Subskrypcja JoVE jest wymagana do oglądania tego materiału. Zaloguj się lub rozpocznij bezpłatny okres próbny.

Artykuł metodologiczny

Laparoskopowa anatomiczna hepatektomia z wykorzystaniem podejścia Takasakiego i nawigacji za pomocą zielonej fluorescencji indocyjaniny

1.4K wyświetleń

⸱

DOI:

10.3791/67989

⸱

16 maja 2025

1Department of Hepatic Surgery and Liver Transplantation Center, The Third Affiliated Hospital of Sun Yat-Sen University

W tym artykule

Podsumowanie

Tutaj prezentujemy protokół laparoskopowej anatomicznej hepatektomii z wykorzystaniem podejścia Takasakiego i nawigacji za pomocą zielonej fluorescencji indocyjaniny w resekcji S4/5/7/8.

Streszczenie

Laparoskopowa anatomiczna resekcja wątroby jest standardowym sposobem leczenia raka wątroby. Resekcja segmentowa S4/5/7/8 jest złożona i brakuje w niej ustandaryzowanych procedur, co prowadzi do częstych powikłań. Innowacyjne techniki mają zasadnicze znaczenie dla poprawy bezpieczeństwa i wyników. U 45-letniego mężczyzny z wirusowym zapaleniem wątroby typu B, czynnością wątroby klasy A Childa-Pugh, wynikiem 0 i poziomem alfa-fetoproteiny (AFP) 198,3 ng/ml zdiagnozowano masę 4 cm × 5 cm × 5 cm w S4/7/8, co wskazuje na pierwotnego raka wątrobowokomórkowego (HCC), ściśle związanego ze środkową i prawą żyłą wątrobową (BCLC A). 15-minutowy wskaźnik retencji zieleni indocyjaninowej (ICG) wynosił 7,8%. Standardowa objętość wątroby (SLV) wynosiła 1073 ml, a rzeczywista objętość wątroby wynosiła 1345 ml. Wykonaliśmy laparoskopową resekcję segmentów S4/5/8 i częściową S7, resekcję żyły wątrobowej środkowej (MHV) przy zachowaniu prawej żyły wątrobowej (RHV), ponieważ MHV była tak zamknięta z guzem. Przyszła resztka wątroby (FLR) wynosiła 590 ml, przy stosunku FLR/SLV wynoszącym 55%. W zabiegu chirurgicznym wykorzystano podejście Takasakiego do zablokowania prawej przedniej szypułki wątroby i barwienia fluorescencyjnego w celu zidentyfikowania linii przecięcia. Operacja trwała 205 minut, a szacowana utrata krwi wyniosła 150 ml. Pacjent nie doświadczył żadnych powikłań pooperacyjnych i został wypisany do domu w szóstej dbie. Badanie histopatologiczne potwierdziło raka wątrobowokomórkowego z wyraźnymi brzegami resekcji. Podejście Takasaki, w połączeniu z nawigacją fluorescencyjną ICG, znacznie poprawia laparoskopową anatomiczną hepatektomię. Technika ta poprawia wizualizację, zmniejsza powikłania i oferuje nowy standard dla złożonych resekcji wątroby.

Wprowadzenie

Laparoskopowa anatomiczna hepatektomia zmieniła sposób leczenia chorób wątroby, stanowiąc minimalnie inwazyjną alternatywę dla tradycyjnych otwartych technik chirurgicznych. Ciągły rozwój chirurgii wątroby i dróg żółciowych podkreśla potrzebę zmniejszenia zachorowalności pooperacyjnej przy jednoczesnym zapewnieniu odpowiednich wyników onkologicznych i funkcjonalnych. Wśród różnych technik chirurgicznych podejście Takasaki wyróżnia się jako obiecująca strategia anatomicznej resekcji wątroby. W przeciwieństwie do konwencjonalnych metod, które mogą pomijać krytyczne struktury naczyniowe, technika Takasaki koncentruje się na szczegółowym zrozumieniu anatomii wątroby, niezbędnej do zachowania miąższu wątroby i optymalizacji pola operacyjnego podczas resekcji segmentowych1.

Złożona anatomia wątroby, charakteryzująca się gęsto rozgałęzionym układem naczyniowym i żółciowym, stanowi poważne wyzwanie podczas zabiegów chirurgicznych. Resekcja segmentów 4, 5, 7 i 8 – obszarów krytycznych dla utrzymania funkcji wątroby i związanych z wyższym ryzykiem powikłań – wymaga starannego planowania i precyzji. Podejście Takasaki umożliwia chirurgom systematyczną ocenę i zachowanie dopływu naczyń krwionośnych i drenażu sąsiednich segmentów wątroby, minimalizując w ten sposób ryzyko niedokrwienia i pooperacyjnej niewydolności wątroby2.

Ponadto, włączenie technologii nawigacji fluorescencyjnej z zielenią indocyjaninową (ICG) wzmacnia ten chirurgiczny paradygmat. ICG, podawany dożylnie, wiąże się z białkami osocza, umożliwiając wizualizację przepływu krwi w wątrobie i struktur dróg żółciowych poprzez obrazowanie w bliskiej podczerwieni3. Ta informacja zwrotna w czasie rzeczywistym zapewnia chirurgom dynamiczny widok perfuzji wątroby i pomaga zidentyfikować krytyczne anatomiczne punkty orientacyjne. W szczególności nawigacja fluorescencyjna ICG jest nieoceniona podczas skomplikowanych resekcji, skutecznie wyznaczając marginesy guza i udoskonalając ocenę anatomii naczyniowej4.

W tym badaniu skupiamy się na realizacji laparoskopowej anatomicznej hepatektomii z podejściem Takasaki, wzbogaconej o nawigację fluorescencyjną ICG, do resekcji segmentów wątroby S4, S5, S7 i S8. Przedstawiamy przypadek, który ilustruje nasze techniki chirurgiczne, podkreśla korzyści płynące z fluorescencji i ocenia wyniki pacjentów. Poprzez ten raport staramy się wykazać wykonalność i skuteczność tego zintegrowanego podejścia chirurgicznego, przyczyniając się do rozwoju minimalnie inwazyjnych strategii w chirurgii wątroby i dróg żółciowych5,6,7. Wyniki tego badania podkreślają znaczenie skrupulatnego planowania przedoperacyjnego, zaawansowanej integracji obrazowania i ciągłego doskonalenia technik chirurgicznych w celu zwiększenia bezpieczeństwa pacjentów i poprawy rekonwalescencji pooperacyjnej8.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Protokół

To badanie zostało zatwierdzone przez Komitet Etyki Trzeciego Szpitala Stowarzyszonego Uniwersytetu Sun Yat-Sen, który zniósł wymóg świadomej zgody ze względu na anonimowy retrospektywny projekt tego badania.

1. Wybór pacjenta

  1. Potwierdź wskazanie do zabiegu.
    UWAGA: 45-letni mężczyzna, który ma długą historię wirusowego zapalenia wątroby typu B i czynność wątroby Child-Pugh klasa A, wynik PS 0, poziom AFP 198,3 ng / ml. MRI i CEUS wykazały guz o długości 4 cm 5 cm i 5 cm w S4/7/8, co wskazuje na pierwotny HCC, ściśle związany z MHV i RHV (stadium guza to BCLC A). 15-minutowy wskaźnik retencji ICG wynosi 7,8%. SLV wynosił 1073 ml, a rzeczywista objętość wątroby wynosiła 1345 ml. Zgodnie z wytycznymi National Comprehensive Cancer Network (NCCN) zdecydowano się na wykonanie laparoskopowej resekcji odcinków wątroby S4/5/8 i częściowej S7 poprzez resekcję MHV z zachowaniem RHV. Przyszły niedomitek wątroby (FLR) wynosił 590 ml, a FLR/SLV 55%.

2. Świadoma zgoda

  1. Omów z pacjentem procedurę, ryzyko, korzyści i alternatywy. Uzyskaj świadomą zgodę.

3. Badanie przedoperacyjne

  1. Wykonuj rutynowe badania laboratoryjne, w tym pełną morfologię krwi, testy czynnościowe wątroby i profile krzepnięcia.
  2. Przeprowadzanie badań obrazowych w celu zlokalizowania guzów i oceny anatomii wątroby.

4. Konfiguracja operacyjna

  1. Podać znieczulenie ogólne zgodnie ze standardowymi protokołami.
  2. Ułóż pacjenta na wznak z pacjentem lekko obróconym w lewo.
  3. Ułóż trokary.
    1. Ustalić odmę otrzewnową za pomocą igły Veressa lub techniki otwartej.
    2. Umieść 5 trokarów: Umieść jeden trokar 10 mm w pępku. Umieść trokary robocze 5 mm lub 10 mm w lewym i prawym górnym kwadrancie i ewentualnie w okolicy nadbrzusza do hepatotomii.

5. Technika chirurgiczna

  1. Eksploracja laparoskopowa: Rozpocznij od dokładnej eksploracji jamy brzusznej, aby ocenić pod kątem jakiejkolwiek choroby przerzutowej lub powikłań brzusznych.
  2. Cholecystektomia: Odsłoń trójkąt Kalota, wypreparuj przewód torbielowaty i tętnicę torbielowatą, a następnie podwójnie podwiąż ich bliższe końce. Przeciąć naczynia i przewód, wypreparować pęcherzyk żółciowy z łożyska wątroby i uzyskać hemostazę na powierzchni łożyska wątroby za pomocą elektrokoagulacji.
  3. Przeciąć więzadło.
    1. Użyj skalpela ultradźwiękowego, aby wypreparować więzadło okrągłe wątroby, więzadło pospolite i częściowe prawe więzadło wieńcowe.
    2. Odsłonić drugi portal wątrobowy i korzeń żył wątrobowych (RHV, MHV i lewa żyła wątrobowa [LHV])
    3. Zidentyfikuj korzeń MHV i zaznacz lewą linię przecięcia wątroby za pomocą haka do elektrokoagulacji (1 cm w prawo wzdłuż więzadła poskrowego).
  4. Wywłaszcz cewnik 12 # jako pierwszą opaskę blokującą wrotny wątroby do procedury pringle.
  5. Wykonaj śródoperacyjne badanie ultrasonograficzne (IOUS).
    1. Przeskanuj całą wątrobę, aby wykluczyć wszelkie zmiany chorobowe, które nie zostały wykryte przed operacją. Wybierz sondę laparoskopową wysokiej częstotliwości (7,5-10 MHz), rozgrzej konsolę ultrasonograficzną i dostosuj wzmocnienie do 50-65 dB.
    2. Zeskanuj lokalizację, rozmiar i krawędź guza, zwłaszcza związek z RHV i MHV.
    3. Zeskanuj prawą/lewą szypułkę glisji i lokalizację RHV/MHV.
    4. Za pomocą skanu IOUS zaznacz brzeg guza za pomocą haka do elektrokoagulacji, upewniając się, że margines resekcji wynosi >1 cm.
  6. Wykonaj resekcję anatomiczną (podejście Takasaki)
    1. Wykonaj manewr Pringle'a, aby zablokować dopływ wnęki wątroby, a następnie wypreparuj prawą przednią szypułkę wątroby za pomocą dostępu zewnątrzotrzewnowego.
    2. Podziel kilka małych gałęzi G5 i umiarkowanie uwolnij prawą przednią szypułkę wątroby, aby ułatwić okluzję (użyj laparoskopowego buldoga). Ułatwi to odcięcie prawej przedniej szypułki wątroby po późniejszym pęknięciu miąższu wątroby.
    3. Zwolnij okluzję i obserwuj linię niedokrwienia wątroby.
    4. Podawać ICG dożylnie (3-5 ml, 0,025 mg/ml) po zamknięciu prawej przedniej szypułki glissonowskiej. Użyj barwienia fluorescencyjnego, aby obserwować zasięg prawego przedniego odcinka.
    5. Zaznacz lewą linię resekcji wzdłuż prawej strony więzadła sierpowego, nachyloną w kierunku prawej przedniej szypułki wątroby na powierzchni trzewnej. Zaznacz prawą linię resekcji zgodnie z barwieniem fluorescencyjnym.
    6. Wykonać przecięcie miąższu wątroby.
      1. Wykorzystaj skalpele ultradźwiękowe i urządzenia harmoniczne, aby zainicjować przecięcie miąższu wzdłuż wyznaczonej linii.
      2. W razie potrzeby utrzymuj hemostazę za pomocą bipolarnej elektrokoagulacji.
      3. Po lewej stronie podziel kilka gałęzi G4 i V4, aż do korzenia MHV.
      4. Podziel miąższ prawej wątroby i podziel prawą przednią szypułkę wątroby i MHV.
      5. Ostrożnie wypreparuj guz w S7 przylegający do RHV.
        UWAGA: Ponieważ guz był ściśle związany z MHV i RHV, RHV został zachowany nad MHV, ponieważ procedura FLR wynosiła 590 ml, a FLR/SLV 55%.
    7. Zakończ resekcję.
      1. Oddziel wyciętą wątrobę od otaczających tkanek.
      2. Ostrożnie wyciąć docelowe segmenty, upewniając się, że wszystkie główne naczynia są zabezpieczone.
    8. Pobieranie próbki: Pobrać segmenty wątroby za pomocą endoskopowego worka do pobierania przez największy port lub dodatkowe nacięcie, jeśli to konieczne.

6. Opieka pooperacyjna

  1. Monitorowanie: Monitoruj parametry życiowe, równowagę płynów i czynność wątroby w okresie pooperacyjnym.
  2. Leczenie bólu: Zastosuj odpowiednią analgezję (rozważ blokady regionalne, jeśli jest to wskazane).
  3. Wczesna mobilizacja: Zachęcaj do wczesnego poruszania się, aby przyspieszyć powrót do zdrowia.
  4. Wizyty kontrolne: Przeprowadzaj wizyty kontrolne w celu oceny funkcji wątroby i gojenia oraz zajęcia się wszelkimi powikłaniami pooperacyjnymi.

7. Dokumentacja i kontrola jakości

  1. Prowadzenie szczegółowego raportu operacyjnego zawierającego diagnozę przedoperacyjną, wyniki, zastosowane techniki, a także śródoperacyjne wyzwania i rozwiązania.
  2. Przeglądaj wyniki i komplikacje w ustrukturyzowany sposób w celu przyszłej poprawy jakości.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Wyniki

Reprezentatywne wyniki zastosowania fluorescencji zieleni indocyjaninowej (ICG) w laparoskopowej resekcji wątroby wykazują jej znaczący wpływ na efekty chirurgiczne, szczególnie w zakresie poprawy widoczności struktur naczyniowych i żółciowych podczas zabiegów.

Jedną z najważniejszych zalet stosowania nawigacji z użyciem ICG podczas resekcji wątroby jest możliwość wyraźnego wyznaczenia marginesów resekcji nie tylko na powierzchni Glissona, ale także głęboko w miąższu wątroby. Poprzez odróżnien...

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Dyskusja

Laparoskopowa anatomiczna hepatektomia z wykorzystaniem podejścia Takasakiego i nawigacji fluorescencyjnej ICG obejmuje kilka krytycznych etapów, które są niezbędne do zapewnienia optymalnych wyników. Jednym z najważniejszych aspektów jest ocena przedoperacyjna, która obejmuje badania obrazowe, takie jak rezonans magnetyczny i ultrasonografia ze wzmocnieniem kontrastowym (CEUS) w celu dokładnej lokalizacji guza i oceny anatomii wątroby. Ten etap ma kluczowe znaczenie dla planowania dostępu chirurgicznego, szczególnie w p...

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Oświadczenia

Autorzy oświadczają, że nie ma dla nich konfliktu interesów.

Podziękowania

Ta praca była wspierana przez Narodową Fundację Nauk Przyrodniczych Chin (Grant nr 82100692) oraz Program Nauki i Technologii w Kantonie (Grant nr 202201011097).

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule
NazwaFirmaNumer katalogowyKomentarze
Zieleń indocyjaninowa do wstrzykiwańDandong Yichuang Pharmaceutical Co., Ltd.
Urządzenia harmoniczne Affacare Medical (Beijing) Co., LtdAH-1200
Buldog laparoskopowyB. Braun Aesculap Co., Ltdhttps://catalogs.bbraun.com/en-01/p/PRID00004560/bulldog-clips
System chirurgicznyDeeper Network Technologies Co., Ltdhttps://www.digipmc.com/Product/info/1071
Skalpele ultradźwiękoweAffacare Medical (Beijing) Co., LtdAH-600
Ultradźwięki ALOKA Co., LtdIgła ARIETTA 850
Veress Hangzhou Kangji Medical Instrument Co., Ltd.
H20055881https://www.kangjimed.com/laparoscopic-instruments-/surgical-needle-or-knife-/veress-needle-.html

Bibliografia

  1. Takasaki, K., Yokoyama, Y. Laparoscopic anatomical liver resection: Takasaki's approach and technique. Surg Endosc. 28 (8), 2205-2212 (2014).
  2. D'Hondt, M., Berrevoet, W. V. P. Indocyanine green fluorescenceguided liver surgery: a review of the literature with focus on liver resection. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 26 (8), 317-327 (2019).
  3. D'Angelica, M. I., Allen, P. J. The evolution of laparoscopic liver resection: going from open surgery to minimally invasive techniques. Liver Cancer. 4 (3), 163-172 (2015).
  4. Dufour, M., Abou Ali, E. F., Kianmanesh, R. Laparoscopic anatomical liver resection: technical aspects and clinical outcomes. World J Gastroenterol. 27 (17), 2079-2092 (2021).
  5. Doku, M., Ferlay, N. M. C. F. Fluorescent imaging in liver surgery: is it the future of resection technique. Surg Oncol. 35, 120-126 (2020).
  6. Choi, S. H., Kim, J. H., Park, K. J. The role of indocyanine green (ICG) fluorescence in laparoscopic liver surgery. J Surg Res. 221, 64-70 (2017).
  7. Lang, H., Liu, H. Minimally invasive liver resection: current strategies and future directions. Hepat Surg. 12 (1), 1-8 (2018).
  8. Nguyen, K. T., Tsung, A., Zhang, J. Current approaches in laparoscopic liver resection: evidencebased strategies. J Gastrointest Surg. 20 (9), 1592-1601 (2016).
  9. Klein, A., Golling, M., Schmid, M. Laparoscopic liver surgery: current status and outlook. J Minim Invasive Surg. 22 (1), 19-25 (2019).
  10. Kumar, R., Wong, T., Cheong, C. Use of indocyanine green fluorescence for laparoscopic liver resections: a review of the literature. Surg Endosc. 34 (6), 2373-2383 (2020).
  11. Takasaki, K., Shimizu, H., Matsumoto, J. The Takasaki approach for anatomical liver resection: insights into its technique and benefits. Am J Surg. 215 (4), 796-801 (2018).
  12. Gonzalez, M., Morton, S., Keck, T. Advances in laparoscopic liver resection: contemporary techniques and emerging technologies. Eur J Surg Oncol. 47 (3), 541-549 (2021).
  13. Tzeng, C. W. D., Wang, M. L., Huang, J. Optimizing indocyanine green dosage for liver surgery: impacts and clinical applications. J Surg Res. 246, 181-189 (2020).
  14. Matsui, Y., Nomura, T., Takai, Y. The role of indocyanine green in liver surgery: current perspectives and future directions. World J Gastroenterol. 27 (8), 599-612 (2021).

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Przedruki i uprawnienia

Tagi

Hepatektomia laparoskopowametoda Takasakiegoanatomiczna resekcja w trobyrak wielkoms czkowy w trobymanewr Pringle ar doperacyjne badanie ultrasonograficzneokluzja pie w trobowytransekcja mi szu w troby
Laparoskopowa anatomiczna hepatektomia z wykorzystaniem podejścia Takasakiego i nawigacji za pomocą zielonej fluorescencji indocyjaniny
Skontaktuj się z nami
Poleć bibliotece

Prywatność

Warunki Korzystania

Zasady

Copyright © 2026 MyJoVE Corporation. Wszelkie prawa zastrzeżone.