Małoinwazyjna anatomiczna resekcja VIII odcinka wątroby w oparciu o obszar wrotny w leczeniu raka wątrobowokomórkowego

Podsumowanie

To badanie szczegółowo opisuje techniki laparoskopowej segmentektomii S8, kładąc nacisk na przejście od częściowej do anatomicznej resekcji prowadzonej przez nawigację po szypułce wrotnej. Ulepszone zrozumienie anatomii 3D, udoskonalone umiejętności minimalnie inwazyjne i śródoperacyjne mistrzostwo w ultrasonografii poprawiły precyzję i bezpieczeństwo zabiegów, zmniejszając powikłania przy jednoczesnej optymalizacji wyników chirurgii wątroby dzięki usystematyzowanym protokołom resekcji anatomicznej.

Streszczenie

Hepatektomia jest podstawowym sposobem leczenia raka wątrobowokomórkowego (HCC) i jest klasyfikowana na hepatektomię anatomiczną i hepatektomię nieanatomiczną w zależności od zakresu resekcji. Hepatektomia anatomiczna wykorzystuje segment lub podsegment wątroby terytorium wrotnego (PT) jako podstawową jednostkę anatomiczną, systematycznie wycinając PT z guzem i całkowicie usuwając system Glissona, który zaopatruje i wyznacza ten obszar w celu zwiększenia skuteczności onkologicznej. Hepatektomia nieanatomiczna przebiega zgodnie z zasadą radykalnej resekcji onkologicznej, kładąc nacisk na usunięcie tkanki wątroby w odległości większej niż 1 cm od brzegu guza. Wraz z popularyzacją koncepcji chirurgii precyzyjnej szeroko stosowana jest minimalnie inwazyjna hepatektomia anatomiczna oparta na PT. Jednak minimalnie inwazyjna resekcja segmentu S8 wątroby jest nadal uważana za jedną z najtrudniejszych resekcji wątroby. Z powodzeniem przeprowadziliśmy anatomiczną resekcję segmentu S8 terytorium wrotnego wątroby za pomocą śródoperacyjnego ultrasonografu, laparoskopii fluorescencyjnej i technik preparacji błony Lannaec, uzyskując dobre krótkoterminowe wyniki kliniczne.

Wprowadzenie

Rak wątrobowokomórkowy, powszechnie znany jako rak wątroby, jest jednym z najczęstszych nowotworów złośliwych w Chinach. W 2022 r. w Chinach odnotowano 367 700 nowych przypadków raka wątroby, co czyni go czwartym co do wielkości pod względem zachorowalności; Liczba zgonów sięgnęła 316 500, co czyni ją drugą najczęstszą przyczyną zgonów związanych z rakiem¹. Hepatektomia zapewnia jedną z najlepszych szans na długoterminowe przeżycie u pacjentów z HCC². Resekcję wątroby można podzielić na anatomiczną resekcję wątroby (AR) i nieanatomiczną resekcję wątroby (NAR) w zależności od zakresu resekcji. AR polega na całkowitej resekcji anatomicznie niezależnych odcinków wątroby lub połączonych segmentów, wraz z miąższem wątroby w obrębie gałęzi żyły wrotnej nośnej nowotworu, w celu uzyskania lepszych wyników onkologicznych i uniknięcia powikłań związanych z resztkowymi obszarami niedokrwiennymi lub przekrwionymi. Zaleta AR znajduje odzwierciedlenie w dokładności wycięcia guza i całkowitym zachowaniu dolotowych i odpływowych przewodów wątrobowych pozostałej wątroby³. Z drugiej strony, NAR, znany również jako nieregularna resekcja wątroby, odnosi się do resekcji tkanki wątroby w odległości większej niż 1 cm od brzegu guza w oparciu o onkologiczne zasady radykalnej resekcji. Ta metoda chirurgiczna nie przylega ściśle do anatomicznej segmentacji wątroby, ale jest dostosowana do lokalizacji i wielkości guza, mając na celu zachowanie jak największej ilości normalnej tkanki wątroby przy jednoczesnym zapewnieniu bezpiecznego marginesu do wycięcia guza.

Wraz z rozwojem koncepcji chirurgii precyzyjnej i głębszym zrozumieniem anatomii wątroby, teoria i praktyka anatomicznej resekcji wątroby opartej na terytorium portalu (PT-AR) zyskały uznanie i początkową promocję w ostatnich latach⁴. PT-AR obejmuje przedoperacyjną trójwymiarową rekonstrukcję i analizę basenu w celu zidentyfikowania terytorium wrotnego nośnego guza (PT) i odpowiedniego zaplanowania operacji. Śródoperacyjnie segmenty lub podsegmenty wątroby w obrębie basenu są wykorzystywane jako podstawowe jednostki anatomiczne, przy czym podstawową metodą jest nawigacja za pomocą barwienia fluorescencyjnego zielenią indocyjaninową (ICG), uzupełnioną przez odsłonięcie reprezentatywnych międzysegmentowych żył wątrobowych (IHV). Wątroba jest następnie preparowana wzdłuż fizjologicznych szczelin w celu uzyskania całkowitej resekcji basenu wrotnego nośnego guza, zapewniając jednocześnie integralność i funkcjonalne zachowanie przyszłej resztki wątroby (FLR). Nakładane śródoperacyjne nakłucie pod kontrolą ultradźwięków w celu barwienia wrotnego dodatniego lub barwienia wstecznego po podwiązaniu docelowej szypułki wątroby jest podstawowym wymogiem technicznym do osiągnięcia PT-AR.

Laparoskopowa resekcja wątroby jest znana ze swojego minimalnie inwazyjnego podejścia i lepszych wyników rekonwalescencji w porównaniu z tradycyjną otwartą operacją. Jednak złożoność resekcji różnych segmentów wątroby jest różna. Lokalizacja segmentu VIII wątroby głęboko w górnej części brzucha, w pobliżu żył wątrobowych i żyły głównej dolnej, wraz z wyzwaniem bezpośredniego dostępu do szypułki glissonean segmentu VIII, sprawia, że laparoskopowa anatomiczna resekcja wątroby jest szczególnie trudna dla tego segmentu^5,6,7,8,9.

To badanie demonstruje anatomiczną resekcję odcinka S8 wątroby w kierunku raka wątrobowokomórkowego. Naszym celem jest szczegółowe przedstawienie techniki i kluczowych etapów tej operacji, w tym techniki nakłuwania laparoskopowego pod kontrolą USG oraz techniki wycięcia szypuły wątroby w oparciu o błonę Lannaec. Udostępniając ten protokół, mamy nadzieję dostarczyć dowodów potwierdzających wykonalność i bezpieczeństwo laparoskopowej regionalnej anatomicznej resekcji wątroby żylnej wrotnej w leczeniu raka wątrobowokomórkowego S8, ostatecznie poprawiając wyniki leczenia pacjentów.

Protokół

Badanie obejmujące laparoskopową anatomiczną resekcję wątroby dla segmentu 8 (LALR-S8) przestrzegało standardowych praktyk etycznych. Otrzymał on aprobatę Komisji Etycznej Szpitala Ludowego w Shenzhen (LL-KY-2020462). Dodatkowo uzyskano świadomą pisemną zgodę każdego pacjenta, zapewniając, że badanie jest zgodne z normami i wymogami etyki lekarskiej.

1. Wybór pacjenta

1. Należy stosować następujące kryteria włączenia:
   1. Wykonaj LALR-S8 u pacjentów z łagodnymi lub złośliwymi nowotworami wątroby i upewnij się, że przechodzą oni standardowe oceny krążeniowo-oddechowe, badania krwi i oceny biochemiczne; upewnij się, że nie mają przeciwwskazań do operacji lub znieczulenia.
   2. Wykonaj obrazowanie przedoperacyjne, w tym angiografię CT jamy brzusznej, trójwymiarową rekonstrukcję wątroby i naczyń krwionośnych oraz ulepszony rezonans magnetyczny, a także obliczenia resztkowej i standardowej objętości wątroby.
2. Należy stosować następujące kryteria wykluczenia: pacjenci z czynnością wątroby sklasyfikowaną jako klasa C Pugh-Child; ci, którzy nie tolerują znieczulenia ogólnego; pacjenci z przerzutami do wątroby lub zewnątrzwątroby; ci, którzy przeszli otwartą operację; oraz pacjenci, którzy otrzymali resekcje segmentowe lub inne skojarzone leczenie chirurgiczne.

2. Przygotowanie przedoperacyjne, pozycja chirurgiczna i znieczulenie

1. Przygotowanie przedoperacyjne
   1. Historia i badanie fizykalne: Oceń czynność wątroby, profil krzepnięcia, test klirensu ICG i ogólny stan zdrowia.
   2. Obrazowanie: Uzyskaj szczegółowe obrazowanie przedoperacyjne (np. wzmocniona tomografia komputerowa jamy brzusznej, rezonans magnetyczny i trójwymiarowa rekonstrukcja wątroby i naczyń krwionośnych) w celu nakreślenia anatomii segmentu 8 wątroby i jej układu naczyniowego (Rysunek 1)
   3. Post: Upewnij się, że pacjent przestrzega zaleceń dotyczących postu, zwykle rozpoczynających się od północy w dniu poprzedzającym operację.
   4. Leki: W razie potrzeby podawaj profilaktycznie antybiotyki i przejrzyj wszelkie leki, które mogą wpływać na krwawienie lub czynność wątroby.
   5. Świadoma zgoda i edukacja: Wyjaśnij procedurę laparoskopową, w tym jej metody, ryzyko i korzyści, oraz uzyskaj świadomą zgodę.
2. Pozycja chirurgiczna
   1. Pozycja leżąca: Ułóż pacjenta na stole operacyjnym w pozycji leżącej.
   2. Odwrócona pozycja Trendelenburga: Lekko przechyl stół operacyjny, aby ułatwić ekspozycję i dostęp do wątroby.
      UWAGA: Ta pozycja pomaga przesunąć wątrobę w górę i z dala od górnej części brzucha.
   3. Stabilizacja: Przymocuj pacjenta do stołu operacyjnego, aby zapobiec ruchowi podczas zabiegu.
3. znieczulenie
   1. Znieczulenie ogólne: Podać znieczulenie ogólne, aby pacjent pozostał nieprzytomny i czuł się komfortowo przez cały czas trwania operacji.
   2. Indukcja i utrzymanie: Do intubacji należy użyć dożylnych środków indukcyjnych (np. propofolu) i leków zwiotczających mięśnie (np. sukcynylocholiny). Utrzymuj znieczulenie za pomocą środków wziewnych (np. sewofluranu) i uzupełniających leków przeciwbólowych (np. fentanylu). Dostosuj głębokość znieczulenia, aby zapewnić odpowiednie znieczulenie i bezpieczeństwo pacjenta.
   3. Monitorowanie: Stale monitoruj tętno, ciśnienie krwi, nasycenie krwi tlenem i poziom dwutlenku węgla na końcu oddechu.

3. Techniki chirurgiczne

1. Po znieczuleniu dożylnym wziewnym ułóż pacjenta w 30° lewej bocznej pozycji odleżynowej z uniesieniem głowy i rozstawionymi nogami. Do resekcji wątroby należy zastosować podejście pięcioportowe, z ciśnieniem wdmuchiwania utrzymywanym na poziomie 11-13 mmHg, centralnym ciśnieniem żylnym na poziomie 3-5 cmH₂O, a manewr Pringle'a stosuje się przez 10-15 minut okluzji, a następnie uwalnianie po 5 minutach.
2. Wykonaj pionowe nacięcie 2 cm poniżej prawej krawędzi pępka i kolejno otwórz warstwy ściany brzucha, aby uzyskać dostęp do brzucha. Wprowadzić trokar 12 mm w celu ustalenia odmy otrzewnowej, a następnie wprowadzić laparoskop do jamy brzusznej.
3. Umieść pięć trokarów w następujący sposób: jeden trokar 12 mm w okolicy nadbrzusznej do obserwacji; jeden trokar 5 mm w prawej przedniej linii pachowej; jeden trokar 12 mm poniżej prawego obojczyka przyśrodkowego; jeden trokar 5 mm poziomo 2 cm poniżej wyrostka mieczykowatego; i jeden trokar 12 mm 2 cm powyżej pępka (Ryc. 2).
   UWAGA: Typowe narzędzia chirurgiczne stosowane w resekcji wątroby obejmują śródoperacyjne ultrasonografie laparoskopowe, skalpel harmoniczny i urządzenia do krzepnięcia bipolarnego.
4. Zastosować śródoperacyjne laparoskopowe USG (LUS) do prowadzenia nakłucia, z ICG do dodatniego barwienia anatomicznej resekcji odcinka wątroby S8:
   1. Rozwarstwienie otaczających więzadeł i identyfikacja P8: Wypreparuj otaczające więzadła prawego płata wątroby i użyj sondy LUS do zidentyfikowania gałęzi żyły wrotnej dla segmentu 8 (P8), dostosowując w razie potrzeby pozycję nakłucia i kąt igły.
   2. Wprowadzenie sondy ultradźwiękowej i barwienie dodatnie za pomocą ICG: Wprowadzić laparoskopową sondę ultrasonograficzną BK przez port trokaru 12 mm. Nakłuć P8 igłą do przezskórnej cholangiografii przezwątrobowej (PTC) 21 G prowadzoną przez LUS. Wstrzyknij 5-10 ml 1,25% ICG przez igłę, aby zabarwić segment VIII, upewniając się, że nie ma wstecznego przepływu do sąsiednich segmentów (Rysunek 3)
5. Ujemne barwienie anatomicznej resekcji odcinka wątroby S8 z dostępu wnękowego:
   1. Rozwarstwienie szypułki wątroby S8: Odsłoń prawą przednią wnękę wątroby w oparciu o błonę Lannaec między bramką VI a bramką V¹⁰. Następnie przeprowadź sekcję wzdłuż brzusznej strony prawej przedniej szypułki wątroby i w kierunku strony głowowej po lewej stronie, aby odsłonić szypułkę wątroby S8; Zmobilizuj i podnieś tę szypułkę.
   2. Hemostaza i barwienie negatywne: Po rozwarstwieniu wnęki nałóż zacisk naczyniowy do hemostazy szypułki wątroby S8 (ryc. 4) i potwierdź linię niedokrwienną segmentu S8, aby uwzględnić guz. Wstrzyknąć 5-10 ml 1,25% ICG przez żyłę obwodową. Poszukaj segmentu VIII, który zostanie wyznaczony przez fluorescencję po 5 minutach (Rysunek 5).
6. Resekcja wątroby prowadzona przez interfejs fluorescencyjny: Monitoruj fluorescencję, aby potwierdzić, że zabarwiony obszar obejmuje guz. Wykonaj nacięcia wzdłuż granicy faz między obszarami fluorescencyjnymi i niefluorescencyjnymi za pomocą skalpela ultradźwiękowego lub CUSA, zachowując jednocześnie międzysegmentowe żyły wątrobowe (Ryc. 6).
   UWAGA: W ten sposób można całkowicie wyciąć zarówno guz, jak i segment lub podsegment wątroby PT.
7. Hemostaza i kontrola: Osiągnij hemostazę przez elektrokoagulację lub szycie po resekcji zmiany. Sprawdź miejsce resekcji, aby upewnić się, że nie ma resztkowego krwawienia ani wycieku żółci. Na przekroju poprzecznym obserwuj żyły międzysegmentowe i koniec segmentu P8 (Rysunek 7).

Wyniki

Między styczniem 2022 a grudniem 2023 łącznie 17 pacjentów przeszło hepatektomię segmentu S8. Spośród nich siedem przypadków dotyczyło resekcji nieanatomicznych, sześć przypadków było resekcjami anatomicznymi z dostępu miąższowego wątroby, a cztery przypadki były resekcjami anatomicznymi terytorium wrotnego. Nie stwierdzono istotnych różnic w przedoperacyjnych wynikach Childa-Pugha, wielkości guza i funkcji rezerwy wątroby między grupami. Czas operacji w grupie resekcji anatomicznej PT był dłuższy niż w grupie resekcji a...

Dyskusja

Resekcja odcinka S8 wątroby, zwłaszcza resekcja anatomiczna, pozostaje poważnym wyzwaniem¹¹. Teoretyczne podstawy anatomicznej hepatektomii opartej na szypułce wrotnej nie zyskały jeszcze powszechnej akceptacji w środowisku chirurgów wątroby. W związku z tym chirurdzy wątroby i dróg żółciowych nadal poszukują solidnych dowodów klinicznych, aby obiektywnie ocenić wartość terapeutyczną anatomicznej resekcji wątroby. Ostatnie postępy w rekonceptualizacji anatomii wątroby, szczególnie w odniesieniu do...

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule

Nazwa	Firma	Numer katalogowy	Komentarze
Bipolarne kleszcze do koagulacji elektrycznej	Mindray	Seal 7	Do koagulacji i podziału naczyń krwionośnych
Fluorescencyjny system kamer endoskopowych	Mindray	R1	Endoskopowy system kamer z obrazowaniem fluorescencyjnym 4K
Śródoperacyjny system obrazowania ultradźwiękowego	ALOKA	UST-5418	Dzięki czterokierunkowemu, elastycznemu ultradźwiękowemu przetwornikowi laparoskopowemu, śródoperacyjne ultradźwięki obsługują elastografię ultradźwiękową, ultradźwięki kontrastowe i nakłucie sterowane nawigacją magnetyczną
Śródoperacyjny system obrazowania ultradźwiękowego	Mindray	LAP13-4Cs	Czterokierunkowy, elastyczny ultradźwiękowy przetwornik laparoskopowy z matrycą liniową, który obsługuje elastografię ultradźwiękową i ultradźwięki kontrastowe
SPSS 20.0			oprogramowanie do analizy statystycznej
Skalpel ultradźwiękowy	Johnson & Johnson	ETHICON GEN11	Do koagulacji i podziału naczyń krwionośnych