Subskrypcja JoVE jest wymagana do oglądania tego materiału. Zaloguj się lub rozpocznij bezpłatny okres próbny.

Artykuł metodologiczny

Artroskopowe postępowanie w przypadku masywnych, nieodwracalnych naderwań stożka rotatorów: rekonstrukcja całego kabla rotatora za pomocą autoprzeszczepu ścięgna bliższego ramienia dwugłowego

1.3K wyświetleń

⸱

DOI:

10.3791/68098

⸱

6 czerwca 2025

 ,  ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Sports Medicine, The 909th Hospital, School of Medicine, Xiamen University

W tym artykule

Podsumowanie

Masywne, nieodwracalne zerwania stożka rotatorów (MIRCT) stanowią poważne wyzwanie kliniczne ze względu na ich złożoną patologię i ograniczone możliwości leczenia. W badaniu tym przedstawiono rekonstrukcję całego kabla rotatorów (WRCR) z wykorzystaniem autoprzeszczepu ścięgna bliższego bicepsa jako nową technikę chirurgiczną w przypadku MIRCT.

Streszczenie

Masywne, nieodwracalne zerwania stożka rotatorów (MIRCT) nie są rzadkością w praktyce klinicznej, znacząco wpływając na funkcjonowanie barku i codzienne czynności. Duży rozmiar rozdarcia, przykurcz ścięgien i naciek tłuszczu w obrębie stożka rotatorów stanowią poważne wyzwanie zarówno dla pacjentów, jak i klinicystów. Ten rodzaj łzy jest kluczowym obszarem zainteresowań i wyzwaniem w badaniach i leczeniu. Obecne opcje leczenia obejmują postępowanie zachowawcze, oczyszczenie, częściową naprawę, lepszą rekonstrukcję torebki stawowej (SCR), transfery ścięgien i odwróconą całkowitą endoprotezoplastykę barku (RTSA). Jednak wyniki kliniczne są bardzo zróżnicowane.

Linka rotatora (RC) wykazuje prostopadłą orientację w stosunku do górnych stożków rotatorów, tworząc w ten sposób łukowate mocowanie do bliższej kości ramiennej i odgrywa istotną rolę w utrzymaniu pary sił stożka rotatorów. Przyczepy zarówno przedniego, jak i tylnego RC odgrywają kluczową rolę w ułatwianiu ruchów nad głową. Gdy nie można osiągnąć całkowitego pokrycia powierzchni bez naprężeń, alternatywnym podejściem dla MIRCT jest rekonstrukcja całego kabla rotatora (WRCR). Wykorzystaliśmy autologiczne ścięgno pobrane z bliższego ścięgna bicepsa, do artroskopowego WRCR. Proponowana technika ma wyraźne zalety: wykorzystanie tkanki autologicznej eliminuje immunogenność; uproszczony zbiór zmniejsza złożoność operacji; a zminimalizowane użycie kotew zwiększa opłacalność. W tym badaniu 12 pacjentów przeszło WRCR, przy czym podczas rocznej obserwacji zaobserwowano znaczną poprawę funkcji barku i złagodzenie bólu.

Wprowadzenie

Masywne naderwania stożka rotatorów (MRCT) definiuje się jako rozdarcia obejmujące co najmniej dwa ścięgna lub rozdarcia szersze niż 5 cm. Około 20% nawracających naderwań stożka rotatorów i 80% nawracających nawracających naderwań należy do tej kategorii 1,2. Udokumentowany odsetek niepowodzeń leczenia MRCT wynosi około 40%3. W niektórych przypadkach MRCT są uważane za nieodwracalne z powodu zaniku mięśni, nacieku tłuszczu i ciężkiego przykurczu ścięgien, co uniemożliwia naprawę anatomiczną przy niskim napięciu 4,5. Niektórzy badacze zgłaszali częstość występowania MIRCT do 30%6,7. Ze względu na coraz częstsze występowanie bólu barku wśród pacjentów w podeszłym wieku oraz rosnące wymagania związane z codzienną aktywnością i ćwiczeniami, a także unikalne cechy MIRCT, jego leczenie wymaga bardzo skomplikowanego i kluczowego procesu decyzyjnego.

Obecne strategie terapeutyczne w MIRCT obejmują spektrum interwencji, od leczenia zachowawczego po zaawansowane techniki chirurgiczne, takie jak rekonstrukcja torebki stawowej (SCR) i odwrócona całkowita endoprotezoplastyka barku (RTSA) 8. Odpowiednie leczenie zależy od kompleksowej oceny różnych czynników. Rekonstrukcja stożka rotatorów jest uważana za podstawową metodę leczenia u pacjentów w podeszłym wieku z niskim zapotrzebowaniem i chorobą zwyrodnieniową stawów inną niż staw ramienny9.

Kabel rotatora (RC), rozciągający się od przedniego brzegu nadgrzebieniowego do tylnej granicy podgrzebieniowej, działa jako biomechaniczny system zawieszenia, który zachowuje równowagę sił w płaszczyźnie koronalnej w kompleksie stożka rotatorów10. Dowody wskazują, że połączona technika naprawy stożka rotatorów i rekonstrukcji kabla przedniego z wykorzystaniem ścięgna bliższego ramienia dwugłowego osiąga zadowalające wyniki funkcjonalne i anatomiczne u pacjentów z masywnymi cofniętymi przednio-górnymi naderwaniami stożka rotatorów w kształcie litery L11. W poprzednim badaniu udało się przeprowadzić rekonstrukcję kabla rotatora przedniego przy użyciu alloprzeszczepu ścięgna podkolanowego w kształcie litery V do leczenia MIRCT, wykazując korzystną funkcjonalność biomechaniczną12.

Doniesiono, że wprowadzenie kabla tylnego odgrywa kluczową rolę jako struktura łącząca między Teres minor (TM), infraspinatus (ISP) i nadgrzebieniowym (SSP). W rezultacie, całkowite zerwanie całego kabla może prowadzić do znacznego upośledzenia funkcji barku u pacjentów13. Poprzednie badanie przeprowadzono w celu zbadania skuteczności rekonstrukcji kabla opartej na szwach w częściowej naprawie stożka rotatorów14. Opierając się na wcześniejszych badaniach, stosujemy technikę rekonstrukcji całego kabla rotatorów (WRCR) w leczeniu MIRCT. Teoretycznie technika ta oferuje większy potencjał przywrócenia optymalnej równowagi płaszczyzny koronalnej i jest bardziej prawdopodobne, że poprawi funkcję barku pacjenta, gdy stożka rotatorów nie można całkowicie naprawić bez zastosowania napięcia.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Protokół

Badanie to było zgodne z wytycznymi ustalonymi przez Komitet Etyki 909. szpitala, Xiamen University School of Medicine. Uzyskano świadomą zgodę od wszystkich uczestników. Badaniem objęto 12 pacjentów (7 kobiet i 5 mężczyzn) w wieku od 50 do 70 lat.

1. Przygotowanie przedoperacyjne

  1. Ustal następujące kryteria włączenia: pacjenci ze wstępnym rozpoznaniem MIRCT za pomocą rezonansu magnetycznego (MRI) i MIRCT15 Hamada typu 2 lub 1, w wieku od 50 do 70 lat oraz ci, u których leczenie zakończyło się niepowodzeniem po standardowym leczeniu zachowawczym.
    UWAGA: Potwierdź MIRCT pod artroskopią, jeśli szwy beznapięciowe nie są w stanie odpowiednio pokryć odcisku stopy.
  2. Ustal następujące kryteria wykluczenia: pacjenci z historią operacji barku; osoby z naciekiem tłuszczowym stopnia4 16; uraz obejmujący więcej niż połowę ścięgna długiej głowy bicepsa, ramienia lub brak ścięgna; pacjenci z nietolerancją znieczulenia ogólnego; oraz osoby z nieodwracalnymi rozdarciami stożka rotatorów przednich lub tylnych, które nie mogły przywrócić równowagi pary sił poziomych.

2. Zabiegi chirurgiczne artroskopii

  1. Znieczulenie i ułożenie pacjenta
    1. Operację należy wykonać w znieczuleniu ogólnym z blokadą splotu ramiennego. Połóż pacjenta na boku. Wyściełaj wszystkie wypukłości kostne za pomocą podkładek z gąbki, aby zapobiec odleżynom. Oceń stopień przyczepności w stawie barkowym i ręcznie zwolnij staw.
    2. Unieruchomić ramię operacyjne za pomocą piankowej tulei trakcyjnej. Zastosuj siłę uciągu 3-6 kg za pomocą prostej ramy trakcyjnej. Odchyl tułów do tyłu pod kątem 30°, utrzymuj odwodzenie ramienia operacyjnego pod kątem 60° i ustaw zgięcie pod kątem 30°. Zaznacz anatomiczne punkty orientacyjne i pozycje portali przed dezynfekcją za pomocą nalewki jodowej i alkoholu (ryc. 1).
  2. Ustalanie metod artroskopowych
    1. Utwórz standardowy portal tylny. Wykonaj nacięcie skóry o długości 0,5 cm za pomocą ostrza o wadze 11 G.
    2. Włóż artroskop 30° w kierunku interwału rotatora. Celuj w przednią plamkę świetlną przez nacięcie wzdłuż bocznego wyrostka kruczego. Obserwuj zawartość jamy barkowej, oceń ścięgno głowy długiej bicepsa, a następnie zwolnij interwał rotatorów, jeśli przylega.
    3. Wejdź do przestrzeni podbarkowej przez tylne dostęp artroskopowy. Ustalić podejścia przednio-boczne i boczne 4 cm poza boczną granicą wyrostka barkowego (ryc. 2).
  3. Ocena przestrzeni podbarkowej
    1. Obserwuj przestrzeń podbarkową od tylnego portalu i włóż golarkę przez dostęp przednio-boczny, aby oczyścić zgrubiałe kaletki i przylegające tkanki. Użyj sondy o częstotliwości radiowej do hemostazy i zaznacz wyrostek przednio-boczny, jeśli obserwuje się przerost lub uderzenie. Oczyścić podbarkowe tkanki miękkie z hiperplazją za pomocą golarki artroskopowej i usunąć ostrogi podbarkowe za pomocą zadziorów.
    2. Ponownie oceń rozdarcia stożka rotatorów od bocznego portalu, w tym wzór rozdarcia, wydłużenie, zanik tłuszczu, retrakcję i lokalizację. Oceń ścięgno głowy długiej bicepsa. Postępuj zgodnie z WRCR, jeśli MIRCT nie można przywrócić do podstawy bez naprężenia po zwolnieniu (Rysunek 3).
  4. Przygotowanie ścięgna głowy długiej bicepsów
    1. Użyj sondy o częstotliwości radiowej, aby skrupulatnie wypreparować i całkowicie odsłonić dystalny koniec długiej głowy ścięgna bicepsa, zapewniając wyraźną wizualizację otaczających struktur. Ostrożnie przeciąć ścięgno w miejscu przyczepu za pomocą stempla do kosza i utrzymać długość ścięgna 6-7 cm przez cały czas (ryc. 4).
    2. Zapleć długie ścięgno głowy za pomocą czterech plecionych szwów kompozytowych Orthocord nr 2 na obu końcach i pośrodku (ryc. 5).
  5. Zwolnienie stożka rotatorów i przygotowanie odcisku stopy
    1. Ostrożnie odśwież odcisk stopy na powierzchni kości za pomocą zadziorów. Utwórz rowek w kształcie litery "U" rozciągający się od brzegu chrząstki do dystalnego końca guzka większego, umieszczony w pierwotnym przednim i tylnym położeniu kabla (ryc. 6).
      UWAGA: Cofnięte tkanki stożka rotatorów należy dokładnie uwolnić, aby zapobiec uszkodzeniu nerwu nadłopatkowego. Jeśli występują, zerwane ścięgna podłopatkowe należy naprawić za pomocą szwów kotwiących.
  6. Cała rekonstrukcja kabla rotatora
    1. Umieść dwie kotwice 4.5 mm (każda obciążona dwoma szwami #2). Umieścić pierwszą kotwicę na przedniej krawędzi rowka w kształcie litery "U" wzdłuż brzegu chrząstki; Następnie umieść drugą kotwicę na tylnej krawędzi rowka. Ostrożnie wciągnij tkane ścięgno długiej głowy do przestrzeni podbarkowej i zabezpiecz ścięgno na dystalnym końcu rowka w kształcie litery "U" za pomocą dwóch kotew odciskowych. Upewnij się, że oba końce długiej głowy ścięgna bicepsa, są bezpiecznie zakotwiczone w dystalnej części rowka w kształcie litery "U" (Rysunek 7).
    2. Wybierz biały szew z kotwicy brzegu chrząstki i przełóż biały szew przez długie ścięgno głowy, aby zapewnić bezpieczne trzymanie. Zawiąż biały szew za pomocą węzła SMC, aby mocno zabezpieczyć ścięgno w rowku kostnym. Zapewnij równomierne napięcie i prawidłowe osadzenie ścięgna w rowku. Nie przecinaj zszytego ogona, pozostaw go do późniejszego zszycia schowanego stożka rotatorów.
    3. Za pomocą czółenka do szwów kolejno przełóż szwy z kotwicy brzegu chrząstki i plecione szwy w środku długiej głowy ścięgna bicepsa, przez cofniętą tkankę stożka rotatorów. Za pomocą manipulatora węzłów z pełną pętlą zabezpiecz naprawę węzłem SMC. Użyj kaniuli, aby poradzić sobie ze szwami i zapobiec splątaniu podczas zabiegu. (Rysunek 8).
    4. Oceń szycie za pomocą artroskopowego haka do sondy. W razie potrzeby dodaj kotwy lub szwy kompozytowe do wzmocnienia, aby zamknąć staw ramienny i przestrzeń podbarkową.
      UWAGA: Liczba kotwic lub szwów kompozytowych wymaganych do wzmocnienia szwu powinna być określona na podstawie sytuacji śródoperacyjnej. Zostało to zilustrowane w przypadku przedstawionym w filmie.
  7. Szew nacięcia
    1. Wykonaj ablację prądem o częstotliwości radiowej w celu hemostazy. Spuść płyn z przestrzeni podbarkowej. Zszyj nacięcie jedwabnym plecionym szwem 3-0.

3. Rehabilitacja i obserwacja

  1. Poinstruuj pacjentów, aby nosili ortezę odwodzącą przez sześć tygodni po operacji. Pozwól na ruch nadgarstka i łokcia począwszy od 1. dnia po operacji. Zainicjuj pasywne ruchy ramion w wieku 3 tygodni, aktywne ruchy w wieku 6 tygodni i trening siły mięśni w wieku 12 tygodni. Zezwól na pełną aktywność, w tym sporty kontaktowe w wieku 6 miesięcy.
  2. Zachęcaj pacjentów do poruszania się w 2. dniu po operacji.
  3. Zmieniaj opatrunki co 3 dni. Zdejmij szwy 14 dni po operacji.
  4. Wykonać radiografię barku (widok AP i ujścia nadgrzebieniowego) przed wypisem ze szpitala.
  5. Wypisuj pacjentów po zmniejszeniu bólu (VAS ≤ 4).
  6. Zaplanuj wizyty kontrolne po 3 i 6 tygodniach, 3 i 6 miesiącach oraz 1 rok po operacji.
  7. Oceń wynik VAS, ROM barku, wynik ASES, prześwietlenie i MRI po 6 miesiącach, 12 miesiącach, a następnie co roku.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Wyniki

W okresie od lutego 2021 r. do marca 2023 r. u 12 pacjentów wykonano WRCR z wykorzystaniem autoprzeszczepu ścięgna bliższego ramienia dwugłowego, z naprawą szwów w czterech przypadkach częściowego zerwania mięśnia podłopatkowego; U 7 z 12 pacjentów wystąpiły zrosty o różnym stopniu nasilenia, a wszyscy poddali się manualnemu uwalnianiu po znieczuleniu. Nie obserwowano powikłań pooperacyjnych. Roczna obserwacja wykazała znaczną poprawę funkcji barku (P < 0,05) i łagodzenie bólu...

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Dyskusja

Leczenie MIRCT pozostaje krytycznym wyzwaniem w chirurgii ortopedycznej, wymagającym dalszych badań nad biomechanicznie solidnymi technikami rekonstrukcji. Beznapięciowa anatomiczna odbudowa rozerwanego stożka rotatorów stanowi optymalne podejście terapeutyczne w naszej praktyce klinicznej. Obecność rozległych łez i ciężkiego przykurczu ścięgien u pacjentów z MIRCT niekorzystnie wpływa na osiągnięcie beznapięciowej naprawy anatomicznej. Skuteczność dostępnych metod leczenia tych pacjentów jest ograniczona, a obecnie nie ...

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Oświadczenia

Autorzy nie mają do zadeklarowania konfliktu interesów.

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule
NazwaFirmaNumer katalogowyKomentarze
ACCU-PASS Wahadłowiec do szwówKowalstwo & bratanek721042345°, w lewo
ACCU-PASS Wahadłowiec do szwówKowalstwo & bratanek721042445°, w prawo
Dziurkacz do koszykaKowalstwo & bratanek72070573,5 mm
OstrzeKowalstwo & bratanek722025344,5 milimetra
BurrKowalstwo & bratanek7205668Prosty
Jednostka sterująca kamerąKowalstwo & bratanek72202334Format NTSC/PAL
Głowica kameryKowalstwo & bratanek72200561Format NTSC/PAL
Kaniula diagnostyczna Kowalstwo & bratanek72200829
Diagnostyczny obturator kaniuli Kowalstwo & bratanek4356100-240 V prądu zmiennego, 50/60 Hz
Artroskopy z bezpośrednim podglądemKowalstwo & bratanek72202087
Przełącznik nożny DYONICS POWERKowalstwo & bratanek7205399
System golenia DYONICS POWER IIKowalstwo & bratanek722008736,0 mm, podwójny zawór
DYONICS RF SystemKowalstwo & bratanek72202149stożkowa końcówka
Rękojeść golarki DYONICSKowalstwo & bratanek722006164,0 mm, 30&
Kable i adaptery światłowodoweKowalstwo & bratanek72051804,5 milimetra
Kotwa do szwów FOOTPRINT Ultra PKKowalstwo & bratanek722029014,5 milimetra
Manipulator węzłów z pełną pętlą Kowalstwo & bratanek722012134,0 mm x 10 stóp
Kotwa Healix advance BRDePuy Mitek2222954,5 milimetra
Źródło światłaKowalstwo & bratanek72200588500XL
ORTHOCORD Fioletowy Pleciony szew kompozytowyDePuy Mitek223104#2
Wiertło z końcówką łopatkowąKowalstwo & bratanek722021163,5 mm
Obcinak do szwówKowalstwo & bratanek7209492
Pętla szwów Chwytak poziomyKowalstwo & bratanek72201179
Pętla szwów Chwytak pionowyKowalstwo & bratanek7209494
Kaniula gwintowanaKowalstwo & bratanek722009057,0 mm x 72 mm 

Bibliografia

  1. Lo, I. K., Burkhart, S. S. Arthroscopic revision of failed cuff repairs: technique and results. Arthroscopy. 20 (3), 250-267 (2004).
  2. Burkhart, S. S., Danaceau, S. M., Pearce, C. E. Arthroscopic rotator cuff repair: Analysis of results by tear size and by repair technique-margin convergence versus direct tendon-to-bone repair. Arthroscopy. 17 (9), 905-912 (2001).
  3. Chung, S. W., Kim, J. Y., Kim, M. H., Kim, S. H., Oh, J. H. Arthroscopic repair of massive rotator cuff tears: outcome and analysis of factors associated with healing failure or poor postoperative function. Am J Sports Med. 41 (7), 1674-1683 (2013).
  4. Shon, M. S., et al. Arthroscopic partial repair of irreparable rotator cuff tears: Preoperative factors associated with outcome deterioration over 2 years. Am J Sports Med. 43 (8), 1965-1975 (2015).
  5. Rockwood, C. A., Williams, G. R., Burkhead, W. Z. Débridement of degenerative, irreparable lesions of the rotator cuff. J Bone Joint Surg Am. 77 (6), 857-866 (1995).
  6. Warner, J. J. Management of massive irreparable rotator cuff tears: the role of tendon transfer. Instr Course Lect. 50, 63-71 (2001).
  7. Neri, B. R., Chan, K. W., Kwon, Y. W. Management of massive and irreparable rotator cuff tears. J Shoulder Elbow Surg. 18 (5), 808-818 (2009).
  8. Oh, J. H., Park, M. S., Rhee, S. M. Treatment strategy for irreparable rotator cuff tears. Clin Orthop Surg. 10 (2), 119-134 (2018).
  9. Burnier, M., Elhassan, B. T., Sanchez-Sotelo, J. Surgical management of irreparable rotator cuff tears: What works, what does not, and what is coming. J Bone Joint Surg Am. 101 (17), 1603-1612 (2019).
  10. Burkhart, S. S., Esch, J. C., Jolson, R. S. The rotator crescent and rotator cable: an anatomic description of the shoulder's "suspension bridge". Arthroscopy. 9 (6), 611-616 (1993).
  11. Yang, H., Lee, S., Shin, S. J. Satisfactory functional and structural outcomes of anterior cable reconstruction using the proximal biceps tendon for large retracted rotator cuff tears. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 31 (5), 1910-1918 (2023).
  12. Denard, P. J., Park, M. C., McGarry, M. H., Adamson, G., Lee, T. Q. Biomechanical assessment of a V-shaped semitendinosus allograft anterior cable reconstruction for irreparable rotator cuff tears. Arthroscopy. 38 (3), 719-728 (2022).
  13. Rahu, M., Kolts, I., Põldoja, E., Kask, K. Rotator cuff tendon connections with the rotator cable. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 25 (7), 2047-2050 (2017).
  14. Adams, C. R., Pasqualini, I., Heidenthal, J. M., Brady, P. C., Denard, P. J. A Technique for a suture-based cable reconstruction of an irreparable posterosuperior rotator cuff tear. Arthrosc Tech. 11 (11), e2055-e2060 (2022).
  15. Brolin, T. J., Updegrove, G. F., Horneff, J. G. Classifications in brief: Hamada classification of massive rotator cuff tears. Clin Orthop Relat Res. (11), 2819-2823 (2017).
  16. Fuchs, B., Weishaupt, D., Zanetti, M., Hodler, J., Gerber, C. Fatty degeneration of the muscles of the rotator cuff: assessment by computed tomography versus magnetic resonance imaging. J Shoulder Elbow Surg. 8 (6), 599-605 (1999).
  17. Kovacevic, D., et al. Management of irreparable massive rotator cuff tears: a systematic review and meta-analysis of patient-reported outcomes, reoperation rates, and treatment response. J Shoulder Elbow Surg. 29 (12), 2459-2475 (2020).
  18. Collin, P., Matsumura, N., Lädermann, A., Denard, P. J., Walch, G. Relationship between massive chronic rotator cuff tear pattern and loss of active shoulder range of motion. J Shoulder Elbow Surg. 23 (8), 1195-1202 (2014).
  19. Mihata, T., McGarry, M. H., Pirolo, J. M., Kinoshita, M., Lee, T. Q. Superior capsule reconstruction to restore superior stability in irreparable rotator cuff tears: a biomechanical cadaveric study. Am J Sports Med. 40 (10), 2248-2255 (2012).
  20. Mihata, T., et al. Clinical results of arthroscopic superior capsule reconstruction for irreparable rotator cuff tears. Arthroscopy. 29 (3), 459-470 (2013).
  21. Denard, P. J., Brady, P. C., Adams, C. R., Tokish, J. M., Burkhart, S. S. Preliminary results of arthroscopic superior capsule reconstruction with dermal allograft. Arthroscopy. 34 (1), 93-99 (2018).
  22. Kim, Y. S., et al. Arthroscopic in situ superior capsular reconstruction using the long head of the biceps tendon. Arthrosc Tech. 7 (2), e97-e103 (2018).
  23. Burkhart, S. S., Pranckun, J. J., Hartzler, R. U. Superior capsular reconstruction for the operatively irreparable rotator cuff tear: Clinical outcomes are maintained 2 years after surgery. Arthroscopy. 36 (2), 373-380 (2020).

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Przedruki i uprawnienia

Tagi

Artroskopowa operacja barkumasywne nieoperacyjne przerwaniapoprawa funkcji barkuzarz dzanie szwamidebridement przestrzeni podbarkowejfiksacja kotwicamipobieranie ci gna
Artroskopowe postępowanie w przypadku masywnych, nieodwracalnych naderwań stożka rotatorów: rekonstrukcja całego kabla rotatora za pomocą autoprzeszczepu ścięgna bliższego ramienia dwugłowego
Skontaktuj się z nami
Poleć bibliotece

Prywatność

Warunki Korzystania

Zasady

Copyright © 2026 MyJoVE Corporation. Wszelkie prawa zastrzeżone.