Robotycznie wspomagana laparoskopowa resekcja tętnicy śledziony

Podsumowanie

Tętniaki tętnicy śledziony (SAA) są uznawane za najczęstszy typ tętniaków tętnicy trzewnej, stanowiąc około 60% takich przypadków. Historycznie rzecz biorąc, leczenie SAA obejmowało otwarte leczenie chirurgiczne, wewnątrznaczyniowe lub nieoperacyjne. W pracy opisano laparoskopową technikę chirurgiczną wspomaganą przez robota do resekcji tętniaka tętnicy śledzionowej.

Streszczenie

Tętniaki tętnicy śledziony (SAA) są najczęstszymi tętniakami trzewnymi i mogą rozwinąć znaczne ryzyko pęknięcia i zagrażających życiu powikłań, gdy są większe niż 3 cm, w ciąży lub jeśli przypominają tętniaki rzekome. Tradycyjne opcje leczenia polegające na otwartej naprawie chirurgicznej i naprawie wewnątrznaczyniowej zostały szeroko zbadane, ale rola chirurgii laparoskopowej wspomaganej przez roboty w ostatecznym leczeniu SAA staje się obiecującą minimalnie inwazyjną alternatywą w wybranych patologiach. Niniejsza sprawa ma na celu przedstawienie szczegółów technicznych, wyzwań i wyników SAA u młodej kobiety leczonej za pomocą laparoskopowej resekcji wspomaganej robotem, podkreślając wykonalność i skuteczność tego podejścia. Przypadkowo u 38-letniej kobiety bez znaczącej historii medycznej stwierdzono tętniaka dystalnej tętnicy trzeciej śledziony o średnicy 2,2 cm i skierowano ją do kliniki chirurgii naczyniowej w celu dalszej oceny. Chociaż nie była wtedy w ciąży, przechodziła leczenie niepłodności z planami ciąży wspomaganej. Poprosiła o ostateczne leczenie tętniaka, chciała uniknąć wielokrotnych interwencji i zamierzała zajść w ciążę poprzez zapłodnienie in vitro w ciągu najbliższego roku, co sprawiłoby, że wielokrotne obrazowanie osiowe nie nadawałoby się do obserwacji. Ocena obrazowa wykazała, że worek tętniaka zawierał jedną wydatną tętnicę zasilającą i dwie bardzo kręte gałęzie drenujące. Po wyrażeniu świadomej zgody pacjent został poddany udanemu laparoskopowemu wycięciu tętniaka tętnicy śledziony w asyście robota. Chirurgia laparoskopowa wspomagana przez robota stanowi cenne podejście do ostatecznego leczenia tętniaków dystalnej tętnicy śledziony lub tętniaków obejmujących bardzo kręte naczynia, stany historycznie wymagające otwartego chirurgicznego podwiązania, resekcji lub rekonstrukcji naczyniowej. Niniejszy artykuł ilustruje, w jaki sposób trudne tętniaki mogą być precyzyjnie wizualizowane, preparowane i leczone za pomocą laparoskopii wspomaganej przez robota z systemem chirurgicznym DaVinci, podkreślając kluczowe techniki minimalnie inwazyjne dla optymalnej ekspozycji i kontroli naczyniowej w naprawie tętniaka tętnicy śledzionowej.

Wprowadzenie

Tętniaki tętnicy śledziony (SAA) są uznawane za najczęstszy typ tętniaków tętnic trzewnych (VAA), stanowiąc około 60% takich przypadków¹. Tętniaki te mogą nieść ze sobą znaczne ryzyko pęknięcia, gdy spełniają kryteria wielkości (więcej niż 3 cm) lub w ciąży ze zwiększoną objętością osocza i rzutem serca, co prowadzi do potencjalnie zagrażającego życiu krwotoku². Historycznie rzecz biorąc, leczenie SAA obejmowało otwartą naprawę chirurgiczną i leczenie zachowawcze (postępowanie nieoperacyjne u pacjentów niespełniających kryteriów wielkości, morfologii tętniaka rzekomego lub niemłodych płodnych kobiet)^3,4. W ciągu ostatniej dekady podejścia wewnątrznaczyniowe (EV) były coraz częściej stosowane ze względu na ich mniej inwazyjny charakter i korzystne krótkoterminowe wyniki w porównaniu z otwartą naprawą⁵.

Ostatnie badania porównujące metody endonaskularne i chirurgiczne w leczeniu SAA wykazały obiecujące wyniki dla technik wewnątrznaczyniowych. Naprawa wewnątrznaczyniowa wiąże się z niższymi wskaźnikami powikłań, krótszymi pobytami w szpitalu i zmniejszonym wykorzystaniem zasobów w porównaniu z chirurgią otwartą^5,6. Metaanaliza wykazała znacznie niższe ogólne wskaźniki śmiertelności w przypadku naprawy wewnątrznaczyniowej⁷. Jednak badania z randomizacją wykazały podobne wskaźniki splenektomii i opcje techniczne dla obu podejść, przy czym laparoskopia oferuje krótsze procedury i niższą zachorowalność⁸. Podczas gdy naprawa wewnątrznaczyniowa wykazuje korzyści w wynikach okołooperacyjnych⁹, potrzeba ponownej interwencji po naprawie wewnątrznaczyniowej pozostaje problemem, a brak ponownej interwencji po 3 latach po operacji zgłasza się jako 82,4%, głównie z powodu reperfuzji worka⁶. Wyniki te sugerują, że naprawa wewnątrznaczyniowa może być preferowaną początkową strategią leczenia SAA, ale potrzebne są dalsze badania porównawcze.

Chirurgia wspomagana robotem i laparoskopowa okazały się realnymi minimalnie inwazyjnymi opcjami leczenia SAA. Podejścia te wykazują porównywalne czasy operacji, niskie współczynniki konwersji otwarć i zmniejszoną zachorowalność w porównaniu z chirurgią otwartą². Chirurgia laparoskopowa wspomagana przez robota pozwala na skomplikowane zabiegi, w tym wycięcie tętniaka z rekonstrukcją tętnicy, i wykazuje obiecujące wyniki średnioterminowe^4,9. Randomizowane badanie porównujące otwarte i laparoskopowe leczenie SAA wykazało, że laparoskopia dopuszczała wiele opcji technicznych bez zwiększania wskaźników splenektomii, jednocześnie zmniejszając powikłania pooperacyjne i pobyt w szpitalu⁸. Jednak laparoskopowe zespolenia tętnicze wykazały słabe wyniki długoterminowe. Złożone rekonstrukcje naczyń krwionośnych zostały zademonstrowane w literaturze transplantacyjnej i przez międzynarodowych chirurgów naczyniowych na platformie DaVinci Xi, podkreślając zwiększoną zręczność i nadgarstkowy instrument platformy robotycznej, co było wcześniejszym ograniczeniem chirurgii laparoskopowej¹⁰. Zarówno metody zrobotyzowane, jak i laparoskopowe skutkują krótszymi pobytami w szpitalu i niższymi ogólnymi wskaźnikami zachorowalności w porównaniu z operacjami otwartymi^2,8. Te minimalnie inwazyjne techniki stanowią ważny postęp w leczeniu SAA, oferując opcje dostosowane do potrzeb pacjentów, szczególnie tych o wysokim ryzyku chirurgicznym.

Pomimo tych postępów, rzadkość SAA uniemożliwiła przeprowadzenie dużych randomizowanych, kontrolowanych badań, co spowodowało poleganie na opisach przypadków i seriach w celu informowania o praktyce klinicznej⁴. Istniejąca literatura wskazuje, że chociaż metody wewnątrznaczyniowe mogą oferować lepsze wyniki krótkoterminowe, wymagają również większej liczby ponownych interwencji w porównaniu z operacją otwartą, co wiąże się z mniejszą liczbą późnych powikłań⁵. Co więcej, zawał śledziony i zapalenie trzustki są uważane za częste powikłania w podejściach minimalnie inwazyjnych¹¹.

Badając ten przypadek, staramy się dostarczyć dalszych informacji na temat szczegółów technicznych chirurgii laparoskopowej wspomaganej robotem w SAA, dostarczając kompleksowy protokół. Ten artykuł i towarzyszący mu film posłużą jako szablon do instruktażu doboru instrumentów robotycznych, umieszczania portów i dokowania robota DaVinci Xi, gastropeksji do wizualizacji, odsłonięcia tętniaka dystalnej tętnicy śledziony, kontroli naczyniowej tętnic zasilających i drenujących oraz podwiązania tętniaka tętnicy śledziony.

PREZENTACJA PRZYPADKU:

38-letnia kobieta rasy kaukaskiej zgłosiła się do kliniki chirurgii naczyniowej w celu oceny po przypadkowym wykryciu tętniaka dystalnej tętnicy śledziony znalezionego na rezonansie magnetycznym wykonanym w celu oceny nadnerczy. Miała historię chirurgiczną wcześniejszych cesarskich cięć i żadną inną istotną historię medyczną. Jej domowe leki obejmowały aspirynę w dawce 81 mg dziennie, kwas foliowy, olej rybny i witaminy prenatalne. Była w trakcie leczenia niepłodności z planami zapłodnienia in vitro w tym roku. Towarzysko piła alkohol i zaprzeczała paleniu tytoniu i zażywaniu narkotyków. Jeśli chodzi o SAA, była bezobjawowa, a po przeglądzie obrazowym nie stwierdzono innych tętniaków trzewnych. Badanie fizykalne nie było niczym szczególnym, poza dobrze zagojonym nacięciem Pfannenstiel.

Diagnoza, ocena i planowanie<br /> Podjęto decyzję o wykonaniu nowej kontrastowej tomografii komputerowej w celu zbadania anatomii tętniaka tętnicy śledzionowej i umożliwienia planowania operacji. CTA Brzuch/miednica wykazała dystalnego tętniaka tętnicy śledziony 1/3 o wymiarach 2,2 cm x 1,9 cm z dwoma odgałęzieniami drenującymi i jedną tętnicą zasilającą. Wszystkie tętnice wykazywały wysoki poziom krętości (Ryc. 1A-B). Pacjentce poradzono zalecenie dotyczące naprawy, biorąc pod uwagę jej plany na nadchodzącą ciążę, które narażałyby ją na zwiększone ryzyko pęknięcia tętniaka. Zgodziła się na naprawę chirurgiczną, ale poprosiła o unikanie podejścia wewnątrznaczyniowego, ponieważ nie chciała mieć zwiększonego narażenia na promieniowanie podczas operacji i dalszego przebiegu, biorąc pod uwagę jej leczenie niepłodności i plany dotyczące zbliżającej się ciąży wspomaganej. Opisano możliwości operacji otwartej poprzez laparotomię w linii środkowej z planem naprawy tętniaka tętnicy śledziony w porównaniu z laparoskopową resekcją tętniaka tętnicy śledziony wspomaganą przez robota i możliwą naprawą. Zdecydowała się na minimalnie inwazyjne podejście wspomagane przez robota. Szczegółowo omówiono z pacjentem ryzyko i konsekwencje, w tym między innymi krwawienie okołooperacyjne, okołooperacyjne zapalenie trzustki, niedrożność tętnicy śledziony i zawał śledziony, wtórne infekcje, konieczność transfuzji krwi, splenektomię oraz konieczność szczepień po splenektomii. Uzyskała odpowiedzi na wszystkie pytania, a ona chciała kontynuować.

Protokół

Pacjentka wyraziła świadomą zgodę na raport o szczegółach jej przypadku i badaniach obrazowych. Badanie to zostało przeprowadzone, a protokół został napisany zgodnie z wytycznymi etycznymi i przepisami Komisji Etycznej Szpitala Metodystów w Houston.

1. Planowanie przedoperacyjne

1. Uzyskaj pełną pisemną świadomą zgodę pacjenta. Zgoda powinna obejmować następujące elementy: podwiązanie i/lub resekcja tętniaka tętnicy śledziony wspomagane przez robota, rekonstrukcja tętnicy śledzionowej, konwersja do otwartej tętnicy śledzionowej resekcja tętniaka (laparotomia), splenektomia (całkowita lub częściowa), naprawa uszkodzenia trzustki, naprawa urazu jelita, transfuzja krwi, założenie drenów chirurgicznych, szczepionki po splenektomii.
2. Użyj odpowiedniej procedury limitu czasu, aby zidentyfikować właściwego pacjenta, właściwą procedurę i chirurga operującego.
3. Zabierz pacjenta na salę operacyjną, ułóż go w pozycji leżącej na plecach i podaj ogólne znieczulenie dotchawicze. Zabezpiecz pacjenta za pomocą worka fasoli lub wkładek żelowych.
4. Przygotować miejsce operacji roztworem antyseptycznym (2% roztwór chlorheksydyny lub betadyny) i ułożyć w standardowy sterylny sposób (z pacjentem narażonym od spojenia łonowego do wyrostka mieczykowatego). Należy podać dożylnie 2 g leku Ancef przed indukcją w celu profilaktyki antybiotykowej.

2. Wejście laparoskopowe i robotyczne

1. Zaznacz cztery miejsca portów robota w odstępach 8 cm w linii poziomej około 14 cm poniżej wyrostka mieczykowatego. Wykonaj poziome nacięcie o średnicy 8 mm w skórze w lewej okolicy przyśrodkowej i użyj trokaru optycznego, aby uzyskać dostęp do jamy otrzewnej przy użyciu standardowej techniki (Ryc. 2).
2. Ustal odmę otrzewnową. Pod wizualizacją laparoskopową umieść trzy dodatkowe porty 8 mm w zaznaczonych miejscach portów i umieść dodatkowy port 5 mm w prawym obszarze podżebrowym dla lewego retraktora wątroby przy użyciu standardowej techniki i przymocuj go do łóżka. Przechyl łóżko w kierunku odwróconego Trendelenburga (15°-20°), aby ułatwić lepszą wizualizację górnej części brzucha.
3. Umieść port pomocniczy 12 mm niżej i pomiędzy portem nadpępkowym a lewym portem przyśrodkowym (Rysunek 2).
4. Usuń port 12 mm i użyj urządzenia PMI i szwu 0 Vicryl, aby wstępnie zamknąć ubytek powięzi poprzez założenie szwu przez powięź brzuszną, ale nie wiąż go w tym miejscu. Następnie ponownie włóż port pomocniczy 12 mm.

3. Dokowanie i konfiguracja robota

1. Zadokuj robota DaVinci Xi z prawej strony pacjenta przy użyciu standardowej techniki. Ustaw ramię wysięgnika równolegle do linii środkowej pacjenta. Naciśnij przycisk Port Assignment (Przypisanie portów) na monitorze z ekranem dotykowym i wybierz opcję Four-arm Setup (Ustawienia z czterema ramionami). Upewnij się, że wysięgnik kamery jest wyśrodkowany nad planowanym portem kamery (port #2) za pomocą laserowo wspomaganego krzyża nitkowego.
2. Przymocuj ramiona robota do portów: ramię robota 1 (lewy port boczny) do fenestrowanego chwytaka bipolarnego, ramię 2 (port linii środkowej) do kamery, ramię 3 (prawy port boczny) do uszczelniacza naczyń, ramię 4 (skrajnie prawy port boczny) do kleszczy Cadiere.
3. Wykonaj odsłonięcie tętnicy śledzionowej zgodnie z poniższym opisem.
   1. Za pomocą dwubiegunowego chwytaka z okienkiem, uszczelniacza naczyń krwionośnych i kleszczy Cadiere wykonaj sekcję wzdłuż większej krzywizny żołądka, aby podzielić przednią płatkę sieci większej i wejść do worka mniejszego. Wykonaj dalszą sekcję wyżej i niżej, wyżej aż do startu krótkich tętnic żołądkowych, które powinny być nienaruszone, i niżej niż dolna część większej krzywizny.
   2. Użyj szwów sczepianych z szwami 2-0 Vicryl V-Loc, aby przymocować brzuch do przedniej ściany brzucha.
   3. Po otwarciu worka mniejszego uwidoczniono tylną poduszeczkę tłuszczową żołądka. Widziano pulsującą masę; Użyj go jako punktu orientacyjnego, gdzie otworzyć poduszeczkę tłuszczową, uwidocznić tętnicę śledzionową. Zidentyfikuj tętnicę śledzionową na górnej granicy trzustki (Ryc. 1D). Wykonaj sekcję za pomocą fenestrowanego chwytaka dwubiegunowego i haka monopolarnego wokół bliższej tętnicy śledziony i uzyskaj kontrolę proksymalną
   .

4. Kontrola naczyń krwionośnych i podwiązanie

1. Kontroluj tętnicę za pomocą pętli naczyniowej i 1 cm czerwonego gumowego cewnika, aby wykonać zmodyfikowaną technikę Rumela. Przypnij pętle naczynia, aby zabezpieczyć je na miejscu. Następnie należy przeprowadzić rozwarstwienie wokół tętnicy dopływowej i tętnic odpływowych tętniaka za pomocą chwytaka fenestrowanego i elektrokoagulacji hakowej.
2. Otaczaj odgałęzienia dopływu i odpływu tętniczego i uzyskaj kontrolę naczyniową za pomocą pętli naczyń. Zatkaj tętnicę zasilającą i sprawdź fluorescencję świetlika pod kątem odpowiedniej perfuzji śledziony.
3. Wykonaj dokładną kontrolę dystalnych odgałęzień odpływu. Widać było na nim trzy gałęzie, z których dwie były duże, a jedna mała. Obie duże gałęzie były niezwykle cienkościenne, co stanowiłoby ryzyko rozejścia się szwu zespoleniowego i jego rozpadu z powstaniem tętniaka rzekomego, a zatem nie byłoby warte ryzyka pierwotnej naprawy. W związku z tym podjęto decyzję o podwiązaniu tętnicy i wycięciu tętniaka.
4. Przytnij wszystkie odgałęzienia dopływu i odpływu tętniczego i podziel je za pomocą uszczelniacza do naczyń przy użyciu standardowej techniki (Rysunek 1E).

5. Usunięcie próbki tętniaka, hemostaza i zamknięcie

1. Wypreparuj tętniaka z przestrzeni zaotrzewnowej za pomocą elektrokoagulacji hakowej przy użyciu standardowej techniki. Utrzymuj hemostazę za pomocą fenestrowanego chwytaka dwubiegunowego. Całkowicie wyciąć tętniaka i umieścić w torbie do pobierania Endo Catch (Rysunek 1C).
2. Nawadniaj obszar zwykłą solą fizjologiczną, aż powracający płyn będzie czysty. Bezpieczna hemostaza. Usuń zabłąkane szwy na brzuchu w celu gastropeksji. Wyjmij retraktor wątroby z prawego portu podżebrowego.
3. Usuń porty w obszarze wizualizacji. Zabezpiecz hemostazę w portach. Wyjmij worek Endo Catch z próbką z portu pomocniczego 12 mm. Całkowicie odstawić odmę otrzewnową.
4. Zawiązać szwy Vicryl umieszczone wcześniej w powięzi w miejscu portu 12 mm. Przepłukać wszystkie nacięcia solą fizjologiczną zwykłą i zamknąć pozostałe miejsca portów 8 mm i 5 mm prostym szwem przerwanym 3-0 PDS głębokiej skóry. Ekstubować pacjenta i przenieść się na salę pooperacyjną.

6. Opieka pooperacyjna

1. W celu kontroli bólu należy stosować następujący schemat po operacji. Podawać Tylenol 650 mg doustnie (PO) co 6 godzin, metokarbamol 500 mg PO 3 razy dziennie, gabapentynę 200 mg PO 2 razy dziennie, lidokainę 4% plaster umieszczany na brzuchu codziennie i tramadol 50 mg PO co 6 godzin w razie potrzeby w przypadku silnego bólu (ocena bólu 7-10).
2. W razie potrzeby należy podawać dożylnie (IV) Zofran 4 mg co 8 godzin i dożylnie prometazynę 6,25 mg co 6 godzin w razie potrzeby w przypadku nudności.
3. Przewiduj pobyt w szpitalu trwający 2-3 dni. Tutaj pacjent przebywał w sumie 4 dni przed wypisaniem do domu z powodu uporczywych nudności pooperacyjnych, które uległy poprawie po podaniu 4 mg Zofranu dożylnie i 6,25 mg prometazyny dożylnie.
4. Poproś pacjenta o wizytę kontrolną w klinice po 1 miesiącu od operacji. Wykonać badanie fizykalne i USG jamy brzusznej, przy czym USG potwierdza tętnicę proksymalną i środkową śledziony bez resztkowego tętniaka lub powstania nowego tętniaka rzekomego. Wykonaj powtórne badanie ultrasonograficzne śledziony po 7 miesiącach od zabiegu z prawidłowymi kształtami fal tętniczych i żylnych potwierdzającymi odpowiednią perfuzję do śledziony.

Wyniki

Zabieg został przeprowadzony przez chirurga naczyniowego przeszkolonego w chirurgii robotycznej. Zespół chirurgiczny składał się z chirurga prowadzącego, pielęgniarki krążącej, pielęgniarki chirurgicznej i rezydenta chirurgicznego. Łączny czas operacji wyniósł 233 min. Szacowana utrata krwi wyniosła 20 ml. Nie było powikłań śródoperacyjnych ani transfuzji. Pacjent został przeniesiony z sali pooperacyjnej na salę operacyjną z prawidłowym zakresem hemodynamiki i kontrolowanym bólem.

Dyskusja

Laparoskopowe i robotyczne leczenie tętniaków tętnic trzewnych (VAA) opisano w piśmiennictwie 12,13,14,15. Mimo to historycznie rzecz biorąc, są one ograniczone w codziennej praktyce klinicznej, głównie ze względu na ograniczoną wiedzę specjalistyczną chirurgów naczyniowych i koszt wyposażenia robotów chirurgicznych. Ponadto naprawa wewnątrznaczyniowa w większości przypadków nadal stanowi lecze...

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule

Nazwa	Firma	Numer katalogowy	Komentarze
2-0 Vicryl V-Lock Szew		VLOCM0115
8m endoskop plus, 30 stopni	Intuicyjny	470057
chirurgiczny zasłonator 8 mm	Intuicyjna	470008
kaniula 8 mm	Intuicyjna	470002
BD Bard Uniwersalna czerwona guma Unisex, 16FR, prosty	pręt	277716
Bipolarny przewód do instrumentów energetycznych	Intuicyjne	470384
Kleszcze Cadiere	Intuicyjny	471049
chirurgiczny Robot chirurgiczny Da Vinci Xi	Intuicyjny chirurgiczny	380662-21	Platforma chirurgiczna wspomagana przez robota
Torba do pobierania próbek Endo Szczypce	Medtronic	173050G
z okienkiem Intuicyjne
chirurgiczne Nożyce na gorąco (monopolarne zakrzywione nożyczki)	Intuicyjne 470179 chirurgiczne
Laparoskopowy 5mm x 100mm Trocar	Ethicon	2B12LT
Laparoskopowy irygator ssący	Pilling	728145
Duży aplikator klipsowy	Intuicyjny chirurgiczny	470230
Duży sterownik igieł SutureCut	Intuicyjny	471296
Monopolarny przewód do instrumentów energetycznych	Intuicyjny	470383	chirurgiczny
Stały monopolarny hak kauteryczny	Intuicyjny chirurgiczny	470183
Snake Snake Liver Retracter 5mm 80mm End	Artisan Medical Devices	SNK-100
Tip-Up Fenestrated Grasper	Intuicyjna pętla do naczyń 470347
McKesson Mini Red Silikon nieprzepuszczający promieni rentgenowskich	McKesson	487858
Vessel Sealer Extend Intuicyjny		480422