Lepsza kontrola ciśnienia krwi w domu dzięki denerwacji nerek za pośrednictwem ozonu pod kontrolą tomografii komputerowej u pacjentów z opornym nadciśnieniem tętniczym

Podsumowanie

Odnerwienie nerek za pośrednictwem ozonu (RDN) sterowane przez CT poprzez wstrzyknięcie mieszaniny gazów_{O2-O 3} wokół zwojów lędźwiowych zmniejsza obciążenie lekami przeciwnadciśnieniowymi i osiąga lepsze tempo kontroli ciśnienia krwi w domu. Przedstawiamy nowatorską, uproszczoną, jednostronną i pozbawioną kontrastu technikę RDN, która minimalizuje uszkodzenie tętnicy nerkowej w leczeniu pacjentów z opornym nadciśnieniem tętniczym (RH).

Streszczenie

Gromadzenie dowodów z badań klinicznych w ostatnich latach konsekwentnie potwierdza skuteczność odnerwienia współczulnego nerek (RDN) w obniżaniu ciśnienia krwi (BP). Jednak najpowszechniej stosowana technika RDN oparta na cewniku nadal ma ograniczenia w praktyce klinicznej. W związku z tym konieczne jest opracowanie alternatywnego podejścia RDN do kontroli ciśnienia tętniczego. W naszym poprzednim badaniu klinicznym wykazaliśmy, że RDN sterowany ozonem pod kontrolą tomografii komputerowej skutecznie obniżał ciśnienie tętnicze zarówno w gabinecie, jak i w ambulatorium po 12 tygodniach od zabiegu u pacjentów z opornym nadciśnieniem tętniczym (RH). W tym badaniu dodatkowo oceniliśmy skuteczność tej techniki w domowej kontroli ciśnienia tętniczego u 15 pacjentów z wilgotnością względną. W oparciu o zmniejszone stosowanie leków przeciwnadciśnieniowych po zabiegu, wskaźniki kontrolne domowego ciśnienia tętniczego (<140/90 mmHg) dla całej kohorty wynosiły 60,0%/93,3%, 80,0%/100% i 80,0%/100% odpowiednio w 4, 8, 12 tygodniu i 57,1%/90,91, 81,8%/100% i 90,9%/100% w 4., 8., 12. tygodniu u pacjentów z prawidłową wyjściową czynnością nerek. Dodatkowo 33,3% pacjentów osiągnęło optymalny poranny cel ciśnienia tętniczego wynoszący ≤135/85 mmHg. Nie zgłoszono żadnych powikłań w trakcie lub po zabiegu. Przedstawiamy uproszczoną, jednostronnie obsługiwaną, pozbawioną kontrastu technikę RDN, która pozwala uniknąć uszkodzenia tętnicy nerkowej w leczeniu wilgotności względnej.

Wprowadzenie

Oporne nadciśnienie tętnicze (RH) jest diagnozowane, gdy osoby nie osiągają docelowych poziomów ciśnienia tętniczego pomimo przyjmowania trzech leków przeciwnadciśnieniowych, lub gdy osiągają docelowe ciśnienie krwi, ale wymagają czterech lub więcej leków przeciwnadciśnieniowych¹. Wilgotność względna wiąże się ze znacznie wyższym ryzykiem wystąpienia zdarzeń niepożądanych ze strony układu sercowo-naczyniowego i nerek². Wykazano, że odnerwienie współczulne nerek (RDN) - z chirurgicznej sympatektomii lub obecnego RDN opartego na cewniku - jest skuteczne w leczeniu RH^3,4,5.

Ze względu na inwazyjność i poważne skutki uboczne, chirurgiczna sympatektomia została wyeliminowana. Nadal istnieją pewne ograniczenia dotyczące RDN opartego na cewniku, w tym zależność od kontrastu, potencjalne uszkodzenie tętnicy nerkowej, stosunkowo niższa opłacalność i wymóg specjalnej pomocy w zakładaniu cewnika⁶. Ograniczenia te wskazują na potrzebę ulepszenia podejść RDN. W ostatnich latach wprowadzono inne techniki RDN, takie jak RDN za pośrednictwem etanolu okołonaczyniowego pod kontrolą CT, przezcewkowy RDN oparty na laparoskopie i laparoskopowy jednostronny RDN okołonaczyniowy oparty na laparoskopie, wykazując skuteczną redukcję ciśnienia tętniczego^7,8,9,10.

Zwój współczulny, zwłaszcza zwoje z T9-L2, są ważnymi składnikami unerwienia współczulnego nerek i są dogodne do namierzenia pod kierunkiem CT ^11,12. Zwój mięśniowy był najwcześniejszym celem RDN w chirurgii. Niedawny eksperyment na zwierzętach wykazał, że wstrzyknięcie etanolu do zwoju trzewnego tułowia spowodowało znaczne obniżenie ciśnienia tętniczego. Wysokie stężenia ozonu (18-30 μg/ml) sprzyjają wzrostowi tempa apoptozy i śmierci komórek neuroblastów¹³. Nasze poprzednie badanie wykazało, że RDN za pośrednictwem ozonu pod kontrolą tomografii komputerowej skutecznie obniżył ciśnienie tętnicze w gabinecie i ambulatoryjnym 12 tygodni po zabiegu u pacjentów z wilgotnością względną¹⁴. W tym badaniu oceniamy zmiany w schemacie leczenia przeciwnadciśnieniowego i wpływ domowego wskaźnika kontroli ciśnienia tętniczego tego podejścia RDN.

Protokół

To badanie zostało zatwierdzone przez Radę Etyki Szpitala Czerwonego Krzyża w Kantonie (nr 2022-145-01), a przed zapisaniem uzyskano pisemną świadomą zgodę od wszystkich uczestników. To jednoramienne badanie kliniczne zostało zaprojektowane i zarejestrowane w Chictr.org.cn (ChiCTR2300071375).

1. Projekt badania

UWAGA: To było prospektywne, jednoramienne badanie kliniczne, którego celem było zaobserwowanie wskaźnika kontroli ciśnienia tętniczego w domu u pacjentów przed i po zabiegu.

1. Ustal następujące kryteria włączone: wiek od 18 do 80 lat; pacjenci z nadciśnieniem, u których ciśnienie tętnicze utrzymuje się powyżej 140/90 mmHg nawet przy jednoczesnym stosowaniu trzech leków przeciwnadciśnieniowych z różnych klas, w tym zwykle leku moczopędnego; lub pacjenci, u których ciśnienie krwi osiąga mniej niż 140/90 mmHg przy przyjmowaniu leków przeciwnadciśnieniowych ≥4.
2. Należy wykluczyć następujących pacjentów: zdiagnozowane nadciśnienie wtórne, deformacje kręgosłupa lub infekcyjne; wcześniejsza angioplastyka tętnic nerkowych lub denerwacja za pomocą cewnika; wcześniejsza ablacja prądem o częstotliwości radiowej krążka kręgowego wewnętrznego lędźwiowego lub blokada układu współczulnego; oraz historia zawału mięśnia sercowego, incydentu naczyniowego mózgu lub przemijającego ataku niedokrwiennego w ciągu 3 miesięcy przed włączeniem; pacjentów, którzy nie przesłali skali w odpowiednim czasie, zgodnie z wymaganiami w okresie obserwacji.
3. Ocena obciążenia lekami przeciwnadciśnieniowymi (AHMB)
   1. Oceń obciążenie lekami przeciwnadciśnieniowymi, licząc liczbę klas leków, pomijając dawki. Gdy spełnione są kryteria redukcji leków, należy rozważyć odstawienie jednej klasy leków, niezależnie od dawki, w celu zmniejszenia jednego obciążenia. Aby utrzymać przestrzeganie zaleceń lekarskich i zapobiec niesprawdzonym zmianom leków, zespół kontrolny powinien co tydzień weryfikować plan leczenia z pacjentami i upewnić się, że osoby kwalifikujące się do redukcji przestrzegają zalecanych korekt.
4. Ustal kryteria obniżania leków przeciwnadciśnieniowych, takie jak skurczowe ciśnienie krwi (SBP) ≤ 110 mmHg w co najmniej dwóch kolejnych pomiarach po zabiegu.
5. Domowy ciśnieniomierz
   1. Aby zapewnić dokładność pomiaru ciśnienia krwi w domu, należy formalnie przeszkolić wszystkich pacjentów, aby mierzyli ciśnienie krwi w domu w czterech różnych punktach czasowych każdego dnia w ustandaryzowany sposób: po przebudzeniu, o godzinie 10:00, o godzinie 16:00 i przed snem. Poproś, aby pacjenci rejestrowali swoje domowe odczyty ciśnienia krwi na formularzu rejestracyjnym, który będzie zbierany przez zespół badawczy co tydzień podczas obserwacji. Zdefiniuj domową kontrolę ciśnienia krwi jako SBP ≤140 mmHg i rozkurczowe ciśnienie krwi (DBP) ≥90 mmHg.
      UWAGA: Do pomiaru ciśnienia tętnicy ramiennej użyto elektronicznego urządzenia automatycznego.
6. Bezpieczeństwo: Zgłaszaj i rejestruj wszystkie możliwe zdarzenia niepożądane za pośrednictwem rozmów telefonicznych, komunikatorów lub w przychodni. Potencjalne powikłania obejmują niedociśnienie ortostatyczne, zaburzenia żołądkowo-jelitowe, bolesne oddawanie moczu i zaburzenia erekcji u mężczyzn.

2. Przygotowanie przed zabiegiem (trening pozycji na brzuchu dla pacjentów na oddziale)

1. Poproś pacjenta, aby przyjął pozycję leżącą na łóżku, wyciągając ręce równolegle nad głowę.
2. Umieść poduszkę pod dolną częścią brzucha, aby spłaszczyć krzywiznę lędźwiową, upewniając się, że plecy i pośladki są na tym samym poziomie.
   UWAGA: Rozmieszczenie poduszek może się różnić w zależności od indywidualnego typu ciała.
3. Wykonuj to ćwiczenie dwa razy dziennie przez 2-3 dni, aby utrzymać pozycję nieruchomo przez co najmniej 20 minut.

3. Odnerwienie nerek za pośrednictwem ozonu (w laboratorium CT)

1. Zdejmij górną część ubrania pacjenta, aby odsłonić tułów.
2. Zamocuj elektrody i podłącz do monitora elektrokardiogramu.
3. Zmierz ciśnienie krwi w pozycji leżącej.
4. Pozwól pacjentowi przełączyć się do pozycji leżącej, zapewniając mu komfort i stabilność.
5. W przypadku punktów odniesienia na powierzchni ciała umieść metalowy drut na linii środkowej tułowia (w przybliżeniu na poziomie T12-L3), aby działał jako odniesienie dla odległości odchylenia od linii środkowej punktu nakłucia powierzchni ciała pod kierunkiem CT (punkt C w Rysunek 1).
6. Zidentyfikuj cel przebicia
   1. Użyj tomografu komputerowego, aby uzyskać obrazy przednio-tylne i boczne kręgosłupa lędźwiowego (zakres: od S2 do T11) w celu zliczenia kręgów i oceny kręgów przejściowych.
   2. Na obrazach poprzecznych zidentyfikuj poziom początkowy lewej tętnicy nerkowej i określ punkt docelowy wstrzyknięcia (punkt A w Rysunek 1) w przednio-bocznej trzeciej krawędzi prawego kręgu na tym poziomie.
      UWAGA: Jeśli tętnica nerkowa znajduje się bezpośrednio poniżej wyrostka poprzecznego na tym samym poziomie, należy dostosować poziom wstrzyknięcia, aby uniknąć procesu poprzecznego.
   3. Zapisz odpowiednie położenie płaszczyzny poprzecznej.
7. Pomiar parametrów nakłucia pod kontrolą CT
   1. Na wybranym obrazie poprzecznym w kroku 3.6.2 zidentyfikuj punkt docelowy wstrzyknięcia A (Rysunek 1) w przednio-bocznej trzeciej części boku kręgu.
      UWAGA: Punkt docelowy powinien znajdować się poniżej powięzi mięśnia mięśnia mięśnia lędźwiowego większego, ~2-3 mm od lewej tętnicy nerkowej.
   2. Narysuj linię od A wzdłuż zewnętrznej bocznej granicy lewego mięśnia lędźwiowego większego. Przecięcie tej linii z powierzchnią ciała to punkt nakłucia skóry B, z metalowym drutem na powierzchni lędźwiowej ciała odpowiadającym punktowi C. Zmierz długość AB (głębokość wkłucia igły), kąt między AB i BC (kąt nakłucia Q) oraz długość BC (odległość boczna punktu nakłucia powierzchni ciała od linii środkowej (Rysunek 1)).
      UWAGA: Upewnij się, że igła pozostaje całkowicie w obrębie mięśnia lędźwiowego większego przez całą jego trajektorię.
8. Położenie punktu nakłucia powierzchni
   1. Ustaw łóżko w pozycji zapisanej w kroku 3.6.2. Aktywuj laserową linię pozycjonowania i zaznacz dwie linie za pomocą markera: jedną wzdłuż linii projekcji (linia A), a drugą wzdłuż zastąpionej metalowej linii na linii środkowej powierzchni ciała (linia B). Przecięcie tych dwóch linii znajduje się w punkcie C w kroku 3.5.
   2. Usuń metalowy drut i zaznacz punkt nakłucia B na linii A zgodnie z długością segmentu BC zmierzoną w kroku 3.7.
9. Protokół nakłucia
   1. Wbić igłę 21 G ze znacznikami długości w punkcie B, nakłuwając pod ustalonym kątem do przewidywanej głębokości. Wykonuj ciągłe skanowanie plastra o grubości 2 mm wokół punktu nakłucia ± 0,4-0,8 cm, aby potwierdzić końcówkę igły.
      UWAGA: W przypadku napotkania oporu wskazującego na nadmierny kąt nakłucia i kontakt igły-kręg, wycofaj się i ponownie wyreguluj kąt nakłucia pod kierunkiem CT.
   2. Podłączyć strzykawkę o pojemności 10 ml, upewnić się, że nie została odessana krew ani gaz, a następnie wstrzyknąć 2 ml 10% ropiwakainy. Za pomocą strzykawki o pojemności 20 ml pobrać 10 ml mieszaniny gazów_O2-O3 z generatora ozonu medycznego i powoli wstrzykiwać wzdłuż igły. Powtórz tomografię komputerową, aby pokazać rozkład ozonu.
      UWAGA: Stężenie ozonu wynosi 30 μg/ml.
10. Po zabiegu należy poprosić pacjenta o położenie się na wznak i mierzyć ciśnienie krwi mankietu co 5 minut. Upewnij się, że monitorowanie w pracowni tomografii komputerowej trwa co najmniej 20 minut.

Wyniki

Charakterystyka wyjściowa:
Początkowo wybrano 20 pacjentów. Wykluczono dwóch pacjentów z rozpoznanym zwężeniem tętnicy nerkowej oraz jednego z zespołem bezdechu sennego, w wyniku czego 17 pacjentów zakwalifikowano do badania. Z tych 17 pacjentów dwóch nie mogło kontynuować udziału w obserwacji. Ostatecznie do tej obserwacji klinicznej włączono 15 pacjentów w wieku 65,1 ± 10,8 lat. Sześciu pacjentów (6/15; 40,0%) miało przewlekłą niewydolność nerek, a jeden (1/15; 5,9%) w momencie rekrutacji był podda...

Dyskusja

Nasze poprzednie badanie wykazało, że RDN za pośrednictwem ozonu znacznie zmniejszył ciśnienie krwi w szpitalu, gabinecie i ambulatoryjne, a także stosowanie leków przeciwnadciśnieniowych. Obniżenie ciśnienia tętniczego było szybkie i utrzymywało się przez 12 tygodni obserwacji. Ponadto zaobserwowaliśmy, że efekt obniżenia ciśnienia tętniczego był szczególnie godny uwagi u pacjentów z prawidłową wyjściową czynnością nerek¹⁴. W tym badaniu RDN za pośrednictwem ozonu pod kontrolą CT wykazał wpływ le...

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule

Nazwa	Firma	Numer katalogowy	Komentarze
Tomograf komputerowy	General Electrics, Hi Speed ZX/I. USA
Taśma miernicza z podziałką	bez określonej marki
Marker	bez określonej marki
Generator ozonu medycznego	Medozon compact, Herrmann Apparatebau GmbH. Niemcy
Drut metalowy	bez określonej marki
Peit igła	Hakko Co., Ltd. JAPONIA	21 G x 150 mm
Chlorowodorek ropiwakainy do wstrzykiwań	AstraZeneca AB	100 mg/10 ml
Jednorazowe opakowanie do nakłuwania	bez określonej marki		zawierające sterylne waciki, sterylną gazę, sterylną serwety chirurgiczne, strzykawkę 5 ml i strzykawkę 20 ml.