W tym artykule szczegółowo opisano technikę rekonstrukcji otwartej przedniej torebki torebkowej z wykorzystaniem ludzkiego alloprzeszczepu skórnego w przypadku nieodwracalnych rozdarć podłopatkowych, zapewniając wsparcie strukturalne i poprawiając wyniki funkcjonalne poprzez precyzyjne mocowanie przeszczepu i rehabilitację.
Subskrypcja JoVE jest wymagana do oglądania tego materiału. Zaloguj się lub rozpocznij bezpłatny okres próbny.
Artykuł metodologiczny
Rekonstrukcja torebki przedniej za pomocą ludzkiego alloprzeszczepu skórnego w przypadku nieodwracalnych rozdarć podłopatkowych
W tym artykule
Podsumowanie
Streszczenie
Rekonstrukcja torebki przedniej (ACR) z wykorzystaniem ludzkiego alloprzeszczepu skórnego (HDA) jest innowacyjną techniką chirurgiczną leczenia nieodwracalnych rozdarć podłopatkowych (SSc). Procedura ta rozpoczyna się od ułożenia pacjenta w konfiguracji fotela plażowego w znieczuleniu ogólnym, w połączeniu z blokiem międzyskalowym do kontroli bólu pooperacyjnego. Stosuje się podejście deltopektoralne, z nacięciem o długości 8-10 cm rozciągającym się od czubka kości kruczej do guzowatości naramiennej. Po zidentyfikowaniu i cofnięciu interwału naramiennego, przedniego panewki przygotowuje się poprzez obłuszczenie powierzchni kości w celu ułatwienia integracji przeszczepu. Dwie kotwy szwów są umieszczane w pozycjach godziny 2 i 4 przedniego panewki. HDA o wymiarach 50 mm × 40 mm i grubości 3-4 mm jest składany w konfigurację dwuwarstwową lub używany jako pojedyncza warstwa w zależności od wymagań pacjenta. Przeszczep jest przymocowany szwami do kotwic panewkowych, z ramieniem ustawionym w neutralnym zgięciu, odwodzeniu 30° i rotacji zewnętrznej 30° w celu optymalnego napięcia. Dodatkowe mocowanie do mniejszej guzowatości uzyskuje się za pomocą techniki mostu szwowego dwurzędowego z kotwami. W przypadkach z żywotnym, ale cofniętym ścięgnem SSc wykonuje się augmentację przeszczepu. Pooperacyjne unieruchomienie w ortezie odwodzącej utrzymuje się przez 6 tygodni, po czym następuje stopniowa rehabilitacja. Precyzyjne mocowanie, napinanie i wsparcie strukturalne zapewniane przez tę technikę sprawia, że ACR z HDA jest cenną alternatywą dla transferów ścięgien, zachowując natywną biomechanikę barku i oferując realne rozwiązanie bez endoprotezoplastyki w przypadku poważnego niedoboru przedniej torebki.
Wprowadzenie
Podłopatka (SSc) jest krytycznym elementem stożka rotatorów, odpowiedzialnym za utrzymanie stabilności barku, ułatwianie rotacji wewnętrznej i działanie jako ograniczenie niestabilności przedniej1. Uszkodzenie lub nieodwracalne zerwanie SSc może prowadzić do znacznego bólu, dysfunkcji i postępującej niestabilności barku, często kończącej się artropatią zerwania mankietu2. Chociaż techniki chirurgiczne, takie jak transfery ścięgien, są szeroko stosowane w celu rozwiązania tych łez, mają one nieodłączne ograniczenia. Transfery ścięgien, w tym transfer mięśnia piersiowego większego, transfer mięśnia najszerszego grzbietu i mięsień najszerszy grzbietu z transferami teres major, są biomechanicznie nieanatomiczne i często nie przywracają natywnej kinematyki barku, co prowadzi do wysokiego wskaźnika niepowodzeń i powikłań 3,4,5,6.
Rekonstrukcja torebki przedniej (ACR) z przeszczepem allogenicznym okazała się obiecującą alternatywą w leczeniu nieodwracalnych łez SSc 5,7. Technika ta oferuje biomechanicznie anatomiczne rozwiązanie poprzez odtworzenie przedniej torebki bez uszczerbku dla przyszłych opcji chirurgicznych8. Zachowuje biomechanikę stawu barkowego, zapewniając stabilne i funkcjonalne środowisko stawowe8. Sukces ACR został zainspirowany zasadami doskonałej rekonstrukcji torebki, które wykazały lepsze wyniki w przywracaniu stabilności barku w innych patologiach stożka rotatorów9.
Z drugiej strony, liczne badania podkreśliły skuteczność ludzkich alloprzeszczepów skórnych jako augmentacji w naprawie stożka rotatorów, a ich korzyści kliniczne są również dobrze udokumentowane w doskonałej rekonstrukcji torebki 9,10,11.
Ta uwaga techniczna zawiera kompleksowy przegląd techniki ACR wykorzystującej ludzkie alloprzeszczepy skórne w celu rozwiązania problemu nieodwracalnych łez SSc. Koncentrując się na tej konkretnej technice, staramy się przeprowadzić chirurgów przez podstawowe kroki i kwestie związane z udanym ACR, kładąc nacisk na niuanse proceduralne i potencjał poprawy wyników klinicznych. Podejście to ma na celu optymalizację funkcjonalnego powrotu do zdrowia i łagodzenie bólu u pacjentów z ciężkim uszkodzeniem SSc, oferując realne rozwiązanie dla osób z ograniczonymi możliwościami leczenia.
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Protokół
Protokół jest zgodny z wytycznymi komisji etycznej ds. badań na ludziach naszej instytucji.
1. Ułożenie i przygotowanie pacjenta
- Ułóż pacjenta w konfiguracji fotela plażowego (tabela materiałów) w znieczuleniu ogólnym, aby zapewnić optymalny dostęp do stawu barkowego.
- Podaj blok międzyskalowy do leczenia bólu pooperacyjnego.
UWAGA: Blok międzyskalowy jest wykonywany przez anestezjologa wstrzykującego środek znieczulający miejscowo w pobliżu splotu ramiennego na poziomie mięśni pochyłych przednich i środkowych. Procedura jest prowadzona przez ultradźwięki, aby zapewnić dokładne umieszczenie, zapewniając ukierunkowane blokady nerwów podczas operacji barku i ramienia. - Przygotuj miejsce operacji przy użyciu standardowej sterylnej techniki układania, aby odsłonić przedni obszar barku.
2. Technika chirurgiczna
- Podejście i ekspozycja
- Wykonaj nacięcie naramienne o długości 8-10 cm, zaczynając od czubka kości kruczej i rozciągając się dystalnie w kierunku guzowatości naramiennej (ryc. 1).
- Zidentyfikuj interwał naramienny i cofnij żyłę głowową przyśrodkowo lub bocznie, aby chronić ją przed uszkodzeniem.
- Naciąć powięź obojczykowo-pektoralną za pomocą ołówków elektrochirurgicznych, aby odsłonić przednią torebkę stawową (ryc. 2).
- Użyj retraktorów, aby utrzymać czyste pole operacyjne i zminimalizować uraz otaczających struktur (ryc. 3).
- Ocena i przygotowanie podłopatkowy
- Użyj kirety, aby stworzyć krwawiącą powierzchnię kości na mniejszej guzowatości kości ramiennej, aby zwiększyć integrację przeszczepu allogenicznego (ryc. 4).
- Zmobilizuj ścięgno SSc za pomocą ostrego i rozwarstwienia, aby uwolnić zrosty.
- Oceń wizualnie wykonalność naprawy bez naprężeń, oceniając jakość ścięgien i retrakcję.
- Kontynuuj rekonstrukcję torebki przedniej5 , jeśli ścięgno jest mocno cofnięte lub złej jakości.
- Przygotowanie Glenoidu
- Włóż zwijacz Fukuda (tabela materiałów), aby poprawić widoczność panewki (Rysunek 5).
- Udekoruj przednią powierzchnię panewki w pozycjach godziny 2 i 4 za pomocą windy okostnej, tarnika i łyżeczki, aby utworzyć krwawiącą powierzchnię kości.
- Umieść dwie kotwy szwów (tabela materiałów) w przygotowanym miejscu panewki, aby stabilnie zamocować przeszczep (ryc. 6).
- Przygotowanie przeszczepu
- Należy wybrać ludzki alloprzeszczep skórny (tabela materiałów) o wymiarach około 50 mm × 40 mm i grubości 3-4 mm.
- Jeśli wymagana jest dodatkowa grubość, złóż przeszczep na pół, aby stworzyć konstrukcję dwuwarstwową. Składanie jest opcjonalne i zależy od uznania chirurga.
- Wzmocnij krawędzie przeszczepu jedwabnymi szwami 1-0, aby zapewnić stabilność i łatwość obsługi podczas mocowania (ryc. 7).
- Utrwalenie przeszczepu
- Umieść dwie dodatkowe kotwy szwów (tabela materiałów) w mniejszej guzowatości kości ramiennej, aby zabezpieczyć przeszczep (ryc. 8).
- Nawlecz szwy z kotew panewki przez przeszczep i przymocuj je do przedniego panewki za pomocą mocnego węzła (ryc. 9 i ryc. 10).
UWAGA: W tym ilustrowanym przypadku przeszczep nie jest składany w celu zwiększenia jego grubości. Jednak w zależności od preferencji chirurga, przeszczep można złożyć, aby uzyskać grubszą konstrukcję. - Ustaw ramię w neutralnym zgięciu z 30° odwodzenia i 30° rotacji zewnętrznej, aby zapewnić prawidłowe napięcie zrekonstruowanej torebki.
- Użyj szwów z kotwic guzowatości mniejszej kości ramiennej (tabela materiałów), aby przejść przez przeszczep (ryc. 11). Przymocuj przeszczep do strony ramiennej za pomocą techniki dwurzędowego mostu szwowego (ryc. 12).
- Ukończenie i rozbudowa
- Jeśli kikut ścięgna SSc jest cofnięty, ale jest żywotny, zszyj go na przeszczepie, aby wzmocnić rekonstrukcję.
- Zamknij interwał rotatorów (ryc. 13) i dolną torebkę (ryc. 14) za pomocą sąsiednich szwów tkankowych, aby przywrócić natywną otoczkę tkanek miękkich.
3. Rehabilitacja pooperacyjna
UWAGA: Cefalosporyny pierwszej generacji podawano jako antybiotyki do 1. dnia po operacji. W leczeniu bólu NLPZ podawano wraz z opioidami na zasadzie PRN. Opioidy podawano, gdy wynik w wizualnej skali analogowej bólu pooperacyjnego (VAS) przekraczał 7.
- Faza unieruchomienia
- Unieruchomij bark w ortezie odwodzącej na 6 tygodni, aby chronić rekonstrukcję i ułatwić początkowe gojenie.
- W tym okresie zainicjuj pasywny zakres ruchu ćwiczeń zgięcia do przodu, aby zapobiec sztywności i utrzymać ruchomość stawów bez uszczerbku dla utrwalenia przeszczepu.
- Wczesna faza rehabilitacji
- W wieku 6 tygodni rozpocznij stopniowy program rehabilitacji, kładąc nacisk na ćwiczenia zakresu ruchu z pasywną i aktywną pomocą.
- Początkowo ogranicz rotację zewnętrzną do 30°, aby uniknąć nadmiernego obciążenia przeszczepu.
- Faza wzmacniająca
- Wprowadź izometryczne ćwiczenia wzmacniające po trzech miesiącach, aby stopniowo odbudowywać siłę mięśni.
- Postęp do pełnego aktywnego zakresu ruchu i zaawansowanych ćwiczeń wzmacniających w ciągu sześciu miesięcy.
- Powrót do aktywności
- Stopniowo przechodź pacjentów do codziennych czynności i zajęć sportowych po osiągnięciu odpowiedniej siły i stabilności.
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Wyniki
Niniejsze badanie retrospektywne5 zostało przeprowadzone za zgodą instytucjonalnej komisji bioetycznej u pacjentów, u których w okresie od sierpnia 2020 do stycznia 2022 roku wykonano otwartą operację ACR z wykorzystaniem ludzkiego allograftu skóry właściwej w przypadku nieoperacyjnych w ramach zespolenia pęknięć SSc.
Łącznie 18 pacjentów (średni wiek: 63,7 lat) przeszło otwartą rekonstrukcję torebki przedniej (ACR) z użyciem allograftów skóry ludzkiej w przypadku nieop...
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Dyskusja
Sukces ACR w przypadku alloprzeszczepu skóry u człowieka zależy od skrupulatnej techniki chirurgicznej i przestrzegania kluczowych etapów zabiegu. Dokładne przygotowanie przedniego panewki i mniejszej guzowatości kości ramiennej ma kluczowe znaczenie dla uzyskania optymalnego mocowania i ułatwienia integracji przeszczepu. Równie ważne jest prawidłowe napięcie zrekonstruowanej torebki, które osiąga się poprzez ustawienie ramienia w neutralnym zgięciu z 30° odwodzenia i 30° rotacji zewnętrznej podczas zabiegu. Rehabilitacj...
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Oświadczenia
Autorzy nie mają nic do ujawnienia.
Podziękowania
Autorzy nie mają żadnego potwierdzenia.
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Materiały
| Nazwa | Firma | Numer katalogowy | Komentarze |
|---|---|---|---|
| Pozycjoner krzesła plażowego ze wspomaganiem podnoszenia | Arthrex, Neapol, Floryda, Stany Zjednoczone | AR-1627 powiedział: | Łóżko chirurgiczne |
| Uniwersalny pozycjoner głowicy | Arthrex, Neapol, Floryda, Stany Zjednoczone | AR-1627-05 | Uchwyt na głowę |
| SPIDER2 | Smith & Siostrzeniec, Watford, Wielka Brytania | 72203299 | Pneumatyczny uchwyt ramienia |
| OLEJEK LECZNICZY | Smith & Siostrzeniec, Watford, Wielka Brytania | 72203707 | Kotwy do glenoidów |
| Taśma Hi-Fi | CONMED, Utica, Nowy Jork, Stany Zjednoczone | YRC03 powiedział: | Kotwice do kości ramiennej, rząd przyśrodkowy |
| Krzyż FT | CONMED, Utica, Nowy Jork, Stany Zjednoczone | CFK-55DT | Kotwice do kości ramiennej, |
| Bezwęzłowy DT | CONMED, Utica, Nowy Jork, Stany Zjednoczone | CFK-55DT | boczny rząd |
| Ołówki elektrochirurgiczne | CONMED, Utica, Nowy Jork, Stany Zjednoczone | Numer katalogowy: 131307A | Elektrokoagulacja |
| BellaCell HD | Hans, Daejeon, Korea | Nie dotyczy | Ludzkie alloprzeszczepy skórne |
| Zmodyfikowany zwijacz typu Fukuda | Innomed, Savannah, Georgia, Stany Zjednoczone | 1930 | Retraktor do optymalizacji widoku chirurgicznego panewki |
Bibliografia
- Meshram, P., Rhee, S. M., Park, J. H., Oh, J. H. Comparison of functional and radiological outcomes of tears involving the subscapularis: Isolated subscapularis versus combined anterosuperior rotator cuff tears. Orthop J Sports Med. 8 (2), 2325967119899355(2020).
- Su, W. -R., Budoff, J. E., Luo, Z. -P. The effect of anterosuperior rotator cuff tears on glenohumeral translation. Arthroscopy. 25 (3), 282-289 (2009).
- Elhassan, B. T., Wagner, E. R., Kany, J. Latissimus dorsi transfer for irreparable subscapularis tear. J Shoulder Elbow Surg. 29 (10), 2128-2134 (2020).
- Luo, Z., et al. Outcome comparison of latissimus dorsi transfer and pectoralis major transfer for irreparable subscapularis tendon tear: A systematic review. Am J Sports Med. 50 (7), 2032-2041 (2022).
- Rhee, Y. G., Kyeong, T. H., Rhee, S. M., Kantanavar, R. Anterior capsular reconstruction in irreparable subscapularis tear: human dermal allograft. J Shoulder Elbow Surg. 32 (11), 2256-2263 (2023).
- Baek, C. H., Kim, J. G., Baek, G. R. Outcomes of combined anterior latissimus dorsi and teres major tendon transfer for irreparable anterosuperior rotator cuff tears. J Shoulder Elbow Surg. 31 (11), 2298-2307 (2022).
- Pogorzelski, J., Hussain, Z. B., Lebus, G. F., Fritz, E. M., Millett, P. J. Anterior capsular reconstruction for irreparable subscapularis tears. Arthrosc Tech. 6 (4), e951-e958 (2017).
- Omid, R., et al. Biomechanical analysis of anterior capsule reconstruction and latissimus dorsi transfer for irreparable subscapularis tears. J Shoulder Elbow Surg. 29 (2), 374-380 (2020).
- Mihata, T., et al. Biomechanical role of capsular continuity in superior capsule reconstruction for irreparable tears of the supraspinatus tendon. Am J Sports Med. 44 (6), 1423-1430 (2016).
- Nuvoli, N., et al. Biological patch in the repair of rotator cuff tears: Functional and clinical evaluation of twenty-three cases with a mean follow-up of six years. J Clin Med. 13 (18), 5596(2024).
- Russo, M., Dirkx, G. K., Rosso, C. Patch augmentation in arthroscopic rotator cuff surgery-review of current evidence and newest trends. J Clin Med. 13 (17), 5066(2024).
- Mirzayan, R., Korber, S. Anterior capsular reconstruction with acellular dermal allograft for subscapularis deficiency: a report of two cases. Clin Shoulder Elb. 27 (1), 126-130 (2024).
- Shin, J. J., et al. Pectoralis major transfer for treatment of irreparable subscapularis tear: a systematic review. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 24 (6), 1951-1960 (2016).
- Elhassan, B., et al. Transfer of pectoralis major for the treatment of irreparable tears of subscapularis: does it work. J Bone Joint Surg Br. 90 (8), 1059-1065 (2008).
- Ruiz-Ibán, M. A., Murillo-González, J. A., Díaz-Heredia, J., Avila-Lafuente, J. L., Cuéllar, R. Pectoralis major transfer for subscapular deficiency: anatomical study of the relationship between the transferred muscle and the musculocutaneous nerve. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 21 (9), 2177-2183 (2013).
- Komperda, K. W., et al. Anterior Capsule reconstruction versus pectoralis major transfer for irreparable subscapularis tears involving the anterior capsule: A comparative biomechanical cadaveric study. Arthroscopy. 35 (11), 3002-3008 (2019).
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Przedruki i uprawnienia
