki Laennec i kompleksowego leczenia przedoperacyjnego pozwala na precyzyjne, minimalnie inwazyjne resekcje guzów HCC ściśle związanych ze strukturami naczyniowymi, zapewniając bezpieczne i skuteczne rozwiązanie dla trudnych nowotworów wątroby przy minimalnych powikłaniach śródoperacyjnych i obiecujących wynikach pooperacyjnych.

Wprowadzenie

Rak wątrobowokomórkowy (HCC) jest poważnym globalnym problemem zdrowotnym, stanowiącym od 75% do 85% pierwotnych nowotworów wątroby. Jest to 6. najczęstszy nowotwór złośliwy na świecie i 4. najczęstsza przyczyna zgonów związanych z rakiemna świecie 1. W Chinach HCC pozostaje poważnym wyzwaniem, zajmując 4.miejsce pod względem zachorowalności na raka i 3.miejsce pod względem śmiertelności z powodu raka2. Podstawowym celem leczenia HCC jest osiągnięcie całkowitej resekcji guza przy jednoczesnym zachowaniu funkcji wątroby i zminimalizowaniu powikłań, szczególnie w przypadkach obejmujących guzy sąsiadujące z głównymi strukturami naczyniowymi

Leczenie HCC staje się szczególnie złożone, gdy guzy znajdują się w pobliżu ważnych struktur wątroby. Bliskie sąsiedztwo tych krytycznych struktur znacznie komplikuje interwencję chirurgiczną, co wymaga strategicznego podejścia do leczenia. Wyzwania te potęguje ryzyko krwawienia śródoperacyjnego, niepełnej resekcji i powikłań pooperacyjnych, co podkreśla potrzebę innowacyjnych technik chirurgicznych i kompleksowego postępowania przedoperacyjnego

Ostatnie postępy w multidyscyplinarnych strategiach leczenia, w tym terapii celowanej, immunoterapii i chemioterapii we wlewie tętniczym wątroby (HAIC), okazały się obiecujące w leczeniu takich trudnych przypadków3. Terapie te mają na celu zmniejszenie wielkości guza i poprawę wyników chirurgicznych, dzięki czemu wcześniej nieoperacyjne guzy są podatne na resekcję 4,5. W tym kontekście, koncepcja kapsułki Laennec, która koncentruje się na precyzyjnym anatomicznym rozwarstwieniu w torebce wątrobowej, zapewnia ramy do wykonywania skomplikowanych operacji wątroby z większą precyzją i bezpieczeństwem 6,7.

W pracy przedstawiono przypadek pacjenta z HCC w stadium IB, u którego terapia neoadjuwantowa obejmująca terapię celowaną, immunoterapię i HAIC skutecznie zmniejszyła rozmiar guza. Po tym multimodalnym leczeniu wykonano laparoskopową anatomiczną ektomię prawego odcinka przedniego przy użyciu koncepcji kapsułki Laennec. Podejście to umożliwiło skrupulatne wypreparowanie prawej przedniej gałęzi żyły wrotnej, środkowej żyły wątrobowej i prawej żyły wątrobowej, ułatwiając udaną resekcję z wyraźnymi marginesami. Ogólnym celem tej metody jest zintegrowanie zaawansowanych terapii neoadjuwantowych z minimalnie inwazyjnymi technikami chirurgicznymi w celu uzyskania bezpiecznych i skutecznych resekcji złożonych przypadków HCC, szczególnie tych obejmujących guzy ściśle związane z krytycznymi strukturami naczyniowymi.

Integracja zaawansowanych metod terapeutycznych i innowacyjnych technik chirurgicznych podkreśla postęp w leczeniu złożonych przypadków HCC, oferując pacjentom lepsze wyniki chirurgiczne i lepsze rokowania. W porównaniu z konwencjonalnymi podejściami, ta połączona strategia zapewnia większe bezpieczeństwo, zmniejszoną inwazyjność i lepsze rokowanie długoterminowe, zapewniając obiecującą ścieżkę leczenia przypadków HCC wysokiego ryzyka związanych ze złożoną anatomią naczyń krwionośnych.

PREZENTACJA PRZYPADKU:

Pacjentka, 75-letnia kobieta, zgłosiła się z niedawną diagnozą guza wątroby. Tomografia komputerowa wykonana w szpitalu zewnętrznym ujawniła zmianę zajmującą przestrzeń w segmencie S8, co budzi obawy o pierwotnego raka wątroby. Nie zgłoszono istotnej historii chorób wątroby lub raka w rodzinie. Pacjent był osobą niepalącą, bez historii spożywania alkoholu. Pacjent był na emeryturze i mieszkał w obszarze miejskim z dostępem do placówek opieki zdrowotnej. Brak historii przewlekłych chorób wątroby, takich jak zapalenie wątroby lub marskość wątroby. Pacjent zgłosił nadciśnienie tętnicze leczone lekami i brak historii cukrzycy lub chorób sercowo-naczyniowych. Brak wcześniejszych operacji jamy brzusznej. Pacjent był bezobjawowy, nie skarżył się na ból brzucha, żółtaczkę, utratę masy ciała ani zmęczenie. Badanie fizykalne wykazało miękki i nietkliwy brzuch, brak wyczuwalnych guzów lub organomegalii, brak oznak wodobrzusza lub obrzęku obwodowego. Pacjent nie był poddawany żadnym zabiegom przed tym przyjęciem.

Diagnoza, ocena i planowanie:
Wstępne rozpoznanie raka wątrobowokomórkowego (HCC) postawiono na podstawie wyników badań obrazowych i podwyższonego poziomu alfa-fetoproteiny (AFP). Pacjent został zakwalifikowany jako IB (pT1N0M0) zgodnie z wytycznymi AJCC 8th Edition8. Ustalono plan leczenia obejmujący dwa cykle terapii neoadjuwantowej, składającej się z terapii celowanej, immunoterapii i chemioterapii we wlewie tętniczym wątroby (HAIC), w celu zmniejszenia wielkości guza i zapewnienia operacyjności. Następnie pacjent został zakwalifikowany do laparoskopowej anatomicznej sekcji przedniego prawej. Po badaniu fizykalnym ciśnienie krwi wynosiło 130/80 mmHg, tętno: 75 uderzeń na minutę, częstość oddechów: 18 oddechów/min, a temperatura: 36,8 °C. Brzuch nie wykazywał widocznych wzięć ani nieprawidłowych wzorców naczyniowych, a wątroba i śledziona nie były wyczuwalne. Nie stwierdzono oznak kacheksji ani niedożywienia. Skóra i twardówka były nieżółtawe. Nie zaobserwowano naczyniaków pająków ani rumienia dłoniowego.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Protokół

Przed zabiegiem pacjent wyraził pisemną świadomą zgodę. Zabieg chirurgiczny został zatwierdzony przez instytucjonalną komisję rewizyjną w Centralnym Szpitalu Dongguan Bin-Hai-Wan.

1. Przygotowanie przedoperacyjne

  1. Terapia neoadjuwantowa
    1. Terapia celowana: Terapię celowaną należy podawać lenfacytynibem w dawce 8 mg na dobę, doustnie przez dwa cykle. Każdy cykl kompleksowej terapii podawano mniej więcej co 21 dni.
      Ma to na celu zmniejszenie rozmiaru guza i poprawę jego resekcyjności poprzez hamowanie unaczynienia i progresji guza.
      UWAGA: Lenfacitinib jest inhibitorem kinazy tyrozynowej, który jest ukierunkowany na wiele kinaz zaangażowanych w angiogenezę i wzrost guza9.
    2. Immunoterapia: Podawać tislelizumab w dawce 200 mg w trybie dożylnym (IV) przez określony czas, zwykle około 30 minut do 1 godziny, w zależności od odpowiedzi pacjenta i konkretnego protokołu stosowanego w celu stymulacji układu odpornościowego pacjenta do celowania i eliminowania komórek nowotworowych. Lek należy podawać co 3 tygodnie. Przed podaniem należy ocenić pacjentów pod kątem alergii na przeciwciała monoklonalne lub określone składniki preparatu. Należy ściśle monitorować pacjentów w trakcie i po infuzji (zwykle od 30 minut do 1 godziny) pod kątem jakichkolwiek objawów reakcji związanych z infuzją, takich jak gorączka, dreszcze, niedociśnienie, wysypka lub trudności w oddychaniu.
      UWAGA: Tislelizumab jest przeciwciałem monoklonalnym anty-PD-1, które wzmacnia odpowiedź immunologiczną przeciwko komórkom nowotworowym10. Kortykosteroidy, leki przeciwhistaminowe lub paracetamol mogą być podawane przed infuzją, aby zminimalizować ryzyko wystąpienia reakcji związanych z infuzją. Podczas infuzji zaleca się odpowiednie nawodnienie, aby zapobiec skutkom ubocznym i wspomóc pracę nerek. Jeśli pacjent odczuwa niepokój lub dyskomfort, można zastosować łagodne środki uspokajające lub przeciwbólowe.
    3. Chemoterapia infuzyjna tętnic wątrobowych (HAIC): Podawaj HAIC ze schematem FOLFOX4 (oksaliplatyna, leukoworyna i 5-FU) przez dwa cykle w celu zmniejszenia wielkości guza, kontrolowania rozprzestrzeniania się wewnątrzwątrobowego i zwiększenia możliwości resekcji. Podawaj leki co 3 tygodnie przez 2 cykle, po których ocenia się odpowiedź guza.
      1. Oksaliplatynę należy podawać w dawce 85 mg/m² w infuzji przez tętnicę wątrobową przez 2 godziny w dniu 1. Leukoworynę należy podawać w dawce 200 mg/m² w infuzji przez tętnicę wątrobową przez 2 godziny w dniu 1. 5-fluorouracyl (5-FU) należy podawać w bolusie w dawce 400 mg/m² pc. we wlewie do tętnic wątrobowych w 1. i 2. dniu, a następnie w ciągłym wlewie w dawce 600 mg/m² pc. przez 22 godziny w 1. i 2. dniu.
      2. Przed zabiegiem należy upewnić się, że czynność wątroby jest wystarczająca (bilirubina <2 mg/dl, INR <1,5 i odpowiednia liczba płytek krwi). Wyklucz przeciwwskazania, takie jak zakrzepica żyły wrotnej, przerzuty pozawątrobowe lub ciężkie choroby sercowo-naczyniowe. Podawać profilaktycznie antybiotyki, aby zapobiec infekcji w miejscu wprowadzenia cewnika.
      3. Podać znieczulenie miejscowe podczas zakładania cewnika, aby zminimalizować dyskomfort w systemie infuzyjnym tętnic wątrobowych. Dostarczyć chemioterapię bezpośrednio do wątroby przez cewnik wprowadzony do tętnicy wątrobowej.
      4. Wprowadzić sterylny cewnik, zwykle mikrocewnik lub cewnik tętniczy zgodny z HAIC, przez tętnicę udową lub promieniową przy użyciu techniki Seldingera. Użyj prowadnika do precyzyjnego umieszczenia i użyj wskazówek fluoroskopowych, aby upewnić się, że końcówka cewnika jest prawidłowo umieszczona w tętnicy wątrobowej.
      5. Umieść cewnik za pomocą radiologii interwencyjnej i podłącz go do pompy infuzyjnej lub zbiornika, aby kontrolować szybkość dostarczania leku. Monitoruj pod kątem natychmiastowych powikłań, takich jak skurcz tętnic lub zgubienie cewnika. Należy monitorować zakrzepicę tętnic wątrobowych, przemieszczenie cewnika lub toksyczność wątrobową. Wykonuj regularne badania krwi w celu oceny czynności wątroby i nerek oraz monitorowania toksyczności ogólnoustrojowej.
        UWAGA: Dostarcza to chemioterapię bezpośrednio do wątroby, wzmacniając jej efekt terapeutyczny przy jednoczesnym zminimalizowaniu toksyczności ogólnoustrojowej11.
  2. Ocena obrazowa
    1. Tomografia komputerowa jamy brzusznej: Wykonaj tomografię komputerową jamy brzusznej ze wzmocnieniem kontrastowym, aby ocenić wielkość, lokalizację i związek guza z sąsiednimi strukturami, w tym żyłami wątrobowymi, żyłami wrotnymi i żyłą główną dolną. Oceń unaczynienie guza i zanotuj kluczowe informacje do planowania chirurgicznego. Badanie CT ze wzmocnieniem kontrastowym przed kompleksowym leczeniem wykazało guz zlokalizowany w segmencie S8, o wielkości około 6,5 cm × 5,5 cm (ryc. 1A), guz był ściśle związany z drugim wrotem wątroby, żyłą główną dolną (IVC), prawą żyłą wątrobową, środkową żyłą wątrobową, prawą przednią gałęzią żyły wrotnej (ryc. 1B) i prawą tylną gałęzią żyły wrotnej.
    2. Rezonans magnetyczny (MRI) ze wzmocnioną wątrobą: Wykonaj rezonans magnetyczny przy użyciu środków kontrastowych specyficznych dla wątroby (np. disodu gadoksetianu), aby dokładniej wyznaczyć granice guza, zidentyfikować zajęcie miąższu wątroby i ocenić ewentualne rozprzestrzenianie się poza wątrobą. Wykorzystaj te informacje, aby bardziej szczegółowo ocenić czynność wątroby i anatomię naczyń krwionośnych. Po dwóch cyklach leczenia rozmiar guza zmniejszył się do 4,3 cm x 3,1 cm (ryc. 2A, 2B).
    3. Obrazowanie rekonstrukcji wątroby 3D: Wykonaj trójwymiarowe (3D) obrazowanie rekonstrukcji wątroby, aby ocenić związek guza z krytycznymi strukturami naczyniowymi, takimi jak prawa żyła wątrobowa, środkowa żyła wątrobowa i żyły wrotne. Wizualizuj anatomię naczyniową wątroby i wykorzystaj ją do zaplanowania zakresu resekcji. Guz utrzymywał się w bliskiej odległości od głównych struktur naczyniowych, ale wykazywał wyraźne odgraniczenie od drugiego portalu wątroby i żyły głównej dolnej (ryc. 3A-C)
  3. Ocena laboratoryjna
    1. Testy czynnościowe wątroby: Uzyskaj pełny panel funkcji wątroby, w tym pomiary aminotransferazy alaninowej (ALT), aminotransferazy asparaginianowej (AST), fosfatazy alkalicznej (ALP), bilirubiny całkowitej i albuminy. Wykorzystaj dane z badań, aby ocenić rezerwę wątrobową pacjenta i zidentyfikować wszelkie podstawowe dysfunkcje wątroby.
      1. Poproś pacjenta o poszczenie przez 8-12 godzin przed pobraniem próbki, aby uniknąć zakłóceń spowodowanych jedzeniem lub lekami. Zwróć uwagę na wszelkie leki, które mogą wpływać na czynność wątroby. Wybierz odpowiednią żyłę, zwykle w dole łokciowym (wewnętrznym łokciu) i oczyść miejsce wacikiem nasączonym alkoholem, aby zapewnić sterylność.
      2. Użyj sterylnej igły motylkowej lub prostej, aby uzyskać dostęp do żyły. Podłącz próżniowo uszczelnioną probówkę do pobierania krwi, często z określonymi dodatkami, takimi jak heparyna (do osocza) lub EDTA (aby zapobiec krzepnięciu), do igły do pobierania krwi. Pobrać około 5-10 ml krwi do jednej lub więcej probówek, w zależności od wymaganych testów.
      3. Delikatnie odwróć probówki, aby wymieszać krew z dowolnymi konserwantami lub antykoagulantami. Po pobraniu próbki należy wyjąć igłę i przycisnąć miejsce nakłucia, aby zapobiec krwawieniu. Zastosuj bandaż.
      4. Oznacz próbki krwi danymi pacjenta i wyślij je do laboratorium w celu analizy. Przechowuj i transportuj próbki krwi w odpowiednich warunkach, takich jak chłodzenie w temperaturze 2-8 °C, w celu zachowania integralności próbki. W laboratorium przetworzyć próbki w celu oddzielenia surowicy lub osocza, w zależności od wymagań testu.
    2. Alfa-fetoproteina (AFP): Zmierz poziom AFP w surowicy, aby ocenić aktywność raka wątrobowokomórkowego (HCC). Podwyższony AFP jest często związany z HCC i służy jako marker nowotworowy do rokowania. Przed kompleksowym leczeniem poziom alfa-fetoproteiny (AFP) wynosił 95 ng/ml. Po dwóch cyklach leczenia AFP zmniejszyło się do 2,29 ng/ml.
      1. Pozostawić próbkę krwi, pobraną zgodnie z opisem w kroku 1.3.1, do skrzepnięcia w temperaturze pokojowej na 15-30 minut. Odwirować próbki przez około 10 minut przy 1,500-2,000 x g , aby oddzielić surowicę od innych składników krwi. W razie potrzeby przenieść oddzieloną surowicę do sterylnego pojemnika wtórnego. Przechowywać w temperaturze 2-8 °C, jeśli zostanie przeanalizowany w ciągu kilku godzin, lub zamrożony w temperaturze -20 °C lub niższej w celu dłuższego przechowywania.
    3. Profil krzepnięcia: Oceniono parametry krzepnięcia, w tym czas protrombinowy (PT), międzynarodowy współczynnik znormalizowany (INR) i czas częściowej tromboplastyny po aktywacji (aPTT), w celu oceny ryzyka krwawienia pacjenta podczas operacji.
      1. Pobrać próbki krwi zgodnie z opisem w kroku 1.3.1. Aby zmierzyć PT, oceń czas potrzebny do krzepnięcia krwi po dodaniu czynnika tkankowego i użyj INR do standaryzacji wyników PT. Aby zmierzyć APTT, oceń czas potrzebny do krzepnięcia krwi po dodaniu aktywatora do wewnętrznej ścieżki krzepnięcia.
    4. Testy czynnościowe nerek: Wykonaj testy czynnościowe nerek, w tym kreatyninę w surowicy i azot mocznikowy (BUN) we krwi, w celu oceny stanu nerek pacjenta, szczególnie w oczekiwaniu na leczenie nefrotoksyczne.
      1. Przygotowanie do pobrania moczu: W przypadku losowego pobierania moczu nie jest wymagane specjalne przygotowanie, chociaż pacjentom można zalecić pobranie próbki rano w celu uzyskania lepszej konsystencji. W przypadku 24-godzinnego zbierania moczu należy poinstruować pacjenta, aby zebrał cały mocz w ciągu 24 godzin do przewidzianego pojemnika. Wyrzuć mocz z pierwszego ranka i zbierz następujące puste przestrzenie moczu, w tym pustkę pierwszego ranka następnego dnia.
      2. Proces pobierania: W przypadku losowej próbki moczu poinstruuj pacjenta, aby oddał mocz do sterylnego pojemnika. Preferuj próbkę moczu pobraną w połowie strumienia, aby uniknąć zanieczyszczenia z okolic narządów płciowych. W przypadku próbki moczu po 24 godzinach: Zbierz cały mocz wyprodukowany przez pacjenta w ciągu 24 godzin. Poproś pacjenta, aby przechowywał pojemnik w chłodnym miejscu (np. w lodówce) w okresie pobierania, aby zapobiec rozwojowi bakterii.
      3. Postępowanie po pobraniu: Oznacz próbkę moczu danymi pacjenta i wyślij ją do laboratorium w celu przeprowadzenia testów. Wykonaj testy, takie jak poziom białka w moczu, analiza moczu (pod kątem wskaźników krwi, glukozy lub infekcji) oraz kreatyniny w moczu. Jeśli nie zostaną natychmiast przeanalizowane, przechowuj próbki moczu w lodówce i przetestuj w ciągu 24 godzin od pobrania, aby uniknąć degradacji.
  4. Leki przedoperacyjne i korekty
    1. Dostosowanie leczenia przeciwzakrzepowego: Jeśli pacjent otrzymuje terapię przeciwzakrzepową, należy ją przerwać co najmniej 5 dni przed zabiegiem, aby zminimalizować ryzyko krwawienia. Zapewnij terapię pomostową heparyną drobnocząsteczkową (LMWH), jeśli pacjent ma wysokie ryzyko zakrzepu.
    2. Antybiotyki przedoperacyjne: Antybiotyki należy podawać profilaktycznie, takie jak cefazolina, 1 godzinę przed zabiegiem, aby zmniejszyć ryzyko infekcji. Podawać cefazolinę 1-2 g we wstrzyknięciu dożylnym. U pacjentów z większą masą ciała (>120 kg) należy zwiększyć dawkę do 3 g. U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek należy w razie potrzeby dostosować dawkę w zależności od czynności nerek (np. eGFR).
      UWAGA: Optymalny czas podania antybiotyku to 60 minut przed nacięciem chirurgicznym, aby zapewnić skuteczne stężenie antybiotyku we krwi podczas zabiegu. W przypadku dłuższych operacji (>3-4 h) lub znacznej utraty krwi mogą być wymagane dodatkowe dawki.
    3. Instrukcje dotyczące postu: Poinstruuj pacjenta, aby pościł przez co najmniej 8 godzin przed zabiegiem, aby zmniejszyć ryzyko zachłyśnięcia podczas indukcji znieczulenia. Pozostaw klarowne płyny do 2 godzin przed zabiegiem.
  5. Przygotowanie znieczulenia
    1. Ocena przedoperacyjna przez anestezjologa: Wykonaj dokładną ocenę przedoperacyjną, aby ocenić stan krążeniowo-oddechowy pacjenta, alergie i ryzyko dróg oddechowych.
    2. Plan znieczulenia: Omów plan znieczulenia ogólnego z dotchawiczą. Poproś zespół, aby był przygotowany na potencjalne powikłania śródoperacyjne, w tym znaczne krwawienie lub potrzebę wsparcia wazopresorem.
  6. Przedoperacyjne wstrzyknięcie zieleni indocyjaninowej
    UWAGA: Przedoperacyjne wstrzyknięcie zieleni indocyjaninowej (ICG) służy dwóm podstawowym celom: Ocena czynności wątroby poprzez ilościowe określenie szybkości retencji ICG po 15 minutach (ICG-R15) zapewnia oszacowanie rezerwy funkcjonalnej wątroby, co ma kluczowe znaczenie dla planowania chirurgicznego, szczególnie w przypadkach raka wątrobowokomórkowego (HCC). Lokalizacja guza podczas operacji: Śródoperacyjne obrazowanie fluorescencyjne za pomocą ICG poprawia wizualizację guza i ułatwia precyzyjną resekcję poprzez wyraźne wytyczenie jego granic.
    1. Stosując sterylną technikę podawania ICG, należy podać wstrzyknięcie dożylne przez żyłę obwodową. Wstrzyknięcie należy wykonać 24 godziny przed zabiegiem w celu dokładnej oceny funkcjonalnej w dawce 0,5 mg/kg masy ciała.
    2. W śródoperacyjnej lokalizacji guza należy podać dawkę 0,25 mg/kg masy ciała. Wstrzyknięcie należy wykonać na 1-3 dni przed zabiegiem, aby umożliwić optymalną akumulację fluorescencji w guzie.
    3. Do monitorowania czynności wątroby: Pobierz 2-3 ml próbek krwi zgodnie z krokiem 1.3.1 15 minut po wstrzyknięciu ICG, aby obliczyć wartość ICG-R15 za pomocą spektrofotometru przy 805 nm.
      1. Skalibruj urządzenie przy użyciu ślepej próbki (np. wody destylowanej lub próbki osocza bez ICG). Odwirować próbkę krwi o masie 3 000 x g przez 10 minut, aby oddzielić osocze od komórek krwi. Do analizy spektrofotometrycznej należy używać przezroczystej plazmy.
      2. Umieść próbkę plazmy w kuwecie kwarcowej, aby zapewnić dokładną transmisję światła. Włóż kuwetę do spektrofotometru i zmierz gęstość optyczną (OD) próbki. Porównać OD próbki po 15 minutach od wstrzyknięcia z wyjściowym OD bezpośrednio po wstrzyknięciu.
    4. W przypadku stosowania śródoperacyjnego upewnij się, że system obrazowania fluorescencyjnego jest sprawny i skalibrowany do wykrywania emitowanej fluorescencji podczas operacji.
    5. Przestrzegać następujących środków ostrożności podczas podawania ICG. Oceń pacjenta pod kątem alergii na ICG lub substancje zawierające jod w wywiadzie. Należy obserwować, czy nie występują one w rzadkich przypadkach działań niepożądanych, takich jak anafilaksja. Dostosuj dawkę, jeśli występują zaburzenia czynności nerek lub inne przeciwwskazania.
      UWAGA: Protokół ten zapewnia zarówno przedoperacyjną ocenę funkcjonalną, jak i śródoperacyjną lokalizację guza, poprawiając bezpieczeństwo i precyzję operacji wątroby.

2. Technika chirurgiczna

  1. Znieczulenie i ułożenie pacjenta: Po udanej intubacji i znieczuleniu należy ułożyć pacjenta w pozycji leżącej. Używaj rutynowej nalewki jodowej do dezynfekcji jamy brzusznej i nakładaj zasłony.
  2. Wykonaj 2 cm nacięcie za pomocą sterylnego skalpela poniżej pępka i wprowadź trokar do jamy brzusznej. Wdmuchnąć gazowy dwutlenek węgla, aby wytworzyć odmę otrzewnową o ciśnieniu 12 mmHg.
  3. Zbadaj wnękę. Badania wykazały stwardnienie guzkowe wątroby, z guzem zlokalizowanym w prawym płacie przednim. Nie stwierdzono zmian przerzutowych w otrzewnej ani innych narządach.
  4. Na podstawie planowania przedoperacyjnego i wyników śródoperacyjnych zdecydowano się na resekcję prawej przedniej części wątroby. Po pełnej mobilizacji prawych więzadeł wątroby należy wykonać śródoperacyjne badanie ultrasonograficzne, aby dokładnie zlokalizować granice guza, żyły wątrobowe, żyły wrotne, drogi żółciowe i tętnice wątrobowe. Umieść sondę ultradźwiękową o wysokiej częstotliwości w odpowiednich obszarach wątroby, aby ocenić wielkość, kształt guza i jego związek z otaczającymi strukturami.
  5. Zaznacz marginesy resekcji na powierzchni wątroby za pomocą elektrokoagulacji. Użyj kolorowego USG Dopplera, aby ocenić przepływ krwi w żyłach wątrobowych, żyłach wrotnych i tętnicach wątrobowych, zapewniając wyraźną identyfikację tych struktur i pomagając uniknąć obrażeń podczas resekcji.
  6. Ściśle monitoruj unaczynienie guza i jego bliskość do głównych naczyń krwionośnych, aby kierować precyzyjnym wycięciem guza i zminimalizować powikłania. Ta technika obrazowania w czasie rzeczywistym zwiększa bezpieczeństwo i dokładność resekcji wątroby, szczególnie w skomplikowanych przypadkach.
  7. Zastosuj manewr Pringle'a z taśmą naczyniową, aby zamknąć więzadło wątrobowo-nerkowe na 15-minutowe odstępy z 5-minutową reperfuzją.
  8. Oddziel prawą przednią szypułkę Glissone'a z błoną Laenneca używaną do oddzielenia lewej krawędzi płytki pęcherzyka żółciowego od korzenia szypułki Glissona (brama IV; Rysunek 4A).
  9. Oddziel prawą krawędź płytki pęcherzyka żółciowego powyżej rowka Rouvieres (bramka V). Oddziel prawy płat przedni (segmenty 5 i 8) wzdłuż linii łączącej bramkę IV i bramkę V (rysunek 4B)
  10. Odsłoń woreczek żółciowy i wypreparuj go za pomocą skalpela ultradźwiękowego. Użyj skalpela ultradźwiękowego, ustawionego na odpowiednią częstotliwość i poziom mocy, aby oddzielić pęcherzyk żółciowy od łożyska wątroby, przecinając tkankę i jednocześnie uszczelniając małe naczynia krwionośne, aby zminimalizować krwawienie.
    1. W przypadku tkanki do cięcia ustaw moc typowo w zakresie od 30 W do 80 W. W przypadku koagulacji ustaw w zakresie od 20 W do 60 W. Ustaw częstotliwości systemów elektrokoagulacji na zwykle około 500 kHz do 1 MHz (megaherców). Częstotliwość ta została wybrana, ponieważ zapewnia równowagę między wydajnym cięciem tkanek a koagulacją przy minimalnym uszkodzeniu termicznym otaczających tkanek.
    2. Użyj retraktora wątroby lub ręcznego retrakcji, aby delikatnie podnieść wątrobę wyżej, odsłaniając woreczek żółciowy pod nią. Należy uważać, aby nie uszkodzić torebki wątrobowej podczas retrakcji. Jeśli występują zrosty otrzewnowe wokół pęcherzyka żółciowego, należy je rozciąć lub kauteryzację monopolarną, aby je wypreparować, aby uzyskać wyraźną wizualizację pęcherzyka żółciowego i trójkąta wątrobowo-torbielowatego. Ustaw narzędzia laparoskopowe lub gąbki chirurgiczne, aby utrzymać wyraźną odsłonę pęcherzyka żółciowego podczas kolejnych kroków.
  11. Ostrożnie odizolować przewód torbielowaty i tętnicę torbielowatą i podzielić je za pomocą skalpela ultradźwiękowego, przy czym wszelkie naczynia krwawiące należy zabezpieczyć za pomocą klipsów. Po całkowitym odłączeniu pęcherzyka żółciowego od przyczepów, usuń go z jamy brzusznej przez nacięcie.
  12. Po resekcji pęcherzyka żółciowego ponownie użyj śródoperacyjnego USG, aby zlokalizować i oznaczyć granice guza oraz występy środkowej żyły wątrobowej, prawej żyły wątrobowej i prawej przedniej szypułki wątroby na powierzchni wątroby. Użyj obrazowania w bliskiej podczerwieni za pośrednictwem ICG, aby potwierdzić granice guza.
  13. Użyj szwu 7-0, aby zamknąć prawą przednią szypułkę wątroby, blokując przepływ krwi do prawego płata przedniego (segmenty 5 i 8). Po zablokowaniu planowanego obszaru resekcji należy wstrzyknąć dożylnie dawkę 0,5-1,0 mg/kg ICG, zazwyczaj 15-30 min przed zabiegiem.
  14. Podczas operacji użyj kamery fluorescencyjnej w bliskiej podczerwieni, aby zobrazować wychwyt ICG. Barwienie przeciwstawne ICG wykazało, że prawy przedni płat nie wykazywał fluorescencji. Pozwoliło to chirurgowi dokładnie określić zakres resekcji. Wykorzystując te informacje, zespół chirurgiczny był w stanie precyzyjnie wyznaczyć granicę resekcji wątroby, zapewniając, że tkanka nowotworowa została całkowicie usunięta, zachowując jak najwięcej zdrowej tkanki wątroby.
  15. Na podstawie przebiegu środkowej żyły wątrobowej naciąć torebkę wątroby dystalnie i zidentyfikować gałęzie żyły wątrobowej, aby zlokalizować środkowy pień żyły wątrobowej. Użyj narzędzi nieenergetycznych, takich jak kleszcze i urządzenia ssące, aby oddzielić się wzdłuż szczeliny między torebką Laenneca a żyłą wątrobową.
  16. Zacisnąć żyły po stronie resekcji i przeciąć je. Użyj skalpela ultradźwiękowego, aby przeciąć miąższ wątroby. Stwierdzono, że guz ściśle przylega do środkowej żyły wątrobowej i korzenia prawej żyły wątrobowej, ale nie atakuje żył (ryc. 5A).
    1. Odsłoń naczynie docelowe poprzez wycięcie i odpowiednie nacięcie tkanki, upewniając się, że naczynie jest wyraźnie widoczne w celu precyzyjnego zaciśnięcia. Wybierz zacisk do zbiorników o odpowiedniej wielkości (wybierz typ w zależności od wielkości naczynia i potrzeby mocowania, zwykle zaciski proste lub zakrzywione). Umieść naczynie clamp płynnie po obu stronach naczynia, upewniając się, że obszar zacisku całkowicie zakrywa naczynie, aby zapobiec przepływowi krwi.
  17. Użyj laparoskopowych kleszczy preparacyjnych, aby kontynuować oddzielanie guza od torebki Laenneca i żyły wątrobowej. Kontynuować sekcję wzdłuż strony głowowej środkowej żyły wątrobowej, aż korzenie prawej żyły wątrobowej i środkowej żyły wątrobowej zostaną całkowicie odsłonięte.
  18. Następnie kontynuuj preparowanie otaczającej tkanki prawej przedniej szypułki wątroby i użyj zszywacza, aby przeciąć prawą przednią szypułkę wątroby. Przeciąć miąższ wątroby od dystalnego końca między prawym płatem przednim a prawym płatem tylnym, obserwując, że guz ściśle przylega do prawej żyły wątrobowej, ale nie atakuje żyły (ryc. 5B).
  19. Użyj kleszczy preparacyjnych i urządzenia ssącego, aby oddzielić wzdłuż torebki Laenneca między prawą żyłą wątrobową a guzem, zacisnąć dopływy żylne po stronie resekcji i użyć urządzenia energetycznego do transekcji miąższu wątroby, aż miąższ wątroby po stronie resekcji zostanie całkowicie przecięty. Wykonaj resekcję prawego płata przedniego, w pełni zachowując środkową żyłę wątrobową i prawą żyłę wątrobową (ryc. 5C).
  20. Wyciętą próbkę umieścić w worku na próbki i przepłukać jamę brzuszną sterylną wodą destylowaną. Sprawdź pole operacyjne pod kątem aktywnego krwawienia, wycieku żółci i urazu żołądkowo-jelitowego. Umieść dreny na powierzchni cięcia wątroby i dołu pęcherzyka żółciowego.
  21. Usunięcie i zamknięcie próbki: Przedłuż nacięcie pępowinowe do 5 cm i włóż ochraniacz na ranę. Umieść wycięty płat wątroby w sterylnym worku na próbki i wyjmij go (ryc. 6). Przepłukać jamę brzuszną 2 litrami ciepłej soli fizjologicznej. Umieść dwa silikonowe dreny (16 Fr) w pobliżu powierzchni cięcia wątroby i dołu pęcherzyka żółciowego. Zamknij ścianę brzucha warstwami: Powięź z przerwanymi szwami Vicryl 1-0 i skóra z szwami podskórnymi Monocryl 4-0.

3. Zabiegi pooperacyjne

  1. Codziennie monitoruj parametry życiowe i wydajność odpływu. Wykonuj badania krwi pod kątem czynności wątroby, profili krzepnięcia i poziomu elektrolitów regularnie w ciągu pierwszych kilku dni po operacji, szczególnie w 1, 3 i 7 dniu pooperacyjnym. Usuń dreny, gdy wydajność jest poważna (<50 ml / dzień); Wypisz pacjenta w 7 dniu po operacji, jeśli jest stabilny, z instrukcjami dotyczącymi kontrolnego obrazowania za 1 miesiąc.
    UWAGA: Surowiczy oznacza, że płyn spływający z rany chirurgicznej lub miejsca drenu jest przezroczysty i wodnisty w wyglądzie, podobny do surowicy krwi. Jest to zazwyczaj normalny rodzaj drenażu w okresie pooperacyjnym, wskazujący na brak infekcji lub znaczne krwawienie. Płyn surowiczy jest na ogół jasnożółty lub blady i składa się z wody, elektrolitów i niewielkich ilości białek. Jest to przeciwieństwo innych rodzajów płynów, takich jak ropny (ropny) lub krwawy (krwawy) drenaż, który może wskazywać na infekcję lub inne powikłania.
  2. Zapewnij odpowiednią ulgę w bólu za pomocą leków przeciwbólowych, w tym opioidów i niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ), w celu opanowania dyskomfortu pooperacyjnego przy jednoczesnym zminimalizowaniu skutków ubocznych.
  3. Podawaj profilaktycznie antybiotyki w czasie zabiegu i kontynuuj przez 48 godzin po operacji, aby zmniejszyć ryzyko infekcji.
  4. Wykonaj kontrolną tomografię komputerową lub rezonans magnetyczny ze wzmocnieniem kontrastowym w ciągu 1-3 miesięcy po operacji, aby ocenić ewentualny nawrót guzów i ocenić czynność wątroby.
  5. Należy regularnie monitorować stężenie AFP w surowicy, aby śledzić potencjalny nawrót raka wątrobowokomórkowego.
  6. Zaplanuj regularne wizyty kontrolne co 3-6 miesięcy przez pierwsze 2 lata, a następnie co roku, w tym badania fizykalne, badania obrazowe i badania laboratoryjne, w celu monitorowania nawrotu lub przerzutów.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Wyniki

W opisanym tutaj protokole pacjentka, 75-letnia bezobjawowa kobieta, miała przypadkowo wykrytą masę wątroby. Jej historia medyczna i chirurgiczna nie była nadzwyczajna, z wyjątkiem nadciśnienia. Badanie fizykalne i parametry życiowe mieściły się w granicach normy. Przeprowadzono dalsze oceny diagnostyczne, w tym badania obrazowe i laboratoryjne, w celu potwierdzenia diagnozy i zaplanowania leczenia.

W dniu 23 kwietnia 2023 r. kolejne badania tomografii komputerowej i EOB-MR potwierdziły guz zl...

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Dyskusja

W pracy przedstawiono skuteczność leczenia multimodalnego u pacjenta z rakiem wątrobowokomórkowym w stadium IB (HCC; Klasyfikacja AJCC: T1bN0M0). Guz, początkowo o wymiarach 6,5 cm x 5,5 cm, był ściśle związany z krytycznymi strukturami naczyniowymi, w tym z drugą wnęką wątroby, żyłą główną dolną, prawą żyłą wątrobową, żyłą wątrobową środkową, prawą przednią gałęzią żyły wrotnej, prawą tylną gałęzią żyły wrotnej. Biorąc pod uwagę trudną lokalizację guza, konieczna była kompleksowa strategia leczenia, aby zoptymalizować w...

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Oświadczenia

Autorzy nie mają nic do ujawnienia.

Podziękowania

Badanie to było wspierane przez Fundusz Badań nad Naukami i Technologią Medyczną w Guangdong (grant nr B2022197).

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule
NazwaFirmaNumer katalogowyKomentarze
Szew wchłanialny (Vicryl)Johnson & JohnsonZobacz materiał V-348
Gaz anestezjologiczny (N2O + O2)Gaz powietrznyN2O/O2
Leki do znieczulenia ogólnegoRochePropofol
Szew niewchłanialny (Prolen)EtykaPROLEN 8698
Roztwór jodu powidonuBetadine (Betadyna)Zobacz materiał BP-500
Kleszcze chirurgiczneChirurgicznychZobacz materiał SIC-925
Nożyczki chirurgiczneAesculap powiedział:KLS Martin 5245
Sterylne serwety chirurgiczne3 mlnObłożenia chirurgiczne
Klipsy tytanoweFirma MedtronicEndo GIA
Skalpel ultradźwiękowyEtykaHarmoniczny ACE+

Bibliografia

  1. Bray, F., et al. Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA Cancer J Clin. 68 (6), 394-424 (2018).
  2. Chen, W., et al. Cancer statistics in China, 2015. CA Cancer J Clinicians. 66 (2), 115-132 (2016).
  3. Llovet, J. M., et al. Hepatocellular carcinoma. Nat Rev Disease Primers. 7 (1), 6(2021).
  4. Finn, R. S., et al. Atezolizumab plus bevacizumab in unresectable hepatocellular carcinoma. New Engl J Med. 382 (20), 1894-1905 (2020).
  5. El-Khoueiry, A. B., et al. Nivolumab in patients with advanced hepatocellular carcinoma (CheckMate 040): An open-label, non-comparative, phase 1/2 dose escalation and expansion. Lancet. 389 (10088), 2492-2502 (2017).
  6. Aoki, T., et al. Anatomical liver resection: A novel concept and detailed technical aspects. Ann Surg. 271 (2), e13-e16 (2020).
  7. Kiguchi, G., et al. Use of the inter-Laennec approach for laparoscopic anatomical right posterior sectionectomy in semi-prone position. Surg Oncol. 29, 140-141 (2019).
  8. Amin, M. B., et al. AJCC Cancer Staging Manual. , Springer International Publishing. (2017).
  9. Kudo, M., et al. Lenvatinib versus sorafenib in first-line treatment of patients with unresectable hepatocellular carcinoma: A randomized phase 3 non-inferiority trial. Lancet. 391 (10126), 1163-1173 (2018).
  10. Lu, Y., et al. The clinical development of tislelizumab in the treatment of cancers: A comprehensive review. Biol Targets Ther. 14, 39-48 (2020).
  11. Lammer, J., Malagari, K., Vogl, T. Local therapies for liver tumors: Status and perspectives. J Hepatol. 62 (5), 1377-1389 (2015).
  12. He, M. K., et al. toripalimab, plus hepatic arterial infusion chemotherapy versus lenvatinib alone for advanced hepatocellular carcinoma. Ther Adv Med Oncol. 13, 17588359211002720(2021).
  13. Jiao, S. C., et al. Clinical activity and safety of penpulimab (Anti-PD-1) with anlotinib as first-line therapy for advanced hepatocellular carcinoma (HCC). J Clin Oncol. 38 (suppl 15), 4592-4592 (2020).
  14. Sugioka, A., Kato, Y., Tanahashi, Y. Systematic extrahepatic Glissonean pedicle isolation for anatomical liver resection based on Laennec's capsule: Proposal of a novel comprehensive surgical anatomy of the liver. J Hepato-Biliary-Pancreatic Sci. 24 (1), 17-23 (2017).
  15. Hayashi, S., et al. Connective tissue configuration in the human liver hilar region with special reference to the liver capsule and vascular sheath. J Hepato-Biliary-Pancreatic Surg. 15 (6), 640-647 (2008).
  16. Kiguchi, G., et al. Laparoscopic S7 segmentectomy using the inter-Laennec approach for hepatocellular carcinoma near the right hepatic vein. Surg Oncol. 31, 132-134 (2019).
  17. Hu, Y., et al. Laennec's approach for laparoscopic anatomic hepatectomy based on Laennec's capsule. BMC Gastroenterol. 19 (1), 194(2019).
  18. Yarchoan, M., et al. Feasibility and efficacy of neoadjuvant cabozantinib and nivolumab in patients with borderline resectable or locally advanced hepatocellular carcinoma (HCC). J Clin Oncol. 39 (suppl 3), 335(2021).
  19. Zhang, W., et al. A real-world study of PD-1 inhibitors combined with TKIs for HCC with major vascular invasion as the conversion therapy: A prospective, non-randomized, open-label cohort study. Ann Oncol. 31 (suppl 6), 1307(2020).
  20. He, M., et al. Sorafenib plus hepatic arterial infusion of oxaliplatin, fluorouracil, and leucovorin vs sorafenib alone for hepatocellular carcinoma with portal vein invasion: A randomized clinical trial. JAMA Oncol. 5 (7), 953-960 (2019).
  21. Zhang, X., Tan, Z., Li, W. Challenges in laparoscopic liver resection: Review of techniques and limitations in patients with complex tumors. Hepatol Intl. 14 (2), 225-233 (2020).

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Przedruki i uprawnienia

Tagi

Laparoskopowa resekcja w trobyrak hepatokom rkowyanatomiczna sekcjonektomia przednia prawar doperacyjne badanie ultrasonograficznemanewr Pringle aobrazowanie fluorescencyjne z u yciem ICGdyssekcja pie k w Glissonatransekcja mi szu w trobyoszcz dzanie y y w trobowej
Laparoskopowa anatomiczna resekcja prawego płata przedniego w oparciu o technikę kapsułki Laennec
Skontaktuj się z nami
Poleć bibliotece

Prywatność

Warunki Korzystania

Zasady

Copyright © 2026 MyJoVE Corporation. Wszelkie prawa zastrzeżone.