Artykuł metodologiczny

Zastosowanie technologii obrazowania fluorescencyjnego indocyjaniny w laparoskopowej resekcji głowy trzustki zachowującej zachowanie dwunastnicy

DOI:

10.3791/68169

⸱

21 listopada 2025

 ,  ,  ,  , 
1Department of Hepatobiliary Surgery, the First Affiliated Hospital of Kunming Medical University, 2Department of Hepatobiliary Surgery, the First Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University

W tym artykule

Podsumowanie

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Protokół ten przedstawia laparoskopowe podejście kierowane fluorescencją do resekcji głowy trzustki zachowującej dwunastnicę, wykorzystując przedoperacyjną indocyjaninową zieleń do wyraźnej wizualizacji anatomii drąży żółciowej, mającej na celu zmniejszenie częstych uszkodzeń przewodów żółciowych oraz zwiększenie bezpieczeństwa i powtarzalności zabiegu.

Streszczenie

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Protokół ten ma na celu wykazanie integracji fluorescencji indocyjaninowej (ICG) z laparoskopową resekcją głowy trzustki zachowującą dwunastnicę (LDPPHR), umożliwiając wizualizację drzewa dróg żółciowych w czasie rzeczywistym oraz minimalizując ryzyko uszkodzeń powszechnego dróg żółciowych (CBD). Wybierani są dorośli pacjenci z łagodnymi lub nisko zastąpionymi nowotworami głowy trzustki. Przed operacją podaje się dożylnie 5 mg ICG, aby osiągnąć optymalne wychwytywanie przez wątrobę i wydalanie przez drogi żółciowe. Podczas LDPPHR stosuje się system kamer bliskiej podczerwieni do wykrywania fluorescencji i wyznaczania CBD oraz jego anatomicznych relacji. Trokary są umieszczane, aby zoptymalizować dostęp do instrumentów, a stopniowe rozwarstwienie odsłania trzustkę i drogi żółciowe. Obrazowanie fluorescencyjne prowadzi precyzyjną skeletyzację i ochronę CBD podczas rozdzielania głowy trzustki. Gryf trzustki jest dzielony za pomocą energii ultradźwiękowej; Rekonstrukcja przeprowadza się za pomocą trzustki trzustki z przewodu śluzowego do błony śluzowej. Ultrasonografia śródoperacyjna jest wykorzystywana jako uzupełnienie do potwierdzania krawędzi anatomicznych i bliskości naczyń. Leczenie pooperacyjne obejmuje umieszczanie drenów i monitorowanie pod kierunkiem pomiarów amylazy. U sześciu pacjentów protokół ten umożliwił dokładną identyfikację dróg żółciowych, zapobiegał uszkodzeniu przewodów żółciowych i wiązał się z korzystnymi wynikami. Ta technika kierowana fluorescencją zwiększa bezpieczeństwo chirurgiczne i może ułatwić wdrożenie strategii zachowujących narządy w wybranych zmianach głowy trzustki.

Wprowadzenie

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Łagodne i niskozastopniowe nowotwory nowotworowe trzustki mają zazwyczaj korzystne rokowanie i głównie obejmują surowicze nowotwory torbielowate (SCN), śluzowe nowotwory torbielowate (MCN), guzy neuroendokrynne, lite nowotwory pseudobrodawkowe (SPN) oraz śródprzewódkowe nowotwory brodawkowe śluzowe (IPMN). Klinicznie SCN często nie wykazuje specyficznych objawów i zwykle jest wykrywana przypadkowo podczas rutynowych badań obrazowych 1,2. Niektórzy pacjenci mogą odczuwać dyskomfort brzucha, wzdęcia lub żółtaczkę. Dane epidemiologiczne wskazują, że SCN stanowi około 25% torbielowatych guzów trzustki i występuje głównie u kobiet w średnim i starszym wieku. W ostatnich latach jego częstość wykazuje tendencję wzrostową, prawdopodobnie związaną z postępem w technologiach obrazowania oraz zwiększoną świadomością zdrowia publicznego. Chociaż SCN ma niski potencjał złośliwy, jego wzrost może uciskać otaczające tkanki i narządy, co prowadzi do serii objawów klinicznych i zwiększa obciążenie chorobowe u pacjentów. Obecne strategie leczenia obejmują głównie ścisłe monitorowanie i resekcję chirurgiczną. U pacjentów bezobjawowych SCN, o małych średnicach guzów i braku ryzyka nowotworów, można wybrać regularne obserwacje kontrolne. Jednak w przypadkach z istotnymi objawami, powiększeniem guza lub podejrzeniem nowotworu, preferowaną metodą leczenia jest resekcja chirurgiczna.

Laparoskopowa resekcja głowy trzustki zachowująca dwunastnicę 3,4,5 (LDPPHR), jako zaawansowana minimalnie inwazyjna technika chirurgiczna, zyskała w ostatnich latach szerokie zainteresowanie w leczeniu łagodnych i niskostopniowych złośliwych chorób głowy trzustki. Podstawową koncepcją LDPPHR jest usunięcie zmiany w głowie trzustki poprzez minimalnie inwazyjną chirurgię, przy jednoczesnym zachowaniu dwunastnicy i wspólnego przewodu żółciowego, co maksymalizuje zachowanie funkcji endokrynnych i egzokrycznych trzustki. W porównaniu z klasyczną pankreatykoduodenektomią (PD), LDPPHR zapobiega nadmiernemu usuwaniu tkanki trzustkowej i otaczających narządów, zmniejsza zakłócenia anatomicznej struktury przewodu pokarmowego, zmniejsza częstość powikłań pooperacyjnych oraz poprawia jakość życia pacjentów po operacji6. Jednak ze względu na złożoną strukturę anatomiczną trzustki oraz bliskość głowy trzustki do żywotnych naczyń krwionośnych i układu żółciowego, LDPPHR napotyka pewne wyzwania w swoim zastosowaniu, zwłaszcza w zakresie ekspozycji i ochrony segmentu wewnątrztrzustkowego wspólnego przewodu żółciowego. Rozcięcie wspólnego przewodu żółciowego wewnątrztrzustkowego jest podatne na uszkodzenia dróg żółciowych, z wyższą częstością pooperacyjnego wycieku żółci i zwężenia dróg żółciowych, co ogranicza dalszą promocję LDPPHR.

Indocyanine green 7,8 (ICG) to bezpieczny, nietoksyczny fluorescencyjny barwnik bliskiej podczerwieni o doskonałych właściwościach penetracji tkanek i fluorescencji. ICG to amfifilowy barwnik jodkowy o szybkim oddzieleniu wątroby wynoszącym 18%-24% na minutę9. Po podaniu dożylnym ICG może wejść do pozawątrobowych przewodów żółciowych w ciągu dwóch minut, umożliwiając wizualizację układu żółciowego, i może być podawane wielokrotnie podczas operacji. Obrazowanie fluorescencji indocyjaninowej (ICG) stało się obiecującym narzędziem śródoperacyjnym w chirurgii wątroby, oferując w czasie rzeczywistym wyznaczanie anatomii dróg żółciowych i naczyniowych10,11. W porównaniu z konwencjonalnymi podejściami opartymi wyłącznie na wizualnych punktach orientacyjnych anatomicznych lub ultrasonografiach śródoperacyjnych, fluorescencja ICG zapewnia lepszą wizualizację i precyzję, a najnowsze badania wykazały wyraźny spadek wskaźnika uszkodzeń przewodów żółciowych. Ponadto obrazowanie fluorescencyjne nie wymaga promieniowania wewnątrzoperacyjnego, jest łatwe do powtórzenia i może być zintegrowane ze standardowymi platformami laparoskopowymi wysokiej rozdzielczości.

Głównym celem tego protokołu jest ułatwienie onkologicznie bezpiecznej, a jednocześnie zachowującej narządy usunięcia odpowiednich zmian głowy trzustki za pomocą laparoskopowej resekcji głowy trzustki zachowującej dwunastnicę (LDPPHR) zintegrowanej z obrazowaniem fluorescencji indocyjaninowej (ICG) w bliskim podczerwieni (Rysunek 1). Zachowując zarówno dwunastnicę, jak i rodzimą anatomię dróg żółciowych, LDPPHR dąży do utrzymania ciągłości układu pokarmowego, ochrony funkcji pankreaty endokrynnej i zewnątrzokrynnej oraz istotnego zmniejszenia zachorowalności pooperacyjnej w porównaniu z konwencjonalną pankreatykoduodenektomią. Protokół ten jest najbardziej odpowiedni dla dorosłych prezentujących się z łagodnymi lub niskozastępowanymi nowotworami złośliwymi (takimi jak nowotwory śluzowe wewnątrzprzewodowe przewódu rozgałęzionego lub guzy neuroendokrynne mniejsze niż 3 cm) ograniczone do głowy trzustki, bez inwazji naczyniowej lub dwunastnicy na obrazowaniu przedoperacyjnym. Opisaną technikę najlepiej stosować w ośrodkach o dużym przebiegu pracy, posiadających zaawansowane doświadczenie laparoskopowe i dostęp do systemów obrazowania fluorescencyjnego.

Protokół

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Operacja została zatwierdzona przez Pierwszy Afiliowany Szpital Uniwersytetu Medycznego w Kunming, a wszyscy pacjenci uzyskali świadomą zgodę zarówno na udział, jak i publikację.

1. Wybór pacjentów

  1. Uwzględnić pacjentów z diagnozą łagodnych lub łagodnych nowotworów złośliwych, ze szczególnym uwzględnieniem identyfikacji surowych nowotworów torbielowatych (SCN).
  2. Przeanalizuj wszystkie badania obrazowe przedoperacyjne (Rysunek 2A-I), takie jak tomografia komputerowa lub rezonans magnetyczny z kontrastem, i potwierdzi, że guz jest zlokalizowany w głowie trzustki i spełnia wszystkie kryteria resekcji chirurgicznej, w tym rozmiar, brzeg i relacje anatomiczne.
  3. Zbadać badania obrazowe i wyniki śródoperacyjne, aby wykluczyć pacjentów z dużą inwazją naczyniową, taką jak zajęcie żyły wrotnej lub żyły krezki górnej, albo inwazji okolicznych narządów. Wybierz pacjentów, którzy są odpowiedni do laparoskopowej resekcji głowy trzustki zachowującej dwunastnicę (LDPPHR).
  4. Przeprowadź dokładną ocenę przedoperacyjną, w tym badanie fizykalne, badania laboratoryjne oraz ocenę kardiopulmonologiczną, aby potwierdzić, że ogólny stan zdrowia pacjenta jest satysfakcjonujący oraz że pacjent jest w stanie znieść znieczulenie ogólne i operację laparoskopową.
  5. Uzyskaj i dokumentuj pisemną świadomą zgodę, zapewniając, że pacjenci rozumieją procedurę chirurgiczną, ryzyka, możliwe powikłania oraz zgadzają się na operację i wykorzystanie zdjęć/filmów chirurgicznych do celów badawczych.

2. Przygotowanie przedoperacyjne

  1. Przygotuj roztwór indocyaniny green (ICG) zgodnie z zaleceniami producenta. Oblicz dokładną dawkę na podstawie masy pacjenta (0,5 mg/kg).
  2. Wstrzyknięcie ICG dożylnie przez żyłę obwodową dokładnie 24 godziny przed operacją, aby zapewnić optymalne pobieranie do nawigacji fluorescencji wewnątrzoperacyjnej.
  3. Monitoruj pacjenta pod kątem ewentualnych reakcji niepożądanych po podaniu ICG i zapisuj czas i dawkę w dokumentacji medycznej pacjenta.
  4. Upewnij się, że cały niezbędny sprzęt, w tym stosowany system laparoskopowy fluorescencyjny, z długością fali wzbudzenia 780-790 nm, długością fali zbiorczej 800-900 nm oraz odległością kamery 3-150 mm), jest sprawny i dostępny przed rozpoczęciem operacji.

3. Ustawienie pacjenta i rozmieszczenie trokaru

  1. Ułóż pacjenta w pozycji leżącej z obiema nogami rozstawionymi. Rozpocznij analgezję od powolnego dożylnego bolusu remifentanylu (0,5-1,0 μg/kg), a następnie indukcji hipnozy dożylnym propofolem (1,5-2,0 mg/kg). Potwierdzić skuteczną wentylację maską, a następnie osiągnąć blokadę nerwowo-mięśniową dożylnym rokuronium (0,6-0,9 mg/kg). Po intubacji tchawicy utrzymuj znieczulenie ciągłymi infuzjami propofolu (75-150 μg/kg/min) i remifentanylu (0,05-0,2 μg/kg/min); Nakładaj odpowiednie monitory pacjentów i ogrzewacz kocy.
  2. Dezynfekuj skórę brzucha za pomocą roztworu povidonu i jodu, zaczynając od pępku i rozlewając się na zewnątrz. Okryj pacjenta w sterylny sposób.
  3. Wykonaj 1,5 cm poprzeczne nacięcie skórne na dolnej krawędzi pępka. Włóż igłę Veressa, aby stworzyć odmowę CO2 i otrzewnę, i ustaw ciśnienie wewnątrzbrzuszne na 14 mmHg. Zamień igłę na 12 mm trokar jako port obserwacyjny i włóż laparoskop, aby zobaczyć jamę brzuszną.
  4. Zidentyfikuj przecięcie lewej i prawej linii śródobojczykowej z poziomą płaszczyzną 2 cm powyżej pępka. Zrób dwa małe nacięcia w tych miejscach. Włóż 12 mm trocar po prawej i 5 mm po lewej pod bezpośrednim wzrokiem.
  5. Zlokalizuj lewą i prawą linię pachową przednią i zaznacz punkty palców dwa szerokości palców poniżej brzegu żebrowego. Zrób nacięcia i umieść trokar 5 mm na każdym miejscu.
  6. Chirurga należy ustawić po prawej stronie pacjenta, pierwszego asystenta po lewej, a asystenta kamery między nogami pacjenta, aby zapewnić optymalny dostęp i wizualizację.

4. Dysocjacja głowy trzustki

  1. Odsłonięcie głowy trzustki
    1. Otwórz więzadło wątrobowo-żołądkowe za pomocą laparoskopowego skalpela ultradźwiękowego. Zawiesz lewy boczny płat wątroby za pomocą szwu na torebkę.
    2. Nacinaj więzadło żołądkowe w pobliżu strony jelita grubego za pomocą urządzenia energetycznego. Owiń mały kawałek sterylnej gazy wokół brzucha, aby stworzyć chustkę, następnie unieś brzuch i przymocuj pasek do górnej ściany brzucha szwem 2-0, aby całkowicie odsłonić trzustkę.
    3. Oczyścić tkankę pomiędzy prawym końcem poprzecznego jelita grubego a dwunastnicą, aby odsłonić opadającą i poziomą część dwunastnicy oraz przednią powierzchnię trzustki.
  2. Rozwarstwienie tętnicy gastroduodenalnej (GDA)
    1. Zidentyfikuj górną granicę odźwiernika. Ostrożnie rozcinać, aby odsłonić wspólną tętnicę wątrobową, właściwą tętnicę wątrobową oraz tętnicę gastroduodenalną (GDA). Użyj gumowych rurek, aby zawiesić te naczynia dla lepszej wizualizacji.
    2. Śledzić GDA dystalnie i rozcinać, aby odsłonić zarówno przednią, jak i tylną gałąź zaopatrujących trzustkę i dwunastnicę. Transekcja gałęzi przedniej tętnicy trzustkowo-duodenalnej (ASPDA) do trzustki, przy użyciu skalpela ultradźwiękowego do hemostazy, zachowując jednocześnie tylną tętnicę trzustkowo-duodenalną (PSPDA).
  3. Unieście poprzeczne jelito grube i rozcińcie przednią warstwę poprzecznego mezokolonu. Swiązać i dzielić pień żołądkowy (pień Henlego) oraz jego dopływy hemoklipami. Cofnij tkankę w dół i odsłoń główny pień żyły krezkowej górnej (SMV) na dolnej krawędzi szyi trzustki.

5. Resekcja głowy trzustki

  1. Przecięcie szyi trzustki
    1. Rozciąć luźną tkankę łączną otaczającą SMV. Indywidualnie zidentyfikować i podzielić małe gałęzie trzustki odprowadzające odwód do SMV za pomocą odpowiednich urządzeń energetycznych lub klipsów.
    2. Utworzenie tylnego tunelu przez szyję trzustki, przed SMV, za pomocą rozwarstwienia i kleszczy prostokątnych. Przeprowadź przez tunel jedwabną szwę i użyj go do podniesienia oraz ustabilizowania dalszej trzustki.
    3. Zastosuj USG śródoperacyjne szyi trzustki. Przed dalszym krokiem sprawdź, czy marginesy chirurgiczne są ujemne. Zacisnąć szyję kleszczemi bezurazowymi i przeciąć szyję trzustki ultradźwiękowym skalpelem na widok bezpośrednio.
    4. Przetnij główny przewód trzustkowy ostro za pomocą nożyczek laparoskopowych. Potwierdź obecność przezroczystego płynu trzustkowego wypływającego z przewodu.
  2. Obsługa żyły wrotnej (PV)
    1. Delikatnie unieś głowę trzustki i odcinuj wyrostek z lewej na prawą stronę. Podziel wszystkie małe gałęzie żyły wrotnej zaopatrujące trzustkę, używając ligatur lub klipsów, zachowując jednocześnie główny pień naczyń trzustkowych, dwunastnicowych.
  3. Odsłonięcie wspólnego przewodu żółciowego (CBD)
    1. Odwróć wyrostek uncynaty i głowę trzustki w prawo i rozciń płaszczyznę powięzi za trzustką za pomocą ultradźwiękowego skalpela ustawionego na niską lub średnią moc. Trzymaj się blisko miąższa trzustki, aby uniknąć uszkodzenia żyły krezkowej górnej i wspólnego przewodu żółciowego. Zidentyfikuj i zachowaj małe gałęzie naczyniowe oraz odsłoń wspólny przewód żółciowy w pobliżu brodawki.
    2. Aktywuj system laparoskopowy fluorescencyjny, aby wyraźnie zobrazować i zidentyfikować CBD. Ostrożnie rozczłonkaj i chroń przewody żółciowe przez cały czas trwania zabiegu.
  4. Zamknięcie głównego przewodu trzustkowego
    1. Oddziel głowę trzustki od pętli dwunastnicy. Przeciąć główny przewód trzustkowy w miejscu połączenia trzustkowo-biliażnego i zamknąć go przerwanymi, wolno chłonnymi szwami, aby zapobiec wycieku trzustki.
    2. Umieść usunięty preparat głowy trzustki do sterylnego worka do pobrania i w razie potrzeby wyciągnij go przez przedłużone nacięcie w miejscu portu.
  5. Badanie terenowe chirurgiczne
    1. Przepłukaj pole operacyjne ciepłą, sterylną solą fizjologiczną. Użyj ssania do zasysania płynu i zapewnienia czystego pola operacyjnego.
    2. Należy przesyłać próbki z mrożonych profili w razie potrzeby, aby potwierdzić negatywne marginesy chirurgiczne.
    3. Zbadaj dopływ krwi do przewodów żółciowych i ściany dwunastnicy, a także perystaltykę jelit. Zbadaj perystaltykę jelit, delikatnie sondując za pomocą laparoskopowych kleszczy. Użyj laparoskopii fluorescencyjnej, aby sprawdzić wyciek żółci.

6. Rekonstrukcja traktów żywiołowych

  1. Zidentyfikuj jej i zmierz 20 cm dalej od więzadła Treitza. Przetnij jej w tym miejscu za pomocą laparoskopowego zszywacza liniowego.
  2. Uniesienie dalszej kończyny jej przez okno w poprzecznym mezokolonie, podniesiono ją do kikuta trzustki w celu dalszej operacji trzustki.
  3. Wprowadź silikonowy stent do przeciętego końca głównego przewodu trzustkowego, aby kierować drenażem i wspierać anastomozę.
  4. Ciągłe zszywanie tylnej części trzustki oraz warstwy seromuskulowej jelita cienkiego za pomocą szwu wolno chłonącego się. W bezpośredniej wizualizacji wykonaj przerwane zszycie tylnej warstwy śluzowej podczas trzustki za pomocą szwów wolno chłonących. Powtórz tę technikę dla przedniej warstwy błony śluzowej.
    1. Ciągłe zszywanie przedniej części trzustki oraz warstwy seromuskularnej jelita cienkiego za pomocą szwów wolno chłonących. Na koniec przepłucz zespolenie i dokładnie sprawdź szczelność oraz brak przecieku.
  5. Wykonaj boczną jejunojejunostomię ~35 cm od miejsca trzustkowojejunostomii, ustawiając jelita i używając laparoskopowego zszywacza liniowego. Sprawdź linię zszywek i wzmocnij ją dodatkowymi szwami, jeśli to konieczne.

7. Umiejscowienie odpływu

  1. Dokładnie przepłucz całą jamę brzuszną ciepłą solą fizjologiczną i zasysaj resztki płynu za pomocą ssania.
  2. Wprowadź dwa silikonowe dreny brzuszne; Umieść jeden przedni, drugi tylny od miejsca trzustkowo-jejunostomii. Wyjmij je przez osobne nacięcia kłute i zszyj skórę wokół rurek, aby je zabezpieczyć.
  3. Usuń wszystkie trokary w bezpośredniej wizualizacji. Bliskie ubytki powięziowe ≥ 10 mm z wchłaniającymi szwami. Zamknij wszystkie nacięcia skórne niewchłaniającymi się szwami lub zszywkami skórnymi i załóż sterylne opatrunki.

8. Leczenie pooperacyjne

  1. Podawaj dożylnie antybiotyki o szerokim spektrum profilaktycznie, aby zapobiegać zakażeniu zgodnie z protokołem instytucjonalnym.
  2. Podawać leki takie jak analogi somatostatyny dożylnie lub podskórnie, aby hamować wydzielanie enzymów trzustkowych i wspierać hemostazę zgodnie z wskazaniami (np. somatostatyna, ciągła infuzja dożylna 0,25 mg/h za pomocą pompy strzykawkowej).
  3. Rozpocznij karmienie dolitowe po odzyskaniu funkcji jelit (ruchliwość przewodu pokarmowego), zwykle w ciągu 72 godzin. Jeśli karmienie jelitowe nie jest możliwe, rozpocznij całkowite żywienie pozajelitowe, aby utrzymać zapotrzebowanie kaloriczne i elektrolitowe.
  4. Zarządzanie drenażem po operacji: Monitoruj dzienny poziom amylazy i objętość wypływu. Usuń dren, jeśli poziom drenażu amylazy w trzecim dniu pooperacyjnym jest mniejszy niż 3x wyższy niż górna norma amylazy surowiczne, a objętość wydzielana jest mniejsza niż 50 mL/dzień, bez oznak infekcji. Jeśli wystąpi wyciek biochemiczny, kontynuuj konserwatywne leczenie i opóźniaj usuwanie odpływów do czasu ustąpienia wycieku. Uważnie obserwuj oznaki infekcji lub krwawienia i interweniuj szybko, jeśli zajdzie taka potrzeba.
  5. Wykonuj codzienne badania laboratoryjne, w tym liczbę białych krwinek, funkcję wątroby i nerek, amylazę i lipazę w surowicy oraz markery zapalne. Dostosowuj leki i wsparcie żywieniowe w zależności od postępów pacjenta.

Wyniki

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Od stycznia 2022 do stycznia 2024 roku w badaniu uwzględniono łącznie sześciu pacjentów, z okresem obserwacji trwającym 6 miesięcy.

Warunki śródoperacyjne
Operacja została pomyślnie przeprowadzona u wszystkich pacjentów, z czasem operacyjnym 370-560 minut oraz utratą krwi wewnątrzoperacyjnej 150-350 ml (Tabela 1). Podczas resekcji głowy trzustki obrazowanie fluorescencyjne ICG może wyraźnie pomóc w wizualizacji wspólnego przewodu żółciowego (Rysunek 3A, B). Po resekcji można użyć obrazowania fluorescencji ICG do wykrywania wycieku żółci (rysunek 3C-F).

Stan pooperacyjny
Wszyscy pacjenci dobrze wyzdrowieli i mogli chodzić w dniach 1-3 po operacji. Sonda nosowo-żołądkowa została usunięta w dniach 3-7 po operacji. Poziom glukozy we krwi pooperacyjnej u wszystkich pacjentów utrzymywał się w granicach 10 mmol/l (Tabela 1).

Żaden z pacjentów nie doświadczył wycieku żółci, infekcji jamy brzusznej, krwawienia anastomotycznego lub zwężenia ani perforacji dwunastnicy. U pięciu pacjentów pojawił się wyciek biochemiczny po operacji. Drenażowe były usuwane w dniach 5-7 po operacji, a pacjenci wypisywani w dniach 5-8 (Tabela 1).

Wyniki histopatologiczne
Pooperacyjne badanie patologiczne wykazało, że u pięciu pacjentów zdiagnozowano nowotwor surowicy torbielowatej (SCN) (Rysunek 4A), a u jednego pacjenta zdiagnozowano śluzowaty nowotwor brodawkowy wewnątrzprzewodowy (IPMN) (Rysunek 4B).

Status obserwacji
Wszyscy pacjenci byli obserwowani przez 6 miesięcy po operacji (rysunek 2J-L). Ogólny stan był dobry, bez nawrotów guza, przewlekłej biegunki, cukrzycy, dyspepsji, wycieku przewodu pokarmowego ani zwężenia dróg żółciowych. Pacjent utrzymywał dobrą jakość życia.

figure-results-1
Rysunek 1: Schematyczny diagram technologii obrazowania fluorescencyjnego ICG w laparoskopowej resekcji głowy trzustki zachowującej dwunastnicę. Skróty: ICG = indocyanine green. Proszę kliknąć tutaj, aby zobaczyć większą wersję tej figurki.

figure-results-2
Rysunek 2: Obrazy przedoperacyjne i pooperacyjne. (A-C) Przedoperacyjne obrazy tomografii komputerowej, (A) badanie proste, (B) faza tętnicza, (C) faza żylna; (D-F) Przedoperacyjne obrazy MRI, (D) T2, (E) MRCP, (F) T1 ; (G-I) Przedoperacyjne obrazy EUS, (G) guz, (H) związek przewodu trzustkowego z guzem, (I) przewod żółciowy; (J-L) Obrazy MRI po operacji, (J) T2, (K) MRCP, (L) poprawka T1. Uwaga: żółta strzałka: guz; Green Arrow: przewody żółciowe; Niebieska Strzałka: Przewód trzustkowy. Skróty: CT = tomografia komputerowa; MRI = obrazowanie rezonansem magnetycznym; MRCP = rezonans magnetyczny cholangiopankreatografii; EUS = endoskopowe USG. Proszę kliknąć tutaj, aby zobaczyć większą wersję tej figurki.

figure-results-3
Rysunek 3: Warunki śródoperacyjne. (A) CBD podczas resekcji głowy trzustki; (B) CBD z obrazowaniem fluorescencji ICG podczas resekcji głowy trzustki; (C) CBD po resekcji głowy trzustki; (D) CBD z obrazowaniem fluorescencyjnym ICG po resekcji głowy trzustki; (E) Postęp naczyniowy w dziedzinie chirurgii; (F) Przecięta tkanka nowotworowa. Skróty: CBD = common luxury curduct; ICG = indocyjanina zielona. Proszę kliknąć tutaj, aby zobaczyć większą wersję tej figurki.

figure-results-4
Rysunek 4: Wyniki histopatologiczne. (A) SCN; (B) IPMN. Skróty: SCN = surowicowy nowotwor torbielowaty; IPMN = wewnątrzprzewodowy nowotwor brodawkowy brodawkowy śluzowy. Proszę kliknąć tutaj, aby zobaczyć większą wersję tej figurki.

PrzypadekOperacyjny
Czas (min)		Śródoperacyjne
utrata krwi
(mL)		Poruszaj się
(dzień)		Choroba noso-gastrotyczna
Usunięta rurka
(dzień)		Rura drenażowa
Usunięte
(dzień)		Pooperacyjnego
Pobyt w szpitalu
(dzień)		Patologiczny
Wyniki
14202002356SCN
24803001556SCN
35603503778SCN
43701503555SCN
53902001555IPMN
65503003567SCN

Tabela 1: Stan śródoperacyjny i pooperacyjny pacjentów poddanych LDPPHR z ICG.

Dyskusja

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

W niniejszym badaniu przedstawiliśmy kroki związane z zastosowaniem technologii obrazowania fluorescencyjnego Indocyanine Green (ICG) do laparoskopowej resekcji głowy trzustki zachowującej dwunastnicę (LDPPHR), ze szczególnym uwzględnieniem jej roli w intraoperacyjnej identyfikacji anatomicznej oraz zapobieganiu powikłaniom pooperacyjnym. Dzięki przedoperacyjnemu dożylnemu zastrzyku odpowiedniej dawki ICG układ żółciowy stał się wyraźnie widoczny pod mikroskopijnym obrazowaniem w bliskim podczerwieni podczas zabiegu. Ta technika skutecznie umożliwiła nam precyzyjne lokalizowanie i ochronę segmentu trzustki wspólnego przewodu żółciowego, zmniejszając ryzyko uszkodzenia przewodów żółciowych spowodowanych złożonością struktur anatomicznych oraz zwiększając precyzję i bezpieczeństwo operacji.

Łagodne lub nisko zaawansowane nowotworygłowy trzustki są głównymi wskazaniami chirurgicznymi do laparoskopowej resekcji głowy trzustki zachowującej dwunastnicę (LDPPHR), w tym surowicze guzy torbielowate, śluzowatych cystadenomów, śródprzewodowych nowotworów brodawkowych śluzowych, litych guzów pseudobroczkowatych oraz guzów neuroendokrynnych. Zarówno LDPPHR, jak i laparoskopowa pankreatykoduodenektomia (LPD) mogą osiągnąć cele terapeutyczne w leczeniu tych schorzeń. Jednak LDPPHR zachowuje ciągłość przewodu pokarmowego podczas resekcji tkanki patologicznej, co skutkuje znacznie mniejszą liczbą urazów chirurgicznych w porównaniu z LPD, mniejszą liczbą powikłań i poprawą jakości życia pacjenta. Przedoperacyjna jakościowa diagnoza zmiany jest warunkiem wstępnym do przeprowadzenia tej operacji. Chociaż obecnie dostępne są różne metody diagnostyczne do lokalizacji i charakteryzacji zmian głowy trzustki, uzyskanie dokładnej jakościowej diagnozy pozostaje wyzwaniem. Dlatego szczególnie istotne staje się szybkie badanie patologiczne z mrożonym cięciem. W tym badaniu pacjent spełnił wskazania chirurgiczne. Przedoperacyjna ocena typu i charakteru zmiany została przeprowadzona poprzez integrację historii medycznej pacjenta, badania fizykalnego, badań laboratoryjnych oraz wyników obrazowania, z początkowym uwzględnieniem łagodnej zmiany. Po resekcji próbki, szybkie badanie patologiczne z mrożonym cięciem zasugerowało wysokie prawdopodobieństwo łagodnej zmiany głowy trzustki, spełniającej wymagania LDPPHR.

Sukces LDPPHR polega na zachowaniu ukrwienia dwunastnicy i wspólnego przewodu żółciowego (CBD)14. Dwunastnica i głowa trzustki mają wspólny dostęp do krwi i powrotu żylnego, głównie przez przednie i tylne arkady tętniczo-dwunastniczne, które obejmują tylną tętnicę/żyłę trzustkowo-dwunastnicową (PSPDA/V), przednią tętnicę trzustkowo-dwunastnicową (ASPDA/V), przednią dolną tętnicę/żyłę trzustkowo-duodenalną (AIPDA/V) oraz tylną dolną tętnicę/żyłę trzustkowo-duodenalną (PIPDA/V). Klasyczna procedura Begera15 zachowuje część tkanki trzustkowej wzdłuż brzegu dwunastnicy, aby zachować integralność przednich i tylnych arkad tętnic trzustkowo-dwunastnicowych, zapewniając odpowiedni dopływ krwi do dwunastnicy i dystalnego CBD.

W rzeczywistości tylna trzustkowa dwunastnica i jej gałęzie dostarczają głównie dystalne CBD i ampułkę Vatera. Zachowanie tego salonu gier jest kluczowe dla zapobiegania powikłaniom związanym z niedokrwieniem pooperacyjnym, takim jak martwica dwunastnicy i zwężenie CBD. Ponieważ tętnice te pochodzą głównie z grzbietowej strony trzustki i biegną za CBD, są stosunkowo łatwiejsze do zachowania. Z kolei dzielenie ASPDA ułatwia mobilizację i resekcję tkanki trzustkowej w okolicy głowy. Dlatego Takada i in.16 zaproponowali, że przedni łuk tętnicy trzustkowo-duodenalny można całkowicie lub częściowo odciąć, o ile tylny łuk tętnicy trzustkowo-duodenalny jest zachowany, aby zapewnić wystarczający dopływ krwi do dwunastnicy i segmentu trzustkowego przewodu żółciowego. W tym badaniu przecięliśmy ASPDA, zachowując jednocześnie PSPDA, AIPDA i PIPDA. Dodatkowo, podczas sekcji segmentu trzustki CBD zminimalizowaliśmy użycie skalpela ultradźwiękowego, aby nie uszkadzać dopływu krwi wokół przewodu żółciowego.

Kolejnym istotnym aspektem LDPPHR jest anatomiczna ekspozycja segmentu trzustki w przewodzie żółciowym (CBD)17. Ten odcinek przewodu żółciowego otoczony jest tkanką trzustkową, co utrudnia jego lokalizację i odsłonięcie podczas operacji laparoskopowej ze względu na brak dotykowego sprzężenia zwrotnego do identyfikacji przewodu żółciowego. Ta trudność często prowadzi do konwersji wewnątrzoperacyjnych oraz wyższej częstości powikłań żółciowych po operacji. Podjęto próbę podjęcia cholangiografiiwewnątrzoperacyjnej 18 przez przewód torbielowaty, aby rozwiązać ten problem, ale zabieg jest skomplikowany, wiąże się ze znaczną ekspozycją na promieniowanie i jest czasochłonny. Aby lepiej naświetlić i chronić CBD, Ishizawa19,20 wprowadził obrazowanie fluorescencyjne indocyjaniny green (ICG) do wizualizacji przewodów żółciowych wewnątrz operacji. Technika ta umożliwia identyfikację anatomii dróg żółciowych w czasie rzeczywistym, zmniejszając ryzyko uszkodzenia dróg żółciowych. Technologia obrazowania ICG umożliwia monitorowanie i wizualizację CBD w czasie rzeczywistym wewnątrzoperacyjnego, pomagając zapobiegać uszkodzeniom dróg żółciowych oraz zmniejszając częstość pooperacyjnego wycieku żółci i zwężenia dróg żółciowych. Dodatkowo obrazowanie fluorescencyjne ICG może wykryć ukryte wycieki żółci, które nie są widoczne gołym okiem podczas operacji, co pozwala chirurgowi szybko je naprawić. Czynniki wpływające na jakość obrazowania fluorescencyjnego ICG to dawka i czas podawania ICG. W naszym badaniu pacjenci poddani LDPPHR obrazowaniem fluorescencji ICG otrzymali przedoperacyjne dożylne zastrzyki obwodowe 0,5 mg/kg ICG 24 godziny przed operacją. Jakość obrazowania fluorescencyjnego wewnątrzoperacyjnego była na ogół wystarczająca, aby spełnić wymagania chirurgiczne.

W tym badaniu precyzyjne zastosowanie obrazowania fluorescencyjnego ICG w LDPPHR jest kluczowe dla optymalizacji identyfikacji anatomicznej i bezpieczeństwa wewnątrzoperacyjnego. Kluczowe kroki obejmują dożylne podanie ICG przed operacją w dawce 0,5 mg/kg 24 godziny przed zabiegiem, co zapewnia wyraźny kontrast fluorescencyjny w drógach żółciowych 10,17,21. Podczas resekcji głowy trzustki, obrazowanie fluorescencyjne w bliskiej podczerwieni (NIR) niezawodnie wyznacza wspólny przewód żółciowy (CBD), ułatwiając jego ekspozycję i ochronę, szczególnie w segmentie wewnątrztrzustkowym. Kolejnym istotnym krokiem jest skrupulatna konserwacja naczyń: mianowicie zachowanie tylnej tętnicy trzustkowej dwunastnicowej (PSPDA), tętnicy trzustkowej dolnej dolnej (AIPDA) oraz tętnicy trzustkowej dolnej (PIPDA), przy jednoczesnym podziale przedniej tętnicy trzustkowej dwunastnicowej (ASPDA) w celu ułatwienia mobilizacji. Te działania łącznie minimalizują intraoperacyjne uszkodzenia przewodów żółciowych, niedokrwienie oraz zaburzenia anatomiczne.

Niewystarczająca wizualizacja dróg żółciowych może być spowodowana nieoptymalnym użycia ICG lub parametrów obrazowania; środki to ponowne wstrzykiwanie ICG, korekta kamery lub delikatna sekcja. Podejrzenie niedokrwienia dwunastnicy wymaga oceny arkad trzustkowo-dwunastnicowej; Jeśli dojdzie do uszkodzenia, należy ograniczyć resekcję lub przejść na inną procedurę, aby zapobiec powikłaniom niedokrwiennym. Minimalizuj zużycie energii w pobliżu CBD. Jeśli dojdzie do urazu, natychmiast napraw lub założenie rurki T, albo rozważ alternatywne metody chirurgiczne w przypadku nieustąpienia22,23.

Integracja obrazowania fluorescencyjnego ICG w LDPPHR zapewnia istotne przewagi w porównaniu z konwencjonalnymi metodami, w tym zmniejszenie urazów chirurgicznych, zachowanie ciągłości przewodu pokarmowego oraz lepszą rekonwalescencję pooperacyjną w porównaniu z LPD lub tradycyjną pankreatikoduodenektomią. Mapowanie dróg żółciowych w czasie rzeczywistym za pomocą ICG przewyższa cholangiografię śródoperacyjną, oferując natychmiastową, wolną od promieniowania wizualizację oraz ułatwia wykrywanie i naprawę ukrytych wycieków żółci, potencjalnie zmniejszając pooperacyjne powikłania i zwężenia dróg żółciowych24,25. Patrząc w przyszłość, połączenie fluorescencji ICG z zaawansowanymi metodami obrazowania — takimi jak nawigacja 3D czy ultrasonografia wewnątrzoperacyjna — może przezwyciężyć obecne ograniczenia penetracji i rozszerzyć zastosowanie na bardziej złożone przypadki, różnice anatomiczne oraz wybrane nowotwory. Ponadto ocena perfuzji tkanek w czasie rzeczywistym może pomóc zapobiegać powikłaniom niedokrwiennym, podkreślając obiecujące kierunki tej techniki.

Pomimo poprawy identyfikacji CBD, obrazowanie fluorescencyjne ICG ma wrodzone ograniczenia. Jego ograniczone przenikanie tkanek (zazwyczaj kilka milimetrów) utrudnia wizualizację u pacjentów otyłych lub u osób z poważnym stanem zapalnym26. Fluorescencja tła wątrobowego może zaciemniać szczegóły anatomiczne, zwłaszcza w złożonych przypadkach. Nasze badanie ogranicza się do łagodnych i nisko zastopniowanych złośliwych guzów trzustki; jego skuteczność nie została potwierdzona w przypadkach zaawansowanych guzów ani zmian anatomicznych.

Podsumowując, LDPPHR zachowuje integralność i ciągłość przewodu pokarmowego, utrzymuje prawidłową funkcję fizjologiczną narządów oraz poprawia długoterminową jakość życia pacjentów z łagodnymi lub łagodnymi nowotworami głowy trzustki. Zastosowanie obrazowania fluorescencyjnego ICG ułatwia wizualizację segmentu trzustki wspólnego przewodu żółciowego, zmniejsza złożoność zabiegu chirurgicznego i ma potencjał do zmniejszenia częstości powikłań pooperacyjnych, takich jak zwężenie przewodów żółciowych i wyciek żółci. Ta technika wykazuje znaczącą wartość kliniczną.

Oświadczenia

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Autorzy nie mają żadnych konfliktów interesów do zgłoszenia.

Podziękowania

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Autorzy dziękują całemu zespołowi chirurgiczno-pielęgniarczemu Oddziału Chirurgii Wątrobylowej Pierwszego Szpitala Afiliowanego Kunming Medical University za ich wsparcie i pomoc. Autorzy wyrażają również podziękowania zespołowi anestezjologicznemu Pierwszego Afiliowanego Szpitala Uniwersytetu Medycznego w Kunming za wsparcie i pomoc, a także personelowi sali operacyjnej za wsparcie fotograficzne.

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule
NazwaFirmaNumer katalogowyKomentarze
System laparoskopowej kamery fluorescencyjnej 4KHealnoc, Zhejiang, ChinyECS-F400Obrazowanie fluorescencyjne w bliskim podczerwieni (stosowane z ICG)
Absorbuj szwy (4-0 PDS PLUS Pudi)Johnson & Johnson, New Jersey, USAPDP771DTrzustkowojejunostomia
Aplikator klipówKang Ji, Zhejiang, Chiny101.113BZastosowanie polimerowych klipsów do ligacji tkanek/naczyń
CO2 InsufflatorKarl Storz, Turyngia, NiemcyUI400Insuflacja CO2 w celu ustanowienia pneumopitoneum
Indocyjanina zielona (ICG)Dandong Yichuang, Liaoning, ChinyNr zatwierdzenia. (Chiny): H20055881Fluorescencja barwnik do wizualizacji anatomii dr. żółciowych
System ultrasonograficzny wewnątrzoperacyjnyBK Medical, Kopenhaga, DaniaBK5000Wewnątrzoperacyjne wyznaczanie marginesów guzów
Laparoskopowy zszywacz liniowyMedtronic, Dublin, IrlandiaEndometrioza GIA 45Stosowane do jejunojejunostomii
Laparoskopowy uchwyt na igłyKarl Storz, Turyngia, Niemcy26173KLDo szycia wewnątrzoperacyjnego
Laparoskopowy skalpel ultradźwiękowyEthicon, Ohio, USAHARH36Ultradźwiękowe urządzenie do sekcji i hemostazy
Polimerowe klipsy ligująceKang Ji, Zhejiang, Chiny103Y.301Do użycia z aplikatorem klipsów
Silikonowe drenaże brzuszneDiall, Zhengzhou, Chiny52-3522Drenaż jamy brzusznej
Stent silikonowyNantong Sanli, Jiangsu, ChinyTyp FQStent/szynta przewodów trzustkowych w anastomozzie trzustkowej
Trocar, 12 mmKang Ji, Zhejiang, Chiny101Y.307Otwory przyrządów laparoskopowych (12 mm)
Troca, 5 mmKang Ji, Zhejiang, Chiny101Y.302Otwory laparoskopowe (5 mm)
Przetwornik ultrasonograficzny (krzywoliniowy)BK Medical, Kopenhaga, DaniaI12C4f (9066) 4Używany z BK5000; Sonda laparoskopowa/krzywoliniowa

Bibliografia

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Dietrich, C. F., et al. Serous pancreatic neoplasia, data and review. World J Gastroenterol. 23 (30), 5567-5578 (2017).
  2. Kim, H. S., Jang, J. Y. Management algorithms for pancreatic cystic neoplasms. Arch Pathol Lab Med. 146 (3), 322-329 (2022).
  3. Boggi, U. Laparoscopic duodenum-preserving total pancreatic head resection for pancreatic tumors: the difficult balance among overtreatment, ideal treatment, and undertreatment. Langenbecks Arch Surg. 407 (8), 3859-3861 (2022).
  4. Cao, J., et al. Laparoscopic duodenum-preserving total pancreatic head resection: a novel surgical approach for benign or low-grade malignant tumors. Surg Endosc. 33 (2), 633-638 (2019).
  5. Xia, Z., et al. Short-term clinical outcomes of laparoscopic duodenum-preserving pancreatic head resection for the management of pancreatic-head cystic neoplasms. BMC Surg. 23 (1), 104(2023).
  6. Chen, X., Chen, W., Zhang, Y., An, Y., Zhang, X. Short-term outcomes of laparoscopic duodenum-preserving total pancreatic head resection compared with laparoscopic pancreaticoduodenectomy for the management of pancreatic-head benign or low-grade malignant lesions. Med Sci Monit. 26, e927248(2020).
  7. Reinhart, M. B., Huntington, C. R., Blair, L. J., Heniford, B. T., Augenstein, V. A. Indocyanine green: historical context, current applications, and future considerations. Surg Innov. 23 (2), 166-175 (2016).
  8. Cassese, G., Troisi, R. I. Indocyanine green applications in hepato-biliary surgery. Minerva Surg. 76 (3), 199-201 (2021).
  9. Salehi, O., Kazakova, V., Vega, E. A., Conrad, C. Indocyanine green staining for intraoperative perfusion assessment. Minerva Surg. 76 (3), 220-228 (2021).
  10. Lu, C., et al. Laparoscopic duodenum-preserving pancreatic head resection with real-time indocyanine green guidance of different dosage and timing: enhanced safety with visualized biliary duct and its long-term metabolic morbidity. Langenbecks Arch Surg. 407 (7), 2823-2832 (2022).
  11. Zhang, Y., Zhang, J., Jiang, K., Wu, W. Indocyanine green real-time-guided laparoscopic duodenum-preserving pancreatic head resection. J Minim Access Surg. 18 (4), 632-634 (2022).
  12. Asano, Y., et al. Clinical outcomes of organ-preserving pancreatectomy for benign or low-grade malignant pancreatic tumors: a multicenter nationwide survey in Japan. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 29 (8), 898-910 (2022).
  13. Qin, H., et al. Duodenum-preserving pancreas head resection in the treatment of pediatric benign and low-grade malignant pancreatic tumors. HPB (Oxford). 22 (2), 306-311 (2020).
  14. Liu, X., et al. How to implement minimally invasive duodenum-preserving total pancreatic head resection for patients with pancreatic head lesions: a retrospective study. Medicine (Baltimore). 102 (31), e34608(2023).
  15. Beger, H. G., Poch, B. High incidence of redo surgery after Frey procedure for chronic pancreatitis in the long-term follow-up. J Gastrointest Surg. 20 (5), 1076-1077 (2016).
  16. Takada, T., Yasuda, H., Amano, H., Yoshida, M. A duodenum-preserving and bile duct-preserving total pancreatic head resection with associated pancreatic duct-to-duct anastomosis. J Gastrointest Surg. 8 (2), 220-224 (2004).
  17. Huang, J., et al. Real-time fluorescence imaging with indocyanine green during laparoscopic duodenum-preserving pancreatic head resection. Pancreatology. 24 (1), 130-136 (2024).
  18. Polat, F. R., Abci, I., Coskun, I., Uranues, S. The importance of intraoperative cholangiography during laparoscopic cholecystectomy. JSLS. 4 (2), 103-107 (2000).
  19. Ishizawa, T., et al. Intraoperative fluorescent cholangiography using indocyanine green: a biliary road map for safe surgery. J Am Coll Surg. 208 (1), e1-e4 (2009).
  20. Ishizawa, T., Bandai, Y., Kokudo, N. Fluorescent cholangiography using indocyanine green for laparoscopic cholecystectomy: an initial experience. Arch Surg. 144 (4), 381-382 (2009).
  21. Zhou, J., Tan, Z., Sun, B., Leng, Y., Liu, S. Application of indocyanine green fluorescence imaging in hepatobiliary surgery. Int J Surg. 110 (12), 7948-7961 (2024).
  22. Dickens, E. O. Common bile duct injury in cholecystectomy. JAMA Surg. 159 (5), 591-592 (2024).
  23. Cubisino, A., Dreifuss, N. H., Cassese, G., Bianco, F. M., Panaro, F. Minimally invasive biliary anastomosis after iatrogenic bile duct injury: a systematic review. Updates Surg. 75 (1), 31-39 (2023).
  24. Wang, X., et al. Consensus guidelines for the use of fluorescence imaging in hepatobiliary surgery. Ann Surg. 274 (1), 97-106 (2021).
  25. Schols, R. M., et al. Combined vascular and biliary fluorescence imaging in laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc. 27 (12), 4511-4517 (2013).
  26. Hardy, N. P., et al. Real-time administration of indocyanine green in combination with computer vision and artificial intelligence for the identification and delineation of colorectal liver metastases. Surg Open Sci. 12, 48-54 (2023).

Przedruki i uprawnienia

Poproś o pozwolenie na ponowne wykorzystanie tekstu lub ilustracji tego artykułu JoVE

Poproś o pozwolenie

Tagi

Laparoskopowa resekcja trzustkichirurgia z zachowaniem dwunastnicywizualizacja dr g ciowychwsp lny przew d ciowyobrazowanie w bliskiej podczerwienipankreatojejunostomiar doperacyjne badanie USGchirurgia oszcz dzaj ca organy

Powiązane artykuły