Nowatorska i innowacyjna technika hybrydowa rozwarstwienia aorty typu A

Podsumowanie

Protokół opisuje wstępującą wymianę aorty w połączeniu z wewnątrznaczyniowym pokryciem całego łuku aorty za pomocą fenestrowanego stentgraftu u pacjenta z ostrym rozwarstwieniem aorty typu A przy braku rozdarcia łuku aorty.

Streszczenie

Wprowadzenie

Rozwarstwienie aorty jest rzadkim przypadkiem sercowo-naczyniowym, związanym z wysoką śmiertelnością; jednak częstość jego występowania wzrosła w ostatnich latach, podczas gdy wiek zachorowania zmniejszył się, szczególnie w przypadku rozwarstwienia aorty typu A Stanforda (TAAD)^1,2. Wymiana aorty pozostaje najczęstszą procedurą stosowaną w TAAD³. Występują liczne powikłania pooperacyjne, a śmiertelność jest podwyższona z powodu znacznego urazu i przedłużającego się hipotermicznego zatrzymania krążenia^4,5.

Rozwój wewnątrznaczyniowej naprawy aorty klatki piersiowej (TEVAR) doprowadził do powstania chirurgii hybrydowej^6,7,8, dzięki czemu procedura jest mało inwazyjna i mniej skomplikowana. Chociaż istnieją ścisłe wskazania, zmniejszona utrata krwi, krótszy czas operacji i brak głębokiego zatrzymania hipotermicznego zmniejszają wysokie ryzyko powikłań pooperacyjnych.

Hybrydowa operacja ma na celu skrócenie czasu do powrotu do sprawności. Wstępująca część aorty została wymieniona, niezależnie od tego, czy korzeń był zarządzany. Łuk został fenestrowany za pomocą stentgraftów (SG), a stent pokrył część zstępującą, aby powiększyć prawdziwe światło. Ta technika hybrydowa skutkuje krótszym czasem operacji, zmniejszoną utratą krwi, a ryzyko pooperacyjnych zdarzeń neurologicznych i istotnych powikłań jest porównywalne lub niższe niż w przypadku otwartej wymiany. Etapy chirurgiczne są uproszczone dzięki zmniejszonemu zarządzaniu trzema gałęziami łuku, w porównaniu z innymi wcześniejszymi operacjami hybrydowymi⁹. Wcześniejsze badania wykazały, że chirurgia hybrydowa charakteryzuje się zmniejszonym urazem i przyspieszonym powrotem do zdrowia. Uznaje się, że na prawie każdym etapie procedury mogą istnieć liczne warianty^10,11.

To badanie przedstawia podejście do chirurgii hybrydowej, które obejmuje TEVAR. Dokładna identyfikacja i staranne wyrównanie, szczególnie trzech gałęzi łuku nadłukowego, mają kluczowe znaczenie. Ten przypadek dotyczy 55-letniego mężczyzny, który zgłosił się z silnym bólem w klatce piersiowej. Angiografia tomografii komputerowej (CTA) sugerowała TAAD bez pęknięcia łuku. Pacjent zgodził się na poddanie się operacji hybrydowej, a następnie wymianie aorty wstępującej i całkowitemu łukowi przy użyciu samodzielnie zmodyfikowanej implantacji SGs z fenestracją (ryc. 1) i ostatecznie został wypisany ze szpitala.

PREZENTACJA PRZYPADKU:
55-letni pacjent zgłosił się z uciskiem w klatce piersiowej i bólem, który rozpoczął się 11 godzin temu bez żadnego widocznego wyzwalacza. Miał 3-letnią historię nadciśnienia, z maksymalnym ciśnieniem krwi 150/100 mmHg i nie przyjmował żadnych leków kontrolujących ciśnienie krwi. Miał również 20-letnią historię dny moczanowej, bez historii hiperlipidemii, cukrzycy, zapalenia wątroby typu B lub gruźlicy. Zaprzeczył, jakoby miał przebyte operacje, transfuzje krwi, alergie na leki lub pokarmy i nie zgłosił żadnej znaczącej historii rodzinnej. Przy przyjęciu pacjent był przytomny i zorientowany, a tlen otrzymywał przez kaniulę nosową. Monitorowanie pracy serca wykazało częstość akcji serca 68 uderzeń na minutę, wysycenie tlenem 100%, częstość oddechów 16 oddechów na minutę i ciśnienie krwi 126/83 mmHg w lewej kończynie górnej, 139/79 mmHg w prawej kończynie górnej, 135/80 mmHg w lewej kończynie dolnej i 150/84 mmHg w prawej kończynie dolnej. Temperatura skóry kończyn górnych była chłodna, bardziej po prawej stronie. Obie źrenice były jednakowej wielkości, okrągłe, miały około 3 mm średnicy i reagowały na światło. Odgłosy oddechu z obu płuc były wyraźne podczas osłuchiwania, bez suchych lub mokrych rzężeń. Szmery serca były prawidłowe, a w żadnym z miejsc osłuchiwania zastawek nie słychać było patologicznych szmerów. Brzuch był miękki, bez tkliwości i bólu z odbicia. Wątroba i śledziona nie były wyczuwalne poniżej klatki piersiowej. Kończyny wykazywały prawidłową siłę mięśniową, nie stwierdzono obrzęku kończyn dolnych. Tętno na grzbiecie pedału było wyczuwalne palpacyjnie i nie wywołano żadnych objawów patologicznych.

Diagnoza, ocena i plan:
Po przyjęciu pacjenta przeprowadzono odpowiednie badania i badania. Echokardiografia serca wykazała następujące rozpoznania: 1. przerost lewej komory, 2. proksymalne poszerzenie aorty wstępującej. Stwierdzono, że aorta jest nieprawidłowa, a dalsze badanie CTA potwierdziło rozpoznanie rozwarstwienia aorty (typu Stanford A) bez pęknięcia aorty wstępującej lub łuku. Rozwarstwienie obejmowało tętnicę krezkową górną, obustronne tętnice biodrowe wspólne oraz prawą tętnicę biodrową zewnętrzną. Prawa tętnica nerkowa była zaopatrywana przez rzekomą jamę, obserwowano obustronny wysięk opłucnowy i niewystarczające rozszerzenie dolnych płatów płuc. Stosowano leczenie objawowe, w tym kontrolę ciśnienia krwi i częstości akcji serca oraz analgezję. Potwierdzono rozpoznanie pacjenta, wykonano badanie głowy i jamy brzusznej, wykluczono przeciwwskazania do zabiegu, a rodzinie pacjenta udzielono szczegółowych informacji ułatwiających przygotowanie przedoperacyjne.

Protokół

Uzyskano pisemną zgodę pacjenta na zabieg i udzielono zgody na poddanie się wstępującej wymianie aorty za pomocą fenestrowanych SGs. Badanie to zostało przeprowadzone zgodnie ze wszystkimi instytucjonalnymi, krajowymi i międzynarodowymi wytycznymi dotyczącymi dobrostanu człowieka¹² i uzyskało zgodę Komisji Etyki Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology (dokument Institutional Review Board numer TJ-IRB20220124). Uzyskano pisemną świadomą zgodę pacjentów na publikację manuskryptu i wszelkich towarzyszących mu obrazów.

1. Przedoperacyjna ocena CTA

1. Stolarka okienna została zaprojektowana zgodnie z charakterystyką zmiany, dokładnym pomiarem przed operacją oraz konfiguracją SG (Rysunek 2).
2. Średnice aorty i trzech głównych tętnic rozgałęziających się mierzono za pomocą obrazów CTA, wykorzystując średnicę kołową lub średnią eliptyczną średnicę tętnic. Pomiary wykonano w wielu anatomicznych punktach orientacyjnych, ze szczególnym uwzględnieniem łuku aorty i jej gałęzi, które są kluczowe dla planowania operacji hybrydowej dla TAAD.
3. Aby uzyskać dokładne pomiary, najpierw zdefiniowano linię środkową wzdłuż długości aorty i jej odgałęzień. Dla każdej tętnicy średnica została zmierzona w prostopadłej płaszczyźnie przekroju poprzecznego, która przecinała linię środkową w wybranym miejscu pomiaru, aby uniknąć artefaktów lub nieregularności ścianek naczynia, które mogłyby wpłynąć na dokładność pomiarów.
4. Aortę mierzono w kluczowych punktach, w tym w aorcie wstępującej, łuku aorty (dystalnym do początku tętnicy ramienno-głowowej) i aorcie piersiowej zstępującej. Podobnie zmierzono średnice głównych gałęzi (ramieniowo-głowowej, lewej tętnicy szyjnej wspólnej i lewej tętnicy podobojczykowej) w punkcie początkowym i dystalnym wzdłuż łuku, zapewniając spójność techniki pomiaru. Pomiary uzyskano za pomocą skalibrowanego narzędzia programowego, które jest w stanie generować precyzyjne widoki przekrojów poprzecznych i umożliwia wiarygodną ocenę średnicy.
5. Kąt łuku aorty to kąt między linią między bliższym i dalszym końcem łuku aorty a płaszczyzną poziomą. Kąt wygięcia w łuk określono przy pacjentce w pozycji leżącej. Kąt ten określa kąt projekcji bańki, gdy łuk aorty jest wysunięty. Zwykle jest lewy przedni skośny 30°-60°, ze średnią 45°.

2. Wymiana aorty wstępującej

1. Odpowiedni sztuczny przeszczep naczyniowy (AVG) został wybrany na podstawie naturalnej średnicy naczynia, mierzonej za pomocą CTA.
2. Oceniano stan odcinka zatoki aortalnej, błony wewnętrznej korzenia aorty, ujścia tętnicy wieńcowej oraz struktur płatków zastawki aortalnej w celu określenia, czy należy leczyć bardziej proksymalny segment.
3. W tym przypadku zmiana dotyczyła zastawki aortalnej, w tym zajęcia pierścienia aorty i niedomykalności zastawki. Po podaniu heparyny w celu uzyskania odpowiedniej antykoagulacji ustalono krążenie pozaustrojowe (ECC) przez tętnice pachowe i udowe, a pacjent nie został poddany głębokiemu zatrzymaniu krążenia w hipotermii. Pacjentom udzielono pomocy w celu bezpiecznego przeprowadzenia zabiegu chirurgicznego.
4. Następnie wycięto aortę wstępującą, a następnie zszyto sztuczny przeszczep (30 mm), wybrany na podstawie przedoperacyjnych pomiarów CTA, w celu zastąpienia chorego odcinka aorty. Jednocześnie zastawka aortalna została zastąpiona mechaniczną protezą zastawki, aby rozwiązać problem dysfunkcji zastawki i zapewnić długotrwałą stabilność hemodynamiczną.
5. Przez cały zabieg zachowano integralność ujścia tętnicy wieńcowej poprzez unikanie tej strefy podczas operacji chirurgicznych, a struktury korzenia aorty zostały dokładnie sprawdzone, aby zapewnić prawidłowe ustawienie przeszczepu i zastawki. Zabieg miał na celu osiągnięcie zarówno natychmiastowego, jak i długoterminowego sukcesu w przywracaniu integralności i funkcji aorty.

3. Stolarka okienna SG

1. Po zakończeniu endoprotezy aorty wstępującej, klatka piersiowa została celowo pozostawiona otwarta, aby ułatwić późniejszą ocenę zespolenia dystalnego. Aby zapewnić precyzyjną identyfikację miejsca zespolenia do późniejszej oceny, w miejscu zespolenia dystalnego umieszczono klamry Kelly'ego lub tytanowe klipsy. Markery te służą jako wyraźne anatomiczne punkty odniesienia do obrazowania i późniejszych interwencji chirurgicznych.
2. Po umieszczeniu markerów wykonano cyfrową angiografię subtrakcyjną (DSA) ¹³ w celu oceny integralności i drożności nowo utworzonego odcinka aorty (Ryc. 3). Technika obrazowania DSA została wykorzystana do uzyskania wysokiej rozdzielczości obrazów zespolenia dystalnego w czasie rzeczywistym, co pozwoliło na precyzyjną ocenę dynamiki przepływu krwi i brak jakichkolwiek powikłań, takich jak zwężenie, wyciek czy nieprawidłowe ułożenie. Cyfrowy proces odejmowania zwiększa widoczność struktur naczyniowych, eliminując tkankę tła i podkreślając światło wypełnione kontrastem.
3. Położenie i długość otworów SG określono na podstawie obrazowania śródoperacyjnego i przedoperacyjnych danych CTA. W tym przypadku lokalizacja zstępującego rozdarcia znajdowała się w pobliżu lewej tętnicy podobojczykowej.
4. Aby uniknąć przecieku śródkostnego i niepełnego leczenia zmian, zaplanowano okienka in situ dla lewej tętnicy podobojczykowej w celu wszczepienia Viabahna, a fenestrację in vitro dla pozostałych dwóch gałęzi łuku.
   1. W pierwszej kolejności pokryto przedni koniec stentu, który przekroczył dystalne zespolenie aorty o 10-15 mm. Długość okna SG była określona przez bliższy koniec ujścia tułowia ramienno-głowowego oraz dystalny koniec ujścia lewej tętnicy szyjnej wspólnej. O szerokości okna decydowała przede wszystkim średnica naczyń w łuku i ich względne położenie względem siebie.
   2. Aby dokładnie ustawić okna SG z odpowiednimi gałęziami łuku aorty, na obu końcach okna SG zastosowano stałe szwy z materiałów nieprzepuszczających promieni rentgenowskich, takich jak drut ze stali nierdzewnej lub cienkie metalowe płytki. Materiały te są wybierane ze względu na ich nieprzepuszczalność dla promieni rentgenowskich, co pozwala na wyraźną wizualizację pod kontrolą fluoroskopową podczas zabiegu.
   3. Szycie wykonywano z ostrożnym umieszczaniem szwów przerywanych lub ciągłych przez SG na krawędziach okna. Metalowy drut lub blacha została przymocowana do stentu w tych punktach, aby zapewnić stabilne ustawienie i precyzyjne wyrównanie zmodyfikowanego okna z naczyniami łukowymi, szczególnie na poziomie tułowia ramienno-głowowego i lewej tętnicy szyjnej wspólnej, aby zminimalizować ryzyko powikłań, takich jak restenoza lub niewspółosiowość ujścia gałęzi.
   4. Jeśli gałęzie znajdowały się dalej od siebie na dziobie, dla każdej z trzech gałęzi stosowano osobne okna, co wymagało dokładnych pomiarów na podstawie obrazu 3D.

4. Implantacja SG

1. Zmodyfikowane SG wszczepiono przez tętnicę udową (Ryc. 4).
2. Uchwyt SG został obrócony, a SG został zwolniony przed powolnym odpięciem go i otwarciem wspornika do pozycji wyjściowej nakładki wspornika. Strona SG odpowiadająca białej kropce na uchwycie jest identyfikowana jako strona otwierana, a znacznik po stronie otworu został potwierdzony.
3. Przednie i tylne położenie otwieranego okna można również oznaczyć za pomocą odpowiednich segmentów SG. Położenie łuku aorty i gałęzi w łuku wielokrotnie określano, oznaczając łuk aorty i dwie gałęzie markerami ekranowymi i odpowiadającymi im znacznikami na kości.
4. Prowadnik został przeprowadzony przez osłonkę do lewej tętnicy podobojczykowej, a fluoroskopia w czasie rzeczywistym kierowała procedurą, aby zapewnić dokładne umieszczenie cewnika w miejscu odpowiadającym wcześniej rozmieszczonym SG, po czym przez osłonkę wprowadzono cewnik balonowy i przesunięto go do ujścia tętnicy podobojczykowej.
5. Dylatacja balonu została starannie wykonana w miejscu SGs, aby zoptymalizować rozszerzanie stentu, poprawić przyleganie do ściany aorty i przywrócić przepływ w wypreparowanej aorcie. Balon był napełniany stopniowo, a ciśnienie było dokładnie monitorowane, aby uniknąć uszkodzenia naczynia, zapewniając jednocześnie odpowiednią ekspansję stentu. Po udanym dylatacji balonu, w całym miejscu wdrożono stentgraft pokryty powłoką Viabahna, aby zminimalizować ryzyko przecieku i zabezpieczyć pozycję SG.
6. W zależności od potrzeb pacjenta w aorcie zstępującej wszczepiano drugi stent, aby wyeliminować jak największą część fałszywego światła.

5. Położenie prowadnika

1. W procedurze TEVAR dla TAAD implantacja SG wymaga skrupulatnego obchodzenia się z prowadnikiem, aby zapewnić precyzyjne rozmieszczenie stentu. Początkowo wybrano prowadnik i starannie go ukształtowano, aby pasował do anatomii aorty. Aby odpowiednio podeprzeć prowadnik i zapobiec komplikacjom podczas zaawansowania, zastosowano rozgałęziony lub wstępnie obrobiony AVG.
2. Gdy prowadnik został bezpiecznie umieszczony na miejscu, SG został przesunięty nad prowadnik, zapewniając płynne, kontrolowane rozmieszczenie w miejscu docelowym za pomocą naprowadzania fluoroskopowego.
3. W tym przypadku chirurgii hybrydowej w przypadku TAAD implantacja stentgraftu (SG) była skomplikowana ze względu na krótki zastępczy przeszczep aorty (AVG) i obecność mechanicznej zastawki aortalnej, która utrudniała przejście prowadnika przez zastawkę. Aby sprostać temu wyzwaniu, zastosowano rozgałęziony lub wstępnie obrobiony AVG, który pozwolił na umieszczenie prowadnika nad zastawką aortalną, unikając bezpośredniej interakcji z elementami mechanicznymi zastawki.
4. AVG został ostrożnie wysunięty tak, aby prowadnik wystawał z przeszczepu, zakotwiczony na zewnątrz światła zastawki aortalnej. Zapewniło to stabilną, bezpieczną ścieżkę do przesuwania prowadnika przez aortę, jednocześnie zapobiegając potencjalnemu uszkodzeniu zastawki lub zakłóceniu jej funkcji. Położenie prowadnika było dokładnie monitorowane za pomocą fluoroskopii, aby zapewnić jego prawidłowe umieszczenie nad zaworem.
5. Dodatkowo, ponieważ zamiennik AVG jest krótki, a zastawka aortalna nie została wymieniona, prowadnik został przedłużony do komory. Końcówka została poddana wstępnej obróbce, aby upewnić się, że jest zakrzywiona, co zmniejsza ryzyko uszkodzenia serca. Jednakże, gdy zamiennik AVG ma idealną długość, zastawka aortalna nie wpływa na prowadnik i została umieszczona bezpośrednio w naczyniu.

6. Pooperacyjne DSA

1. Po zabiegu chirurgicznym wykonano DSA w celu oceny wyniku naprawy hybrydowej u pacjenta. DSA zapewniło obrazowanie w wysokiej rozdzielczości, co pozwoliło na szczegółową wizualizację całej aorty, w tym trzech głównych gałęzi łuku aorty (pień ramienno-głowowy, lewa tętnica szyjna wspólna i lewa tętnica podobojczykowa). Było to kluczowe, aby upewnić się, że łuk aorty jest dobrze utwardzony, bez oznak zwężenia lub jakiegokolwiek naruszenia przepływu krwi do głowy, szyi i kończyn górnych.
2. Dodatkowo DSA umożliwia ocenę nowo rozmieszczonych SG, potwierdzając, że zostały one prawidłowo ustawione, bez załamań i przemieszczeń. Procedura miała również kluczowe znaczenie w wykrywaniu wszelkich potencjalnych powikłań, takich jak przeciek wewnętrzny, migracja stentu lub przecieki endoleakowe, które mogłyby zagrozić naprawie i wymagać dalszej interwencji. Płynny, niezakłócony przepływ krwi przez łuk aorty i do gałęzi wykorzystano jako wskaźnik pomyślnego wyniku, zapewniając, że procedura hybrydowa skutecznie przywróciła prawidłową hemodynamikę.
3. Po tym, jak DSA potwierdzi brak wycieku i pomyślne umieszczenie stentgraftu, klatka piersiowa została następnie zamknięta warstwami. Polega to na starannym zamknięciu osierdzia, a następnie ponownym zbliżeniu mięśni ściany klatki piersiowej, powięzi i skóry, zapewniając prawidłową hemostazę i minimalizując ryzyko powikłań pooperacyjnych, takich jak infekcja lub rozejście się rany.

Wyniki

Reprezentatywne wyniki tego przypadku demonstrują sukces techniczny i wykonalność hybrydowego podejścia w leczeniu TAAD. Operację ukończono w rozsądnym czasie 6 h, przy kontrolowanej utracie krwi na poziomie 500 mL, co odzwierciedla małoinwazyjny charakter metody hybrydowej w porównaniu z tradycyjną chirurgią otwartą. Szybki powrót pacjenta do sprawności, wybudzenie zaledwie 3 h po operacji bez żadnych nieprawidłowości czuciowych lub ruchowych, jest istotnym wskaźnikiem skuteczności procedury w utrzymaniu integralności neurologicznej i naczyniowej. Brak powikłań, takich jak deficyty neurologiczne, oraz fakt, że podczas zabiegu pacjent nie wymagał głębokiej hipotermii, podkreślają zredukowany stres fizjologiczny wynikający z zastosowania techniki hybrydowej.

Ponadto pooperacyjna angio-tomografia komputerowa (CTA) (Rysunek 5), która nie wykazała istotnego wycieku kontrastu ani przemieszczenia stentu, a także potwierdziła płynny przepływ krwi w trzech odgałęzieniach łuku aorty, potwierdza sukces techniczny wszczepienia stentu oraz drożność i stabilność naprawy. Wyniki obrazowania te są kluczowe dla wykazania skuteczności hybrydowej procedury w naprawie TAAD i przywróceniu prawidłowego przepływu krwi do głowy, szyi i kończyn górnych. Pacjent został wypisany w 11. dobie pooperacyjnej bez poważnych powikłań, co dodatkowo podkreśla korzystny wynik i szybką rekonwalescencję związaną z tym podejściem.

Aby przeanalizować wynik, ważne jest ocenienie zarówno bezpośrednich efektów pooperacyjnych, widocznych w obrazowaniu i danych dotyczących rekonwalescencji, jak i długoterminowej obserwacji w celu oceny trwałości stentu graftu oraz możliwości wystąpienia późnych powikłań, takich jak endowycieki lub restenozą. Ponadto porównanie tego podejścia hybrydowego z tradycyjnymi technikami chirurgicznymi pod kątem czasu operacji, utraty krwi i częstości występowania powikłań mogłoby dostarczyć cennych informacji na temat korzyści z chirurgii hybrydowej w TAAD.

Rysunek 1: Schemat hybrydowej techniki wymiany aorty wstępującej w połączeniu z fenestrowanym stentem naczyniowym. Miejsce fenestracji zostało precyzyjnie dopasowane do odgałęzień łuku aorty, co umożliwiło płynny przepływ krwi do głowy, szyi i kończyn górnych oraz całkowite usunięcie zmiany aortalnej bez wystąpienia endopróżni (endoleak). Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tego rysunku.

Rycina 2: Obrazy z przedoperacyjnej angio-TK. (A) Widoczny jest trójwymiarowy obraz angio-TK miejsca zmiany, jednak w aorcie nie stwierdzono rozdarć. (B) Obraz angio-TK w płaszczyźnie poprzecznej ukazuje części wstępującą i zstępującą aorty, wykazujące podwójny przekaz z obecnością rozwarstwienia błony wewnętrznej. Proszę kliknąć tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.

Rysunek 3: Obrazy śródoperacyjnego DSA. a przedstawia pęknięcie w miejscu rozwarstwienia aorty. b przedstawia dystalny anastomozę sztucznej protezy naczyniowej. A to długość fenestracji in vitro. B to położenie fenestracji wewnątrzprotezowej. C to odległość początkowej pozycji fenestracji SG od przedniego końca SG. Skróty: BCT = pień ramienno-obojczykowy; LCCA = lewa tętnica szyjna wspólna; LSA = lewa tętnica podobojczykowa Prosimy kliknąć tutaj, aby zobaczyć powiększoną wersję tego rysunku.

Rysunek 4: Procedura chirurgiczna. (A) Samodzielna modyfikacja stent-graftów za pomocą elektrokoagulacji lub skalpela – chirurgia fenestrowana. Długość okna odpowiada całkowitej długości wypustek odgałęzień, a szerokość odpowiada średnicy odgałęzień. (B) Proces implantacji stent-graftu (SG). (C) Regulowane igły giętkie i przebijające stosowane w technologii fenestracji in-situ. Urządzenie to pozwala na elastyczną regulację kąta i pozycji przedniej końcówki. (D) Wykorzystanie balonu do rozszerzenia miejsca nakłucia w celu ułatwienia implantacji Viabahn po przejściu igły przez stent pokryty. Kliknij tutaj, aby wyświetlić większą wersję tego rysunku.

Rycina 5: Obrazy pooperacyjnej CTA. (A) Pooperacyjny trójwymiarowy obraz CTA pokazuje, że stent aorty znajduje się w łuku aorty, a rozdarcie lewej tętnicy podobojczykowej jest całkowicie zamknięte. (B) Poziomy obraz CTA pokazuje cień stentu bez obecności krwiaka lub wycieku kontrastu. Proszę kliknąć tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.

Dyskusja

Procedura ta jest obecnie wskazana u wybranych pacjentów z wysokiej jakości łukami aorty, takimi jak ci z 1) pęknięciami aorty zstępującej i/lub wstępującej, w której łuk aorty jest wystarczająco nienaruszony, aby umożliwić zastosowanie zacisku blokującego, bez pęknięć po stronie większej krzywizny i bez uwięzienia gałęzi nadtętniczych; 2) nawet jeśli w łuku występują rozdarcia, są one ograniczone do strony o mniejszej krzywiźnie, a procedura TEVAR izoluje rozdarcia, minimalizując ryzyko przecieku wewnętrznego. Kluczowe kroki w procedurze fenestracji są następujące: wymiana aorty wstępującej, śródoperacyjne badanie DSA, fenestracja SG, implantacja zmodyfikowanych SG, które zakrywają i przedłużają zespolenie o 10-15 mm, lokalizacja i dokowanie do gałęzi łuku oraz zastosowanie super sztywnego prowadnika.

Procedura ta wymaga mniejszej liczby zespoleń, zmniejsza liczbę kroków chirurgicznych, jest łatwa do wykonania i pozwala uniknąć głębokiego zatrzymania krążenia w hipotermii¹⁴. W tevarze nie zszywa się klatki piersiowej, a jedynie stosuje się membranę adhezyjną, przede wszystkim w celu uniknięcia ponownej heparynizacji i ponownego podania protaminy, co zwiększa ryzyko krwawienia z klatki piersiowej i niewykrycia krwawienia na czas. Ponadto membrana adhezyjna stanowi punkt podparcia, jeśli stent ma trudności z przejściem przez zespolenie dystalne. W przypadku nieprawidłowego ułożenia problem można szybko rozwiązać, na przykład poprzez utworzenie obejścia lub wykonanie nakłucia membrany igłą. Oprócz typowych powikłań chirurgicznych, powikłania neurologiczne powinny być ściśle monitorowane po operacji^15,16. Leczenie łuku może wpływać na ukrwienie głowy, szyi i kończyn górnych. Ze względu na to ryzyko, DSA jest wykonywany co najmniej po operacji na bloku operacyjnym w celu oceny dopływu krwi do gałęzi łuku. Funkcję motoryczną i czuciową chorej kończyny należy ocenić tak szybko, jak to możliwe, gdy pacjent jest przytomny. Stabilność SG może być zagrożona po otwartej operacji na leżącym stentie i istnieje ryzyko migracji SG. Ta hybrydowa procedura wymaga wysokiego poziomu umiejętności od kardiochirurga, który musi nie tylko biegle posługiwać się otwartymi technikami chirurgicznymi, ale także posiadać zaawansowane umiejętności wewnątrznaczyniowe.

Zapewniając, że strefa kotwienia jest wystarczająco długa, zastosowanie stentu nakładkowego może zminimalizować liczbę kroków proceduralnych¹⁷. Konstrukcja stentu nakładkowego może być dostosowana do charakterystyki zmiany chorobowej^{pacjenta 18}. Na przykład, jeśli trzy gałęzie łuku naustnego są szeroko rozstawione, można wybrać podwójne lub potrójne okna, aby utrzymać stabilność stentu. Gdy zajęte są gałęzie nadaortalne łuku, na przykład w przypadku obciętej tętnicy podobojczykowej, fenestracja in vitro w połączeniu z fenestracją in situ może być stosowana w celu wszczepienia stentu rozgałęzionego do naczynia, zmniejszając w ten sposób ryzyko przecieku. Takie podejście może pomóc w zapewnieniu stabilności stentu, jak wykazano w tym przypadku.

Chirurgia hybrydowa jest wykonalna, ale potrzebne są przyszłe badania prospektywne, aby potwierdzić to podejście. Opisana technika, w połączeniu z odpowiednimi pomiarami CTA i precyzyjną lokalizacją pęknięcia, może stanowić cenną alternatywę zarówno dla tradycyjnej chirurgii otwartej, jak i klasycznych procedur hybrydowych. Potrzebne są dalsze badania, aby porównać krótko- i długoterminowe wyniki tej procedury hybrydowej z wynikami chirurgii otwartej i klasycznej chirurgii hybrydowej.

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule

Nazwa	Firma	Numer katalogowy	Komentarze
Regulowane zagięcie	Lifetech	106938370117414.00	Regulowane kolano Lifetech jest wykonane z wysokiej jakości, biokompatybilnych materiałów, co zapewnia zarówno elastyczność, jak i trwałość. Warstwa zewnętrzna składa się zazwyczaj z poliuretanu lub podobnego materiału, który jest odporny na załamania, podczas gdy elementy wewnętrzne obejmują stop niklowo-tytanowy (nitinol), znany ze swoich właściwości superelastycznych, które pozwalają cewnikowi powrócić do pierwotnego kształtu po zgięciu, aby poprawić żeglowność i zdolność adaptacji zabiegów wewnątrznaczyniowych w trudnych anatomiach naczyniowych.
Sztuczny przeszczep naczyniowy	Terumo	734006	Sztuczny przeszczep naczyniowy zastosowany w tym badaniu jest wykonany ze spienionego politetrafluoroetylenu (ePTFE), biokompatybilnego materiału syntetycznego stosowanego w operacjach naczyniowych.
Cewnik balonowy	Boston Scientific	H74939171060410	Cewnik balonowy Boston Scientific B-Balloon jest wysoce zaawansowanym, precyzyjnie zaprojektowanym urządzeniem przeznaczonym do stosowania w zabiegach przezskórnej angioplastyki przezświetlnej (PTA), szczególnie w interwencjach naczyniowych. Jego kluczową cechą jest technologia cewnika balonowego, która pozwala na skuteczne poszerzenie zmian zwężonych zarówno w tętnicach obwodowych, jak i wieńcowych.
Guidewire	Cook Medical	G14544	Guidewire Cook to wysokowydajne urządzenie medyczne służące do nawigacji i prowadzenia cewników, balonów i innych urządzeń podczas zabiegów interwencyjnych. Wykonany jest z trwałych materiałów, takich jak stal nierdzewna i stop niklu i tytanu, i jest dostępny w różnych rozmiarach i wzorach dostosowanych do konkretnych potrzeb klinicznych. Prowadnica ma elastyczną, torową i popychalną strukturę, która umożliwia precyzyjną nawigację po trudnych ścieżkach anatomicznych.
Zastawka mechaniczna	Medtronic	A7700	Mechaniczna zastawka serca jest szeroko stosowanym urządzeniem protetycznym przeznaczonym do wymiany uszkodzonych lub chorych zastawek serca i jest szczególnie odpowiednia dla młodszych pacjentów, którzy wymagają długotrwałego rozwiązania do wymiany zastawki, z udokumentowaną historią kliniczną ponad 20 lat trwałości.
Cewnik warkoczowy	Cook Medical	G11916	Cewnik warkoczowy Cooka jest zbudowany z materiałów nieprzepuszczających promieni rentgenowskich, co pozwala na wyraźną wizualizację pod fluoroskopią i jest wszechstronnym, niezawodnym urządzeniem, które zwiększa skuteczność różnych interwencji diagnostycznych i terapeutycznych. Jego elastyczna, nieprzepuszczająca promieni rentgenowskich konstrukcja i kształt warkocza zapewniają stabilność i łatwość nawigacji, co czyni go cennym narzędziem dla klinicystów wykonujących zabiegi kardiologiczne i naczyniowe.
Stent-graft	Lifetech	(01)06938370139126	Stent-Graft Lifetech jest wysoce skutecznym i niezawodnym rozwiązaniem do wewnątrznaczyniowego leczenia różnych schorzeń naczyniowych, w szczególności rozwarstwienia aorty. Z tyłu ma nieciągły, nienieprzepuszczający promieni rentgenowskich metalowy pasek. Jego hybrydowa konstrukcja, zawierająca samorozprężalny stent nitinolowy z trwałym, biokompatybilnym przeszczepem, zapewnia zarówno wsparcie strukturalne, jak i uszczelnienie, oferując znaczące korzyści w porównaniu z tradycyjną otwartą chirurgią pod względem rekonwalescencji pacjenta i ryzyka zabiegowego.
Stent-graft	Medtronic	VAMF3232C200TE	Medtronic Stent-Graft stanowi znaczący postęp w dziedzinie chirurgii wewnątrznaczyniowej, oferując bezpieczną i skuteczną alternatywę dla otwartej naprawy chirurgicznej dla pacjentów ze złożonymi patologiami naczyniowymi, takimi jak rozwarstwienie aorty. Połączenie samorozprężalnego stentu nitinolowego z trwałym, biokompatybilnym przeszczepem zapewnia optymalne uszczelnienie i długotrwałą trwałość.
Viabahn	Gore	VBHR080202W	Gore Viabahn Stent-Graft składa się ze stentu ze stali nierdzewnej lub nitinolu pokrytego przeszczepem z ePTFE (spienionego politetrafluoroetylenu). Viabahn łączy w sobie mechaniczne podparcie samorozprężalnego stentu z możliwościami uszczelniającymi biokompatybilnego przeszczepu, zapewniając trwałe, minimalnie inwazyjne rozwiązanie do leczenia złożonych zmian naczyniowych.