Artykuł metodologiczny

Zapobieganie krwotokom po endoskopowym rozwarstwieniu podśluzówkowym za pomocą polisacharydowych materiałów hemostatycznych

DOI:

10.3791/68118

⸱

23 maja 2025

 ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Gastroenterology, Shanghai Civil Aviation Hospital, 2Department of Gastroenterology, Gubei Branch of Ruijin Hospital Affiliated to Shanghai Jiao Tong University School of Medicine, 3Department of Gastroenterology, Ruijin Hospital Affiliated to Shanghai Jiao Tong University School of Medicine

* These authors contributed equally

W tym artykule

Podsumowanie

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Tutaj prezentujemy protokół użycia polisacharydowych materiałów hemostatycznych do tamowania krwotoku po endoskopowym rozwarstwieniu podśluzówkowym (ESD).

Streszczenie

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Endoskopowa dyssekcja podśluzówkowa (ESD) jest minimalnie inwazyjną procedurą, która jest szeroko stosowana w leczeniu wczesnego raka żołądka i niektórych guzów podśluzówkowych. ESD często skutkuje dużymi sztucznymi owrzodzeniami, co prowadzi do ryzyka krwawienia śródoperacyjnego i pooperacyjnego, co jest poważnym powikłaniem. Tradycyjne metody radzenia sobie z tym krwawieniem obejmują inhibitory pompy protonowej (IPP), miejscowe spraye hemostatyczne, klipsy hemostatyczne, elektrokoagulację itp. Jednak badania te wprowadzają materiały na bazie polisacharydów jako nowatorskie rozwiązanie hemostatyczne, wykazując ich skuteczność w zapobieganiu krwawieniom z górnego odcinka przewodu pokarmowego związanym z ESD. Wyniki naszego badania, koncentrujące się zarówno na zmianach w żołądku, jak i przełyku, sugerują, że mikroporowaty polisacharydowy materiał hemostatyczny jest skuteczny w zapobieganiu krwawieniom po zabiegach ESD w górnym odcinku przewodu pokarmowego. Kluczowe zalety polisacharydowych materiałów hemostatycznych to biokompatybilność, brak ryzyka immunologicznego, doskonała wchłanialność i duża prędkość hemostatyczna. Wyniki kliniczne badania wskazują, że pacjenci leczeni tymi materiałami nie doświadczyli opóźnionego krwawienia, a kontrolna gastroskopia wykazała dobre gojenie się ran bez negatywnego wpływu na sztuczne owrzodzenie. Sugeruje to, że polisacharydowe materiały hemostatyczne są bezpieczną i skuteczną opcją dla pacjentów poddawanych operacji ESD żołądka.

Wprowadzenie

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Wraz z rozwojem technologii endoskopowej, ESD jest szeroko stosowane w minimalnie inwazyjnym leczeniu wczesnego raka żołądka i guzów podśluzówkowych1. Technologia ta może całkowicie usunąć duże obszary zmian chorobowych i ma niski wskaźnik pozostałości i nawrotów2. Główne powikłania operacji ESD żołądka obejmują perforację, krwawienie, infekcję i zwężenie3. Wśród nich opóźnione krwawienie po operacji ESD jest uważane za jedno z najpoważniejszych i najtrudniejszych powikłań ESD4. Pomimo stosowania środków zapobiegawczych, takich jak inhibitory pompy protonowej (IPP), śródoperacyjna elektrokoagulacja i metalowe klipsy, częstość występowania krwawień pooperacyjnych pozostaje problemem; częstość występowania pooperacyjnego krwawienia z ESD w żołądku wynosi nadal około 0,4%5. W związku z tym podkreśla potrzebę kontynuowania badań i opracowywania skuteczniejszych strategii zapobiegania tym powikłaniom.

Polisacharydowe materiały hemostatyczne, jako naturalne materiały polimerowe bez składników pochodzenia zwierzęcego lub ludzkiego, mają zalety niskiego kosztu, dobrej biokompatybilności, biodegradowalności i absorpcji6. Głównymi składnikami są celuloza, skrobia i chitozan7. Polisacharydowe materiały hemostatyczne mogą szybko wiązać się ze składnikami krwi, takimi jak czynniki krzepnięcia i płytki krwi, tworząc "natychmiastowy żel", który uszczelnia przerwy naczyniowe, jednocześnie aktywując endogenny szlak krzepnięcia, osiągając w ten sposób szybką hemostazę8,9. Wiele badań wykazało, że polisacharydowe materiały hemostatyczne mogą być stosowane jako metoda hemostatyczna w leczeniu krwawień z przewodu pokarmowego i mają dobrą ocenę kliniczną10. Polisacharydowe materiały hemostatyczne mogą skutecznie leczyć krwawienia z przewodu pokarmowego bez żylaków, a także krwawienia śródoperacyjne i pooperacyjne podczas endoskopowego leczenia przewodu pokarmowego11. Polisacharydowe materiały hemostatyczne są natryskiwane na ranę owrzodzenia po operacji ESD kanałami endoskopowymi za pomocą urządzenia podającego, które ma zalety dokładnego pozycjonowania, minimalnego uszkodzenia tkanek i łatwej obsługi11. Badania te wykazały, że polisacharydowe materiały hemostatyczne mogą być stosowane jako metoda hemostatyczna w chirurgii ESD żołądka i przełyku w celu zapobiegania krwawieniu z górnego odcinka przewodu pokarmowego i osiągnęły dobre wyniki kliniczne. Zastosowanie polisacharydowych materiałów hemostatycznych w operacjach ESD wykazało obiecujące wyniki, a pacjenci nie doświadczają opóźnionego krwawienia i wykazują dobre gojenie się ran po kontrolnej gastroskopii. Sugeruje to, że materiały te są nie tylko skuteczne w zapobieganiu krwawieniom, ale także bezpieczne dla pacjentów, ponieważ nie zakłócają gojenia się sztucznych owrzodzeń.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Protokół

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

To badanie zostało zatwierdzone przez Komitet Szpitala Lotnictwa Cywilnego w Szanghaju (Zatwierdzenie Etyki No: 2023-06), a pisemna świadoma zgoda została uzyskana od wszystkich uczestników przed ich włączeniem do badania.

1. Przygotowanie przedoperacyjne

  1. Upewnij się, że pacjent był na czczo przez 8 godzin przed zabiegiem.
  2. Podawaj płyny dożylnie, aby zapobiec hipoglikemii i utrzymać równowagę elektrolitową.
  3. Przygotuj się do intubacji tchawicy, aby ułatwić znieczulenie ogólne.
  4. Inhibitory pompy protonowej należy podać na 1 godzinę przed zabiegiem, aby zmniejszyć ryzyko krwawienia.

2. Eksploracja gastroskopowa

  1. Wykonaj gastroskopię w znieczuleniu ogólnym z intubacją tchawicy.
  2. Napompuj jamę żołądkową gazem.
  3. Zbadaj i przepłucz błonę śluzową i potwierdź lokalizację guza.
    UWAGA: Przed zabiegiem określa się zakres, charakter i głębokość inwazji zmian poprzez połączenie barwienia i powiększającego badania endoskopowego.

3. Znakowanie zakresu i eksponowanie zmian chorobowych

  1. Użyj jednorazowego noża do cięcia wysokiej częstotliwości (złotego noża), aby wyraźnie określić i oznaczyć granicę zmiany, zachowując odległość 5 mm od krawędzi zmiany.
  2. Wykonaj wielopunktowe iniekcje podśluzówkowe poza zaznaczoną granicą, aby podnieść i oddzielić zmianę od mięśnia właściwego.
  3. Wstrzyknij glicerol, fruktozę, róż i adrenalinę pod zmianę, aby uzyskać optymalny lifting.
    UWAGA: Prawidłowe uniesienie zmiany ma kluczowe znaczenie dla uniknięcia uszkodzenia mięśnia właściwego, zmniejszając w ten sposób powikłania, takie jak perforacja i krwawienie. Wszystkie zabiegi ESD zostały wykonane przez doświadczonego gastroenterologa z rozległym przeszkoleniem i praktyką w wykonywaniu ESD górnego odcinka przewodu pokarmowego. W szczególności gastroenterolog miał ponad 10-letnie doświadczenie w wykonywaniu ESD i wykonywał ponad 150 zabiegów rocznie.

4. Endoskopowe rozwarstwienie podśluzówkowe

  1. Użyj jednorazowego noża do cięcia wysokiej częstotliwości, aby naciąć błonę śluzową wokół zmiany i wniknąć w błonę podśluzową.
  2. Ponownie podnieś podstawę zmiany, a następnie ostrożnie oddziel i całkowicie odklej zmianę.
  3. Użyj gorących kleszczyków do biopsji do miejscowej hemostazy elektrokoagulacji podczas sekcji.
    UWAGA: Oceń lifting zmiany przed rozwarstwieniem. Utrzymuj wystarczającą wysokość, aby całkowicie usunąć zmianę za jednym razem. Ustawienia używane podczas procedur ESD były następujące: Tryb: Endocut (do cięcia): 40 w, efekt 3, szerokość cięcia 3, czas interwału cięcia 3.

5. Zamknięcie ubytku ściany żołądka

  1. Rozpyl materiał hemostatyczny bezpośrednio na rany pooperacyjne, zapewniając pełne pokrycie.
  2. Podłącz urządzenie zawierające materiał hemostatyczny do dozownika proszku.
  3. Włóż przedni koniec dozownika proszku do wazeliny, upewniając się, że 1 cm końcówki dozownika proszku jest pokryty galaretką.
  4. Przełóż rurkę dozownika proszku przez kanał biopsyjny endoskopu, aby dotrzeć do miejsca rany.
  5. W bezpośrednim widzeniu rozpylić 1 g lub 2 g polisacharydowego proszku hemostatycznego na ranę i obserwować przez 5 min.
    UWAGA: Pokrycie 1 cm końcówki dozownika proszku wazeliną pomaga zapobiec kontaktowi proszku hemostatycznego z jakąkolwiek cieczą i przedwczesnemu zestaleniu, co może sprawić, że stanie się nieskuteczny przed użyciem. Ustawienia używane podczas zabiegów były następujące: Tryb: Koagulacja wymuszona (dla hemostazy): 40 w, efekt 2

6. Chirurgiczne badanie ran

  1. Sprawdź powierzchnię rany, aby upewnić się, że nie ma aktywnego krwawienia.
  2. Całkowicie usuń gaz i płyn z żołądka.
    UWAGA: Spłucz nadmiar materiału hemostatycznego, jeśli zostanie nałożony nadmiernie.

7. Zbiór próbek

  1. W przypadku dużych zmian należy użyć endoskopowego kosza, aby pobrać próbkę z żołądka.

8. Zarządzanie próbkami

  1. Po zabiegu wizualnie potwierdź stan próbki.
  2. Użyj pęsety i igieł ze stali nierdzewnej, aby rozłożyć próbkę na płasko i przymocować ją do płyty montażowej.
  3. Zapisz rozmiar próbki za pomocą fotografii.
  4. Całkowicie zanurzyć próbkę w 4% neutralnym roztworze formaliny w celu utrwalenia.
    UWAGA: Niezwłocznie przymocuj próbkę po ekstrakcji, aby zapobiec niedokrwieniu i wysuszeniu tkanek, co może wpłynąć na analizę patologiczną.

9. Rekonwalescencja pooperacyjna

  1. Stosuj ciągły wlew inhibitora pompy protonowej, aby przyspieszyć gojenie i zminimalizować ryzyko krwawienia.
  2. Upewnij się, że pacjent pozostaje w łóżku przez 24 godziny po operacji z monitorowaniem elektrokardiogramu (EKG).

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Wyniki

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

W maju 2024 roku 5 pacjentów poddawanych operacji ESD błony śluzowej przełyku i żołądka otrzymało polisacharydowe materiały hemostatyczne do miejscowej hemostazy ran (Tabela 1). W tym badaniu 1 g mikroporowatego polisacharydowego materiału hemostatycznego nałożono równomiernie na każdy wrzód. Jednak w przypadku wrzodów zlokalizowanych w wpustie zastosowano 2 g materiału, ze względu na obfite naczynia krwionośne w tym regionie. Każda diagnoza zmian błony śluzowej przełyku i żołądka została potwierdzona w ...

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Dyskusja

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Chociaż endoskopowa dyssekcja podśluzówkowa (ESD) jest uważana za stosunkowo bezpieczną metodę leczenia, nie jest pozbawiona potencjalnego ryzyka i powikłań3. Należą do nich krwawienie, perforacja, infekcje, ryzyko związane ze znieczuleniem, ból pooperacyjnyitp. 3. Krwawienie jest szczególnie poważnym problemem, zwłaszcza w przypadkach obejmujących duże lub głęboko zlokalizowane guzy4. Krwawienie pooperacyjne jest najbardziej prawdopodobne w ciągu 24...

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Oświadczenia

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Autorzy nie mają nic do ujawnienia.

Podziękowania

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Ta praca była wspierana przez projekt naukowo-badawczy Komitetu Zdrowia i Dobrego Samopoczucia Changning District Shanghai (nr 2023QN30; Nr 20214Y050), projekt naukowo-badawczy Komitetu Zdrowia i Dobrego Samopoczucia Dystryktu Changning w Szanghaju (nr 20233010) oraz projekt Fundacji Szpitala Lotnictwa Cywilnego w Szanghaju (nr 2024mhyk001).

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule
NazwaFirmaNumer katalogowyKomentarze
Elektroda argonowaERBE Elektromedizin GmbH20132-177
System noży do endoskopii plazmy trawiennej (APC)ERBE Elektromedizin GmbHVIO200
Jednorazowy nóż do cięcia wysokiej częstotliwościMicro-Tech (Nanjing) CO, LtdMK-T-2-195
Urządzenie do terapii endoskopowejFujifilm (China) Investment Co., LtdBL-7000
GastroskopFujifilm (Chiny) Investment Co., LtdEG-760CT
Gorące kleszcze do biopsjiNanwei Medical Technology Co., LtdNie dotyczy
wazelinyQingdao Jinqi Biotechnology Co., LtdNie dotyczy
polisacharydu w proszku hemostatycznym Jiangsu Deviceland Medical Devices Co., Ltddotyczy
Dozownik proszkuJiangsu Deviceland Medical Devices Co., LtdNie dotyczy
Nie

Bibliografia

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Ono, H., et al. Guidelines for endoscopic submucosal dissection and endoscopic mucosal resection for early gastric cancer (second edition). Dig Endosc. 33 (1), 4-20 (2021).
  2. Landin, M. D., Guerrón, A. D. Endoscopic mucosal resection and endoscopic submucosal dissection. Surg Clin North Am. 100 (6), 1069-1078 (2020).
  3. Young, E., Philpott, H., Singh, R. Endoscopic diagnosis and treatment of gastric dysplasia and early cancer: Current evidence and what the future may hold. World J Gastroenterol. 27 (31), 5126-5151 (2021).
  4. Tomizawa, Y., Hwang, J. H. Endoscopic submucosal dissection in the West-making progress toward a promising future. Gastroenterology. 161 (4), 1101-1103 (2021).
  5. Hideki, K., Naoya, T., Shintaro, F., Noriko, N., Tsutomu, M. Clinical and technical outcomes of endoscopic closure of postendoscopic submucosal dissection defects: Literature review over one decade. Dig Endosc. 35 (2), 216-231 (2023).
  6. Fan, P., Zeng, Y., Zaldivar-Silva, D., Agüero, L., Wang, S. Chitosan-based hemostatic hydrogels: The concept, mechanism, application, and prospects. Molecules. 28 (3), 1473(2023).
  7. Gheorghiță, D., et al. Chitosan-based biomaterials for hemostatic applications: A review of recent advances. Int J Mol Sci. 24 (13), 10540(2023).
  8. Yang, X., et al. Design and development of polysaccharide hemostatic materials and their hemostatic mechanism. Biomater Sci. 5 (12), 2357-2368 (2017).
  9. Hu, B., Bao, G., Xu, X., Yang, K. Topical hemostatic materials for coagulopathy. J Mater Chem B. 10 (12), 1946-1959 (2022).
  10. Lee, A. Y., Cho, J. Y. Advancements in hemostatic strategies for managing upper gastrointestinal bleeding: A comprehensive review. World J Gastroenterol. 30 (15), 2087-2090 (2024).
  11. Zhicheng, L., et al. Chitosan-based hemostatic sponges as new generation hemostatic materials for uncontrolled bleeding emergency: Modification, composition, and applications. Carbohydr Polym. 311, 120780(2023).
  12. Misumi, Y., Nonaka, K. Prevention and management of complications and education in endoscopic submucosal dissection. J Clin Med. 10 (11), 2511(2021).
  13. Yi, J., Gang, Z., Erli, W., Peng, C. L. Efficacy of local hemostatic agents after endoscopic submucosal dissection: A meta-analysis. Minim Invasive Ther Allied Technol. 31 (7), 1017-1025 (2022).
  14. Zhang, S., Lei, X., Lv, Y., Wang, L., Wang, L. N. Recent advances of chitosan as a hemostatic material: Hemostatic mechanism, material design and prospective application. Carbohydr Polym. 327, 121673(2024).

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Przedruki i uprawnienia

Poproś o pozwolenie na ponowne wykorzystanie tekstu lub ilustracji tego artykułu JoVE

Poproś o pozwolenie

Tagi

Endoscopic Submucosal DissectionPolysaccharide Hemostatic MaterialsGastric ESDGastrointestinal BleedingHemostatic SpraysHemostatic ClipsElectrocoagulationArtificial UlcerUpper Gastrointestinal TractWound Healing
Film wkrótce dostępny

Powiązane artykuły