Artykuł metodologiczny

Nowatorska technika potrójnej pętli do szycia urazów TFCC bez tunelu przezkostnego

DOI:

10.3791/68077

⸱

23 maja 2025

 ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Orthopedics, Shaoxing People's Hospital, 2School of Medicine, Shaoxing University, 3School of Medicine, Ningbo University

* These authors contributed equally

W tym artykule

Podsumowanie

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Przedstawiony tutaj protokół wprowadza nową technikę chirurgiczną do leczenia trójkątnych urazów kompleksu chrząstki włóknistej.

Streszczenie

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Urazy trójkątnego kompleksu chrząstki włóknistej (TFCC) są najczęstszą przyczyną bólu nadgarstka po stronie łokciowej. Wraz z pogłębianiem badań nad funkcją i rolą TFCC pojawiły się różne metody leczenia. Leczenie chirurgiczne jest często wymagane w przypadku urazów TFCC, które nie reagują na leczenie zachowawcze. Obecnie techniki szycia w przypadku urazów TFCC obejmują przede wszystkim techniki szwów wewnątrztorebkowych i przezkostnych. Jednak tradycyjne szycie wewnątrztorebkowe ma ograniczoną skuteczność w przypadku głębokich rozdarć z kontaktem ze śladem dołka, podczas gdy techniki tunelowe przezkostne stwarzają problemy, takie jak trudności w zlokalizowaniu tuneli i złamanie kości łokciowej. Opracowaliśmy ulepszoną technikę potrójnej pętli do leczenia urazów TFCC typu IB Palmera. Technika ta pozwala na zszywanie zarówno głębokich, jak i powierzchownych warstw TFCC bez konieczności stosowania tunelu przezkostnego. Wyniki obserwacji klinicznej pokazują, że jest to bezpieczna, skuteczna i prosta metoda chirurgiczna leczenia urazów TFCC. W tym artykule omówiliśmy również porównanie podejścia chirurgicznego z potrójną pętlą z innymi powszechnie stosowanymi metodami chirurgicznymi.

Wprowadzenie

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

TFCC to grupa ważnych struktur stabilizujących (takich jak krążek stawowy, homolog łąkotki, więzadła promieniowo-łokciowe dystalne i grzbietowe, głęboka warstwa pochewki ścięgna prostownika łokciowego, łokciowa strona torebki stawowej, więzadło księżycowe łokciowe i więzadło trójkątne łokciowe) po stronie łokciowej stawu nadgarstkowego, w tym krążek stawowy, homolog łąkotki, więzadła promieniowo-łokciowe wolarne i grzbietowe dystalne, głęboka warstwa pochewki ścięgna prostownika łokciowego, łokciowa strona torebki stawowej, więzadło księżycowe łokciowe i więzadło trójkątne łokciowe. Więzadła promieniowo-łokciowe promieniowo-promieniowe wolarne i grzbietowe składają się z powierzchownych i głębokich włókien, które zbiegają się w miejscu przyczepu na promieniu. Część powierzchowna otacza krążek stawowy i kończy się na wyrostku rylcowatym łokciowym, ale nie ma wyraźnie określonego punktu przyczepu. Włókna grzbietowe i grzbietowe części głębokiej zbiegają się i przeplatają w pobliżu punktu przyczepu, tworząc połączone ścięgno, które kończy się w obszarze wklęsłym u podstawy wyrostka rylcowatego łokciowego, który jest również punktem przyczepu łokciowego więzadła głowowego łokciowego1,2,3.

Funkcją TFCC jest utrzymanie stabilności dystalnego stawu promieniowo-łokciowego (DRUJ), służącego jako najważniejsza struktura w tym regionie. Funkcje TFCC można podsumować w następujących czterech punktach: Rozciąga się bocznie od dystalnej promieniowej powierzchni stawowej, zakrywając głowę łokciową, chroniąc w ten sposób głowę łokciową przed bezpośrednim uderzeniem. TFCC przewodzi naprężenia osiowe między stawem łokciowym nadgarstka i pochłania część obciążenia, zmniejszając bezpośredni nacisk na staw. Tworzy mocne elastyczne połączenie między dystalną kością promieniową a kością łokciową, zapewniając stabilność obrotową. TFCC zapewnia wsparcie dla łokciowej strony stawu nadgarstkowego. Ze względu na złożoną anatomię i wiele funkcji TFCC jest podatny na urazy i zwyrodnienia4,5,6.

Częste przyczyny urazów TFCC to upadki i używanie ręki do opierania się o podłogę, skręcenia spowodowane podnoszeniem ciężkich przedmiotów, niewłaściwe użycie hantli i nagłe mocne skręcanie nadgarstka. Głównymi objawami klinicznymi urazów TFCC są ból po stronie łokciowej stawu nadgarstkowego i osłabienie nadgarstka. Ten rodzaj urazu jest bardziej rozpowszechniony wśród osób pracujących fizycznie, entuzjastów fitnessu, osób młodych i w średnim wieku oraz szczuplejszych kobiet7. Rozpoznanie TFCC wymaga połączenia typowych objawów bólu i osłabienia nadgarstka, a także badań rentgenowskich i rezonansu magnetycznego. Preferowane leczenie TFCC jest zachowawcze, z opcjami unieruchomienia wykraczającymi poza staw łokciowy lub poza nim. Metoda unieruchomienia wykraczająca poza staw łokciowy ma wyższy odsetek dobrych wyników (76% w porównaniu z 29%). W przypadku pacjentów, którzy nie reagują na leczenie zachowawcze i u których objawy utrzymują się dłużej niż 3 miesiące, można rozważyć leczenie chirurgiczne7,8,9.

Ze względu na złożoną strukturę TFCC i różne sposoby rozumienia przez chirurgów naprawy struktury TFCC, istnieje wiele różnych metod chirurgicznych leczenia urazów TFCC9. W tym artykule proponujemy nową technikę chirurgiczną zwaną techniką potrójnej pętli. Ogólnym celem tej technologii jest poprawa wyników chirurgicznych urazów TFCC. Zasada rozwoju tej technologii opiera się na głębokim zrozumieniu budowy anatomicznej TFCC. Wstępne wyniki tego badania wykazały, że ta metoda chirurgiczna jest skuteczna w leczeniu urazów TFCC i ma krótszy czas trwania operacji.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Protokół

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Ten protokół badania był zgodny z wytycznymi Komisji Etyki Badań Naukowych w Shaoxing People's Hospital. Numer zatwierdzenia etyki: 2024Z057. Uzyskano świadomą zgodę od wszystkich pacjentów włączonych do tego badania. Wszyscy pacjenci wyrazili zgodę na wykorzystanie ich danych. Rysunek 1 ilustruje kluczowe etapy tej techniki chirurgicznej.

1. Wybór pacjenta

  1. Obejmują pacjentów z bólem nadgarstka łokciowego, dodatnim testem Ballotment (niestabilność dystalnego stawu promieniowo-łokciowego; ocena stabilności 2-3), nieskutecznymi i utrzymującymi się objawami po co najmniej 2 miesiącach leczenia zachowawczego (usztywnienie, leki doustne i miejscowe) oraz potwierdzeniem MRI obecności uszkodzenia TFCC.
  2. Należy zastosować następujące kryteria wykluczenia: dodatnia zmiana kości łokciowej, kombinacja złamań kości promieniowej, dystalnej kości łokciowej lub nadgarstka, dna moczanowa, dystalne zapalenie stawów promieniowo-łokciowych lub zapalenie stawów łokciowych nadgarstka; nietypowy uraz IB TFCC; niezdolność do współpracy w ramach treningu rehabilitacji funkcjonalnej lub niezdolność do kontynuacji.
  3. Wykonaj następującą ocenę dla wizualnej skali analogowej pacjenta (VAS), oceny nadgarstka ocenianej przez pacjenta (PRWE), niepełnosprawności ramienia, barku i dłoni (DASH), siły chwytu, zgięcia, wyprostu, rotacji itp.

2. Procedura operacyjna

  1. Ułóż pacjenta w pozycji leżącej na plecach i podaj znieczulenie ogólne. Ułóż chorą kończynę na stole operacyjnym obok łóżka.
  2. Załóż opaskę uciskową na bliższą część ramienia. Umieść opaskę uciskową płasko w wybranym miejscu, unikając fałd lub skrętów. Zabezpiecz opaskę uciskową sterylnym opatrunkiem, upewniając się, że jest stabilna i nie przesuwa się. Ustaw ciśnienie opaski uciskowej na 35 kPa.
  3. Wykonaj testy głosowania w pozycji neutralnej, pozycji pronacji i pozycji supinacji w znieczuleniu. Napraw staw nadgarstkowy, uszczypnij kość łokciową i przesuń ją. Jeśli amplituda jest mniejsza niż 5 mm, jest stabilna, a jeśli jest większa niż 5 mm, jest luźna. Porównaj wyniki z wynikami zdrowej strony.
  4. Zdezynfekuj chorą kończynę złożonym jodem i przykryj ją wodoodpornym prześcieradłem chirurgicznym. Odwodzić staw barkowy pod kątem 90° i zegnij staw łokciowy pod kątem 90°. Zamocuj chorą kończynę na wsporniku trakcyjnym.
  5. Schowaj i pociągnij pionowo palec wskazujący, środkowy i serdeczny. Zastosować siłę uciągu około 5 kg zgodnie z podziałką ramy trakcyjnej. Główna jednostka artroskopii posiada soczewkę 2,7 mm 30°. Ręcznie sterowany mini uchwyt używany jako strugarka wyposażony jest w głowicę strugarską o średnicy 2,0 mm.
  6. Użyj sterylnego markera, aby oznaczyć podejścia 3/4, 6R i 6U. Napompuj opaskę uciskową. Włóż obiektyw 2,7 mm przez podejście 3/4 jako podejście obserwacyjne. Podejście 3/4 jest proksymalne do węzła Listera. W razie potrzeby włóż igłę przez podejście 6U jako kanał drenażowy. Zbadaj struktury stawu nadgarstka promieniowo i łokciowo, przesuwając się od bliższego do dystalnego.
    UWAGA: Kanał artroskopii nadgarstka jest ustalany na podstawie lokalizacji naczyń krwionośnych, nerwów i ścięgien. Aby uzyskać powiązaną wiedzę, zapoznaj się z badaniami Antonoglou et al.10.
  7. Użyj podejść 6U i 6R jako podejścia operacyjnego i użyj sondy do zbadania krawędzi promieniowej, części środkowej i krawędzi łokciowej dysku TFCC. Wykonaj test trampoliny, aby sprawdzić napięcie TFCC, naciskając tarczę z włókna za pomocą haczyka sondy pod mikroskopem, aby poczuć, czy występuje uczucie podobne do trampoliny; test sondy sprawdza rozdarcie we wgłębieniu TFCC.
  8. W przypadku połączonego rozdarcia krawędzi promieniowej lub rozdarcia z perforacją centralną, należy je oczyścić strugarką i zastosować skurcz plazmowy. W przypadku osób z dodatnim wynikiem testu sondy należy użyć metody trzech pętli do zszycia TFCC i użyć strugarki, aby odświeżyć krawędź i wgłębienie kości łokciowej.
  9. Wykonać nacięcie o średnicy 5 mm ostrym nożem w odległości 1,5 cm proksymalnie do środka podejść 6R i 6U i użyć igły strzykawkowej o pojemności 5 ml, aby przebić szew 3-0 polidioksanonu (PDS) blisko przedniej kości łokciowej w kierunku tylnym i górnym oraz wbić około 2-3 mm od krawędzi łokciowej TFCC. Pozostawić 3-0 PDS i usunąć igłę.
  10. Użyj 4-0 PDS wzdłuż tego samego podejścia i wbij się o około 2 mm przed lub za 3-0 PDS. Pozostawić 4-0 PDS i wyjąć igłę. W przypadku podejścia 6R użyj kleszczyków do komarów, aby wyciągnąć 3-0 i 4-0 PDS z tego samego tunelu tkanek miękkich, zawiąż węzeł z 4-0 PDS, włóż 3-0 PDS i użyj 4-0 PDS, aby wyciągnąć 3-0 PDS, aby zakończyć pierwszą pętlę, nie wiąż najpierw węzła i przymocuj koniec linki za pomocą kleszczy do komarów.
  11. Użyj podejścia 6R i 6U, 1,5 cm proksymalnie do punktu środkowego. Wykonać nacięcie na wysokości 0,5 cm za pomocą skalpela, użyć igły strzykawkowej o pojemności 5 ml, aby przebić 3-0 PDS w pobliżu tylnej kości łokciowej i, w kierunku przednim górnym, wbić około 2-3 mm od krawędzi łokciowej TFCC. Pozostaw 3-0 PDS i wyciągnij igłę.
  12. Użyj 4-0 PDS wzdłuż tego samego podejścia i wbij się o około 2 mm przed lub za 3-0 PDS. Pozostawić 4-0 PDS i wyciągnąć igłę. Użyj kleszczyków do komarów, aby wyciągnąć 3-0 i 4-0 PDS z tego samego tunelu tkanek miękkich przez podejście 6R, zawiąż węzeł z 4-0 PDS, włóż 3-0 PDS, użyj 4-0 PDS, aby wydobyć 3-0 PDS, zakończ drugą pętlę, nie wiąż węzła i użyj kleszczy do komarów, aby zamocować koniec linii i oznaczyć go.
  13. Poprzez podejście 6U wprowadzić 3-0 PDS za pomocą igły strzykawkowej o pojemności 5 ml. Zszyj TFCC od zewnątrz do wewnątrz, pozostaw 3-0 PDS i wyjmij igłę. Użyj 4-0 PDS, aby bezpośrednio przeniknąć do jamy stawowej przez podejście 6U i użyj kleszczyków do komarów, aby wyciągnąć 3-0 i 4-0 PDS w tym samym tunelu tkanek miękkich przez podejście 6R.
  14. Zawiąż węzeł z 4-0 PDS, włóż 3-0 PDS i użyj 4-0 PDS, aby wydobyć 3-0 PDS i zakończ trzecią pętlę bez wiązania węzła. Rozluźnij siłę uciągu i przetestuj napięcie TFCC za pomocą testu trampoliny po zaciśnięciu trzech pętli. Gdy będziesz zadowolony, zawiąż węzły pod skórą w kolejności od 1do 3 pętli.
  15. Po zakończeniu wykonaj ponownie test głosowania i równolegle wykonaj test trampoliny. W tym momencie nie wykonuj testu haka. Zszyj nacięcia za pomocą szwów 4-0 PDP jeden po drugim i uważaj, aby nie zszyć zbyt głęboko, aby uniknąć zszycia nerwów i ścięgien.
  16. Nałożyć plaster na łokieć nad łokciem z długim ramieniem zgiętym pod kątem 90° i zamocować go w neutralnej pozycji.

3. Rehabilitacja pooperacyjna

  1. Trzymaj plaster na długie ramię łokciem nad łokciem przez 4 tygodnie, podczas których ogranicza się rotację przedramienia, zginanie nadgarstka i czynności prostowania.
  2. Rozpocznij wczesną interwencję rehabilitantów po operacji, głównie w celu kierowania czynnościami stawu palcami i stawu barkowego.
  3. Wypisać pacjenta ze szpitala w 1 lub 2 dobie po zabiegu. Po 4 tygodniach zmień gips na złamaną ortezę ramienia i rozpocznij trening ruchowy. Po 9 tygodniach operacji przedramienia i całkowitej pronacji i supinacji. Po 6 miesiącach od operacji pacjenci mogą uczestniczyć w konfrontacyjnych zajęciach sportowych.

4. Ocena skuteczności

  1. Po 1 miesiącu od zabiegu należy ponownie ocenić VAS, PRWE, DASH, siłę chwytu, zgięcie i wyprost, rotację i inne warunki rekonwalescencji.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Wyniki

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Zarejestrowaliśmy dane 20 pacjentów, którzy przeszli opisaną tutaj metodę chirurgiczną w celu leczenia urazów TFCC. Czas obserwacji pacjentów wynosił od 1 miesiąca do 7 miesięcy. Ogólnie rzecz biorąc, pacjenci mieli znaczną poprawę funkcjonalną po operacji. Jeśli chodzi o wynik VAS, wynik VAS pacjentów przed operacją wynosił 3,6 ± 0,50, a wynik VAS pacjentów po operacji wynosił 1,65 ± 0,75, p < 0,0001 (Ryc. 2). Zgodnie z inną skalą oceny bólu, wynik PRWE znacznie spadł z 25,03 ± 1,82 przed operacją...

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Dyskusja

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Klasyczna klasyfikacja TFCC opiera się na Plamer i wsp. zaproponowanej w 1989 r.11. W zależności od lokalizacji urazu, urazy TFCC dzielą się na cztery typy: IA, IB, IC i ID. Typ IA to urazowe rozdarcie centralne, a typ IB to urazowe rozdarcie po stronie łokciowej, czasami ze współistniejącym zwichnięciem wyrostka rylcowatego. Typ IC to urazowe rozdarcie obwodowe obejmujące więzadła ulnolunate i łokciowo-rdzeniowe. Typ ID to urazowe rozdarcie promieniście boczne, czasami ze współtowarzyszącym złama...

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Oświadczenia

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Wszyscy autorzy deklarują, że w tym badaniu nie ma konfliktu.

Podziękowania

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

To badanie jest wspierane przez Projekt Planu Nauki i Technologii Zdrowia Shaoxing (2023SKY013) oraz Projekt Planowania Medycznego i Zdrowotnego Prowincji Zhejiang (2020KY979).

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule
NazwaFirmaNumer katalogowyKomentarze
Maszyna artroskopowaSmith and Nephew4KArtroskopowy system obrazowania
Automatyczny system opasek uciskowychULANDATSB-IIIZmniejsz chirurgiczny kompleks krwawień
jodannjet annjet-001Dezynfekcja skóry
Uchwyt strugarkiSmith i Nephew72201500Oczyszczanie i odświeżanie ran maziowych
Polidioksanon szewJohnson and JohnsonPDP774DSzwy
System trakcji stawu nadgarstkaSmith and Nephew72202114Trakcja chirurgiczna

Bibliografia

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. van der Post, A. S., et al. The triangular fibrocartilage complex in the human wrist: A scoping review toward uniform and clinically relevant terminology. Clin Anat. 35 (5), 626-648 (2022).
  2. Schmitt, R., Kunz, A. S., Reidler, P., Huflage, H., Hesse, N. Triangular Fibrocartilage Complex (TFCC) - Anatomy, Imaging, and Classifications with Special Focus on the CUP Classification. Rofo. , (2024).
  3. Chan, J. J., Teunis, T., Ring, D. Prevalence of triangular fibrocartilage complex abnormalities regardless of symptoms rise with age: systematic review and pooled analysis. Clin Orthop Relat Res. 472 (12), 3987-3994 (2014).
  4. Srinivasan, R. C., Shrouder-Henry, J. J., Richard, M. J., Ruch, D. S. Open and Arthroscopic Triangular Fibrocartilage Complex (TFCC) Repair. J Am Acad Orthop Surg. 29 (12), 518-525 (2021).
  5. Xu, T., Pan, X., Mi, J. Fiber anatomy and histological characteristics of the innervation of the triangular fibrocartilage complex. Surg Radiol Anat. 46 (12), 2093-2101 (2024).
  6. Graesser, E. A., et al. Reliability of Wrist Arthroscopy in the Diagnosis and Treatment of Triangular Fibrocartilage Complex Tears. J Hand Surg Am. 50 (1), 2-9 (2024).
  7. Shapiro, L. M., Yao, J. Triangular Fibrocartilage Complex Repair/Reconstruction. Hand Clin. 37 (4), 493-505 (2021).
  8. Atzei, A., Luchetti, R., Garagnani, L. Classification of ulnar triangular fibrocartilage complex tears. A treatment algorithm for Palmer type IB tears. J Hand Surg Eur. 42 (4), 405-414 (2017).
  9. Cunningham, D. J., Pidgeon, T. S., Saltzman, E. B., Mather, R. C., Ruch, D. S. The Value Added of Advanced Imaging in the Diagnosis and Treatment of Triangular Fibrocartilage Complex Pathology. J Hand Surg Am. 47 (1), 19-30.e8 (2022).
  10. Antonoglou, G., et al. Safe zones in dorsal portals for wrist arthroscopy: a cadaveric study. Acta orthopaedica Belgica. 90 (1), 72-77 (2024).
  11. Palmer, A. K. Triangular fibrocartilage complex lesions: a classification. J Hand Surg Am. 14 (4), 594-606 (1989).
  12. Atzei, A. New trends in arthroscopic management of type 1-B TFCC injuries with DRUJ instability. J Hand Surg Eur. 34 (5), 582-591 (2009).
  13. Atzei, A., Luchetti, R., Braidotti, F. Arthroscopic foveal repair of the triangular fibrocartilage complex. J Wrist Surg. 4 (1), 22-30 (2015).
  14. Ma, H. H., Wang, J. P., Yang, C. Y. Effectiveness of suture anchor and transosseous suture technique in arthroscopic foveal repair of the triangular fibrocartilage complex: a systematic review. J Orthop Surg Res. 19 (1), 72(2024).
  15. Anderson, M. L., et al. Clinical comparison of arthroscopic versus open repair of triangular fibrocartilage complex tears. J Hand Surg Am. 33 (5), 675-682 (2008).
  16. Jung, H. S., et al. Arthroscopic Transosseous Repair of Foveal Tears of the Triangular Fibrocartilage Complex: A Systematic Review of Clinical Outcomes. Arthroscopy. 37 (5), 1641-1650 (2021).
  17. Nam, J. J., Choi, I. C., Kim, Y. B., Park, J. W. Clinical Outcomes of Arthroscopic One-Tunnel Triangular Fibrocartilage Complex Transosseous Suture Repair Are Not Diminished in Cases of Ulnar Styloid Process Fracture Nonunion. Arthroscopy. 39 (1), 32-38 (2023).
  18. Abe, Y. Editorial Commentary: Guidelines for Wrist Triangular Fibrocartilage Complex Foveal Tears: A Compass for a Broad Voyage. Arthroscopy. 37 (5), 1651-1653 (2021).
  19. Lo, I. N., Chen, K. J., Huang, T. F., Huang, Y. C. The rein-type arthroscopic capsular suture for triangular fibrocartilage complex foveal tears: midterm results for 90 patients. J Hand Surg Eur. 46 (10), 1049-1056 (2021).

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Przedruki i uprawnienia

Poproś o pozwolenie na ponowne wykorzystanie tekstu lub ilustracji tego artykułu JoVE

Poproś o pozwolenie

Tagi

Wrist ArthroscopyUlnar Sided Wrist PainPalmer IB InjurySuturing TechniqueFoveal FootprintBallottement TestTrampoline TestWrist Joint Stability

Powiązane artykuły