Laparoskopowa technika Seldingera do wprowadzania cewnika do dializy otrzewnowej

Podsumowanie

W tym miejscu przedstawiamy protokół wykonywania techniki Seldingera wspomaganej laparoskopowo (LAST) do wprowadzania cewnika do dializy otrzewnowej (PD), podkreślając połączenie minimalnej inwazyjności metody Seldingera z ulepszoną wizualizacją laparoskopii.

Streszczenie

Leczenie niewydolności nerek znacznie się rozwinęło, a dializa otrzewnowa (PD) stała się niezawodną opcją leczenia, która wykorzystuje błonę otrzewnową do usuwania nadmiaru płynów i toksyn. Choroba Parkinsona wykazała szczególne korzyści na początkowych etapach leczenia, potencjalnie prowadząc do lepszych wyników w porównaniu z hemodializą. Pomyślne PD zależy jednak w dużej mierze od prawidłowego umieszczenia cewnika PD. W pracy przedstawiono protokół wykonywania laparoskopowej techniki Seldingera (LAST) do wprowadzania cewnika do dializy otrzewnowej, podkreślając połączenie minimalnej inwazyjności metody Seldingera z ulepszoną wizualizacją laparoskopii. LAST umożliwia precyzyjne umieszczenie cewnika, dzięki czemu jest szczególnie odpowiedni dla pacjentów po wcześniejszej operacji jamy brzusznej lub wymagających pilnego rozpoczęcia choroby Parkinsona. Technika ta umożliwia pacjentom zainicjowanie PD w ciągu jednego dnia od wprowadzenia cewnika. Protokół pooperacyjny polega na stopniowym zwiększaniu objętości dializatu, co pozwala pacjentom osiągnąć pełną dawkę PD do piątego dnia przy jednoczesnym utrzymaniu kontrolowanego ciśnienia otrzewnowego i zminimalizowaniu ryzyka wycieków dializatu. Integrując wizualizację laparoskopową z minimalnie inwazyjną techniką Seldingera, LAST ma potencjał, aby zaoferować lepszą alternatywę dla tradycyjnych metod

Wprowadzenie

Leczenie niewydolności nerek znacznie się rozwinęło w ciągu ostatnich kilku dekad, a dializa otrzewnowa (PD) stała się dobrze ugruntowaną metodą leczenia. PD wykorzystuje błonę otrzewnową jako naturalny filtr do usuwania nadmiaru płynu, korygowania zaburzeń równowagi elektrolitowej i eliminowania toksyn u pacjentów z niewydolnością nerek. Choroba Parkinsona ma kilka zalet, w tym zachowanie resztkowej funkcji nerek, ochronę dostępu naczyniowego i poprawę wyników wczesnej śmiertelności¹. Ponadto choroba Parkinsona zapewnia większą elastyczność w harmonogramach leczenia i jest lepiej tolerowana przez pacjentów z chorobami współistniejącymi sercowo-naczyniowymi², co czyni ją preferowaną opcją dla wielu. W rezultacie, globalne rozpowszechnienie PD nadal rośnie³; jednak powodzenie choroby Parkinsona zależy w dużym stopniu od prawidłowego umieszczenia cewnika do choroby Parkinsona, co ma kluczowe znaczenie dla zapewnienia skutecznej dializy i zminimalizowania powikłań. Tradycyjne metody wprowadzania cewnika do PD, w tym przezskórne, otwarte i laparoskopowe, są szeroko stosowane, ale każda metoda wiąże się z własnymi wyzwaniami. Zarówno otwarte metody chirurgiczne, jak i przezskórne mogą nie być odpowiednie dla pacjentów z historią przebytej operacji jamy brzusznej z powodu zrostów jelitowych. Zrosty te, spowodowane przebytym stanem zapalnym wywołanym zabiegiem chirurgicznym, ograniczają swobodny ruch jelit i zwiększają ryzyko wbicia igły do pustych narządów podczas wprowadzania cewnika PD. Natomiast chirurgia laparoskopowa i technika LAST zapewniają bezpośrednią wizualizację w jamie brzusznej, co pomaga uniknąć penetracji zrostów i stanowi bezpieczniejszą alternatywę dla pacjentów po wcześniejszej operacji jamy brzusznej⁴.

W odpowiedzi na wyzwania związane z wprowadzaniem cewnika do PD opracowaliśmy nowatorskie podejście zwane techniką Seldingera wspomaganą laparoskopowo (LAST). Ta hybrydowa metoda łączy w sobie prostotę i skuteczność techniki Seldingera, pierwotnie opracowanej dla dostępu naczyniowego, z ulepszoną wizualizacją zapewnianą przez laparoskopię. Metoda Seldingera wykorzystuje prowadnik, aby ułatwić precyzyjne umieszczenie cewnika przy minimalnym rozerwaniu tkanek⁵. Integrując pomoc laparoskopową, LAST pozwala na bezpośrednią wizualizację jamy brzusznej, umożliwiając chirurgom poruszanie się po zmianach anatomicznych i unikanie potencjalnych powikłań.

LAST jest szczególnie korzystny dla pacjentów z historią operacji jamy brzusznej, ponieważ wskazówki wizualne pomagają zmniejszyć ryzyko związane ze zrostami i bliznami. Jest to również idealne rozwiązanie dla pacjentów wymagających dializy otrzewnowej w trybie pilnym, ponieważ minimalnie inwazyjny charakter procedury minimalizuje uraz tkanki, umożliwiając pacjentom rozpoczęcie choroby Parkinsona już następnego dnia po operacji. Takie podejście zwiększa bezpieczeństwo i skuteczność wprowadzania cewnika do PD, co czyni go preferowaną opcją w rutynowych i złożonych przypadkach.

Protokół

Technika ta jest zalecana dla pacjentów decydujących się na dializę otrzewnową po wspólnym podejmowaniu decyzji. Wcześniejsza operacja jamy brzusznej nie jest ścisłym przeciwwskazaniem, ponieważ diagnostyczne badanie laparoskopowe może ocenić stan jamy brzusznej przed wprowadzeniem cewnika. Protokół został przeprowadzony zgodnie ze standardami etycznymi ustalonymi przez instytucjonalną komisję etyczną ds. badań klinicznych na ludziach w Szpitalu Ogólnym Weteranów w Tajpej.

1. Przygotowanie przedoperacyjne

1. Przed zabiegiem należy wykonać rutynową lewatywę i profilaktycznie cefazolinę (1 g).
2. Oceń profil krzepnięcia, w szczególności czas zamknięcia funkcji płytek krwi, i skoryguj w razie potrzeby za pomocą krioprecypitatu (6-10 jednostek).
3. Użyć prostego cewnika do dializy otrzewnowej Tenckhoff o długości 42 cm z podwójnym mankietem (patrz Tabela materiałów).
4. Cefazolinę podawać dożylnie jako antybiotyk profilaktyczny.
   UWAGA: W tym protokole procedura wymaga chirurga, pielęgniarki chirurgicznej i anestezjologa. W większości przypadków zwykle stosuje się znieczulenie ogólne ze względu na konieczność wprowadzenia laparoskopowego. Jednak zabieg może być również wykonywany w głębokiej sedacji dożylnej, w zależności od stanu pacjenta i zasobów instytucjonalnych.

2. Projekt nacięcia chirurgicznego

1. Ułóż pacjenta na wznak i zdezynfekuj okolice brzucha.
2. Wykonaj dwa nacięcia o długości 1 cm (ryc. 1).
   1. Nacięcie nadpępkowe: Wykonaj mini-laparotomię, aby uzyskać dostęp do jamy otrzewnej, włóż trokar 10 mm do portu kamery i ustal odmę otrzewnową.
      UWAGA: Możliwe są zarówno obiektywy 0°, jak i 30°, 5 mm lub 10 mm, sztywne lub elastyczne laparoskopy.
   2. Nacięcie wprowadzenia cewnika: Umieść nacięcie powyżej lewego mięśnia prostego, 1 cm wyżej niż głęboki mankiet, umieszczając końcówkę cewnika na spojeniu łonowym.

3. Technika wprowadzania cewnika

1. Otwórz przednią osłonkę w miejscu wprowadzenia cewnika, zabezpieczając ją dwoma szwami statycznymi do wstępnego zamknięcia (ryc. 2A).
2. Wprowadzić cewnik Tenckhoffa metodą Seldingera.
   1. Nakłuć otrzewną skośnie za pomocą igły 16 G w widoku laparoskopowym (ryc. 2B). Zapewnij skrupulatną hemostazę, jeśli wystąpi krwawienie z mięśnia prostego, aby uniknąć zakrzepów wokół cewnika.
   2. Nawlecz prowadnik do jamy otrzewnej i wyjmij igłę wprowadzającą (Rysunek 2C). Przełóż rozszerzacz osłonki wzdłuż prowadnicy (Rysunek 2D).
   3. Wprowadzić cewnik Tenckhoff za pomocą prostego sztyletu, jednocześnie odklejając osłonkę wprowadzającą (Rysunek 2E, F).
      UWAGA: Zapoznaj się z tabelą materiałów , aby zapoznać się z narzędziami używanymi w rozdziale 2.
   4. Wciśnij głęboki mankiet do mięśnia prostego nad otrzewną (ryc. 2G).
   5. Poprowadzić końcówkę cewnika do obszaru miednicy za pomocą sztyftu w polu widzenia laparoskopowego (ryc. 2H).
   6. Zamknij przednią osłonkę za pomocą wstępnie założonych szwów (ryc. 2I).
3. Przetestuj funkcję cewnika, wprowadzając dializat PD i odprowadzając go, aby zapewnić prawidłowe umiejscowienie i funkcjonowanie, gdy pacjent nadal znajduje się na stole operacyjnym (ryc. 2J).

4. Wyjdź z projektu witryny

1. Zaprojektuj miejsce wyjścia z boku i poniżej miejsca wprowadzenia, tworząc kieszeń podskórną, aby umożliwić zakrzywienie cewnika w górę (ryc. 3A).
2. Przeciągnij cewnik przez miejsce wyjścia za pomocą trokaru skórnego, upewniając się, że powierzchowny mankiet znajduje się co najmniej 2 cm od miejsca wyjścia (Rysunek 3B).
   UWAGA: Unikaj umieszczania miejsca wyjścia w pobliżu obszaru podżebrowego lub przedniego górnego kręgosłupa biodrowego, aby zapobiec niedrożności podczas siedzenia. Unikaj ustawiania miejsca wyjścia zbyt bokiem, aby ułatwić użytkowanie.
3. Zamknij nacięcia chirurgiczne zgodnie z rutynową praktyką (ryc. 3C).

Wyniki

Wyniki chirurgiczne
Wdrożenie laparoskopowej techniki Seldingera (LAST; Dodatkowe wideo 1) w przypadku wprowadzenia cewnika PD skutkowało wysokim wskaźnikiem sukcesu, przy ogólnym wskaźniku powodzenia umieszczenia cewnika wynoszącym 99% podczas ostatniej obserwacji. Spośród kohorty 200 nowych pacjentów z chorobą Parkinsona w naszym szpitalu, jedna szósta miała historię wcześniejszych operacji jamy brzusznej. Spośród tych pacjentów tylko jeden przypadek (0,5%) wymagał reoperacji z powodu owijania omy 2 dni po operacji, co udało się rozwiązać w procedurze kontrolnej. Powikłania były minimalne, przy czym 30-dniowe powikłania infekcyjne (złożone z zakażenia miejsca wyjścia, zapalenia otrzewnej i zakażenia tunelowego) wystąpiły u 2,9% pacjentów. Wskaźniki zakażeń długoterminowych obejmowały wskaźnik zakażeń w miejscu wyjścia wynoszący 0,6 infekcji na 100 pacjentomiesięcy i wskaźnik zapalenia otrzewnej wynoszący 1,4 na 100 pacjentomiesięcy. Szczegółowe informacje na temat wyników operacji przedstawiono w Tabeli 1. W ciągu 3-letniej obserwacji 18 pacjentów zmarło, a 54 wymagało usunięcia cewnika z powodu infekcji tunelowych, ciężkiego zapalenia otrzewnej lub przejścia na hemodializę. Wśród nich 22 osoby miały infekcje tunelowe i przeszły jednoczesne usunięcie i ponowne wprowadzenie cewnika, co pozwoliło im kontynuować dializę otrzewnową bez przerwy.

Protokół pooperacyjnego przebywania PD
Pacjenci, którzy przechodzą LAST, mogą rozpocząć dializę otrzewnową następnego dnia po wprowadzeniu cewnika. Zgodnie z protokołem podaje się 500 ml dializatu PD na 5-6 wymian w pierwszej dobie . Objętość zwiększa się następnie do 800 ml drugiego dnia, 1000 ml trzeciego dnia i 1200 ml czwartego dnia. Ten stopniowy wzrost objętości ciała PD pomaga utrzymać ciśnienie otrzewnowe w bezpiecznych granicach i zmniejsza ryzyko wycieku dializatu. W związku z tym pacjenci osiągają pełną dawkę leczenia PD do piątego dnia.

Rycina 1: Projekt nacięcia chirurgicznego. Kliknij tutaj, aby zobaczyć większą wersję tego rysunku.

Rycina 2: Etapy wprowadzania cewnika. (A) Otwórz przednią osłonkę i umieść dwa szwy do wstępnego zamknięcia. (B-F) Wprowadzić cewnik Tenckhoffa metodą Seldingera. (G) Umieść głęboki mankiet w warstwie mięśnia prostego. (H) Poprowadź końcówkę cewnika za pomocą sztyftu do obszaru miednicy pod wizualizacją laparoskopową. (I) Zamknąć przednią osłonkę. (J) Przetestuj funkcjonalność cewnika. Kliknij tutaj, aby zobaczyć większą wersję tego rysunku.

Rysunek 3: Projekt miejsca wyjścia. (A) Ustawić cewnik tak, aby wygiął się w górę, przy czym miejsce wyjścia jest zaprojektowane z boku i niżej niż miejsce wprowadzenia. (B) Użyj trokaru do przeciągnięcia cewnika, upewniając się, że powierzchowny mankiet znajduje się co najmniej 2 cm od miejsca wyjścia. (C) Zakończ wszystkie procedury i potwierdź umieszczenie cewnika. Kliknij tutaj, aby zobaczyć większą wersję tego rysunku.

Powikłań		n = 208 (%)
Komplikacje techniczne	Migracja końcówek	2 (1.0%)
	Załamanie cewnika	0 (0%)
	Wyciek	8 (3.8%)
	Wyjdź z witryny sączącej się	10 (4.8%)
	Krwiak podskórny	2 (1.0%)
Wczesne powikłanie infekcyjne (w ciągu 30 dni)	Infekcja witryny wyjściowej	2 (0.1%)
	Zapalenie otrzewnej	6 (2.8%)
	Zakażenie tunelu	0 (0%)
Późne powikłania (wystąpiły 30 dni po zabiegu)	Zakażenie w miejscu wyjścia (na 100 pacjentów-miesiąc)	0.6
	Zapalenie otrzewnej (na 100 pacjentów-miesiąc)	1.4
	Zakażenie tunelem (na 100 pacjentów-miesiąc)	0.07
Owijanie omentalne		3 (1.4%)

Tabela 1: Wynik chirurgiczny LAST dla wprowadzenia cewnika PD.

Dodatkowe wideo 1: Częściowy film z LAST. Kliknij tutaj, aby pobrać ten film.

Dyskusja

Wprowadzenie LAST do zakładania cewnika do PD stanowi znaczący postęp w leczeniu pacjentów z niewydolnością nerek. To hybrydowe podejście łączy wizualizację laparoskopową z minimalnie inwazyjną techniką Seldingera, stanowiąc atrakcyjną alternatywę dla tradycyjnych metod zakładania cewników⁶.

W kontekście wprowadzania cewnika do PD, przezskórna technika Seldingera pozwala pacjentom rozpocząć leczenie w ciągu 24 godzin bez zwiększonego ryzyka wycieku dializatu. Jednak jego główną wadą jest brak monitorowania wizualnego, co sprawia, że nie nadaje się dla pacjentów z przebytymi operacjami jamy brzusznej lub zrostami ^7,8,9. Natomiast wprowadzenie laparoskopowe jest preferowane ze względu na pełną wizualizację jamy otrzewnej, co pozwala na bezpieczniejsze i dokładniejsze umieszczenie cewnika. Chociaż założenie laparoskopowe wymaga dwutygodniowego okresu oczekiwania przed rozpoczęciem leczenia, zyskało powszechną akceptację ze względu na korzystne wyniki 10,11,12. Metoda LAST łączy w sobie zalety obu technik. Pacjenci, którzy przechodzą LAST, mogą rozpocząć PD następnego dnia po zabiegu; ta szybka inicjacja jest szczególnie istotna dla pacjentów wymagających pilnego rozpoczęcia PD¹³.

Ponadto LAST wiąże się z mniejszą częstością występowania powikłań chirurgicznych, takich jak zakażenia miejsca wyjścia i zapalenie otrzewnej, niż tradycyjna metoda laparoskopowa⁶. Zmniejszone wskaźniki powikłań przypisuje się minimalnemu urazowi tkanki związanemu z techniką Seldingera, zachowując integralność błony otrzewnej i otaczających struktur. LAST oferuje również znaczne korzyści w zakresie efektywności kosztowej i wykorzystania zasobów. Skracając czas hospitalizacji i zmniejszając ogólne wydatki medyczne, LAST zmniejsza obciążenie finansowe systemów opieki zdrowotnej⁶.

LAST reprezentuje innowacyjne podejście do wprowadzania cewnika do PD, które wykorzystuje podstawową laparoskopię, co czyni go atrakcyjną opcją dla placówek opieki zdrowotnej. Jedną z kluczowych zalet LAST jest to, że nie wymaga od szpitali inwestowania w drogi, specjalistyczny sprzęt, taki jak peritoneoskop Y-TEC¹⁴. Natomiast LAST może być wdrażany przy użyciu łatwo dostępnych narzędzi laparoskopowych, co pozwala szpitalom zapewnić wysokiej jakości opiekę bez ponoszenia nadmiernych kosztów. Ta przystępność cenowa sprawia, że LAST jest wykonalną opcją dla szerokiego zakresu placówek opieki zdrowotnej, od dużych akademickich centrów medycznych po mniejsze szpitale. Co więcej, krzywa uczenia się związana z LAST jest stosunkowo krótka. Technika ta obejmuje podstawowe zasady laparoskopii, umożliwiając chirurgom szybkie zdobycie biegłości bez konieczności intensywnego dodatkowego szkolenia. Koncentrując się na prostocie i skuteczności, LAST umożliwia chirurgom wykonywanie wprowadzania cewników z większym bezpieczeństwem i dokładnością. Połączenie efektywności kosztowej i łatwości uczenia się gwarantuje, że LAST może być powszechnie stosowany, co ostatecznie poprawia wyniki leczenia pacjentów. Minimalizując czas między wprowadzeniem cewnika a rozpoczęciem dializy, LAST pozwala na płynniejsze przejście dla pacjentów, szczególnie tych wymagających pilnej opieki. Ponadto technika ta może być szczególnie korzystna dla pacjentów, którzy wymagają usunięcia starego cewnika z powodu infekcji tunelowej, ponieważ pozwala na jednoczesne wprowadzenie nowego cewnika PD po przeciwnej stronie brzucha.

Pomimo swoich zalet, LAST ma ograniczenia, związane przede wszystkim z dostępnością sprzętu laparoskopowego oraz wymaganej do zabiegu osłonki peelingującej. Czynniki te mogą utrudniać powszechne przyjęcie w niektórych placówkach opieki zdrowotnej, podkreślając potrzebę dostępu do niezbędnych narzędzi i przeszkolonego personelu. Ponadto, ponieważ w procedurze wykorzystuje się tylko jedną kamerę bez dodatkowych portów lub kleszczy, możliwość zewnętrzizowania sieci i wykonania omentektomii jest ograniczona. W związku z tym omentektomia nie jest rutynowo wykonywana w LAST.

Podsumowując, LAST jest znaczącym postępem we wprowadzaniu cewnika PD u pacjentów z niewydolnością nerek. Integrując wizualizację laparoskopową z minimalnie inwazyjną techniką Seldingera, LAST ma potencjał, aby zaoferować lepszą alternatywę dla tradycyjnych metod.

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule

Nazwa	Firma	Numer katalogowy	Komentarze
Cewnik otrzewnowy Argyle Tenckhoff	Wirus Covidien	8810888003	Prosty, 42 cm, 2 mankiety
Głęboki dostęp do bezpieczeństwa Introcan	B. Brauna	N/A	Rozmiar: 16 g
Zestaw wprowadzający Pull Apart do wprowadzania cewników i przewodów stymulacyjnych	Wirus Covidien	8815544010	rozmiar: 16Fr