W tym miejscu przedstawiamy protokół wykonywania techniki Seldingera wspomaganej laparoskopowo (LAST) do wprowadzania cewnika do dializy otrzewnowej (PD), podkreślając połączenie minimalnej inwazyjności metody Seldingera z ulepszoną wizualizacją laparoskopii.
Artykuł metodologiczny
Laparoskopowa technika Seldingera do wprowadzania cewnika do dializy otrzewnowej
W tym artykule
Podsumowanie
Streszczenie
Leczenie niewydolności nerek znacznie się rozwinęło, a dializa otrzewnowa (PD) stała się niezawodną opcją leczenia, która wykorzystuje błonę otrzewnową do usuwania nadmiaru płynów i toksyn. Choroba Parkinsona wykazała szczególne korzyści na początkowych etapach leczenia, potencjalnie prowadząc do lepszych wyników w porównaniu z hemodializą. Pomyślne PD zależy jednak w dużej mierze od prawidłowego umieszczenia cewnika PD. W pracy przedstawiono protokół wykonywania laparoskopowej techniki Seldingera (LAST) do wprowadzania cewnika do dializy otrzewnowej, podkreślając połączenie minimalnej inwazyjności metody Seldingera z ulepszoną wizualizacją laparoskopii. LAST umożliwia precyzyjne umieszczenie cewnika, dzięki czemu jest szczególnie odpowiedni dla pacjentów po wcześniejszej operacji jamy brzusznej lub wymagających pilnego rozpoczęcia choroby Parkinsona. Technika ta umożliwia pacjentom zainicjowanie PD w ciągu jednego dnia od wprowadzenia cewnika. Protokół pooperacyjny polega na stopniowym zwiększaniu objętości dializatu, co pozwala pacjentom osiągnąć pełną dawkę PD do piątego dnia przy jednoczesnym utrzymaniu kontrolowanego ciśnienia otrzewnowego i zminimalizowaniu ryzyka wycieków dializatu. Integrując wizualizację laparoskopową z minimalnie inwazyjną techniką Seldingera, LAST ma potencjał, aby zaoferować lepszą alternatywę dla tradycyjnych metod
Wprowadzenie
Leczenie niewydolności nerek znacznie się rozwinęło w ciągu ostatnich kilku dekad, a dializa otrzewnowa (PD) stała się dobrze ugruntowaną metodą leczenia. PD wykorzystuje błonę otrzewnową jako naturalny filtr do usuwania nadmiaru płynu, korygowania zaburzeń równowagi elektrolitowej i eliminowania toksyn u pacjentów z niewydolnością nerek. Choroba Parkinsona ma kilka zalet, w tym zachowanie resztkowej funkcji nerek, ochronę dostępu naczyniowego i poprawę wyników wczesnej śmiertelności1. Ponadto choroba Parkinsona zapewnia większą elastyczność w harmonogramach leczenia i jest lepiej tolerowana przez pacjentów z chorobami współistniejącymi sercowo-naczyniowymi2, co czyni ją preferowaną opcją dla wielu. W rezultacie, globalne rozpowszechnienie PD nadal rośnie3; jednak powodzenie choroby Parkinsona zależy w dużym stopniu od prawidłowego umieszczenia cewnika do choroby Parkinsona, co ma kluczowe znaczenie dla zapewnienia skutecznej dializy i zminimalizowania powikłań. Tradycyjne metody wprowadzania cewnika do PD, w tym przezskórne, otwarte i laparoskopowe, są szeroko stosowane, ale każda metoda wiąże się z własnymi wyzwaniami. Zarówno otwarte metody chirurgiczne, jak i przezskórne mogą nie być odpowiednie dla pacjentów z historią przebytej operacji jamy brzusznej z powodu zrostów jelitowych. Zrosty te, spowodowane przebytym stanem zapalnym wywołanym zabiegiem chirurgicznym, ograniczają swobodny ruch jelit i zwiększają ryzyko wbicia igły do pustych narządów podczas wprowadzania cewnika PD. Natomiast chirurgia laparoskopowa i technika LAST zapewniają bezpośrednią wizualizację w jamie brzusznej, co pomaga uniknąć penetracji zrostów i stanowi bezpieczniejszą alternatywę dla pacjentów po wcześniejszej operacji jamy brzusznej4.
W odpowiedzi na wyzwania związane z wprowadzaniem cewnika do PD opracowaliśmy nowatorskie podejście zwane techniką Seldingera wspomaganą laparoskopowo (LAST). Ta hybrydowa metoda łączy w sobie prostotę i skuteczność techniki Seldingera, pierwotnie opracowanej dla dostępu naczyniowego, z ulepszoną wizualizacją zapewnianą przez laparoskopię. Metoda Seldingera wykorzystuje prowadnik, aby ułatwić precyzyjne umieszczenie cewnika przy minimalnym rozerwaniu tkanek5. Integrując pomoc laparoskopową, LAST pozwala na bezpośrednią wizualizację jamy brzusznej, umożliwiając chirurgom poruszanie się po zmianach anatomicznych i unikanie potencjalnych powikłań.
LAST jest szczególnie korzystny dla pacjentów z historią operacji jamy brzusznej, ponieważ wskazówki wizualne pomagają zmniejszyć ryzyko związane ze zrostami i bliznami. Jest to również idealne rozwiązanie dla pacjentów wymagających dializy otrzewnowej w trybie pilnym, ponieważ minimalnie inwazyjny charakter procedury minimalizuje uraz tkanki, umożliwiając pacjentom rozpoczęcie choroby Parkinsona już następnego dnia po operacji. Takie podejście zwiększa bezpieczeństwo i skuteczność wprowadzania cewnika do PD, co czyni go preferowaną opcją w rutynowych i złożonych przypadkach.
Protokół
Technika ta jest zalecana dla pacjentów decydujących się na dializę otrzewnową po wspólnym podejmowaniu decyzji. Wcześniejsza operacja jamy brzusznej nie jest ścisłym przeciwwskazaniem, ponieważ diagnostyczne badanie laparoskopowe może ocenić stan jamy brzusznej przed wprowadzeniem cewnika. Protokół został przeprowadzony zgodnie ze standardami etycznymi ustalonymi przez instytucjonalną komisję etyczną ds. badań klinicznych na ludziach w Szpitalu Ogólnym Weteranów w Tajpej.
1. Przygotowanie przedoperacyjne
- Przed zabiegiem należy wykonać rutynową lewatywę i profilaktycznie cefazolinę (1 g).
- Oceń profil krzepnięcia, w szczególności czas zamknięcia funkcji płytek krwi, i skoryguj w razie potrzeby za pomocą krioprecypitatu (6-10 jednostek).
- Użyć prostego cewnika do dializy otrzewnowej Tenckhoff o długości 42 cm z podwójnym mankietem (patrz Tabela materiałów).
- Cefazolinę podawać dożylnie jako antybiotyk profilaktyczny.
UWAGA: W tym protokole procedura wymaga chirurga, pielęgniarki chirurgicznej i anestezjologa. W większości przypadków zwykle stosuje się znieczulenie ogólne ze względu na konieczność wprowadzenia laparoskopowego. Jednak zabieg może być również wykonywany w głębokiej sedacji dożylnej, w zależności od stanu pacjenta i zasobów instytucjonalnych.
2. Projekt nacięcia chirurgicznego
- Ułóż pacjenta na wznak i zdezynfekuj okolice brzucha.
- Wykonaj dwa nacięcia o długości 1 cm (ryc. 1).
- Nacięcie nadpępkowe: Wykonaj mini-laparotomię, aby uzyskać dostęp do jamy otrzewnej, włóż trokar 10 mm do portu kamery i ustal odmę otrzewnową.
UWAGA: Możliwe są zarówno obiektywy 0°, jak i 30°, 5 mm lub 10 mm, sztywne lub elastyczne laparoskopy. - Nacięcie wprowadzenia cewnika: Umieść nacięcie powyżej lewego mięśnia prostego, 1 cm wyżej niż głęboki mankiet, umieszczając końcówkę cewnika na spojeniu łonowym.
- Nacięcie nadpępkowe: Wykonaj mini-laparotomię, aby uzyskać dostęp do jamy otrzewnej, włóż trokar 10 mm do portu kamery i ustal odmę otrzewnową.
3. Technika wprowadzania cewnika
- Otwórz przednią osłonkę w miejscu wprowadzenia cewnika, zabezpieczając ją dwoma szwami statycznymi do wstępnego zamknięcia (ryc. 2A).
- Wprowadzić cewnik Tenckhoffa metodą Seldingera.
- Nakłuć otrzewną skośnie za pomocą igły 16 G w widoku laparoskopowym (ryc. 2B). Zapewnij skrupulatną hemostazę, jeśli wystąpi krwawienie z mięśnia prostego, aby uniknąć zakrzepów wokół cewnika.
- Nawlecz prowadnik do jamy otrzewnej i wyjmij igłę wprowadzającą (Rysunek 2C). Przełóż rozszerzacz osłonki wzdłuż prowadnicy (Rysunek 2D).
- Wprowadzić cewnik Tenckhoff za pomocą prostego sztyletu, jednocześnie odklejając osłonkę wprowadzającą (Rysunek 2E, F).
UWAGA: Zapoznaj się z tabelą materiałów , aby zapoznać się z narzędziami używanymi w rozdziale 2. - Wciśnij głęboki mankiet do mięśnia prostego nad otrzewną (ryc. 2G).
- Poprowadzić końcówkę cewnika do obszaru miednicy za pomocą sztyftu w polu widzenia laparoskopowego (ryc. 2H).
- Zamknij przednią osłonkę za pomocą wstępnie założonych szwów (ryc. 2I).
- Przetestuj funkcję cewnika, wprowadzając dializat PD i odprowadzając go, aby zapewnić prawidłowe umiejscowienie i funkcjonowanie, gdy pacjent nadal znajduje się na stole operacyjnym (ryc. 2J).
4. Wyjdź z projektu witryny
- Zaprojektuj miejsce wyjścia z boku i poniżej miejsca wprowadzenia, tworząc kieszeń podskórną, aby umożliwić zakrzywienie cewnika w górę (ryc. 3A).
- Przeciągnij cewnik przez miejsce wyjścia za pomocą trokaru skórnego, upewniając się, że powierzchowny mankiet znajduje się co najmniej 2 cm od miejsca wyjścia (Rysunek 3B).
UWAGA: Unikaj umieszczania miejsca wyjścia w pobliżu obszaru podżebrowego lub przedniego górnego kręgosłupa biodrowego, aby zapobiec niedrożności podczas siedzenia. Unikaj ustawiania miejsca wyjścia zbyt bokiem, aby ułatwić użytkowanie. - Zamknij nacięcia chirurgiczne zgodnie z rutynową praktyką (ryc. 3C).
Wyniki
Wyniki chirurgiczne
Zastosowanie techniki Seldingera wspomaganej laparoskopowo (LAST; Supplementary Video 1) do wprowadzania cewników do PD zaowocowało wysokim wskaźnikiem sukcesu, przy czym całkowita skuteczność umieszczenia cewników wyniosła 99% podczas ostatniej wizyty kontrolnej. W kohorcie 200 nowych pacjentów z PD w naszym szpitalu u jednej szóstej w wywiadzie występowały wcześniejsze operacje w obrębie jamy brzusznej. Spośród tych pacjentów tylko w jednym przypadku (0,5%) konieczna była reoperacja z powodu owinięcia cewnika przez sieciówkę 2 dni po zabiegu, co zostało pomyślnie rozwiązane w procedurze uzupełniającej. Powikłania były minimalne, a 30-dniowe powikłania infekcyjne (złożony wskaźnik obejmujący zakażenie miejsca wyjścia cewnika, zapalenie otrzewnej i zakażenie tunelu) wystąpiły u 2,9% pacjentów. Długoterminowe wskaźniki infekcji obejmowały częstość zakażeń miejsca wyjścia cewnika na poziomie 0,6 infekcji na 100 miesięcy pacjentomian oraz częstość zapalenia otrzewnej na poziomie 1,4 na 100 miesięcy pacjentomian. Szczegóły wyników chirurgicznych podsumowano w Table 1. W ciągu 3-letniej obserwacji zmarło 18 pacjentów, a u 54 konieczne było usunięcie cewnika z powodu zakażeń tunelu, ciężkiego zapalenia otrzewnej lub przejścia na hemodializę. Wśród nich 22 pacjentów miało zakażenia tunelu i przeszło jednoczesne usunięcie i ponowne wprowadzenie cewnika, co pozwoliło im na nieprzerwaną kontynuację dializy otrzewnowej.
Protokół czasu przebywania dializatu w dializie otrzewnowej po operacji
Pacjenci poddani procedurze LAST mogą rozpocząć dializę otrzewnową dzień po wprowadzeniu cewnika. Zgodnie z protokołem, pierwszego dnia podaje się 500 mL dializatu w 5-6 wymianach. Następnie objętość jest zwiększana do 800 mL w drugim dniu, 1 000 mL w trzecim oraz 1 200 mL w czwartym dniu. Stopniowe zwiększanie objętości dializatu pomaga utrzymać ciśnienie w jamie otrzewnej w bezpiecznych granicach i zmniejsza ryzyko wycieku dializatu. W konsekwencji pacjenci osiągają pełną dawkę leczenia dializą otrzewnową do piątego dnia.
Rycina 1: Projekt nacięcia chirurgicznego. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.
Rysunek 2: Etapy wprowadzania cewnika. (A) Otwarcie powięzi przedniej i założenie dwóch szwów do późniejszego zamknięcia. (B-F) Wprowadzenie cewnika Tenckhoffa metodą Seldingera. (G) Umieszczenie głębokiego mankietu w warstwie mięśnia prostego brzucha. (H) Prowadzenie końcówki cewnika za pomocą k guide’a (styletu) do obszaru miednicy pod kontrolą laparoskopową. (I) Zamknięcie powięzi przedniej. (J) Test funkcjonalności cewnika. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tego rysunku.
Rycina 3: Projekt miejsca wyjścia. (A) Ustawić cewnik tak, aby wyginał się ku górze, z miejscem wyjścia zaprojektowanym bocznie i niżej niż miejsce wprowadzenia. (B) Użyć trokara skórnego do przeciągnięcia cewnika, upewniając się, że mankiet powierzchowny znajduje się co najmniej 2 cm od miejsca wyjścia. (C) Zakończyć wszystkie procedury i potwierdzić ułożenie cewnika. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.
| Powikłania | n = 208 (%) | |
| Komplikacje techniczne | Migracja końcówki | 2 (1.0%) |
| Zagięcie cewnika | 0 (0%) | |
| Wyciek | 8 (3.8%) | |
| Przesiąkanie w miejscu wprowadzenia drenu | 10 (4.8%) | |
| Krwiak podskórny | 2 (1.0%) | |
| Wczesne powikłania infekcyjne (do 30 dni) | Zakażenie w miejscu wprowadzenia cewnika | 2 (0.1%) |
| Zapalenie otrzewnej | 6 (2.8%) | |
| Zakażenie tunelu | 0 (0%) | |
| Powikłania późne (występujące 30 dni po operacji) | Zakażenie w miejscu wyjścia cewnika (na 100 osobomiesięcy) | 0.6 |
| Zapalenie otrzewnej (na 100 pacjentomiesięcy) | 1.4 | |
| Zakażenie tunelu (na 100 osobomiesięcy pacjentów) | 0.07 | |
| Owinięcie siecią treściową | 3 (1.4%) | |
Tabela 1: Wynik chirurgiczny LAST przy wprowadzaniu cewnika PD.
Wideo uzupełniające 1: Fragment filmu z badania LAST. Kliknij tutaj, aby pobrać ten film.
Dyskusja
Wprowadzenie LAST do zakładania cewnika do PD stanowi znaczący postęp w leczeniu pacjentów z niewydolnością nerek. To hybrydowe podejście łączy wizualizację laparoskopową z minimalnie inwazyjną techniką Seldingera, stanowiąc atrakcyjną alternatywę dla tradycyjnych metod zakładania cewników6.
W kontekście wprowadzania cewnika do PD, przezskórna technika Seldingera pozwala pacjentom rozpocząć leczenie w ciągu 24 godzin bez zwiększonego ryzyka wycieku dializatu. Jednak jego główną wadą jest brak monitorowania wizualnego, co sprawia, że nie nadaje się dla pacjentów z przebytymi operacjami jamy brzusznej lub zrostami 7,8,9. Natomiast wprowadzenie laparoskopowe jest preferowane ze względu na pełną wizualizację jamy otrzewnej, co pozwala na bezpieczniejsze i dokładniejsze umieszczenie cewnika. Chociaż założenie laparoskopowe wymaga dwutygodniowego okresu oczekiwania przed rozpoczęciem leczenia, zyskało powszechną akceptację ze względu na korzystne wyniki 10,11,12. Metoda LAST łączy w sobie zalety obu technik. Pacjenci, którzy przechodzą LAST, mogą rozpocząć PD następnego dnia po zabiegu; ta szybka inicjacja jest szczególnie istotna dla pacjentów wymagających pilnego rozpoczęcia PD13.
Ponadto LAST wiąże się z mniejszą częstością występowania powikłań chirurgicznych, takich jak zakażenia miejsca wyjścia i zapalenie otrzewnej, niż tradycyjna metoda laparoskopowa6. Zmniejszone wskaźniki powikłań przypisuje się minimalnemu urazowi tkanki związanemu z techniką Seldingera, zachowując integralność błony otrzewnej i otaczających struktur. LAST oferuje również znaczne korzyści w zakresie efektywności kosztowej i wykorzystania zasobów. Skracając czas hospitalizacji i zmniejszając ogólne wydatki medyczne, LAST zmniejsza obciążenie finansowe systemów opieki zdrowotnej6.
LAST reprezentuje innowacyjne podejście do wprowadzania cewnika do PD, które wykorzystuje podstawową laparoskopię, co czyni go atrakcyjną opcją dla placówek opieki zdrowotnej. Jedną z kluczowych zalet LAST jest to, że nie wymaga od szpitali inwestowania w drogi, specjalistyczny sprzęt, taki jak peritoneoskop Y-TEC14. Natomiast LAST może być wdrażany przy użyciu łatwo dostępnych narzędzi laparoskopowych, co pozwala szpitalom zapewnić wysokiej jakości opiekę bez ponoszenia nadmiernych kosztów. Ta przystępność cenowa sprawia, że LAST jest wykonalną opcją dla szerokiego zakresu placówek opieki zdrowotnej, od dużych akademickich centrów medycznych po mniejsze szpitale. Co więcej, krzywa uczenia się związana z LAST jest stosunkowo krótka. Technika ta obejmuje podstawowe zasady laparoskopii, umożliwiając chirurgom szybkie zdobycie biegłości bez konieczności intensywnego dodatkowego szkolenia. Koncentrując się na prostocie i skuteczności, LAST umożliwia chirurgom wykonywanie wprowadzania cewników z większym bezpieczeństwem i dokładnością. Połączenie efektywności kosztowej i łatwości uczenia się gwarantuje, że LAST może być powszechnie stosowany, co ostatecznie poprawia wyniki leczenia pacjentów. Minimalizując czas między wprowadzeniem cewnika a rozpoczęciem dializy, LAST pozwala na płynniejsze przejście dla pacjentów, szczególnie tych wymagających pilnej opieki. Ponadto technika ta może być szczególnie korzystna dla pacjentów, którzy wymagają usunięcia starego cewnika z powodu infekcji tunelowej, ponieważ pozwala na jednoczesne wprowadzenie nowego cewnika PD po przeciwnej stronie brzucha.
Pomimo swoich zalet, LAST ma ograniczenia, związane przede wszystkim z dostępnością sprzętu laparoskopowego oraz wymaganej do zabiegu osłonki peelingującej. Czynniki te mogą utrudniać powszechne przyjęcie w niektórych placówkach opieki zdrowotnej, podkreślając potrzebę dostępu do niezbędnych narzędzi i przeszkolonego personelu. Ponadto, ponieważ w procedurze wykorzystuje się tylko jedną kamerę bez dodatkowych portów lub kleszczy, możliwość zewnętrzizowania sieci i wykonania omentektomii jest ograniczona. W związku z tym omentektomia nie jest rutynowo wykonywana w LAST.
Podsumowując, LAST jest znaczącym postępem we wprowadzaniu cewnika PD u pacjentów z niewydolnością nerek. Integrując wizualizację laparoskopową z minimalnie inwazyjną techniką Seldingera, LAST ma potencjał, aby zaoferować lepszą alternatywę dla tradycyjnych metod.
Oświadczenia
Autorzy nie mają nic do ujawnienia.
Podziękowania
Prace te były wspierane przez grant Tajwańskiej Narodowej Rady Nauki i Technologii 113-2314-B-075 -075 -MY3 oraz przez Fundację Edukacyjną Y.L. Lin Huang Tai.
Materiały
| Nazwa | Firma | Numer katalogowy | Komentarze |
|---|---|---|---|
| Cewnik otrzewnowy Argyle Tenckhoff | Wirus Covidien | 8810888003 | Prosty, 42 cm, 2 mankiety |
| Głęboki dostęp do bezpieczeństwa Introcan | B. Brauna | N/A | Rozmiar: 16 g |
| Zestaw wprowadzający Pull Apart do wprowadzania cewników i przewodów stymulacyjnych | Wirus Covidien | 8815544010 | rozmiar: 16Fr |
Bibliografia
- Marron, B., Remon, C., Perez-Fontan, M., Quiros, P., Ortiz, A. Benefits of preserving residual renal function in peritoneal dialysis. Kidney Int Suppl. 108, S42-S51 (2008).
- Teitelbaum, I. Peritoneal dialysis. N Engl J Med. 385 (19), 1786-1795 (2021).
- Auguste, B. L., Bargman, J. M. Peritoneal dialysis prescription and adequacy in clinical practice: Core curriculum 2023. Am J Kidney Dis. 81 (1), 100-109 (2023).
- Briggs, V. R., et al. Catheter insertion techniques for improving catheter function and clinical outcomes in peritoneal dialysis patients. Cochrane Database Syst Rev. 2 (2), CD012478(2023).
- Hafiani, H., Charif Saibari, R., Morsad, N., Rami, A. Sven Ivar Seldinger (1921-1998): The founding father of interventional radiology. Cureus. 16 (5), e60397(2024).
- Li, S. Y., et al. Hybrid method for peritoneal dialysis catheter insertion: A new technique for improved outcomes and reduced costs. Am J Nephrol. 54 (7-8), 349-358 (2023).
- Kim, J. H., et al. Percutaneous peritoneal dialysis catheter implantation with no break-in period: A viable option for patients requiring unplanned urgent-start peritoneal dialysis. Kidney Res Clin Pract. 39 (3), 365-372 (2020).
- Xie, D., et al. Percutaneous insertion of peritoneal dialysis catheter is a safe and effective technique irrespective of BMI. BMC Nephrol. 21 (1), 199(2020).
- Jo, Y. I., Shin, S. K., Lee, J. H., Song, J. O., Park, J. H. Immediate initiation of CAPD following percutaneous catheter placement without break-in procedure. Perit Dial Int. 27 (2), 179-183 (2007).
- Haggerty, S., et al. Guidelines for laparoscopic peritoneal dialysis access surgery. Surg Endosc. 28 (11), 3016-3045 (2014).
- Sun, M. L., et al. Randomized controlled trials for comparison of laparoscopic versus conventional open catheter placement in peritoneal dialysis patients: a meta-analysis. BMC Nephrol. 21 (1), 60(2020).
- Hagen, S. M., Lafranca, J. A., Steyerberg, E. W., IJzermans, J. N. M., Dor, F. J. M. F. Laparoscopic versus open peritoneal dialysis catheter insertion: a meta-analysis. PLoS One. 8 (2), e56351(2013).
- Rajora, N., Shastri, S., Pirwani, G., Saxena, R. How To build a successful urgent-start peritoneal dialysis program. Kidney360. 1 (10), 1165-1177 (2020).
- Al Azzi, Y., Zeldis, E., Nadkarni, G. N., Schanzer, H., Uribarri, J. Outcomes of dialysis catheters placed by the Y-TEC peritoneoscopic technique: a single-center surgical experience. Clin Kidney J. 9 (1), 158-161 (2016).
Przedruki i uprawnienia
