Zmiany skórne są powszechnymi i ważnymi cechami w wielu chorobach reumatycznych, a biopsja z analizą patologiczną odgrywa kluczową rolę w diagnostyce. Niniejszy artykuł zawiera szczegółowy przegląd standaryzowanej procedury biopsji skóry i, na przykładzie tocznia rumieniowatego krążkowego, podkreśla istotną rolę dermatopatologii w diagnozowaniu chorób reumatycznych.
Subskrypcja JoVE jest wymagana do oglądania tego materiału. Zaloguj się lub rozpocznij bezpłatny okres próbny.
Artykuł metodologiczny
Biopsja skóry w celu rozpoznania tocznia rumieniowatego krążkowego
W tym artykule
Podsumowanie
Streszczenie
Toczeń rumieniowaty krążkowy (DLE) jest najczęstszą odmianą tocznia rumieniowatego skóry (CLE). Zwykle dotyczy skóry głowy, twarzy, małżowiny usznej i ust. Kiedy zmiany wykraczają poza te obszary, obejmując tułów i kończyny, stan ten określa się mianem rozsianego DLE (DDLE). Patognomoniczne zmiany skórne objawiają się dobrze odgraniczonymi dyskoidalnymi blaszkami rumieniowymi ze mocno przylegającymi łuskami lub strupami, atrofią centralną, charakterystycznymi bliznowaceniami i zmianami barwnikowymi, potencjalnie prowadzącymi do nieodwracalnego łysienia bliznowaciejącego. Badanie histopatologiczne i immunopatologiczne zmian skórnych ma zasadnicze znaczenie w rozpoznaniu DLE. Histologicznie DLE charakteryzuje się nadmiernym rogowaceniem, zatorem pęcherzykowym, ogniskowym ścieńczeniem naskórka, wakuolarną zmianą granicy skórno-naskórkowej, pogrubieniem błony podstawnej naskórka oraz powierzchownym i głębokim okołonaczyniowym i okołoprzydatkowym naciekiem limfocytarnym, często w połączeniu ze śródmiąższową mucyną. Immunofluorescencja bezpośrednia (DIF) może ujawnić złogi immunoglobulin i dopełniacza na połączeniu skórno-naskórkowym (DEJ). W poniższym artykule przedstawiono protokoły oceny zmian DLE, procedur biopsji skóry, analizy histopatologicznej i immunopatologicznej oraz opcji leczenia, w celu zapewnienia kompleksowego, ustandaryzowanego i powtarzalnego procesu diagnostycznego i terapeutycznego, aby pomóc lekarzom klinicznym w praktyce.
Wprowadzenie
Zmiany skórne są częstymi i kluczowymi objawami, często służącymi jako wczesne wskaźniki wielu chorób reumatycznych. Zmiany te odgrywają istotną rolę w diagnostyce i monitorowaniu choroby i często są uwzględniane w kryteriach klasyfikacji stanów takich jak toczeń rumieniowaty układowy, zapalenie skórno-mięśniowe, twardzina, choroba Stilla o początku w wieku dorosłym i choroba Behçeta1. Dokładne badanie skóry może pomóc we wczesnej diagnozie, skutecznym leczeniu i monitorowaniu tych schorzeń, pomagając zapobiegać poważnym powikłaniom.
Biopsja skóry jest jednym z najczęściej wykonywanych zabiegów diagnostycznych w chorobach reumatycznych z objawami skórnymi. Jako prosta i opłacalna metoda diagnostyczna, biopsja skóry pozwala na wizualizację cech morfologicznych, które nie są widoczne gołym okiem. Histopatologia zapewnia szczegółowe badanie niewielkiej części zmiany, oglądanej prostopadle do powierzchni skóry. Proces ten ma kluczowe znaczenie zarówno dla klinicystów, jak i patologów w diagnozowaniu chorób tkanki łącznej (CTD).
Technika utrwalania formaliny i zatapiania parafiny jest powszechnie znana i oferuje szereg korzyści, takich jak możliwość długoterminowego archiwizowania próbek i możliwość przetwarzania immunohistochemicznego. Barwienie hematoksyliną i eozyną (HE) jest najczęściej stosowanym barwnikiem w histopatologii ze względu na jego zdolność do podkreślania zarówno normalnych, jak i nieprawidłowych składników komórkowych i tkankowych. Składnik hematoksyliny wiąże się ze strukturami kwasowymi, takimi jak DNA i RNA, barwiąc je na niebiesko. W skórze barwi to jądra komórkowe, szorstką retikulum endoplazmatyczne i rybosomy2. Eozyna barwi struktury eozynofilowe, zwykle składające się z białka wewnątrzkomórkowego lub zewnątrzkomórkowego (np. cytoplazmy i większości włókien tkanki łącznej), w różnych odcieniach czerwieni. W rezultacie wszystkie istotne struktury tkankowe w próbce są skutecznie barwione3.
Immunofluorescencja (IF) jest kluczowym narzędziem diagnostycznym w ocenie pacjentów z podejrzeniem chorób autoimmunologicznych, naczyniowych i skórnych pęcherzowo-pęcherzowych, ponieważ pomaga zidentyfikować przeciwciała związane z antygenem w tkankach lub płynach ustrojowych. Istnieją dwa główne typy testów IF: bezpośrednie IF (DIF) i pośrednie IF (IIF). Częściej stosowany test DIF wykorzystuje przeciwciała znakowane fluorochromem do wykrywania odkładania się immunoreagentów w skórze pacjenta. Wykorzystano panel przeciwciał skierowanych przeciwko immunoglobulinie (Ig) G, IgA, IgM i dopełniaczowi C34.
Toczeń rumieniowaty krążkowy (DLE) jest najczęstszą postacią tocznia rumieniowatego skóry (CLE), zwykle wpływającą na obszary takie jak skóra głowy, twarz, małżowina uszna i usta. Kiedy zmiany wykraczają poza te regiony, obejmując tułów i kończyny, stan ten określa się jako rozsiane DLE (DDLE)5. Charakterystyczne zmiany skórne objawiają się dobrze odgraniczonymi dyskoidalnymi blaszkami rumieniowymi, którym często towarzyszą mocno przylegające łuski lub strupy, atrofia centralna, charakterystyczne bliznowacenie i zmiany barwnikowe, które mogą skutkować nieodwracalnym łysieniem bliznowaciejącym, jeśli wystąpi na skórze głowy. Chociaż wielu pacjentów pozostaje bezobjawowych, niektórzy mogą odczuwać łagodne swędzenie 6,7. Zmiany DLE charakteryzują się zwykle atrofią naskórka, zatorem mieszków włosowych, pogrubieniem błony podstawnej i naciekiem limfocytarnym. DIF wykazuje odkładanie się immunoglobuliny i dopełnień wzdłuż połączenia skórno-naskórkowego, obecnych zarówno w skórze zmienionej, jak i niezmienionej chorobowo, znanej jako test pasma tocznia 8,9. Rozpoznanie DLE opiera się przede wszystkim na obrazie klinicznym oraz wynikach histopatologicznych i immunopatologicznych. Gdy niezbędne są informacje histopatologiczne i immunopatologiczne, niezbędne staje się wykonanie biopsji skóry.
Wybór rodzaju i lokalizacji biopsji ma istotny wpływ na ocenę histologiczną. Zrozumienie odpowiedniego czasu, miejsca i techniki biopsji ma kluczowe znaczenie dla uzyskania dokładnych wyników patologicznych. Aby zapewnić precyzyjną diagnozę, należy wziąć pod uwagę kilka czynników, podkreślając znaczenie sprostania potencjalnym wyzwaniom w procesie biopsji w celu poprawy zarówno jakości biopsji, jak i dokładności diagnozy. Niniejszy artykuł zawiera szczegółowy przegląd standaryzowanej procedury biopsji skóry na przykładzie DLE i podkreśla kluczowe kwestie, które należy wziąć pod uwagę w celu zapewnienia dokładnej i skutecznej diagnozy.
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Protokół
Protokół ten został zatwierdzony przez Komisję Etyczną Szpitala Dermatologicznego w Szanghaju i uzyskano pisemną świadomą zgodę uczestników na publikację obrazów i danych klinicznych. Biopsja skóry zazwyczaj odnosi się do tradycyjnego wycinania zmian skórnych przy użyciu techniki wrzecionowatej za pomocą skalpela chirurgicznego. Na przykładzie biopsji wycinającej poniższy protokół zawiera szczegółowy opis procedury chirurgicznej wykonywania biopsji skóry (ryc. 1).
Uczestnicy kwalifikowali się do włączenia, jeśli prezentowali się z wyraźnymi zmianami skórnymi wymagającymi biopsji w celu ostatecznego rozpoznania, wykazującymi normalną funkcję krzepnięcia i nie wykazującymi objawów ostrej infekcji lub zmian ropnych w zamierzonym miejscu biopsji. Kryteria wykluczenia obejmowały znaną skłonność do tworzenia blizn keloidowych lub przerostowych, długotrwałe stosowanie leków immunosupresyjnych lub inne stany, które mogą upośledzać gojenie się ran. Kobiety w ciąży lub karmiące piersią zostały wykluczone ze względu na potencjalne ryzyko. Z badania wykluczono również pacjentów niezdolnych do współpracy z powodu choroby psychicznej lub innych czynników. Wszyscy uczestnicy wyrazili pisemną świadomą zgodę i dobrowolnie zgodzili się na poddanie się zabiegowi biopsji skóry. Szczegółowe informacje na temat odczynników i używanego sprzętu są wymienione w Tabeli materiałów.
1. Przygotowanie pacjenta
- Zweryfikuj tożsamość pacjenta, w tym imię i nazwisko, numer dokumentacji medycznej i miejsce biopsji.
- Przeprowadź dokładny przegląd historii medycznej pacjenta, w tym wszelkich skłonności do krwawień, nadciśnienia, cukrzycy, chorób serca i aktualnego stosowania leków przeciwzakrzepowych lub przeciwpłytkowych.
- Przeprowadzaj oceny przedoperacyjne, w tym rutynowe badania krwi, oceny funkcji krzepnięcia i badania przesiewowe pod kątem wskaźników chorób zakaźnych 10,11.
- Jasno wyjaśnij cel, metodę, potencjalne powikłania i środki ostrożności związane z biopsją skóry zarówno pacjentowi, jak i jego rodzinie.
- Upewnij się, że pacjent podpisał formularz świadomej zgody.
2. Przygotowanie sprzętu i materiałów
- Przygotuj sterylny zestaw do biopsji zawierający wszystkie niezbędne narzędzia, w tym skalpel, kleszcze, nożyczki i inne wymagane narzędzia. Upewnij się, że wszystkie narzędzia są odpowiednio wysterylizowane.
- Przygotuj roztwór antyseptyczny (np. alkohol, jodofor lub chlorheksydynę), znieczulenie miejscowe (np. lidokaina), sterylną strzykawkę do wstrzykiwań, sterylne igły, sterylne szwy, sterylne rękawiczki, sterylną gazę i materiały opatrunkowe. Umieść wszystkie niezbędne instrumenty i leki w zasięgu ręki, aby zmaksymalizować wydajność.
3. Przygotowanie miejsca biopsji
- Starannie wybierz miejsce biopsji, zwłaszcza gdy występuje wiele zmian. Wybierz nieleczoną, nieurazową, w pełni rozwiniętą zmianę, która wykazuje wyraźne cechy charakterystyczne. Upewnij się, że biopsja jest wystarczająco głęboka, aby uchwycić pełną grubość zmiany, w tym naskórek, skórę właściwą (zwłaszcza głęboką skórę właściwą) i niewielką część sąsiedniej normalnej tkanki, która służy jako kontrola.
- Zaznacz planowaną ścieżkę wycięcia przed zabiegiem, aby zapewnić precyzję. W razie potrzeby zgolić włosy wokół pola operacyjnego.
- Zrób zdjęcia zarówno zmian, jak i miejsca biopsji, aby móc z nich skorzystać w przyszłości przy podejmowaniu decyzji medycznych i planowaniu leczenia.
- Ułóż pacjenta prawidłowo, upewniając się, że miejsce biopsji jest dobrze odsłonięte i wyrównane równolegle do podłogi.
4. Procedura biopsji
- Zdezynfekuj obszar biopsji
- Dokładnie zdezynfekuj obszar biopsji odpowiednim roztworem antyseptycznym. Przykryj średnicą co najmniej 15 cm. Oczyszczaj okrężnymi ruchami, zaczynając od miejsca nacięcia chirurgicznego i kierując się na zewnątrz. Pozostaw środek antyseptyczny do całkowitego wyschnięcia.
UWAGA: U pacjentów ze stwierdzonymi alergiami należy stosować środek antyseptyczny bez jodu.
- Dokładnie zdezynfekuj obszar biopsji odpowiednim roztworem antyseptycznym. Przykryj średnicą co najmniej 15 cm. Oczyszczaj okrężnymi ruchami, zaczynając od miejsca nacięcia chirurgicznego i kierując się na zewnątrz. Pozostaw środek antyseptyczny do całkowitego wyschnięcia.
- Zastosuj sterylną serwetę chirurgiczną
- Po dezynfekcji nałóż sterylną serwetę chirurgiczną, aby odizolować pole operacyjne.
- Podać znieczulenie miejscowe
- Użyj 1%-2% roztworu lidokainy do znieczulenia miejscowego. Wstrzyknąć podskórnie w miejscu biopsji za pomocą cienkiej igły (zgodnie z instytucjonalnie zatwierdzonymi protokołami). Odczekaj 2-3 minuty, aby uzyskać pełny efekt. Delikatnie zbadaj palpacyjnie miejsce, aby potwierdzić brak bólu.
UWAGA: W przypadku dzieci lub pacjentów z lękiem należy rozważyć znieczulenie miejscowe oprócz lub zamiast środka znieczulającego do wstrzykiwań.
- Użyj 1%-2% roztworu lidokainy do znieczulenia miejscowego. Wstrzyknąć podskórnie w miejscu biopsji za pomocą cienkiej igły (zgodnie z instytucjonalnie zatwierdzonymi protokołami). Odczekaj 2-3 minuty, aby uzyskać pełny efekt. Delikatnie zbadaj palpacyjnie miejsce, aby potwierdzić brak bólu.
- Wykonaj nacięcie i wycięcie tkanki
- Użyj sterylnego skalpela, aby wykonać pionowe nacięcie w kształcie czółenka sięgające do głębokiej skóry właściwej lub podskórnej tkanki tłuszczowej. Użyj kleszczy do biopsji, aby delikatnie ustabilizować lub podnieść tkankę.
- Należy wyciąć reprezentatywną część zmiany, w tym niewielki margines otaczającej prawidłowej tkanki, w celu przeprowadzenia kompleksowej oceny histopatologicznej. Celuj w tkankę o rozmiarze 3-5 mm.
- Wywieraj stały nacisk sterylną gazą przez 2-3 minuty lub do całkowitego ustania krwawienia.
- W razie potrzeby należy stosować szwy wchłanialne lub elektrokoagulację w przypadku większych naczyń12.
UWAGA: Przygotuj wcześniej narzędzia hemostatyczne dla pacjentów wysokiego ryzyka.
- Zszyj miejsce wycięcia, aby przyspieszyć gojenie i zmniejszyć ryzyko infekcji. W przypadku ran twarzy lub szyi należy stosować niewchłanialne szwy monofilamentowe 6-0. W przypadku ran tułowia lub kończyn należy stosować szwy niewchłanialne 5-0. Wprowadzić igłę pionowo, zachowując odległość między punktem wejścia a krawędzią rany równą głębokości rany.
- Umieść sterylny opatrunek na miejscu biopsji i zabezpiecz go taśmą klejącą.
- Należy zalecić pacjentowi, aby rana pozostała sucha przez 24-48 godzin. Przekaż szczegółowe instrukcje dotyczące pielęgnacji pozabiegowej, w tym wytyczne dotyczące zmiany opatrunku i ograniczeń aktywności.
UWAGA: Zaplanuj wizyty kontrolne dla pacjentów wysokiego ryzyka, aby monitorować gojenie się ran.
5. Postępowanie z próbkami
- Podzielić wyciętą tkankę na dwie porcje za pomocą sterylnego skalpela lub nożyczek przed umieszczeniem próbki w odpowiednim podłożu transportowym. Na każdym pojemniku należy wyraźnie oznaczyć danymi identyfikacyjnymi pacjenta i miejscem biopsji. Wypełnij w całości formularz wniosku o patologię.
- Umieść połowę tkanki w pojemniku zawierającym utrwalacz (np. 10% roztwór formaliny) i wyślij ją do laboratorium patomorfologicznego w celu barwienia hematoksyliną i eozyną (HE).
- Drugą połowę należy przetransportować na gazie nasączonej lodowatą solą fizjologiczną w celu natychmiastowego przetworzenia lub umieścić w pożywce Michela w celu opóźnionego przetworzenia. Przygotować próbkę do bezpośredniej analizy immunofluorescencyjnej (DIF)13 tak szybko, jak to możliwe.
UWAGA: Wśród tych opcji najczęściej stosowaną metodą jest szybkie zamrażanie. Próbki z biopsji skóry nie należy przechowywać dłużej niż 24 godziny w gazie nasączonej solą fizjologiczną lub dłużej niż miesiąc w pożywce Michela w temperaturze 4-8 °C14.
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Wyniki
Histologicznie DLE charakteryzuje się hiperkeratozą, zatykaniem mieszków włosowych, spłaszczeniem grzebieni epidermy, ogniskowym ścieńczeniem naskórka, zmianami wakuolarnymi w obrębie połączenia skórno-naskórkowego, pogrubieniem błony podstawnej naskórka oraz powierzchownym i głębokim naciekiem limfocytarnym okołonaczyniowym i okołozaczopkowym, często współistniejącym z śluzem śródmiąższowym5,15(Rycina 2). DIF może wykazać odkładanie...
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Dyskusja
Biopsja skóry jest niezbędna do potwierdzenia diagnozy i rozróżnienia różnych schorzeń, ponieważ umożliwia badanie cech histologicznych, które dostarczają kluczowych dowodów diagnostycznych dla wczesnego wykrywania i leczenia różnych schorzeń. Dokładna diagnoza umożliwia lekarzom formułowanie skutecznych planów leczenia, zapobiegając w ten sposób niewłaściwym terapiom, które mogą wynikać z błędnej diagnozy. Ze względu na jego znaczenie, istnieje wiele krytycznych kroków, potencjalnych modyfikacji i ograniczeń w protokole...
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Oświadczenia
Nie ma żadnych konfliktów interesów, które można by ujawnić.
Podziękowania
Serdecznie dziękujemy następującym osobom za ich pomoc i wkład w proces produkcji filmu: Lili Ma, Ke Xue, Jiaping Qi i Ruilian Lin z Wydziału Reumatologii Szpitala Chorób Skóry w Szanghaju, Szkoły Medycznej Uniwersytetu Tongji.
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Materiały
| Nazwa | Firma | Numer katalogowy | Komentarze |
|---|---|---|---|
| Strzykawka iniekcyjna 1 ml | Szanghaj Mishawa Przemysł Medyczny Co., Ltd | www.misawa-medical.co.jp/products.html | 1 ml |
| Neutralny utrwalacz formaliny 10% | Pekin Solaibao Technology Co., Ltd | G2163 powiedział: | 10% |
| Roztwór soli fizjologicznej 10 ml | Chiny Otsuka Pharmaceutical Co., Ltd | www.chinaotsuka.com.cn/class/1 | 10 ml |
| Adrenalina prykainy (Primacaine) | Francuska firma Bi Lan | : 3400956469710 | 1,7 ml: 68 mg chlorowodorku artykainy z 17 g winianu epinefryny (w postaci epinefryny) |
| Sterylne rękawiczki | Yingke Technologia Medyczna Co., Sp. z o.o. | www.made-in-china.com/showroom/b7976b8c634a372c/ | |
| Ostrze chirurgiczne | Szanghaj Pudong Jinhuan Zaopatrzenie Medyczne Co., Ltd | www.sh-jinhuan.com | |
| Obłożenia i gazy chirurgiczne | Genecome Technologia Medyczna Co., Sp. z o.o. | www.made-in-china.com/manufacturers/surgical-drapes.html | |
| Narzędzia chirurgiczne (rękojeść skalpela, kleszcze, nożyczki) | Shanghai Medical Devices (Group) Co., Ltd. Fabryka narzędzi chirurgicznych | www.smicc.com/en/index.aspx | |
| Chirurgiczne szwy igłowane | Szanghaj Pudong Jinhuan Zaopatrzenie Medyczne Co., Ltd | www.sh-jinhuan.com | 1/2radian, 5 razy; 12, 19mm, 4-0 Szew, |
| Jodofor miejscowy 1% | Qingdao Hainuo Inżynieria Biologiczna Co., Ltd | www.shopshipshake.com/product-detail/haishi-hainuo-iodophor-disinfection-solution-656601234155 | 1% |
Bibliografia
- Ashrafzadeh, S., Fedeles, F. What the rheumatologist needs to know about skin biopsy. Best Pract Res Clin Rheumatol. 37 (1), 101838(2023).
- Chan, J. K. C. The wonderful colors of the hematoxylin-eosin stain in diagnostic surgical pathology. Int J Surg Pathol. 22 (1), 12-32 (2014).
- Kleczek, P., et al. A novel method for tissue segmentation in high-resolution H&E-stained histopathological whole-slide images. Comput Med Imaging Graph. 79, 101686(2020).
- Reimann, J. D. R., et al. Assessment of clinical and laboratory use of the cutaneous direct immunofluorescence assay. JAMA Dermatol. 157 (11), 1343-1348 (2021).
- Worm, M., et al. S2k guideline: Diagnosis and management of cutaneous lupus erythematosus-Part 1: Classification, diagnosis, prevention, activity scores. J Dtsch Dermatol Ges. 19 (8), 1236-1247 (2021).
- Walling, H. W., Sontheimer, R. D. Cutaneous lupus erythematosus: Issues in diagnosis and treatment. Am J Clin Dermatol. 10 (6), 365-381 (2009).
- Eastham, A. B., Vleugels, R. A. Cutaneous lupus erythematosus. JAMA Dermatol. 150 (3), 344(2014).
- Ali, T., et al. Prevalence and clinical assessment of skin lesions in systemic lupus erythematosus. Cureus. 16 (12), e76404(2024).
- Monroe, E. W. Lupus band test. Arch Dermatol. 113 (6), 830-834 (1977).
- Ah-Weng, A., et al. Preoperative monitoring of warfarin in cutaneous surgery. Br J Dermatol. 149 (2), 386-389 (2003).
- Grayson, W. The HIV-positive skin biopsy. J Clin Pathol. 61 (7), 802-817 (2008).
- Dicker, T. Skin procedures in general practice. Aust J Gen Pract. 53 (8), 529-532 (2024).
- Greenwood, J. D., et al. Skin biopsy techniques. Prim Care. 49 (1), 1-22 (2022).
- Chhabra, S., et al. Immunofluorescence in dermatology. Indian J Dermatol Venereol Leprol. 78 (6), 677-691 (2012).
- Kuhn, A., et al. Lupus erythematosus revisited. Semin Immunopathol. 38 (1), 97-112 (2016).
- Weigand, D. A. Lupus band test: Anatomic regional variations in discoid lupus erythematosus. J Am Acad Dermatol. 14 (3), 426-428 (1986).
- al-Suwaid, A. R., et al. Cutaneous lupus erythematosus: Comparison of direct immunofluorescence findings with histopathology. Int J Dermatol. 34 (7), 480-482 (1995).
- Wark, K. J., et al. How to perform a skin biopsy. Med J Aust. 212 (4), 156-158.e1 (2020).
- Lallas, A., et al. Dermoscopy of discoid lupus erythematosus. Br J Dermatol. 168 (2), 284-288 (2013).
- Yu, H., et al. Clinical and immunological biomarkers for systemic lupus erythematosus. Biomolecules. 11 (7), 928(2021).
- Fasano, S., et al. Precision medicine in systemic lupus erythematosus. Nat Rev Rheumatol. 19 (6), 331-342 (2023).
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Przedruki i uprawnienia
